Självskadebeteende

Självskadebeteende innebär att skada sig själv för att komma bort från smärtsamma känslor. Självskadebeteende är direkt riktade mot den egna personen såsom att skära sig, hoppa från hög höjd eller överdosera läkemedel. Självdestruktiva beteende såsom sexuell exploatering och missbruk, inkluderas inte i detta Vård- och insatsprogram. Se Om tillståndet för en mer omfattande definition.

Individ används som samlande begrepp för klient, brukare och patient. Begreppet har valts för att det är neutralt och kan användas oavsett huvudman.

Med barn menas individer i åldern 0–18 år. Begreppet ungdomar används för äldre barn i de texter där det är relevant. 

I texter som handlar om skolan och elevhälsan används begreppet elev.

Närstående används som samlande begrepp både för de personer som är anhöriga till individen juridiskt sett och de personer som individen själv anser sig ha en nära relation till.

Vårdnadshavare används på de ställen där det handlar om den vuxna person som är juridiskt ansvarig för barnet eller ungdomen, i annat fall används närstående vuxen för vuxna som finns i barnets närhet. I undantagsfall används förälder, det innefattar då både vårdnadshavare och/eller annan vuxen som är viktig för barnet.

I de rekommendation som ges i programmet används ordet ska när en huvudman enligt lag ska göra något och när det i den arbetsgrupp som arbetat fram texterna funnits enighet om att en insats ska ges.

ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ges ut av WHO och är en global standard för att klassificera och koda tillstånd och sjukdomar. ICD-10 är den officiella diagnosmanualen i Sverige.

Socialstyrelsen arbetar med införandet av WHO:s 11:e revidering av ICD. Vård- och insatsprogrammen följer Socialstyrelsens arbete och kommer revideras i takt med det.

DMS-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ges ut av American Psychiatric Association och är en handbok som används av psykiatrin för att ställa kliniska diagnoser för psykiatriska sjukdomar och tillstånd. DSM-5 används ofta som ett komplement till ICD-10.

Insatser inom primärvårdsnivå/första linjen, inklusive ungdomsmottagning samt elevhälsan, är hälsofrämjande och förebyggande och kan därmed möjliggöra god prognos för individer med självskadebeteende. Insatser kan ges i form av kartläggning och utredning (t ex med hjälp av skattningsskalor) samt stödjande samtal. Det kan i sin tur ge förutsättningar för ökad tillgänglighet till behandling inom psykiatrisk specialistnivå för de individer som har behov av insatser på den nivån.

För ytterligare stöd och råd se Material nedan.

Insatser för barn och unga ska ges i samverkan mellan skola, nätverk och eventuellt socialtjänst. Insatserna ska ske i närmiljön och i nära samarbete med vårdnadshavare. En av elevhälsans viktigaste uppgifter när det gäller är att vara tillgängliga för individen och på så sätt öka chansen att uppmärksamma självskadebeteende. Insatser kan ges i form av hälsosamtal, stödjande samtal och kartläggning av svårighetsgrad av självskadebeteende (t ex med hjälp av skattningsskalor) och övrig psykisk ohälsa. Den unges symtom och självskadebeteende ska ses i sitt sammanhang. Helhetsperspektiv ska styra valet av stöd och vårdinsatser. För ytterligare stöd och råd se Material nedan.

Hänvisning eller remiss till primärvård eller barn- och ungdomspsykiatri bör göras

• vid försämring eller utebliven förbättring trots insatser från elevhälsan
• vid etablerat självskadebeteende hos barn.

Primärvården och första linjen har det primära ansvaret för bedömning och behandling av psykisk ohälsa för alla åldersgrupper. Genom ett hälsofrämjande synsätt bör insatserna fokusera på att stärka de resurser som finns hos individen och som främjar dennes psykiska hälsa. Tidiga insatser minskar lidande och främjar god prognos. Med utgångspunkt från detta kan det ha motsatt effekt att hänvisa individer som inte har utvecklat omfattande självskadebeteende till psykiatrisk specialistnivå.

Insatser kan vara stödjande alternativt behandlande med fokus på livsstilsfaktorer och ångesthantering i syfte att hitta icke-destruktiva beteenden som alternativ till självskada eller andra verktyg för att hantera känslor. Interventioner med fokus på familj och/eller arbetssituation kan vara nödvändiga och samverkan mellan olika huvudmän och vårdgivare är ofta viktig. Vid behov ska en samordnad individuell plan, SIP, upprättas. Bemötande, kontinuitet och relativt täta återbesök är av stor vikt. För ytterligare stöd och råd se Material nedan.

Hänvisning eller remiss till psykiatrisk specialistnivå bör göras

• vid omfattande självskadebeteende
• vid etablerat självskadebeteende hos barn
• vid försämring eller utebliven förbättring inom några månader trots insatser inom första linjen/primärvårdsnivå
• vid misstanke om samtidig neuropsykiatrisk funktionsvariation
• vid samsjuklighet som kräver differentialdiagnostik (exempelvis posttraumatisk stress, dissociativa störningar, ätstörning, allvarlig depression eller ångest, suicidrisk).

Om individen söker kontakt inom primärvård eller första linjen och har en befintlig kontakt inom specialistnivå för psykiatri, inhämta samtycke för att få informera fast vårdkontakt (se Lagar och regler och Bakgrund om tillståndet).

Barn- och ungdomspsykiatrin har i uppgift att utreda, ge specialiserad psykologisk behandling inriktad på självskadebeteende (se 'Behandling och stöd') och/eller annan psykisk ohälsa, ge samtalsbehandling, familje- och närståendestöd, läkemedelsbehandling och andra medicinska behandlingar till barn och ungdomar upp till 18 års ålder.

Hänvisning eller remiss till psykiatrisk specialistnivå (barn- och ungdomspsykiatrin) bör göras

• när insatser inom första linjen inte gett effekt
• vid misstanke om samtidig neuropsykiatrisk funktionsvariation
• vid omfattande självskadebeteende
• vid samsjuklighet som kräver differentialdiagnostik (exempelvis posttraumatisk stress, dissociativa störningar, ätstörning, allvarlig depression eller ångest, suicidrisk).

Vuxenpsykiatrin har i uppgift att utreda, ge specialiserad psykologisk behandling inriktad på självskadebeteende (se 'Behandling och stöd') och/eller annan psykisk ohälsa, ge samtalsbehandling, närståendestöd, läkemedelsbehandling och andra medicinska behandlingar till individer 18 år och äldre.

Hänvisning eller remiss till vuxenpsykiatrisk specialistnivå bör göras

• när insatser inom första linjen inte gett effekt.
• vid misstanke om samtidig neuropsykiatrisk funktionsvariation.
• vid omfattande självskadebeteende.
• vid samsjuklighet som kräver differentialdiagnostik (exempelvis posttraumatisk stress, dissociativa störningar, ätstörning, allvarlig depression eller ångest, suicidrisk).

Psykiatrisk heldygnsvård innebär att man vårdas frivilligt eller under tvång inom heldygnsvården. Detta kan ske om man har ett utökat vårdbehov under en pågående kris, alternativt om man bedöms vara en risk för sig själv eller andra. 

Psykiatrisk heldygnsvård bör undvikas för personer med självskadebeteende (se Behandling inom heldygnsvård).

Hänvisning/remiss till psykiatrisk heldygnsvård kan göras

• vid akut suicidal kris
• annan akut stress
• om individen utsätter sin hälsa för en påtaglig risk.

Individer som självskadar behöver ibland somatisk vård, antingen för sina skador i samband med självskada eller annan somatisk vård. Individer med självskadebeteenden löper stor risk att bli illa bemötta inom vården. Därför är bemötandet av stor betydelse. En individ med självskadebeteende ska erhålla somatisk vård med respekt, på ett icke-dömande samt och med ett professionellt förhållningssätt (Se Bemötande och förhållningssätt). Det finns behandling mot självskadebeteende (se Allmänt om behandling) och individen bör informeras om det, samt eventuellt lotsas eller remitteras till primärvården alternativt specialistpsykiatrin, se Akut vård. Om individen redan har en befintlig kontakt inom specialistnivå för psykiatri, hänvisa patienten till denna vårdkontakt och be om samtycke för att få informera fast vårdkontakt (se Lagar och regler och Bakgrund om tillståndet).

För ytterligare stöd och råd se Material nedan.

Personal som arbetar inom socialtjänsten (exempelvis boendestödjare, beroendeterapeuter, socialsekreterare) ska kunna känna igen tecken på självskadebeteende. Kartläggning med skattningsskalor genomförs och vid lindrigt  självskadebeteende ges stödjande insatser som stärker friskhetsfaktorer. Föräldrastöd bör erbjudas om ungdomen är under 18 år. Anhörigstöd kan eventuellt erbjudas. Vid måttligt självskadebeteende ska socialtjänsten bedöma om de insatser som pågår inkluderat stöd för självskadebeteendet är tillräckliga och ger effekt. Om det råder osäkerhet ska individen lotsas till hälso- och sjukvårdens primärvård för bedömning och eventuellt behandling.

Frågan om intention med självskadan ska ställas och om självmordstankar finns ska kontakt tas direkt med primärvård, psykiatrisk specialistnivå, akutmottagning/mobilt team/psykiatriambulans för suicidriskbedömning.

Brukarråd organiseras både lokalt, regionalt och nationellt, utan specifika metodologiska ramar. I brukarråden träffas både representanter från brukar- och patientorganisationer eller individer som får vård eller stöd inom den specifika verksamheten och företrädare för berörda verksamheter med jämna mellanrum.

Genom brukarråden får beslutsfattarna brukar- och patientorganisationernas synpunkter och återkoppling för att använda i verksamhetens utveckling.

Brukarstyrda revisioner är en metod som används för både extern utvärdering av en verksamhet inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Syftet är ökat brukarinflytande. Utvärderingen genomförs av individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa.  Utvärderaren skriver frågorna, intervjuar, sammanställer rapporten och utvecklingsförslagen. Efter 6–12 månader görs också återbesök för uppföljning. Verksamheten ger och får då återkoppling på hur brukarrevisionen använts.

En handbok om brukarrevision, FoU Västernorrland (pdf, ny flik)

Brukarundersökning är ett kvantitativt sätt att utvärdera verksamheter. De kan göras med olika metoder, både av brukare genom brukarföreningar, men också av brukare i samarbete med verksamheten. 

Brukarundersökningar på nationell nivå samordnas av Sveriges Kommuner och Regioner, SKR.

Nationella brukarundersökningar i socialtjänsten, Sveriges Kommuner och Regioner

Patientforum är en metod för löpande dialog om vårdupplevelser, behov och önskemål mellan individer som är inskrivna i verksamheten. Forumet leds av en erfaren samtalsledare med egen erfarenhet av psykisk ohälsa. En enhetschef eller annan icke-behandlande personal sitter med med och för minnesanteckningar som sedan utgör en stående punkt på verksamhetens arbetsplatsträffar. 

Patientforum samlar in ett representativt underlag för analys och generella förslag till kvalitetsförbättringar inom psykiatrin utifrån ett patientperspektiv. Underlaget ger verksamheten ett ständigt uppdaterat underlag för verksamhetsutveckling, och ett utvärderingsmaterial av såväl vårdenheter som avdelningar. Forum som detta har visat sig stärka deltagarnas återhämtning och egenmakt.

En snarlik metod är brukarforum. Forumet används både inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården till exempel i form av husmöten. Brukarforum är inte lika formaliserat, men fungerar i princip på samma sätt som patientforum.

Metodhandbok för patientforum, Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH

Om patientforum, Region Stockholm

Kvalitetsteam inom vård och omsorg är en metod för att utveckla och förbättra kvaliteten i verksamheten. Förbättringarna genomförs på verksamhetsnivå.  Individens och närståendes erfarenheter ses som en viktig del. Ett kvalitetsteam består av 8–10 personer. Halva gruppen utgörs av  individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa och närstående, och andra halvan kommer från professionen, till exempel läkare, sjuksköterska och boendestödjare. 

Teamet träffas regelbundet och arbetar systematiskt med ett konkret förbättringsområde (exempelvis förbättrad tillgänglighet) under cirka 8 månader. Teamet handleds av en metodstödjare från föreningen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, och får regelbundet träffa andra team för ett ökat lärande. 

Metoden bygger på genombrottsmetodiken och Nolans förbättringsmodell. Den leder till test av nya arbetssätt och en förståelse för mätningar och målstyrning. Efter genomförd kvalitetsförbättring kan teamet självständigt fortsätta att arbeta med nya målområden enligt metoden.

En brukarinflytandesamordnare, BISAM, är en verksamhetsgemensam resurs. Samordnarens uppdrag innebär att samla in, bevaka och ge röst åt patientperspektivet inom olika delar av det verksamhetsövergripande arbetet. BISAM samarbetar med och kompletterar övriga funktioner inom verksamheten, med särskilt fokus på områden som rör vårdutveckling och patientsäkerhet.

• Kartlägg eventuella tidigare arbeten med brukarorganisationer eller brukarrepresentanter inom verksamheten. Kartläggningen används för att ge en bild av förutsättningarna för att påbörja arbetet.
• Bilda en arbetsgrupp med representanter från både brukarrörelsen och verksamheten.
  
• Bjud in till ett inledande möte där representanter för brukarrörelsen respektive verksamheterna påbörjar en diskussion om hur formerna för samarbetet bör se ut och vilka aktiviteter man vill prioritera.
  
• Gör en årsplanering som tydliggör beslutade aktiviteter, ansvarsfördelning, rutiner och de ekonomiska förutsättningarna för verksamheten.
  
• Låt det som kommer fram i arbetet ligga till grund för verksamhetens utvecklingsarbete.

Brukarföreningarna representerar olika former av psykisk ohälsa och är i vissa fall diagnosspecifika. Gemensamt för föreningarna är att medlemmarna själva ofta har erfarenhet av antingen egen psykisk ohälsa och/eller av att vara närstående till någon med psykisk ohälsa. 

Brukarföreningarna jobbar på alla nivåer, från påverkansarbete i samhället till stöd för individen och närstående. Brukarföreningarnas representanter har blivit valda av föreningen för att föra hela gruppens talan.

Exempel på brukarföreningar

• Attention (adhd)
• Balans (depression) 
• Ångestförbundet (ångest)
• Brukarföreningen (missbruk och beroende)
• Schizofreniförbundet
• SHEDO (självskadebeteende)
• RSMH, Riksförbundet för social och mental hälsa 

Paraplyorganisationen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, samlar 13 nationella brukarföreningar och arbetar med föreningarnas gemensamma frågor.

Återhämtningsguiden är ett skriftligt material som används som verktyg för individer som är i behov av återhämtning. Återhämtningsguiden är individens eget material, hen bestämmer själv vilka delar av guiden som hen vill arbeta med. Den kan användas tillsammans med till exempel kontaktperson, boendestödjare och personal inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården.

Materialet är skrivna av individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa och är framtagen i samarbete med närstående, professionella, forskare med flera. 

Den som i sin yrkesroll möter målgruppen kan också använda Återhämtningsguiden (se Material nedan) som ett stöd i arbetet. 

Det finns tre olika Återhämtningsguiden:

• Återhämtningsguiden – för dig som mår dåligt
• Återhämtningsguiden – för dig inom heldygnsvård 
• Återhämtningsguiden – för dig som står nära någon som mår dåligt.

Flera studiecirklar på temat egenmakt har tagits fram. De arrangeras av brukarföreningarna, oftast tillsammans med studieförbunden. En studiecirkel kan bestå av 4–12 personer och kan ledas av någon med egen erfarenhet, av någon från professionen eller av både och.

Studiecirklarna handlar om att ta makten över sitt liv. De handlar också om att personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa ska ha större möjlighet att påverka sitt eget liv. Exempel på studiecirklar om egenmakt är Nationell samverkan för psykisk hälsas (NSPH) Din egen makt och Med starkare röst.

Brukarspecialistens arbete baseras på både egna och brukarrörelsens erfarenheter av psykisk ohälsa, vård och stöd. Förutom den egna erfarenheten har brukarspecialisten även utbildning för uppdraget. Peer support och Medarbetare med brukarerfarenhet är två former av brukarspecialist.

Brukarspecialisten kan fungera som en motiverande förebild. Stödet från en brukarspecialist kan göra att man snabbare förstår och lär sig hantera sin problematik. 

Arbetsuppgifterna för en brukarspecialist är olika i olika verksamheter. Arbetet är ofta kopplat till enskilda individer, men det kan också handla om gruppaktiviteter eller stöd till personalen i verksamheten. Brukarspecialisten ska fokusera på hjälp till självhjälp.

Brukarspecialisten är en del av ordinarie verksamhet

Brukarspecialisten ingår i teamet kring individen på samma villkor som övrig personal, men med sitt specifika uppdrag. Hen är en del av personalgruppen, deltar i det löpande arbetet och medverkar i verksamhetens utvecklingsarbete. I verksamheten kan brukarspecialisten med sina egna erfarenheter bidra till en ökad förståelse hos vård- och stödpersonal för individens situation och till ett mer personcentrerat arbetssätt. 

Arbetssättet kan användas till exempel i psykiatrisk öppen- och heldygnsvård, socialpsykiatrisk verksamhet, rehabilitering, behandlingshem och tillsammans med olika former av ACT-modeller, vid vård- och stödsamordning genom Case management.

Brukarspecialistens uppgifter

Exempel på vilka uppgifter en brukarspecialist kan ha:

• Informera och förmedla kontakt
  Informera om rutiner i vården, individens rättigheter och om återhämtning. Förmedla kontakt med brukarrörelsen, självhjälpsgrupper eller stödresurser i vården eller kommunen.
  
  
• Skapa trygghet
  Fungera som en brobyggare och en trygghet genom att samtala och normalisera utifrån egna erfarenheter för att våga ta sig till aktiviteter och behandling eller etablera goda relationer till närstående.
  
  
• Stärka självkänsla och självförtroende
  Stärka självkänslan och självförtroendet för att våga söka arbete, börja studera eller ta sig tillbaka till tidigare arbete eller studier.
  
  
• Motivera
  Motivera till att ta ett större ansvar för sin situation, och till att återuppta eller utveckla fritidsaktiviteter som stödjer återhämtningen.
  
  
• Stödja rutiner för bättre hälsa
  Uppmärksamma individen på den kroppsliga hälsan, påminna och ge tips om rutiner kring mat och sömn.
  
  
• Gruppaktiviteter
  Anordna och leda gruppaktiviteter, grupputbildningar och hålla föreläsningar.

Brukarföreningarna representerar olika former av psykisk ohälsa och är i vissa fall diagnosspecifika. Gemensamt för föreningarna är att medlemmarna själva ofta har erfarenhet av antingen egen psykisk ohälsa och/eller av att vara närstående till någon med psykisk ohälsa. 

Brukarföreningarna jobbar på alla nivåer, från påverkansarbete i samhället till stöd för individen och närstående. Brukarföreningarnas representanter har blivit valda av föreningen för att föra hela gruppens talan.

Exempel på brukarföreningar

• Attention (adhd)
• Balans (depression) 
• Ångestförbundet (ångest)
• Brukarföreningen (missbruk och beroende)
• Schizofreniförbundet
• SHEDO (självskadebeteende)
• RSMH, Riksförbundet för social och mental hälsa 

Paraplyorganisationen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, samlar 13 nationella brukarföreningar och arbetar med föreningarnas gemensamma frågor.

Remiss från barn- och ungdomspsykiatrin till vuxenpsykiatrin

För att kunna ge en trygg och säker övergång från barn- och ungdomspsykiatrin till vuxenpsykiatrin för fortsatt behandling efter fyllda 18 år skriver ansvarig behandlare och medicinskt ansvarig läkare en utförlig remiss till vuxenpsykiatrin minst tre månader före 18-årsdagen. I remissen ska ingå bedömning, diagnos, tidigare och pågående behandlingsinsatser samt vid behov förslag på datum för möte om en eventuell samordnad individuell plan, SIP.

Samtal med alla parter

När vuxenpsykiatrin beslutat att ta emot ungdomen och utsett en behandlare ska hen och närstående erbjudas ett mottagande samtal där även ansvarig behandlare inom barn- och ungdomspsykiatrin medverkar. 

Skriftlig information

Mognadsgrad hos 18-åringar varierar stort. En del kan känna en lättnad i att få ett större eget ansvar medan andra kan känna sig vilsna i den nya situationen. Överväg att sätta samman en skriftlig information som ungdomar kan få en tid innan övergången. Informationen kan innehålla praktiska uppgifter som till exempel var vuxenpsykiatrin finns men också ta upp vad behandlingen kan innehålla på vuxenpsykiatrin, vad man kan få hjälp med.

Safewards är ett evidensbaserat program för att förebygga hot, våld och tvångsåtgärder med ursprung i Storbritannien som bland annat används i Danmark, Finland och Sverige. Programmet består av tio insatser som främjar tre områden: den sociala gemenskapen, hur personal pratar med och om patienter samt hur personal stödjer patienter vid svåra känslor och situationer.

Genom nätverket Safewards Sverige pågår ett arbete med att införa programmet i svensk psykiatrisk heldygnsvård. Nätverket har även översatt Safewards till svenska och tillgängliggör materialet fritt på sin webbplats.

Trygg och meningsfull psykiatrisk heldygnsvård är ett utvecklingsarbete som pågår i flera regioner med inspiration från programmen Starwards, Safewards och svenska erfarenheter. Arbetet har en Facebookgrupp med namnet Trygg och meningsfull psykiatrisk heldygnsvård. Gruppen är tänkt att vara en plattform för de som arbetar med att förbättra den psykiatriska heldygnsvården i Sverige.

Utforma den fysiska miljön såsom möblering, ljus och färgsättning och inredning så att den är inbjudande och ger en känsla av trygghet, trevnad, stimulans, möjlighet till återhämtning och vila. Erbjud ett varierat utbud av meningsfulla och individanpassade aktiviteter. 

Ge möjlighet till

• utevistelse
• fysisk aktivitet
• avskildhet, om möjligt enkelrum
• ett besöksrum anpassat för såväl barn som andra närstående
• en plats som bidrar till lugn och ro, till exempel ett sinnesstimulerande avslappningsrum
• olika former av sysselsättning för en meningsfull dag
• aktiviteter som ger sammanhang, främjar social gemenskap och är relationsbyggande
• skolundervisning för barn och unga utifrån behov.

Ge den som vårdas möjlighet att påverka utbudet av och innehållet i aktiviteter genom till exempel dialogmöten, patientforum, gemensamma stödmöten och förslagslåda. Även vid enskilda samtal behöver frågor ställas om aktiviteter och den vårdmiljö som erbjuds och hur detta kan utvecklas. 

Var uppmärksam på formella och informella regler som kan hindra ett flexibelt arbetssätt i mötet med individen. Utvärdera regler regelbundet för att de ska vara relevanta och fylla sitt syfte. Inhämta synpunkter från egenerfarna kring regler och rutiner.

Utöver rutiner som listas ska det finnas en ledningsstruktur som stödjer att vårdplaner upprättas, utvärderas och justeras för att behovet av god och trygg omvårdnad uppfylls. Gör rutinerna välkända och se till att de används men inte överordnas individernas behov och unika situation. 

Rutiner ska finnas för:

• Inskrivningssamtal
  Samtal med individen med fokus på hens upplevelse av situationen och akuta behov.
• Mottagande
  Individen visas runt och får grundläggande information om enhetens rutiner.
• Riskbedömningar
  Regelbundna bedömningar av risk för hot/våld och suicid anpassade utifrån behov och situation.
• Allvarliga händelser
  Tydlighet kring ansvarsfördelning, vad som ska göras vid allvarliga händelser som suicid, hot och våldssituationer samt tvångsåtgärder.
• Personal som kränker och/eller missbrukar sin makt
  Tydlighet från ledningen att och för vem personal ska berätta om en kollega kränker och/eller missbrukar sin makt. Även vilka åtgärder som vidtas och vem som ansvarar ska framgå.
• Informationsöverföring
  Viktig information om individens behov, situation och planerade insatser delas mellan personal för att inte tappas bort.
• Regelbunden fortbildning och färdighetsträning
  Personalen får påfyllnad av kunskap och färdighetsträning i tekniker för att hantera utmanande situationer som kan leda till hot och våld.
• Daglig reflektionstid
  Personalen får utrymme att reflektera kring vårdkultur, etiska dilemman och svåra händelser.
• Att minska tvångsåtgärder
  Ett systematiskt arbete bedrivs för att minska tvångsåtgärder enligt evidensbaserade program, exempelvis Six core strategies och Safewards.
• Uppföljning
  Rutiner för att systematisk inhämta information om individen och hens närståendes upplevelse av heldygnsvården, i vilken grad de uppfattat den som trygg och meningsfull. 

Lindrigt självskadebeteende: Enstaka eller episodiska självskadande handlingar utan eller med lindrig psykiatrisk problematik. Det kan vara lindrig vävnadsskada, såsom ytliga rispningar, pilla upp nagelband eller sår, gnugga huden så att märken uppstår, eller lindrigt överintag av läkemedel eller andra skadliga ämnen.

Måttligt självskadebeteende: Enstaka eller periodvis självskadande handlingar med måttlig vävnadsskada, såsom att skära sig, bränna sig, intag av riskabla mängder läkemedel eller andra skadliga ämnen. Samtidig psykiatrisk problematik kan förekomma.

Mer omfattande självskadebeteende: Frekventa självskadande handlingar med måttliga till svåra vävnadsskador eller allvarliga överdoser av läkemedel i kombination med psykiatrisk problematik (till exempel personlighetssyndrom, ångest- eller förstämningssyndrom, missbruk, ätstörningar, neuropsykiatri). Skadorna kan vara potentiellt livshotande, såsom djupare muskel- och vävnadsskador, eller skador till följd av läkemedel eller andra skadliga ämnen, och kräver akutsjukvård eller inläggning. Beteendet kan vara svårt att förutsäga  även för erfaren vårdpersonal.

Självskadebeteende fyller en känsloreglerande funktion, vilket innebär att självskadan kan hjälpa individen att komma bort från smärtsamma tankar och känslor. I forskningen har fyra funktioner av självskadebeteende identifierats.

1. Negativ förstärkning

Exempel

Självskadan leder till lättnad, minskad ångest eller att andra smärtsamma eller icke-önskvärda känslor, tankar och upplevelser minskar.

2. Positiv förstärkning

Exempel

Självskadan genererar för individen önskvärda känslor och/eller upplevelser, såsom att känna fysisk smärta istället för psykisk, att känna något överhuvudtaget om man har känt sig tom inuti, eller känna att man har straffat sig själv.

3. Negativ förstärkning från andra

Exempel

Självskadan gör att omgivningen sänker sina krav, eller att man slipper ifrån svåra och/eller oönskade situationer.

4. Positiv förstärkning från andra

Exempel

Självskadan gör att man blir tagen på allvar av omgivningen, att omgivningen ger tröst, lyssnar eller hjälper till.

OBS! Dessa funktioner är individer med självskadebeteende och deras omgivning inte medvetna om.

Så påverkas individen av självskadebeteende

Individer mer lindrigt till måttligt självskadebeteende kan till det yttre verka relativt väl fungerande. Oftast är dock beteendet förenat med lidande för individen själv och de anhöriga och närstående, även om självskadande individer kan se beteendet som en lösning snarare än ett problem.

Mer omfattande självskadebeteende är förknippat med tydlig funktionsnedsättning, och psykiatriska diagnoser såsom personlighetssyndrom, missbruk, ångest, depression eller ätstörning. När självskadebeteendet har blivit mer etablerat brukar individen också ha ett stort lidande förknippat med självskadebeteendet, såsom ångest, skuld, skam, känslor av utanförskap, ärrbildning och andra kroppsliga skador.

Internationella studier visar en förekomst på ca 13–17 % bland ungdomar, och 4–6 % hos vuxna. En svensk studie från 2013, med ca 3 000 svenska högstadie- och gymnasieungdomar fanns upprepat självskadebeteende utan självmordsavsikt bland 30 % av ungdomarna. I samma studie rapporterade 41,6 % ett enstaka självskadebeteende:

• Debutåldern brukar anges till cirka 12–14 år.
• Självskadebeteende är något vanligare bland flickor och kvinnor än bland pojkar och män.
• Självskadebeteende kan förekomma hos barn under 10 år, men är inte så vanligt.

Självskadebeteende är vanligast bland ungdomar och unga vuxna (15–19 år för kvinnor och 20–24 år för män). Det finns visst stöd för att pojkar och flickor skadar sig på olika sätt. Som ett exempel kan nämnas att flickor är överrepresenterade vad gäller att skära sig och ta tabletter, medan pojkar exempelvis oftare avsiktligt bränner eller slår sig.

Samsjuklighet med psykiatriska diagnoser är vanligt hos individer med självskadebeteende. Forskning visar att drygt 80 % av ungdomar och vuxna som söker vård för självskadebeteende uppfyller kriterier för åtminstone en psykiatrisk diagnos. Ca 50 % uppfyller kriterier för minst två samtidiga psykiatriska diagnoser. Bland individer som inte söker vård är kunskapen mer begränsad, men studier visar på liknande mönster, med förhöjd risk för samtidig psykiatrisk problematik, om än i lägre grad. Viktigt att notera är dock att självskadebeteende kan förekomma utan annan psykiatrisk samsjuklighet.

De vanligaste diagnoserna är:

• depression
• ångestsyndrom (generaliserad ångest, paniksyndrom eller social fobi)
• posttraumatiskt stressyndrom, PTSD
• missbruk (nikotinmissbruk vanligast bland unga, och alkoholmissbruk vanligast bland vuxna)
• personlighetssyndrom (emotionell instabilitet, fobisk eller paranoid personlighetssyndrom)
• ätstörning.

Repetitivt eller stereotypt självskadebeteende kan vara ett tecken på neuropsykiatriska funktionshinder (se stereotypt självskadebeteende).

Det finns effektiv behandling att få för självskadebeteende, se Allmänt om behandlingar.

Självskadebeteende bör följas upp kontinuerligt vid behandling, eller bedömning av individer som uppvisar självskadebeteende.

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:

DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende, Nationella självskadeprojektet

Annan utredning och kartläggning vid självskadebeteende:

Utredning vid självskadebeteende, Nationella självskadeprojektet (pdf, ny flik)

Kartläggning med händelseanalys, Nationella självskadeprojektet

Tecken på självskadebeteende att vara uppmärksam på är:

• ärr
• sår
• brännsår/märken
• blåmärken
• blodiga kläder
• ovillighet att visa sig utan långärmade eller täckande kläder
• att inte vilja byta om/duscha i omklädningsrummet
• rakblad, eller andra vassa objekt i sovrummet/toaletten
• kontakt med andra som självskadar
• ändrat umgänge
• isolerar sig från tidigare vänner, sociala sammanhang
• besök på hemsidor som handlar om självskadebeteende

En noggrann genomgång bör göras av varför personen självskadat. Frågan om vad som fått den här individen att självskada i just den här situationen bör utforskas gemensamt (se Kartläggning med händelseanalys). Denna genomgång bör präglas av empati där individens upplevelser giltigförklaras.

Undersök alternativ till självskadebeteendet tillsammans med individen, exempelvis genom ökat socialt stöd av närstående eller snabbt återbesök vid vårdenhet, eller andra strategier för att hantera problem, svårhanterliga känslor och situationer (se SHEDOS Färdighetslista). Insatser som utvecklar och stärker barns/ungdomars förmåga till självreglering kan förebygga utveckling av dysfunktionella beteenden.

Självskada kan uppstå som respons på förhöjd och långvarig stress. Om stöd och avlastning kan riktas mot de problemområden som identifierats kan detta vara av förebyggande eller skyddande karaktär. Stöd kan bestå av hjälp att minska konflikter i familjen, minskade krav eller ökat stöd från skolan, anhöriga och närstående, detta är särskilt viktigt hos minderåriga.

Risken för självskada ökar när individen brottas med mycket negativa känslor och tankar. Genom att minska den allmänna sårbarheten för negativa känslor kan risken för självskada minska. Detta görs genom att se till att individen - så gott det går - äter, sover, undviker alkohol och andra droger, tar förskriven medicin, håller dagliga rutiner och är fysiskt aktiva.

Tillsammans med individen, kan en riskhanteringsplan upprättas i syfte att förhindra nya självskadebeteenden i liknande situationer (se Riskhanteringsplan, pdf ny flik).

Man kan, om möjligt, ge en kort individbaserad intervention med fokus på ett gemensamt kartläggande av de problem och situationer som leder till självskada. Den kan t ex innehålla:

• ett undersökande som präglas av empati där individens upplevelser giltig förklaras
• träning av färdigheter att bli medveten om känslor och känslomässig reglering
• en tydlig behandlingsstruktur som skapar förutsägbarhet och kontinuitet för individen. Bemötande, kontinuitet och relativt täta återbesök är av stor vikt.

Om detta inte räcker kan en kortare psykoterapeutisk insats (3–12 sessioner) (se Grundläggande behandling) eller remiss till högre vårdnivåer vara lämplig (se Vårdnivåer).

Självskadebeteende kan uppstå som en reaktion på stress och överbelastning. Därför kan en förebyggande åtgärd vara att minska stress och öka återhämtning. Grunden i återhämtning är bra och tillräckligt mycket sömn. Vid stressbesvär behöver man också se över vilka andra aktiviteter som bidrar till återhämtning.

Stress är kroppens och hjärnans sätt att möta en utmaning. Det är en uråldrig och livsviktig reaktion som innebär en ökad handlingsberedskap i kroppen och hjärnan.  Vi blir starkare, mer fokuserade och får kraft att klara en utmaning. Problemet med stress uppstår när vi inte får tid att återhämta oss, när stressen blir långvarig. En god balans mellan vila och aktivitet är därför viktigt. Följande kan vara hjälpsamt när det gäller att såväl förebygga som hantera långvarig stress:

• god sömnhygien
• fysisk aktivitet
• regelbundna pauser under dagen
• umgås med personer man tycker om
• vara i naturen
• avslappningsövningar/mindfulness/medveten närvaro
• information om stressens fysiologiska mekanism och funktion
• avstå från alkohol och droger.

Mer information kring förebyggande insatser vid stressbesvär.

God sömn ger bättre förutsättningar att minska och hantera starka känslor. Därmed skapas även bättre förutsättningar att avstå självskadebeteende, till förmån för alternativa färdigheter (se rutan Alternativa färdigheter ovan). Sömnbesvär i form av insomningssvårigheter, nattliga uppvaknanden eller för tidiga uppvaknanden på morgonen går ofta att både förebygga och behandla utan läkemedel. Grunden till god sömn är god sömnhygien. Följande är exempel på hur god sömnhygien kan skapas:

• Hjälp dygnsrytmen genom ljus på morgonen, fysisk aktivitet under dagen och mörker på kvällen.
• Var försiktig med nikotin, kaffe, energidrycker och alkohol, särskilt sent på dagen.
• Ha en fast kvällsrutin och försök hålla en regelbunden dygnsrytm alla veckans dagar.
• Se över miljön i sovrummet - svalt, mörkt, tyst är ofta att föredra och gärna med så lite elektronik som möjligt.
• Var försiktig med tupplurar.
• Initiera nedvarvande aktiviteter timmarna före läggdags.
• Se upp med oro eller problemlösning före läggdags eller i sängen.
• Använd passande avslappningsteknik för att minska psykisk och/eller fysisk uppvarvning.

Se Material nedan. 

Överkonsumtion av alkohol kan leda till ökad risk för självskadebeteende. Att tillsammans med individen på ett respektfullt sätt utforska hur alkoholkonsumtion påverkar dennes psykiska hälsa och självskadebeteende kan därför vara en viktig del i det förebyggande arbetet.

Om individens alkoholbruk ökar risken för självskada eller om individen har ett allmänt riskbruk eller skadligt bruk, kan man erbjuda en kort rådgivning med information anpassad efter individens önskemål och förkunskaper.

Stöd för att minska alkoholkonsumtionen eller för att sluta dricka utformas tillsammans med individen som själv får berätta om sina styrkor och svagheter och komma med förslag till lösningar. I vilka situationer är det svårt att avstå alkohol? Finns det andra aktiviteter som kan ge glädje och avkoppling? Samtalet genomsyras av respekt för individens integritet. Be alltid om att lov att få ta upp ämnet och utgå ifrån var individen befinner sig. Ta hänsyn till:

• Om individen inte är beredd: väck intresse och erbjud information.
• Om individen är osäker/tveksam: ta reda på vad osäkerheten handlar om.
• Om individen är beredd: ge stöd för individen att agera.

Mer information om överkonsumtion av alkohol.

Individer med självskadebeteende har generellt en förhöjd suicidrisk. Att ställa konkreta frågor och ge praktiskt stöd till en individ som uttrycker suicidtankar, visar tecken på att vara suicidnära eller har en suicidrisk, kan rädda liv.

Allt tal om suicid måste tas på allvar. Att fråga och samtala om suicidtankar är en viktig insats och ger inte en ökad risk för suicid. Tänk på att:

• Uppmärksamma varningstecken på suicidrisk.
• Våga fråga och samtala med individen om suicidtankar.
• Ge individen stöd och förmedla hopp.
• Involvera närstående.
• Lämna inte någon som är suicidnära ensam.

Den som tänker på suicid som en lösning på en outhärdlig situation känner sig ofta isolerad, ensam och kan uppleva att inget eller ingen kan hjälpa eller förstå lidandet och den psykiska smärtan. Många som har det svårt kan tänka på döden som enda utväg, men suicidnära individer är alltid ambivalenta. Visa acceptans för tankar om suicid som en möjlig utväg och undvik att i en akut situation argumentera med individen. Lyssnande utan ord uppfattas ofta som en trösterik och känsloreglerande åtgärd. Det är vanligt att tänka på suicid när man har det svårt, men det kommer att bli bättre.

Mer information om att förebygga suicid.

Stöd till närstående och/eller vänner till framförallt unga, individer med självskadebeteende kan också behöva ges, då självskadebeteende väcker mycket känslor (rädsla, oro, ilska) i omgivningen. Se Kommunikation och delaktighet.

En noggrann genomgång bör göras av varför personen självskadat. Frågan om vad som fått/triggat individen att självskada i just den här situationen bör utforskas gemensamt (se Kartläggning med händelseanalys). Eleven bör ges möjlighet att berätta om sitt mående samt sin situation i skolan och hemmet. Denna genomgång bör präglas av empati där individens upplevelser giltig förklaras.

Elevhälsan kan även efterfråga om hälso- och sjukvården har utformat en riskhanteringsplan (se Vårdplan) och i sådana fall samordna insatserna för att förhindra nya självskadande handlingar i liknande situationer. Se samordnad individuell plan.

Undersök alternativ till självskadebeteendet tillsammans med barnet/ungdomen, exempelvis genom ökat socialt stöd av närstående eller snabbt återbesök vid vårdenhet eller andra strategier för att hantera problem, svårhanterliga känslor och situationer (se SHEDOS Färdighetslista). Insatser som utvecklar och stärker barns/ungdomars förmåga till självreglering kan förebygga utveckling av dysfunktionella beteenden.

Självskada kan uppstå som respons på förhöjd och långvarig stress. Om stöd och avlastning kan riktas mot de problemområden som identifierats kan detta vara av förebyggande eller skyddande karaktär. Stöd kan bestå av hjälp att minska konflikter i familjen, stöd att hantera kamratrelationer samt anpassningar och ökat stöd från personal i skolan, såsom lärare, lärarassistent, fritidspedagog och skolsköterska. Detta är särskilt viktigt hos minderåriga.

Risken för självskada ökar när barnet/ungdomen brottas med mycket negativa känslor och tankar. Genom att minska den allmänna sårbarheten för negativa känslor kan risken för självskada minska. Detta görs genom att se till att individen - så gott det går - äter, sover, undviker alkohol och andra droger, tar förskriven medicin, har dagliga rutiner och är fysiskt aktiv.

Självskadebeteende kan uppstå som en reaktion på stress och överbelastning. Därför kan en förebyggande åtgärd vara att minska stress och öka återhämtning. Grunden i återhämtning är bra och tillräckligt mycket sömn. Vid stressbesvär behöver man också se över vilka andra aktiviteter som bidrar till återhämtning.

Stress är kroppens och hjärnans sätt att möta en utmaning. Det är en uråldrig och livsviktig reaktion som innebär en ökad handlingsberedskap i kroppen och hjärnan.  Problemet med stress uppstår när det inte finns tid för återhämtning, när stressen blir långvarig. En god balans mellan vila och aktivitet är därför viktigt. Följande kan vara hjälpsamt när det gäller att såväl förebygga som hantera långvarig stress

• god sömnhygien
• fysisk aktivitet
• regelbundna pauser under dagen
• umgås med personer man tycker om
• vara i naturen
• avslappningsövningar/mindfulness/medveten närvaro
• information om stressens fysiologiska mekanism och funktion
• avstå från alkohol och droger.

Mer information kring förebyggande insatser vid stressbesvär.

God sömn ger bättre förutsättningar att minska och hantera starka känslor. Därmed skapas även bättre förutsättningar att avstå självskadebeteende, till förmån för alternativa färdigheter (se ovan Alternativa färdigheter). Sömnbesvär i form av insomningssvårigheter, nattliga uppvaknanden eller för tidiga uppvaknanden på morgonen går ofta att både förebygga och behandla utan läkemedel. Grunden till god sömn är god sömnhygien. Följande är exempel på hur god sömnhygien kan skapas:

• Hjälp dygnsrytmen genom ljus på morgonen, fysisk aktivitet under dagen och mörker på kvällen.
• Var försiktig med nikotin, kaffe, energidrycker och alkohol, särskilt sent på dagen.
• Ha en fast kvällsrutin och försök hålla en regelbunden dygnsrytm alla veckans dagar.
• Se över miljön i sovrummet - svalt, mörkt, tyst är ofta att föredra och gärna med så lite elektronik som möjligt.
• Var försiktig med tupplurar.
• Initiera nedvarvande aktiviteter timmarna före läggdags.
• Se upp med oro eller problemlösning före läggdags eller i sängen.
• Använd passande avslappningsteknik för att minska psykisk och/eller fysisk uppvarvning.

Se Material nedan.

Konsumtion av alkohol och droger kan leda till ökad risk för självskadebeteende. Undersök om barnet/ungdomen använder alkohol eller droger. Informera föräldrar och kontakta socialtjänsten för vidare utredning, gärna i samförstånd med eleven.

Om lämpligt, utforska på ett respektfullt sätt hur alkoholkonsumtion påverkar barnet/ungdomens psykiska hälsa och självskadebeteende.

Mer information om överkonsumtion av alkohol, orosanmälan samt Samordnad individuell plan.

Individer med självskadebeteende har generellt en förhöjd suicidrisk. Att ställa konkreta frågor och ge praktiskt stöd till barnet/ungdomen som uttrycker suicidtankar, visar tecken på att vara suicidnära eller har en suicidrisk, kan rädda liv.

Tänk på att allt tal om suicid måste tas på allvar. Att fråga och samtala om suicidtankar är en viktig insats och ger inte en ökad risk för suicid. 

• Uppmärksamma varningstecken på ökad suicidrisk.
• Våga fråga och samtala med barnet/ungdomen om suicidtankar.
• Ge barnet/ungdomen stöd och förmedla hopp.
• Involvera närstående.
• Lämna inte den som är suicidnära ensam.

Den som tänker på suicid som en lösning på en outhärdlig situation känner sig ofta isolerad, ensam och kan uppleva att inget eller ingen kan hjälpa eller förstå lidandet och den psykiska smärtan. Många som har det svårt kan tänka på döden som enda utväg, men suicidnära individer är alltid ambivalenta. Visa acceptans för tankar om suicid som en möjlig utväg och undvik att i en akut situation argumentera med barnet/ungdomen. Lyssnande utan ord uppfattas ofta som en trösterik och känsloreglerande åtgärd. Det är vanligt att tänka på suicid när man har det svårt, men det kommer att bli bättre.

Mer information om att förebygga suicid.

Stöd till närstående och vänner till barn/ungdomar med självskadebeteende kan behöva ges, då självskadebeteende väcker mycket känslor (rädsla, oro, skuldkänslor och ilska) i omgivningen. Det är vanligt att barn/ungdomar med självskadebeteende berättar om det för sina vänner snarare än sina närstående. Se Kommunikation och delaktighet.

• Barn/ungdomar med måttligt till omfattande självskadebeteende ska lotsas till barn- och ungdomspsykiatrin. Vid lindrig självskada kan eleven lotsas till primärvård/första linjen. Lotsningen genomförs alltid i samråd med vårdnadshavare.
• Om självmordsavsikt finns ska individen och vårdnadshavaren lotsas till barn- och ungdomspsykiatrins akutverksamhet.
• Om barnet/ungdomen uttryckt självmordsavsikt med självskadan ska kontakt tas omgående med barn- och ungdomspsykiatrins akutverksamhet (se Vårdnivåer; se Kartläggning/utredning).

En noggrann genomgång bör göras av varför barnet/ungdomen självskadat. Hos barn/ungdomar som utfört enstaka självskada kan man förebygga framtida självskadebeteende genom att kartlägga dess funktion och vad som lett fram till självskadan. Frågan om vad som fått den här individen att självskada i just den här situationen bör utforskas gemensamt (se Kartläggning med händelseanalys). Barnet bör ges möjlighet att berätta om sitt mående samt sin situation i skolan och hemmet. Denna genomgång bör präglas av empati där individens upplevelser giltig förklaras. 

Socialtjänsten ska även efterfråga om hälso- och sjukvården har utformat en riskhanteringsplan (se Vårdplan) och i sådana fall samordna insatserna för att förhindra nya självskadande handlingar i liknande situationer. Se samordnad individuell plan.

Undersök alternativ till självskadebeteendet tillsammans med barnet/ungdomen, exempelvis genom ökat socialt stöd av närstående eller snabbt återbesök vid vårdenhet, eller andra strategier för att hantera problem, svårhanterliga känslor och situationer (se SHEDOS Färdighetslista). Insatser som utvecklar och stärker barns/ungdomars förmåga till självreglering kan förebygga utveckling av dysfunktionella beteenden.

Självskada kan uppstå som respons på förhöjd och långvarig stress. Om stöd och avlastning kan riktas mot de problemområden som identifierats kan detta vara av förebyggande eller skyddande karaktär. Stöd kan bestå av hjälp att minska konflikter i familjen, stöd att hantera kamratrelationer samt anpassningar och ökat stöd från skolan. Detta är särskilt viktigt hos minderåriga.

Risken för självskada ökar när barnet/ungdomen brottas med mycket negativa känslor och tankar. Genom att minska den allmänna sårbarheten för negativa känslor kan risken för självskada minska. Detta görs genom att se till att barnet/ungdomen - så gott det går - äter, sover, undviker alkohol och andra droger, tar förskriven medicin, håller dagliga rutiner och är fysiskt aktiva.

Självskadebeteende kan uppstå som en reaktion på stress och överbelastning. Därför kan en förebyggande åtgärd vara att minska stress och öka återhämtning. Grunden i återhämtning är bra och tillräckligt mycket sömn. Vid stressbesvär behöver man också se över vilka andra aktiviteter som bidrar till återhämtning.

Stress är kroppens och hjärnans sätt att möta en utmaning. Det är en uråldrig och livsviktig reaktion som innebär en ökad handlingsberedskap i kroppen och hjärnan.  Problemet med stress uppstår när det inte finns tid för återhämtning, när stressen blir långvarig. En god balans mellan vila och aktivitet är därför viktigt. Följande kan vara hjälpsamt när det gäller att såväl förebygga som hantera långvarig stress

• god sömnhygien
• fysisk aktivitet
• regelbundna pauser under dagen
• umgås med personer man tycker om
• vara i naturen
• avslappningsövningar/mindfulness/medveten närvaro
• information om stressens fysiologiska mekanism och funktion
• avstå från alkohol och droger.

Mer information kring förebyggande insatser vid stressbesvär.

God sömn ger bättre förutsättningar att minska och hantera starka känslor. Därmed skapas även bättre förutsättningar att avstå självskadebeteende, till förmån för alternativa färdigheter (se ovan Alternativa färdigheter). Sömnbesvär i form av insomningssvårigheter, nattliga uppvaknanden eller för tidiga uppvaknanden på morgonen går ofta att både förebygga och behandla utan läkemedel. Grunden till god sömn är god sömnhygien. Följande är exempel på hur god sömnhygien kan skapas:

• Hjälp dygnsrytmen genom ljus på morgonen, fysisk aktivitet under dagen och mörker på kvällen.
• Var försiktig med nikotin, kaffe, energidrycker och alkohol, särskilt sent på dagen.
• Ha en fast kvällsrutin och försök hålla en regelbunden dygnsrytm alla veckans dagar.
• Se över miljön i sovrummet - svalt, mörkt, tyst är ofta att föredra och gärna med så lite elektronik som möjligt.
• Var försiktig med tupplurar.
• Initiera nedvarvande aktiviteter timmarna före läggdags.
• Se upp med oro eller problemlösning före läggdags eller i sängen.
• Använd passande avslappningsteknik för att minska psykisk och/eller fysisk uppvarvning.

Se Material nedan. 

Konsumtion av alkohol och droger kan leda till ökad risk för självskadebeteende. Undersök om barnet/ungdomen använder alkohol eller droger. Informera föräldrar, gärna i samförstånd med barnet/ungdomen.

Om lämpligt, utforska på ett respektfullt sätt hur alkoholkonsumtion påverkar barnet/ungdomens psykiska hälsa och självskadebeteende. 

Mer information om överkonsumtion av alkohol.

Individer med självskadebeteende har generellt en förhöjd suicidrisk. Att ställa konkreta frågor och ge praktiskt stöd till ett barn/ungdom som uttrycker suicidtankar, visar tecken på att vara suicidnära eller har en suicidrisk, kan rädda liv.

Allt tal om suicid måste tas på allvar. Att fråga och samtala om suicidtankar är en viktig insats och ger inte en ökad risk för suicid. Tänk på att:

• Uppmärksamma varningstecken på suicidrisk.
• Våga fråga och samtala med barnet/ungdomen om suicidtankar.
• Ge barnet/ungdomen stöd och förmedla hopp.
• Involvera närstående.
• Lämna inte någon som är suicidnära ensam.

Den som tänker på suicid som en lösning på en outhärdlig situation känner sig ofta isolerad, ensam och kan uppleva att inget eller ingen kan hjälpa eller förstå lidandet och den psykiska smärtan. Många som har det svårt kan tänka på döden som enda utväg, men suicidnära individer är alltid ambivalenta. Visa acceptans för tankar om suicid som en möjlig utväg och undvik att i en akut situation argumentera med barnet/ungdomen. Lyssnande utan ord uppfattas ofta som en trösterik och känsloreglerande åtgärd. Det är vanligt att tänka på suicid när man har det svårt, men det kommer att bli bättre.

Mer information om att förebygga suicid.

Stöd till personal och kompisar till individer med självskadebeteende kan också behöva ges, då självskadebeteende väcker mycket känslor (rädsla, ilska, frustration) i omgivningen. Se Kommunikation och delaktighet.

Socialtjänsten ska medverka och samverka till ökat stöd från personal i skolan, såsom lärare, lärarassistent, fritidspedagog och skolsköterska.

Läs mer om samverkan samt upprättande av en samordnad individuell plan.

• Individer med måttligt till omfattande självskadebeteende ska lotsas till barn- och ungdomspsykiatrin. Vid lindrig självskada kan eleven lotsas till primärvård/första linjen. Lotsningen genomförs alltid i samråd vårdnadshavare.
• Om självmordsavsikt finns ska individen och vårdnadshavaren lotsas till barn- och ungdomspsykiatrins akutverksamhet.
• Om barnet/ungdomen uttryckt självmordsavsikt med självskadan ska kontakt tas omgående med barn- och ungdomspsykiatrins akutverksamhet (se Vårdnivåer; se Kartläggning/utredning).

En noggrann genomgång bör göras av varför personen självskadat. Vid enstaka självskada kan man förebygga framtida självskadebeteende genom att kartlägga dess funktion och vad som lett fram till självskadan. Frågan om vad som fått den här individen att självskada i just den här situationen bör utforskas gemensamt (se Kartläggning med händelseanalys). Individen bör ges möjlighet att berätta om sitt mående samt sin livssituation. Denna genomgång bör präglas av empati där individens upplevelser giltig förklaras. 

Socialtjänsten ska även efterfråga om hälso- och sjukvården har utformat en riskhanteringsplan (se Vårdplan) och i sådana fall samordna insatserna för att förhindra nya självskadande handlingar i liknande situationer. Se samordnad individuell plan.

Undersök alternativ till självskadebeteendet tillsammans med individen med självskadebeteende, exempelvis genom ökat socialt stöd av närstående eller snabbt återbesök vid vårdenhet, eller andra strategier för att hantera problem, svårhanterliga känslor och situationer (se SHEDOS Färdighetslista). Socialtjänsten bör stödja individen till hälsofrämjande aktiviteter som kan bidra till att förebygga utveckling av psykisk ohälsa för individer med dåligt mående och enstaka självskadande handling. Insatser som utvecklar och stärker individens förmåga till självreglering kan förebygga utveckling av dysfunktionella beteenden.

Självskada kan uppstå som respons på förhöjd och långvarig stress. Om stöd och avlastning kan riktas mot de problemområden som identifierats kan detta vara av förebyggande eller skyddande karaktär. Stöd kan bestå av hjälp att minska konflikter, stöd att hantera relationer eller andra anpassningar.

Risken för självskada ökar när individen brottas med mycket negativa känslor och tankar. Genom att minska den allmänna sårbarheten för negativa känslor kan risken för självskada minska. Detta görs genom att se till att individen - så gott det går - äter, sover, undviker alkohol och andra droger, tar förskriven medicin, håller dagliga rutiner och är fysiskt aktiv.

Man kan, om möjligt, ge en kort intervention utifrån individens behov, med fokus på ett gemensamt kartläggande av de problem och situationer som leder till självskada. Fokus i stödsamtalen kan handla om individens levnadsvanor som mat, sömn, fysisk och social aktivitet samt relationsfärdigheter och social träning.

Självskadebeteende kan uppstå som en reaktion på stress och överbelastning. Därför kan en förebyggande åtgärd vara att minska stress och öka återhämtning. Grunden i återhämtning är bra och tillräckligt mycket sömn. Vid stressbesvär behöver man också se över vilka andra aktiviteter som bidrar till återhämtning.

Stress är kroppens och hjärnans sätt att möta en utmaning. Det är en uråldrig och livsviktig reaktion som innebär en ökad handlingsberedskap i kroppen och hjärnan.  Vi blir starkare, mer fokuserade och får kraft att klara en utmaning. Problemet med stress uppstår när vi inte får tid att återhämta oss, när stressen blir långvarig. En god balans mellan vila och aktivitet är därför viktigt. Följande kan vara hjälpsamt när det gäller att såväl förebygga som hantera långvarig stress

• god sömnhygien
• fysisk aktivitet
• regelbundna pauser under dagen
• umgås med personer man tycker om
• vara i naturen
• avslappningsövningar/mindfulness/medveten närvaro
• information om stressens fysiologiska mekanism och funktion
• avstå från alkohol och droger.

Mer information kring förebyggande insatser vid stressbesvär.

God sömn ger bättre förutsättningar att minska och hantera starka känslor. Därmed skapas även bättre förutsättningar att avstå självskadebeteende, till förmån för alternativa färdigheter (se ovan Alternativa färdigheter). Sömnbesvär i form av insomningssvårigheter, nattliga uppvaknanden eller för tidiga uppvaknanden på morgonen går ofta att både förebygga och behandla utan läkemedel. Grunden till god sömn är god sömnhygien. Följande är exempel på hur god sömnhygien kan skapas:

• Hjälp dygnsrytmen genom ljus på morgonen, fysisk aktivitet under dagen och mörker på kvällen.
• Var försiktig med nikotin, kaffe, energidrycker och alkohol, särskilt sent på dagen.
• Ha en fast kvällsrutin och försök hålla en regelbunden dygnsrytm alla veckans dagar.
• Se över miljön i sovrummet - svalt, mörkt, tyst är ofta att föredra och gärna med så lite elektronik som möjligt.
• Var försiktig med tupplurar.
• Initiera nedvarvande aktiviteter timmarna före läggdags.
• Se upp med oro eller problemlösning före läggdags eller i sängen.
• Använd passande avslappningsteknik för att minska psykisk och/eller fysisk uppvarvning.

Se Material nedan. 

Överkonsumtion av alkohol kan leda till ökad risk för självskadebeteende. Att tillsammans med individen på ett respektfullt sätt utforska hur alkoholkonsumtion påverkar individens psykiska hälsa och självskadebeteende, kan därför vara en viktigt del i det förebyggande arbetet.

Om individens alkoholbruk ökar risken för självskada eller om det finns ett allmänt riskbruk eller skadligt bruk, kan man erbjuda en kort rådgivning med information anpassad efter individens önskemål och förkunskaper.

Stöd för att minska alkoholkonsumtionen eller för att sluta dricka utformas tillsammans med individen som själv får berätta om sina styrkor och svagheter och komma med förslag till lösningar. I vilka situationer är det svårt att avstå alkohol? Finns det andra aktiviteter som kan ge glädje och avkoppling? Samtalet genomsyras av respekt för individens integritet. Be alltid om att lov att få ta upp ämnet och utgå ifrån var individen befinner sig.Ta hänsyn till:

• Om individen inte är beredd: väck intresse och erbjud information.
• Om individen är osäker/tveksam: ta reda på vad osäkerheten handlar om.
• Om individen är beredd: ge stöd för individen att agera.

Mer information om överkonsumtion av alkohol.

Individer med självskadebeteende har generellt en förhöjd suicidrisk. Att ställa konkreta frågor och ge praktiskt stöd till en individ som uttrycker suicidtankar, visar tecken på att vara suicidnära eller har en suicidrisk, kan rädda liv.

Allt tal om suicid måste tas på allvar. Att fråga och samtala om suicidtankar är en viktig insats och ger inte en ökad risk för suicid. Tänk på att:

• Uppmärksamma varningstecken på suicidrisk.
• Våga fråga och samtala med individen om suicidtankar.
• Ge individen stöd och förmedla hopp.
• Involvera närstående.
• Lämna inte någon som är suicidnära ensam.

Den som tänker på suicid som en lösning på en outhärdlig situation känner sig ofta isolerad, ensam och kan uppleva att inget eller ingen kan hjälpa eller förstå lidandet och den psykiska smärtan. Många som har det svårt kan tänka på döden som enda utväg, men suicidnära individer är alltid ambivalenta. Visa acceptans för tankar om suicid som en möjlig utväg och undvik att i en akut situation argumentera med individen. Lyssnande utan ord uppfattas ofta som en trösterik och känsloreglerande åtgärd. Signalera att det är r vanligt att tänka på suicid när man har det svårt, men det kommer att bli bättre.

Mer information om att förebygga suicid.

Stöd till anhöriga och närstående till individer med självskadebeteende kan också behöva ges, då självskadebeteende väcker mycket känslor (rädsla, ilska, oro) i omgivningen. Se Kommunikation och delaktighet.

Socialtjänsten ska medverka och samverka till ökat stöd från andra insatser såsom hälso- och sjukvård. Läs mer om samverkan samt upprättande av en samordnad individuell plan.

• Vid lindrig självskada lotsas individen till primärvården.
• Individer med måttligt till omfattande självskadebeteende ska lotsas till vuxenpsykiatrin.
• Om självmordsavsikt finns ska individen lotsas till vuxenpsykiatrins akutverksamhet.

Lindrigt självskadebeteende: Enstaka eller episodiska självskadande handlingar utan eller med lindrig psykiatrisk problematik. Det kan vara lindrig vävnadsskada, såsom ytliga rispningar, pilla upp nagelband eller sår, gnugga huden så att märken uppstår eller lindrigt överintag av läkemedel eller andra skadliga ämnen.

Måttligt självskadebeteende: Enstaka eller periodvis självskadande handlingar med måttlig vävnadsskada, såsom att skära sig, bränna sig, intag av riskabla mängder läkemedel eller andra skadliga ämnen. Samtidig psykiatrisk problematik kan förekomma.

Mer omfattande självskadebeteende: Frekventa självskadande handlingar med måttliga till svåra vävnadsskador eller allvarliga överdoser av läkemedel i kombination med psykiatrisk problematik (till exempel personlighetssyndrom, ångest- eller förstämningssyndrom, missbruk, ätstörningar, neuropsykiatri). Skadorna kan vara potentiellt livshotande, såsom djupare muskel- och vävnadsskador, eller skador till följd av läkemedel eller andra skadliga ämnen, och kräver akutsjukvård eller inläggning. Beteendet kan vara oförutsägbart även för erfaren vårdpersonal.

Självskadebeteende bör kartläggas med strukturerade självskattningsskalor (se under “Länkar”) då individer som självskadar oftast döljer sitt beteende för omgivningen. Screening av psykiatrisk samsjuklighet bör göras med exempelvis MINI  eller MINI Kid och intervju med anhörig. Bedömning av suicidalitet, övrig problematik, och om beteendet kräver akuta insatser, somatisk eller sluten psykiatrisk vård ska också göras. Vid misstanke om mer omfattande psykiatrisk problematik bör bedömning/diagnostik fördjupas genom strukturerad personlighetsdiagnostik göras (exvis SCID-II/SCID-PD).

Kartläggning av självskadebeteende ska fokusera på:

• omfattning och typ av självskadebeteende
• debut
• varaktighet
• frekvens
• funktion (vad ger självskadebeteendet för "önskvärda" effekter för individen, vilket problem löser självskadan i stunden?)
• suicidalitet
• vidmakthållande faktorer
• risk- och skyddsfaktorer (bristande stöd eller missförhållanden i skola/arbete, i sociala relationer eller i hem/familj, se Riskhanteringsplan)
• socialt stöd (vänner, familj, närstående)
• alternativa beteenden till att självskada (hjälpsamma strategier)
• andra impulsiva, destruktiva beteenden (självdestruktiva beteenden såsom hetsätning, kräkning, impulsivt sex, ilskeutbrott, överintag av alkohol och droger mm)
• kan innehålla interventioner riktade mot problem i familj/kamratrelationer, stresshantering, stärkt självkänsla, och lindriga problem med nedstämdhet/ångest.

Samsjuklighet med psykiatriska syndrom är vanligt hos individer med självskadebeteende. Forskning visar att cirka 80 % av ungdomar och vuxna som söker vård för självskadebeteende möter kriterier för åtminstone en psykiatrisk diagnos. Cirka 50 % uppfyller kriterier för minst två samtidiga psykiatriska diagnoser. De vanligaste diagnoserna är:

• depression
• neuropsykiatrisk funktionsvariation
• något ångestsyndrom (generaliserad ångest, paniksyndrom, social fobi)
• posttraumatiskt stressyndrom
• missbruk (nikotinmissbruk vanligast bland unga, och alkoholmissbruk vanligast bland vuxna)
• något personlighetssyndrom (emotionell instabilitet, fobisk eller paranoid personlighetssyndrom)
• ätstörning.

Kartläggning av självskadebeteende ska fokusera på:

• när och hur barnet självskadar
• funktion, dvs vilket problem löser självskadan i stunden för barnet
• hur självskadan påverkar omgivningen (konsekvenser)
• utsatthet i hem/familj
• bristande stöd eller missförhållanden i hem eller skola
• mobbning
• socialt stöd (vänner, familj, anhöriga andra närstående)
• impulskontroll svårigheter
• funktionsnivå (språk, motorik, utvecklingsnivå, annat)
• om beteendet tycks vara regelstyrt eller vanemässigt (stereotypt) se Stereotypt självskadebeteende.

Kartläggning av självskadebeteende ska fokusera på:

• i vilka situationer individen självskadar
• utlösande händelser
• generell och situationsspecifik stressnivå
• omgivningsfaktorer såsom ljud, ljus och social miljö

Kartlägg om individen har:

• en lagom grad av aktivering utifrån sin förmåga
• tillgång till omtyckta aktiviteter och belöningar
• ett konsekvent och förutsägbart system av anpassade scheman
• tillgång till så normala sammanhang som möjligt
• ett effektivt sätt att kommunicera
• andra sätt att lugna eller avleda sig på.

Personal som möter en individ med tecken på självskadebeteende behöver ställa frågor med respektfull nyfikenhet, till exempel:

• Hur mår du just nu?
• Vad brukar du göra när du inte mår bra?

Det är också bra att ställa specifika frågor, till exempel:

• Har du medvetet skurit, rispat eller bränt dig?
• Har du någonsin överdoserat läkemedel i syfte att komma bort från en smärtsam känsla?

En utredning ska inkludera:

• en bedömning av barnets hälsa, utbildning, sociala relationer, känslor och beteende
• en bedömning av familjesituation, familjebakgrund , boende, arbete och ekonomi, resurser i familjens sociala nätverk
• information om eventuella andra pågående insatser inom socialtjänsten och/eller via externa aktörer
• information om eventuella tidigare genomförda insatser av socialtjänsten och/eller externa aktörer
• uppgifter om vilket stöd som barnet och familjen önskar.

Personal som möter en individ med tecken på självskadebeteende behöver ställa frågor med respektfull nyfikenhet, som till exempel:

• Vad brukar du göra när du inte mår bra?

Det är också bra att ställa specifika frågor, till exempel:

• Har du medvetet skurit, rispat eller bränt dig?
• Har du någonsin överdoserat läkemedel i syfte att komma bort från en smärtsam känsla?

Att använda strukturerade självskattningsskalor har visat sig vara ett effektivt sätt att ta reda på omfattningen av självskadebeteende. Som hjälp finns skattningsskalor att använda som ställer specifika frågor om självskadebeteende som DSHI-9 och ISAS (se under 'Material'). Om omfattningen överstiger socialtjänstens kompetens ska individen remitteras och lotsas vidare till hälso- och sjukvården för bedömning och eventuellt behandling av självskadebeteendet.

Man brukar gruppera självskadebeteende utifrån olika svårighetsgrader vilket kan föranleda olika behov av insatser, se 'Självskadebeteendets svårighetsgrad' under avsnitt Kartläggning och utredning.

Då självskadebeteende är en stark riskfaktor för framtida suicidförsök är det viktigt med kontinuerlig monitorering av självskadebeteende och livslust (se Kartläggning suicidavsikt, samt skattningsskalan MADRS-S).

Faktorer som ökar risken för självskadebeteende är:

• stresskänslighet
• känslomässig reaktivitet
• färdighetsbrister i att förstå och förmedla vad man känner, tycker och upplever 
• sömnsvårigheter.

För att förklara varför man börjar med självskadande handlingar snarare än andra sätt att hantera sin sårbarhet och sina svårigheter, föreslås att självskadespecifika riskfaktorer kartläggs (se Riskfaktorer ovan samt Bakgrund om tillståndet).

Det är därför av yttersta vikt att bemöta vårdnadshavare/anhöriga/närstående till individer med självskadebeteende med en icke-dömande, och bekräftande hållning, som tillåter att deras känslor ges uttryck. Det är också av vikt att ge information om självskadebeteendets funktion, och sträva efter att normalisera individens vilja att bli av med känslomässig smärta, utan att tappa fokus på att självskadebeteendet innebär stora risker för individens mående. Målet är att hjälpa vårdnadshavare/anhöriga/närstående att stödja barnet/ungdomen (se Kommunikation och delaktighet vårdnadshavare/närstående). Om vårdnadshavare/anhöriga/närstående är för upprörda för att kunna stödja sitt barn/ungdom, bör de även hjälpas till att få eget stöd.

Under utredningen ska barn, ungdomar och deras vårdnadshavare vara delaktiga och kontinuerligt få information som bidrar till att utredningsprocessen blir tydlig och förutsägbar. Socialtjänsten ska också se till att barn och ungdomar får information och ges förutsättningar att framföra sina åsikter och önskemål i enskilda samtal.

Förskolan och skolan kan bidra med information om hur det går i skolarbetet och hur barnet eller ungdomen fungerar socialt i förskole-/skolmiljön.

Efterfråga

• hur barnet eller ungdomen trivs i förskolan eller skolan
• i vilken utsträckning barnet eller ungdomen är närvarande
• om barnet eller ungdomen lär sig nya saker på ett sätt som är förväntat utifrån ålder
• hur det går resultatmässigt
• om barnet eller ungdomen visar tecken på att vara ledsen, ängslig eller orolig
• om barnet eller ungdomen visar tecken på riskbeteende eller missbruk
• hur barnets eller ungdomens sociala relationer i förskolan eller skolan ser ut
• vårdnadshavarnas förmåga att ge barnet eller ungdomen tillräckligt stöd i förhållande till förskolan eller skolan
• information om barnets eller ungdomens hälsa utifrån genomförda hälsoundersökningar

Informationsutbyte mellan och inom huvudmännen kan ske även om vårdnadshavare motsätter sig det (11 kap. 2 § SoL).

Vid utredning ska socialtjänsten inhämta uppgifter från elevhälsan och barnhälsovården för barn under 6 år. Utöver dessa kan socialtjänsten konsultera andra vårdgivare som barnet har kontakt med, såsom primärvården eller barn- och ungdomspsykiatrin (BUP).

Information som kan inhämtas vid en konsultation:

• bedömning av barnets eller ungdomens svårigheter
• pågående insatser
• vårdnadshavarnas förmåga att ge sitt barn tillräckligt stöd
• eventuella behov hos barn, ungdom och/eller vårdnadshavare som ligger utanför hälso- och sjukvårdens uppdrag.

Ibland kan det finnas behov av att konsultera vårdgivare som har kontakt med vårdnadshavare. Då krävs samtycke från berörd vårdnadshavare.

Utredning av barn och ungdomar kan genomföras med stöd av BBIC, ett handläggnings- och dokumentationssystem. BBIC innehåller struktur för handläggning, genomförande och uppföljning av myndighetsutövningen och är anpassat efter socialtjänstens regelverk. BBIC bygger på nio grundprinciper:

• utgå från barnets rättigheter
• låt barnets bästa vara avgörande
• sträva efter likvärdiga möjligheter för varje barn
• ha ett helhetsperspektiv på barnet och dess situation
• gör barnet, familjen och nätverket delaktiga
• samverka med andra professioner och verksamheter
• utgå från en evidensbaserad praktik
• motverka svårigheter och förstärka resurser
• följ upp barnet och insatserna systematiskt.

Individer som är aktuella för stöd och insatser i socialtjänsten och som samtidigt behandlas inom hälso- och sjukvården för sitt självskadebeteende ska vid behov erbjudas samordning med Samordnad individuell plan.

En utredning ska omfatta individens hela livssituation. Information om och behov av stöd kopplade till särskilda svårigheter eller diagnoser ska ingå. Individen ska vara delaktig och kontinuerligt få information så att utredningsprocessen blir tydlig och förutsägbar.

En utredning ska inkludera information om

• familj, vänner, arbetskamrater
• hälsa - kognitiv, psykisk och fysisk
• bostad, trivsel
• ekonomi
• fritid
• beskrivning av de konsekvenser som svårigheterna att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser medför
• individens egen beskrivning av mål och behov av stöd.

När det framkommer att individen har en social problematik bör socialtjänsten undersöka om det finns en koppling mellan svårigheterna att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser och den sociala problematiken.

Exempel på social problematik hos individer med svårigheter att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser kan vara

• problematisk arbetssituation, t.ex. svårt att passa tider, brist på uthållighet
• konfliktfyllda sociala relationer i familjen och med vänner
• svårigheter att sköta sin ekonomi
• utagerande beteende
• skadligt bruk eller beroende av alkohol, droger eller spel
• kriminalitet och umgänge i kriminella miljöer.

Personal som möter en individ med tecken på självskadebeteende behöver ställa frågor med respektfull nyfikenhet, som till exempel:

• Vad brukar du göra när du inte mår bra?

Det är också bra att ställa specifika frågor, till exempel:

• Har du medvetet skurit, rispat eller bränt dig?
• Har du någonsin överdoserat läkemedel i syfte att komma bort från en smärtsam känsla?

Att använda strukturerade självskattningsskalor har visat sig vara ett effektivt sätt att ta reda på omfattningen av självskadebeteende. Som hjälp finns skattningsskalor att använda som ställer specifika frågor om självskadebeteende som DSHI-9 och ISAS (se under “Material”). Om omfattningen överstiger socialtjänstens kompetens ska individen remitteras och lotsas vidare till hälso- och sjukvården för bedömning och eventuellt behandling av självskadebeteendet.

Man brukar gruppera självskadebeteende utifrån olika svårighetsgrader vilket kan föranleda olika behov av insatser, se 'Självskadebeteendets svårighetsgrad' under avsnitt Kartläggning och utredning.

Då självskadebeteende är en stark riskfaktor för framtida suicidförsök är det viktigt med kontinuerlig monitorering av självskadebeteende och livslust (se Kartläggning suicidavsikt, samt skattningsskalan MADRS-S).

Faktorer som ökar risken för självskadebeteende är:

• stresskänslighet
• känslomässig reaktivitet
• färdighetsbrister i att förstå och förmedla vad man känner, tycker och upplever samt
• sömnsvårigheter.

För att förklara varför man börjar med självskadande handlingar snarare än andra sätt att hantera sin sårbarhet och sina svårigheter, föreslås att självskadespecifika riskfaktorer kartläggs (se Riskfaktorer ovan samt Bakgrund om tillståndet).

Det är därför av yttersta vikt att bemöta anhöriga/närstående till individer med självskadebeteende med en icke-dömande, och bekräftande hållning, som tillåter att deras känslor ges uttryck. Det är också av vikt att ge information om självskadebeteendets funktion, och sträva efter att normalisera individens vilja att bli av med känslomässig smärta, utan att tappa fokus på att självskadebeteendet innebär stora risker för individens mående. Målet är att hjälpa anhöriga/närstående att stödja individen med självskadebeteende (se Kommunikation och delaktighet vårdnadshavare/närstående). Om anhöriga/närstående är för upprörda för att kunna stödja individen, bör de även hjälpas till att få eget stöd.

Under utredningen ska individen vara delaktig och kontinuerligt få information som bidrar till att utredningsprocessen blir tydlig och förutsägbar. Socialtjänsten ska också se till att individen ges förutsättningar att framföra sina åsikter och önskemål. Man bör tänka på att använda ett enkelt och begripligt språk och ge bekräftelse på det individen berättar.

Individer som är aktuella för stöd och insatser i socialtjänsten och som samtidigt behandlas inom hälso- och sjukvården för sitt självskadebeteende ska vid behov erbjudas samordning med Samordnad individuell plan.

Motivera till att involvera närstående om det är möjligt, särskilt när individens berättelse och beteende inte stämmer överens eller när det behövs kompletterande information för att förstå individens situation. Information från närstående kan vara avgörande i en suicidriskbedömning, till exempel om förändringar i individens beteende. Vid bedömning av suicidrisk hos barn och ungdomar ska förälder eller vårdnadshavare alltid involveras. 

Undantag gäller när det finns skäl som gör det olämpligt att närstående eller vårdnadshavare är delaktiga, till exempel om man misstänker någon form av våld eller förtryck.

Samtal med barn och ungdomar bör anpassas efter mognadsgrad. Många barn och ungdomar är återhållsamma med information och det är därför bra att ställa öppna frågor, använda ett rakt och konkret språk och ställa följdfrågor. 

Föräldrar eller vårdnadshavare

Bedömning av barn och ungdomar ska alltid innefatta information från förälder eller vårdnadshavare. Är de inte närvarande ska de bjudas in eller, i sista hand, kontaktas per telefon. 

Det är bra att ha pratat om reglerna för sekretess med barnet eller ungdomen, om när föräldrar eller vårdnadshavare måste informeras och deras roll i säkerhetsplaneringen och behandlingen. 

Samtal både tillsammans och var för sig

Det kan det vara bra att inleda och avsluta samtalet gemensamt med förälder eller vårdnadshavare, om man är tydlig med att både barnet eller ungdomen och vårdnadshavare kommer att ha möjlighet att prata enskilt. Föräldrarna kan reagera starkt på att deras barn tänker på döden och det kan verka hindrande. Men separata samtal bör inte hållas av olika behandlare eftersom det försvårar möjligheten till en sammanvägd bedömning.

En bedömning av psykiskt status görs under samtalet genom observationer av:

• individens yttre
• kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
• psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
• samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
• stämningsläge
• tankeinnehåll
• suicidalitet
• insikt samt inställning till vård.

Utgå från det som individen berättat och anpassa frågorna efter vad som är aktuellt i samtalet. Använd de ord som känns naturliga och de som individen själv använder.

Nedstämdhet

• Hur mår du?
• Hur fungerar ditt liv just nu?
• Känns livet meningslöst? 
• Känner du hopplöshet? 

Dödstankar

• Har det hänt något särskilt i ditt liv som gör att du inte orkar leva? 
• Har du tänkt att det skulle vara bättre om du var död?
• Känner du någon som har tagit sitt liv? 

Dödsönskan

• Har du önskat att du vore död? 
• Har du velat somna för alltid? 

Suicidtankar

• Har du tänkt att du skulle skada dig själv på något sätt?
• Tänker du på att ta livet av dig? 
• Hur länge har du tänkt på självmord som en möjlig utväg?
• Vill du berätta varför självmord känns som en utväg för dig?
• Hur ofta tänker du på självmord?
• Hur starka är tankarna? Kan du distrahera dig från dem?

Suicidimpulser

• Har du varit nära att ta livet av dig? 
• Är du rädd för att dina suicidtankar ska övergå i handling?
• Är det något som hindrar dig?

Suicidavsikt eller planerar suicid

Har du förberett ett självmordsförsök? Har du:

• funderat på hur du skulle kunna ta ditt liv?
• bestämt tid eller plats? 
• valt metod? Vilken? 
• skaffat utrustning för att ta ditt liv? 
• för avsikt att genomföra planerna? 
• tillgång till någon självmordsmetod i ditt hem?
• skrivit avskedsbrev?
• gjort dig av med saker som du inte vill ska finnas kvar efter dig?

Suicidhandling

• Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?
• När och var?
• Hur gjorde du då?
• Varför valde du just den metoden?
• Vad fick dig att avbryta självmordsförsöket?

Kartläggning av individens riskfaktorer ingår i helhetsbedömningen. Riskfaktorer kan bara ge vägledning i suicidriskbedömningen och bör viktas och vägas samman med annan information. 

Suicidalitet

• Tidigare suicidförsök.
• Praktiska förberedelser för suicid.
• Suicidal kommunikation.
• Erfarenhet av suicid i familjen (eller hos andra närstående).
• Har tillgång till vapen och medel som kan användas vid suicid.

Om individen har gjort flera suicidförsök och/eller använt en metod med hög förväntad dödlighet (till exempel hängning, dränkning, skjutning, gasning och hopp från hög höjd eller framför fordon) och/eller har flera psykiatriska diagnoser är risken särskilt stor. 

Psykiatriska tillstånd och somatiska sjukdomar

Alla psykiatriska tillstånd innebär en förhöjd suicidrisk, särskilt vid svåra tillstånd. Somatiska sjukdomar som också kan öka risken är: 

• cancer 
• KOL 
• svår smärta
• kronisk neurologisk sjukdom.

Ålder och kön:

• hög ålder
• manligt kön.

Symtom att vara särskilt uppmärksam på: 

• svår ångest 
• nedstämdhet
• glädjelöshet
• hopplöshet 
• skamkänslor, skuldkänslor
• agiterad, upprörd
• irritabilitet
• labil affekt (t. ex. emotionell instabilitet)
• misstänksamhet
• lättkränkthet
• självskadebeteende
• bristande problemlösningsförmåga
• utagerande impulsivt beteende, aggressivt beteende
• sömnstörning
• alkoholpåverkan, substanspåverkan
• idealiserar suicid.

Situation:

• nyställd psykiatrisk diagnos
• in- och utskrivning från sluten psykiatrisk vård
• avbrott i vård och behandling och/eller byte av behandlare eller enhet.

Sociala faktorer:

• utsatt för: mobbning, fysiskt våld, andra typer av våld, förtryck, sexuellt utnyttjande (eller motsvarande traumatiska händelser)
• kriminellt beteende, fysiskt våldsamt beteende
• relationsproblem, familjeproblem
• social isolering, ensamhet, utanförskap till följd av sexuell läggning, otillräckligt socialt stöd
• känsla av förlust, förlust av personlig relation, förlorat jobbet (även förlust av social status, förlust av funktioner p.g.a. sjukdom och åldrande)
• asylansökan avslagen.

Ytterligare riskfaktorer för barn och ungdomar:

• konflikt mellan barn och förälder
• utsatt för omsorgssvikt
• psykisk ohälsa i familjen 
• substansmissbruk i familjen
• utsatt för gromning
• start och höjning av antidepressiv medicinering.

Man bör vara försiktig när man väger risk- och skyddsfaktorer mot varandra eftersom det saknas kunskap om hur skyddsfaktorerna kompenserar för riskfaktorerna. Skyddsfaktorerna har störst påverkan på lång sikt och skyddar inte nödvändigtvis mot en akut suicidrisk. 

Skyddsfaktorerna innebär att individen

• har ett stödnätverk (t. ex. familj, vänner, skola, arbetsplats, föreningsliv)
• befarar negativa konsekvenser för närstående
• har förmåga till nära relation
• har husdjur
• upplever en känsla av meningsfullhet (t ex när det gäller fritidsintressen, arbete och studier)
• har en stabil livssituation
• är kapabel till problemlösning
• har övertygelser som fördömer suicid (såsom motstånd mot suicid, eller religiös tro som tar avstånd från suicid)
• är hjälpsökande
• har förtroende för hälso- och sjukvården
• känner rädsla för kroppsligt obehag vid suicid eller rädsla för men efter suicidförsök.

Barn och ungdomar

För barn och ungdomar är de främsta skyddsfaktorerna

• goda relationer i familjen (t. ex. positiv tid tillsammans samt omsorg och monitorering av den unga)
• en fungerande skolsituation
• stödjande kamratrelationer.

Skattningsskalor kan fungera som stöd vid bedömning av suicidrisk för att säkerställa att inga viktiga frågor missas. Inga skattningsskalor har tillräcklig tillförlitlighet för att förutsäga framtida suicid. De får därför aldrig ersätta den kliniska intervjun och individens berättelse.

• Suicidstegen enligt Beskow (pdf, ny flik)
• SUAS/SUAS-S – Suicide Assessment Scale, självskattningsformulär (pdf, ny flik)
• C-SSRS – Columbia självmordsbenägenhet bedömningsskala för bedömning av suicidrisk och suicidalt beteende (pdf, ny flik) 
• SIS – Suicidal Intent Scale, intervju bedömning av suicidrisk efter suicidförsök 

Värdera utifrån den samlade kartläggningen inklusive psykiskt status om suicidrisken är låg, måttlig, hög eller svårbedömd, se nedan. Gör en helhetsbedömning som baseras på den genomförda kartläggningen av individens livssituation och bakgrund inklusive eventuella utlösande händelser, psykiskt status samt risk- och skyddsfaktorer.

Varje bedömning av suicidrisk ska utgå från individens unika situation. Suicid är en komplex händelse och därför måste alltid en individuell bedömning göras. 

Suicidriskbedömningen ska dokumenteras noggrant och vara lätt att hitta. Redogör för den samlade bedömningen inklusive hur akuta och underliggande faktorer för suicidrisk vägs in. 

Risknivåer 

Gradera risken baserat på den sammanvägda kliniska bedömningen. Risknivåerna ska tillämpas tillsammans med förslag på åtgärder och insatser för att minska suicidrisken, se nedan.

Låg risk

Suicidrisken bedöms inte avvika från risken hos befolkningen i stort.

Måttlig risk

Suicidrisken bedöms vara tydligt förhöjd jämfört med befolkningen i stort utan att motsvara hög risk. 

Hög risk

Suicidrisken bedöms vara kraftigt förhöjd jämfört med andra individer med psykiatriska tillstånd. 

Svårbedömd risk

Anges i situationer då det är extra svårt att bedöma suicidrisken på ett tillförlitligt sätt. Det kan till exempel bero på bristfällig information, medicinpåverkan, berusning, otydlig eller ambivalent suicidal kommunikation.  

Återkoppling

Bedömningen ska återkopplas till individ och närstående. När man förmedlar den bedömning som gjorts ska man beskriva allvarlighetsgraden och de viktigaste faktorerna som medför risk, men också något positivt för att ge hopp.

Man kan förstärka skälen att vilja leva genom att fokusera på möjligheter till förändring, inte bara risker, problem och svårigheter. Prata gärna om det individen anger som skyddande, till exempel omsorg om närstående.

För alla risknivåer

• Bekräfta de svåra känslorna.
• Hjälp individen att fokusera på skyddsfaktorerna och positiva ämnen.
• Involvera närstående och/eller vårdnadshavare, om det inte bedömts som olämpligt.
• Identifiera tillsammans stressorer eller vidmakthållande faktorer som kan tas bort eller minskas.
• Hjälp till med psykosocial avlastning.
• Hjälp individen att planera hjälpsam aktivitet efter färdig bedömning.
• Se till att individen vet vart hen kan vända sig i ett krisläge.

Låg risk

Fortsätt med sedvanlig behandling och uppföljning av psykiatriskt tillstånd.

Måttlig risk

Hjälp individen att få kontakt med specialistpsykiatrin om det inte redan finns. 

• Se till att behandlingen följs upp med snar tid för ny kontakt. 
• Fortsätt med täta bedömningar av suicidrisken. 
• Skriv en säkerhetsplan tillsammans med individen.
• Sätt in specifik behandlingsinsats mot det psykiatriska tillstånd som leder till den förhöjda suicidrisken om det inte redan finns.

Hög risk

Erbjud daglig uppföljning eller inläggning i psykiatrisk heldygnsvård. Om individen inte accepterar frivillig heldygnsvård överväg alltid LPT (tvångsvård).

Vid suicidrisk och samtidigt skadligt bruk eller beroende bör man överväga anmälan enligt LVM om vårdbehovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Bedöm också behovet av tillsynsnivå, utevistelse och permissioner. Vid mycket hög risk bör man överväga kontinuerlig tillsyn (extravak) för att förhindra suicid.

Svårbedömd risk

Vid svårbedömd risk eller om individen är oförmögen att delta i en rimlig säkerhetsplanering, kan man behöva vidta åtgärder för att förbättra förutsättningarna för bedömningen. Vid svårbedömd risk bör man ha en snar uppföljning och ta hjälp av närstående. Det kan bli aktuellt med akut omhändertagande eller inläggning i psykiatrisk heldygnsvård. 

Närstående ska alltid involveras så länge det inte finns särskilda skäl som gör det olämpligt, till exempel om man misstänker någon form av våld eller förtryck. Närståendes oro ska alltid tas på allvar. 

Samtala om fördelarna med att närstående deltar i vårdplaneringen. Om individen motsätter sig kontakt med närstående bör man fråga varför. Ibland behövs ett motivationsarbete, till exempel när individen inte vill “belasta” de närstående med sina bekymmer. 

Alla individer med måttlig eller hög suicidrisk ska ha en vårdplan och en kris- eller säkerhetsplan som regelbundet uppdateras och som är kända av individen, närstående och alla som deltar i individens behandling. Planen ska finnas i journalen.

Kris- eller säkerhetsplanen skrivs tillsammans med individen och de närstående. Planen syftar till att minska riskfaktorer och stärka skyddsfaktorer. Den ska inrikta sig på hur man minskar individens sårbarhet och på strategier för att hantera triggers, suicidtankar och impulser. Hur individen deltar i säkerhetsplaneringen ger viktig information om suicidrisken.

Innehåll i en säkerhetsplan

Förslag på rubriker i en säkerhetsplan: 

• Aktuella symtom och händelser som lett fram till ett ev. suicidförsök
• Sårbarhetsfaktorer
• Triggers (utlösande händelser)
• Varningstecken
• Individens egna strategier
• Kontakter i det egna nätverket i en akut situation 
• Närstående och/eller vårdnadshavares strategier
• Risksanering
• Kontakter inom vården i en akut situation
• Vem gör vad om individen slutar delta i planerad vård

Glapp i vårdkedjan ökar suicidrisken, därför behöver vårdkedjan vara sammanhängande. 

En sammanhängande vårdkedja innebär att man har en struktur för hur man delar information mellan olika vårdgivare, att ordinarie behandlare finns kvar och att man remitterar till en kompletterande resurs och inte bort från den egna verksamheten. Upprätta en tydlig vårdplan och genomför samordnad individuell planering (SIP) vid behov. 

I samband med utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård

Tiden efter utskrivningen från heldygnsvård är en riskperiod och därför bör individen följas upp för förnyad bedömning inom en vecka. Innan kontakt etablerats bör det vara möjligt för individen att vid behov ringa till avdelningen och till mottagande enhet. När kontakt med öppenvården etablerats kan det inledningsvis behövas täta återbesök.

En ny bedömning av suicidrisken ska göras vid varje återbesök. Är återbesöken täta kan man göra en mindre omfattande bedömning. Bedömningen ska dokumenteras med en kort motivering, som sedan kan användas som underlag i samtal med individen och för att följa risken över tid.

En enhetlig dokumentation av suicidriskbedömning innebär att den som genomför en klinisk bedömning av suicidrisk har möjlighet att dokumentera sin suicidriskbedömning enligt samma struktur och terminologi oavsett vilket vårdinformationssystem som används. Vägledning för konfigurering av journalsystem och framtagande av anvisningar för dokumentation av suicidriskbedömning.

När man frågar om våld och förtryck behöver man möta individen med respekt, lyhördhet och förståelse. För att den som är eller misstänks vara utsatt ska våga svara på frågor om våld och förtryck behöver personalen inge förtroende, ha viss kunskap i hur man frågar om våld och förtryck och ställa frågorna i en miljö som är trygg för individen. Frågorna behöver ställas vid flera tillfällen. 

När man frågar om individen är utsatt för någon typ av våld och/eller hedersrelaterat förtryck ska man alltid göra det i ett enskilt samtal, varken vårdnadshavare, syskon, små barn eller andra närstående ska vara med.

Förklara varför frågorna ställs

Använd konkreta ord och utgå från individens perspektiv när du ställer frågor. Förklara att frågor om våld och förtryck ställs rutinmässigt, vad våld är och att det påverkar hälsa och utveckling. Berätta också vilket stöd som hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan erbjuda, oavsett hur våldserfarenheten ser ut. Erbjud att hjälpa till att ta sådana kontakter.

Exempel på inledande frågor

• Har någon slagit, sparkat, skrämt eller gjort dig illa?
• Jag ser att du har ett blåmärke på armen, hur fick du det?
• Jag undrar lite, är det något som har hänt dig?
• Känner du dig trygg där du bor nu?
• Känner du dig trygg med dina föräldrar/din partner?
• Har någon närstående kallat dig fula ord?
• Är det någon som kontrollerar t.ex. din mobil eller vad du gör på sociala medier?
• Finns det saker som du måste göra fast du inte vill? Vad är det i så fall? 
• Finns det saker som du vill göra men som du inte får göra? Vad är det i så fall?
• Får du vara med på idrotten och sex- och samlevnadslektioner i skolan?
• Har någon slagit, sparkat, skrämt eller gjort dig illa förut?

Fråga både om våld som pågår och om eventuellt tidigare upplevt våld. Tidigare våld kan också behöva bearbetas eftersom våldet kan orsaka långvariga besvär.

Om individen berättar om pågående våld eller om våldsupplevelser i närtid behöver man ställa ytterligare frågor för att få reda på om det finns en akut risk för våld, om det finns barn som upplever våldet och om det är hedersrelaterat.

Exempel på följdfrågor

• När hände de här sakerna som du beskriver? Händer de fortfarande?
• Var finns den som utsatt dig för våld? Känns det tryggt/otryggt att gå hem? 
• Har någon hotat att döda dig?
• Upplever du att någon begränsar dig, t.ex. vilka du får träffa, vad du får göra och vilka åsikter du får ha?
• Bor det barn hemma hos dig?
• Har du tänkt på att ta livet av dig?

Att få frågor om våldsutövande kan väcka skam hos den som har utövat våld. Skammen kan väcka ilska och förnekelse som gör att de oftast svarar nej på frågan. Men om våldsutövaren är motiverad till förändring kan det ändå göra stor skillnad att fråga. 

Ibland kan den som utövar våld erkänna själva våldshandlingen, men lägga ansvaret på någon annan. I de fallen kan man prata om känsloreglering och alternativa strategier för att hantera ilska. 

En del använder omskrivningar som att de blir arga, är aggressiva eller får vredesutbrott. En del identifierar sig inte som våldsutövare eftersom de jämför sig med en stereotypisk våldsutövare och ett stereotypiskt offer och inte känner igen sig i det.

Vad du kan fråga om

Har du själv som vuxen utsatt någon för våld? Till exempel 

• hotat, kontrollerat, förnedrat, trakasserat
• hållt fast, knuffat, slagit, sparkat eller skadat på något annat
• pressat eller tvingat till ofrivilliga sexuella handlingar.

Att vara både offer och förövare vid hedersrelaterat våld och/eller förtryck

I en hedersrelaterad kontext kan samma individ vara både utsatt och utövare. Det kan vara till exempel pojkar och unga män som pressas eller tvingas till att kontrollera eller utsätta systrar eller mammor för våld, samtidigt som de själva utsätts för våld och förtryck. De kan också utsättas för våld om de försvarar eller skyddar kvinnor i familjen eller släkten.

Tecken på våld kan vara diffusa. Det kan vara till exempel:

• sår, blåmärken, brännskador
• frakturer
• psykosomatiska problem, som t.ex. återkommande magont, sömnstörningar eller huvudvärk
• depression, ångest, PTSD, självskadebeteende
• riskbruk, missbruk eller beroende
• suicidförsök

Tecken på hedersrelaterat förtryck kan vara till exempel:

• oro kring att inte vara oskuld
• återkommande skolfrånvaro och skolk
• bevakning från syskon eller andra familjemedlemmar
• olika villkor för olika syskons deltagande i sociala sammanhang
• olika kläd- och beteendekoder i och utanför skolan
• rigid kontroll av fritiden (t.ex. att inte få delta i aktiviteter utanför skolan)
• få eller inga kamratkontakter utanför skolan
• frånvaro från vissa ämnen eller moment t.ex. idrott och sex- och samlevnadsundervisning.

Om man misstänker att våldet och/eller förtrycket är hedersrelaterat behöver man anpassa både bemötande och insatser efter det. Hedersrelaterat våld och förtryck fungerar annorlunda än våld i nära relationer utan koppling till heder, framför allt på det sättet att våldet och förtrycket är kollektivt, alltså sanktionerat och accepterat av de flesta i familjen och släkten. Det betyder att den våldsutsatta inte utsätts för våld och förtryck av bara en nära person utan av sin sociala omgivning. Därför behöver man tänka på att

• ha enskilda samtal med individen där inte heller små barn eller någon mer avlägsen släkting är med
• dokumentera i dold journalmall och begränsa eller hindra vårdnadshavares tillgång till journalen på 1177.se
• inte skicka kallelser eller påminnelser om bokade tider i sms, mejl eller brev 
• inte informera vårdnadshavare om det gäller barn eller ungdomar.

Stödtelefon för yrkesverksamma för rådgivning i situationer som rör hedersrelaterat våld och förtryck: 010–223 57 60.

Använda tolk i samtal om våld och förtryck

Om man behöver använda tolk kan det vara ännu svårare för den våldsutsatta att våga berätta om våldet eller förtrycket. Därför bör man

• använda telefontolk om det går
• fråga om den utsatta föredrar en kvinnlig eller manlig tolk
• kontrollera att tolken inte har någon koppling till den utsattas släkt eller sociala omgivning.

Våld i nära relationer är ofta ett mönster av handlingar som kan vara allt ifrån subtila handlingar till grova brott. Det är allt ifrån att bli förlöjligad eller känna sig hotad till att utsättas för våldtäkt eller misshandel. Oftast handlar det om en kombination av olika typer av våld.

• Fysiskt våld
  Knuffar, att bli fasthållen, dragen i håret, slagen eller sparkad.
• Sexuellt våld
  Våldtäkt eller sexuella handlingar som den utsatta inte vågar säga nej till.
• Psykiskt våld
  Direkta eller indirekta hot, förlöjligande, våld eller hot om våld mot husdjur.
• Social utsatthet
  Hindrad från att träffa släkt och vänner eller att delta i sociala aktiviteter, isolering, ryktesspridning.
• Materiell eller ekonomisk utsatthet
  Personliga tillhörigheter slås sönder eller förstörs avsiktligt. Övertalas till eller tvingas att skriva på avtal som får negativa ekonomiska konsekvenser, inte få arbeta eller använda sina egna pengar.
• Digitalt våld
  Hot i sms eller sociala medier, kontroll över hur någon förflyttar sig via gps eller platstjänster, grooming.
• Latent våld
  Ständig rädsla eller oro för våld genom hotfull kroppshållning, kroppsuttryck, ilska eller aggressivitet.
• Hedersrelaterat våld och förtryck (hedersvåld)
  Från en begränsning av vardagliga val till ett liv under hård kontroll. Kan innefatta kvinnlig könsstympning, tvångsäktenskap och att bli bortförd ur landet.

Definition av våld

Våld är varje handling riktad mot en annan individ, som genom att denna handling skadar, smärtar, skrämmer eller kränker, får denna individ att göra något mot sin vilja eller avstå från att göra något den vill.

Individer beroende av vård och omsorg av närstående

De som är beroende av närstående för vård och omsorg i vardagen, som äldre och individer med psykisk eller fysisk funktionsnedsättning, tillhör särskilt sårbara grupper. De kan utsättas för vanvård eller försummelse som till exempel inte få sin medicin eller tillräckligt näringsriktig kost. De är också oftare utsatta för direkt fysiskt våld av närstående.

I en hederskontext kan en funktionsnedsättning ses som en skam för familjen och därmed göra en individ särskilt utsatt för hedersrelaterat våld och förtryck. 

Individer som har ett missbruk eller beroende

Våld är ofta ett vanligt inslag i vardagen för de kvinnor som har missbruks- och beroendeproblem. Det kan vara svårare för de med missbruk att bryta upp från en relation präglad av våld eftersom partnern kan vara den som tillhandahåller drogerna eller bostaden, eller fungerar som ett skydd mot andra förövare.

Man behöver skilja på missbruket och våldsutsattheten och arbeta med båda problemen samtidigt och samordnat. Våldet kan vara en följd av missbruk, och missbruket kan vara en följd av våld.

Män i missbruk eller kriminalitet löper större risk för att bli utsatta för hedersrelaterat våld och förtryck.

Hbtqi-individer

Individer som har en normbrytande sexuell läggning löper större risk att bli utsatta för någon typ av våld och/eller förtryck. 

I en hederskontext kan det anses skamligt att inte passa in i traditionella könsroller, vilket gör att hbtqi-individer kan upplevas hota familjens heder och därmed riskera att drabbas särskilt hårt av hedersrelaterat våld och förtryck. 

FREDA – bedöma våldssituationer

Standardiserade bedömningsmetoder som används i socialtjänstens arbete mot våld i nära relationer. Det är tre metoder och en manual för hur metoderna ska användas. FREDA består av:

• FREDA kortfrågor
  Fråga om våld i enskilda ärenden.
• FREDA beskrivning
  Få en uppfattning om karaktären på det våld som förekommit eller förekommer.
• FREDA farlighetsbedömning
  Bedöma risken för fortsatt utsatthet och en del i utredningen om behov av skydd.

Bedömningsmetoderna är könsneutralt utformade. Det ställs inga direkta krav på förkunskaper eller utbildning.

PATRIARK – bedöma och hantera risk för hedersrelaterat våld

En vägledning för bedömning och hantering av risk för hedersrelaterat våld. Innehåller en guide som består av tre delar som handlar om

1. mönstret i det hedersrelaterade våldet
2. gärningspersonen eller -personernas psykosociala status
3. offrets eller offrens bakgrund.

Det krävs utbildning på minst en heldag för att använda PATRIARK.

SARA:SV – bedöma risk för upprepat partnervåld

En guide som intervjuare kan använda som hjälpmedel vid bedömningen av risk för upprepat partnervåld.

SARA:SV består av tre delar som handlar om

1. (den misstänkte) gärningspersonens historia av partnervåld
2. gärningspersonens psykosociala status
3. offrets sårbarhet.

Det krävs utbildning på minst en heldag för att använda SARA:SV.

• Uppmana individen att höra av sig senare om samtalet väckt några tankar eller frågor.
• Dokumentera att individen har fått frågor om våld och inte uppger någon utsatthet eller att själv ha utövat våld.

• Finns det barn i hemmet ska man göra en orosanmälan till socialtjänsten. Även oro för vuxna individer bör anmälas till socialtjänsten. Är läget akut bör man ringa in orosanmälan och eventuellt koppla in polisen. Komplettera då med skriftlig anmälan senare.
• Rådgör med polisen på telefon 114 14 om läget är oklart.
• Spårsäkra om det finns misstanke om sexuella övergrepp under de senaste tio dagarna.
• Misstänker man att våldet eller förtrycket är hedersrelaterat ska man inte ta kontakt med närstående.
• Dokumentera att frågorna har ställts och de uppgifter som individen lämnat.

Försök ta reda på om individen själv vet vad hen skulle vilja ha för stöd och hjälp. Utgå från det om det är möjligt. Erbjud till exempel stödsamtal, hjälp med kontakt med annan instans eller skyddat boende. Förklara att det finns ett samband mellan våldsutsatthet och psykisk ohälsa. 

Stödtelefon för yrkesverksamma för rådgivning i situationer som rör hedersrelaterat våld och förtryck: 010–223 57 60.

Även upplevelser av våld eller förtryck som ligger längre bak i tiden kan påverka individens psykiska hälsa. Därför behöver man ta hänsyn till de upplevelserna när man planerar och genomför insatser i hälso- och sjukvården och i socialtjänsten. Om individens symtom har orsakats av tidigare erfarenhet av våld och/eller förtryck och man inte anpassar insatserna efter det riskerar de att bli ineffektiva.

• Fungera som mellanhand mellan den utsatta och de närstående så att individen själv inte behöver ha kontakt med den eller de som utövar våldet eller förtrycket.
• Skyddsplacering, t.ex. familjehem, HVB, stödboende eller utslussningslägenhet.
• Hjälp att ansöka om namnbyte, sekretessmarkering eller skyddad folkbokföring hos Skatteverket.
• Praktiskt och socialt stöd.

Välj att sluta är en nationell telefonlinje för den som vill få hjälp att förändra ett kontrollerande eller våldsamt beteende. Där kan man prata anonymt med en rådgivare som har arbetat med våldsutövande. Individen kan få stöd och råd och hjälp att hitta vidare till behandling.

Välja att sluta, nationell telefonlinje: 020-555 666.

Socialtjänsten kan erbjuda insatser när någon berättar att de utövar våld eller förtryck mot närstående. 

Översikt över behandlingar vid våldsutövande, Kunskapsguiden. 

Dokumentera fakta, inga egna värderingar eller tolkningar. Dokumentationen ska kunna användas vid en rättslig process. Våldet ska dock dokumenteras oavsett om individen vill göra en polisanmälan eller inte.

I journaler inom hälso- och sjukvården ska allt om våld i nära relationer och/eller hedersrelaterat förtryck dokumenteras under sökord eller i anteckning som är dold när individen öppnar sin journal på nätet. Informera om att anteckningarna inte kommer gå att få fram för vare sig individen själv eller andra utomstående.

Exempel på innehåll i dokumentationen

• Om man har ställt frågor om våld och hedersrelaterat förtryck eller inte.
• Om det är pågående våld eller om det handlar om upplevt våld tidigare eller under uppväxten, eller om individen själv utsatt närstående för våld. 
• Vad individen berättat om kontrollerande beteende, om det handlar om hedersrelaterat våld.
• Individens känsloyttringar och psykiska tillstånd.
• Tecken på skador efter våld och/eller sexuella övergrepp. Dokumentera med hjälp av foton och använd kroppsmallar om det finns.
• Om det finns barn i familjen. Gäller alla barn: biologiska, adopterade, partners barn, andra barn som bor i familjen, också växelvis boende.
• Om man gjort en orosanmälan gällande barn till socialtjänsten.
• Individens upplevelse av situationen.
• Bedömning av säkerhet och akut risk för ytterligare våldsutsatthet.
• Individens resurser och nätverk.

Barns och ungdomars journaler

När det handlar om barn och ungdomar som är utsatta för våld eller hedersrelaterat förtryck ska man säkerställa att vårdnadshavare inte kan ta del av uppgifterna i journalen eller genom andra tjänster på 1177. Det kan handla om att blockera vårdnadshavares möjlighet att se bokade besök eller agera ombud, försegla journalen eller låsa barnets konto. 

Arbetet med våld i nära relationer och hedersrelaterat förtryck kräver att myndigheter och andra aktörer samverkar. Samverkan är nödvändig för att den som är utsatt för våld ska kunna få det stöd och den hjälp hen har rätt till. De som främst behöver samverka är:

• socialtjänsten, med uppgift att ge stöd och hjälp till våldsutsatta
• hälso- och sjukvården, med fokus på medicinsk behandling och psykosociala insatser
• rättsväsendet, som polis, domstolar och kriminalvård
• ideella organisationer, som kvinno- eller brottsofferjourer.

När det gäller våldsutsatta kvinnor med missbruks- och beroendeproblem finns fler områden där samverkan mellan olika aktörer kan vara nödvändig.

Samordnad individuell plan, SIP

När en individ får insatser från flera aktörer bör man göra en samordnad individuell plan, SIP.

Brott mot vuxna 

Får man kännedom om brott mot en vuxen som kan ge mer än ett års fängelsestraff har man rätt att bryta sekretessen och anmäla till polisen. 

Misstänker man äktenskapstvång, vilseledande till äktenskapsresa eller könsstympning bör man överväga att göra en polisanmälan.

Brott mot barn och ungdomar under 18 år

Vid pågående brottsliga handlingar mot specifika, identifierbara barn övergår rättigheten att polisanmäla till en skyldighet, oavsett vilken påföljd brottet kan ge. 

Misstänker man vilseledande till äktenskapsresa, barnäktenskapsbrott eller könsstympning bör man göra en polisanmälan. Socialnämnden kan också ansöka om utreseförbud i sådana fall. 

För individer med självskadebeteende är det hjälpsamt med en tydlig struktur och information om behandlingsinsatsens omfattning och form. Det är även hjälpsamt med information om självskadebeteende. Insatsen ska ges individuellt och kan vara 3–12 sessioner lång, beroende på individens behov. Behandlingsinsatsens omfattning ska förmedlas till individen i början av kontakten. Följande komponenter kan ingå i en grundläggande behandlingsinsats:

• Psykoedukation kring självskadebeteendets funktion.
• Kartläggning av självskadebeteendets funktion. Hjälp att identifiera funktionen med sitt självskadebeteende tillsammans med behandlaren.
• Fokus på ett gott samarbete kring problemanalys och lösningsförslag.
• Riskhanteringsplan (se Vårdplan).
• Strategier för att hantera impulsiva beteenden.
• Identifiera riskfaktorer och skyddsfaktorer för självskadebeteende.
• Minska krisgenererande beteenden (såsom intag av alkohol- och droger, konfliktfyllda relationer, andra destruktiva beteenden).

För individer med självskadebeteende är det viktigt att behandlaren har ett empatiskt och validerande förhållningssätt (se Bemötande). Detta innefattar att:

• Undersöka individens självskadebeteende på ett nyfiket, icke-dömande sätt och komma med individuella lösningsförslag.
• Bekräfta individens lidande och känslomässiga behov.

För att bibehålla ett empatiskt förhållningssätt över tid behöver behandlare som arbetar med självskadande individer handledning och stöd.

För individer med självskadebeteende är det hjälpsamt att öka sitt fokus på känslor och öka förmågan till känsloreglering för att minska självskadebeteende. Detta kan bland annat innefatta:

• Information om känslor och känslors funktion.
• Hjälp att medvetandegöra och sätta ord på känslor.
• Att bekräfta och normalisera känslomässiga behov.
• Psykoedukation och stöd för att minska känslomässig sårbarhet relaterad till exempelvis sömn, nutrition och fysisk aktivitet.
• Att gemensamt undersöka vilken känslomässig funktion självskadebeteendet fyller.
• Hjälp med att hitta alternativa strategier för att hantera självskadeimpulser - fokus på känsloreglering.

Psykologisk behandling kan orsaka skada om den inte genomförs på ett korrekt sätt. Det finns data som tyder på att individer med självskadebeteende har en större risk att drabbas av oönskade effekter av vård. Därför bör det finns strategier för att minska risken. Exempel på sådana strategier är: 

• Medvetenhet om vilka känslomässiga reaktioner som självskadebeteende kan sätta igång hos behandlaren och stöd för att hantera dessa.
• Handledning och stöd specifikt inriktad på självskadebeteende.
• Specifik kunskap om självskadebeteende.

• Kontaktuppgifter om Fast vårdkontakt, läkare samt andra behandlare.​
• Datum om när den är upprättad och/eller uppdaterad.​
• Information om patientens behov, aktuella problem och diagnoser.​
• Information om intern och/eller extern samverkan.​
• Bedömning och riskbedömning.​
• Mål utifrån patientens behov och förutsättningar. Målen bör formuleras så att de går att utvärdera. Är de realistiska, mätbara, tidsangivna?​
• Information om planering av olika insatser.​
• Planering av uppföljning och utvärdering. ​Information om utförd uppföljning och utvärdering.
• Delaktighet i utformandet samt godkännande av patienten samt i aktuella fall av vårdnadshavare eller närstående.​

Den ska dokumenteras i vårdplanen och bör innehålla:

• Skydds- och riskfaktorer som kan minska respektive öka icke-suicidalt självskadebeteende. Dessa identifieras gemensamt av personal och den självskadande individen. Se nedan för skydds- och riskfaktorer att kartlägga.
• Strukturerade bedömningsinstrument eller skattningsskalor (se Kartläggning och utredning). Dessa kan inte ensamt utgöra underlaget för att förutsäga framtida risk för självskada.
• En krisplan framtagen i samarbete mellan personalen och individen med självskadebeteende, inklusive anhöriga/närstående om möjligt. Alla inblandade behöver uttryckligen åta sig att följa krisplanen. Finns flera vårdgivare och huvudmän bör krisplanen vara gemensam (se Samordnad Individuell Plan). Krisplanen behöver vara tillgänglig för både individen med självskadebeteende och vårdpersonalen.

Faktorer att kartlägga som kan minska risken för självskadebeteende är:

• Copingförmåga: Förmågan att hantera emotionell instabilitet och självskadeimpulser. Vilka strategier har individen att ta till för att begränsa eller undvika självskadebeteende eller minska faktorer som utlöst självskadebeteendet?
• Viktiga relationer som kan fungera stödjande och minska risken för självskadebeteende på kort och lång sikt.
• Hopp inför framtiden; intressen, planer, drömmar både nu och i framtiden.
• Ansvar gentemot barn, familj, husdjur eller andra som individen inte skulle överge.
• Beredskap att skapa och följa en krisplan, med för individen möjliga strategier för egenvård och kontaktväg om dessa inte fungerar.
• Mentalisering, tankeflexibilitet, förmåga att skifta perspektiv.

Faktorer att kartlägga som kan öka risken för självskadebeteende är:

• Metod och frekvens för aktuellt och tidigare självskadebeteende.
• Aktuell och tidigare självmordsavsikt.
• Tidigare självmordsförsök.
• Suicid inom familj/släkt.
• Psykiatrisk sjukdom och hur den relaterar till självskadebeteendet.
• Personliga och sociala omständigheter/negativa känslor eller förändringar i relationer som föregått självskadebeteendet.
• Specifika riskfaktorer kopplade till aktuellt och tidigare självskadebeteende.
• Relationer som kan innebära hot och leda till förändring av risken.
• Riskfaktorer/sårbarheter i nuet och på lång sikt som kan påverka förmågan att stå emot självskadetankar, beteende och impulser är t.ex. brist på sömn, lågt energiintag och hormonell påverkan.

Denna ska dokumenteras och innehålla:

• Strategier för egenvård, andra beteenden/aktiviteter än självskadebeteende för att hantera krissituation (Se under “Material”)
• De alternativa beteendena/aktiviteterna bör rangordnas utifrån var i ett krisförlopp de är lämpliga för individen att använda.
• Hur individen akut får tillgång till hjälp när egenvård inte är tillräckligt. Exempelvis namn och telefonnummer till de personer man kan be om hjälp, men också kontaktuppgifter till t.ex. sjukvård och boendestödjare.

• Psykoedukation och motivationsarbete kring självskadebeteendets för- och nackdelar
• Psykoedukation om känslor
• Övningar i att bli mer medveten om och bättre förstå och acceptera känslor
• Psykoedukation om den paradoxala effekten av att försöka kontrollera känslor
• Övningar i att vara villig att ha känslor, även de smärtsamma
• Strategier för att reglera känslors intensitet och varaktighet
• Strategier för att hantera impulsiva beteenden
• Psykoedukation om och övningar i att identifiera sina värden i livet och att röra sig mot dem

• Vecka 1: Fokus på självskadebeteendet och dess funktion; deltagarna får hjälp att identifiera funktionen av det egna självskadebeteende
• Vecka 2–6: Fokus på att öka medvetenheten om emotioner och deras funktionalitet. Deltagarna får bl.a. lära sig att emotioner ger viktig information om omgivningen som kan tjäna som vägledning för beteende och val av handlingssätt. De får också hjälp att förbättra sin förmåga att identifiera, benämna och differentiera mellan emotionella tillstånd, liksom också att lära sig vilken typ av tankar, kroppssensationer och handlingstendenser som är förknippade med olika typer av emotioner.
• Vecka 7–8: Fokus på konsekvenser av att acceptera respektive att undvika emotioner.
• Vecka 9–10: Fokus på strategier för emotionsreglering och impulskontroll.
• Vecka 11–14: Fokus på att identifiera och klargöra vad i livet som är av  betydelse och upplevs som meningsfullt för individen), samt hur man kan handla i enlighet med dessa riktningar.
• Vecka 15–16: Fokus på avslut och vidmakthållande av känsloregleringsfärdigheterna efter avslutad behandling.

DBT är en omfattande behandling där fem olika komponenter behöver ingå. Således bör individen som erhåller DBT erhålla följande behandlingsinslag:

• Individualterapi, 1 gång/vecka
• Färdighetsträning i grupp, 1 gång/vecka
• Hemuppgifter mellan sessionerna
• Telefonstöd (eller annat strukturerat stöd) för generalisering av färdigheter

Utöver det behöver terapeuten som ger individualterapi eller färdighetsträningen arbeta i ett DBT-team. I DBT-teamet erhåller terapeuterna stöd och handledning.

Många team erbjuder även anhörigstöd, sk Familjeband.

Behandlingen är indelad i fem faser, vilka definieras av en tydlig målbild:

Orienteringsfasen: Grunden läggs för terapiarbetet. En god relation skapas mellan patient och terapeut och problembeteenden, förväntningar, mål samt eventuella hinder kartläggs. 

Fas 1: Att uppnå säkerhet och stabilitet. Fokus på självmordsbeteende, terapistörande beteende, livskvalitetsstörande beteende samt att öka färdigheterna.

Fas 2: Att minska effekter av eventuell posttraumatisk stress och bearbeta trauman. 

Fas 3: Att öka självrespekten och att uppnå individuella mål.

Fas 4: Att skapa ett liv värt att leva, att vara engagerad i sitt eget livs samt att vara engagerad i sina relationer.

Individualterapin i DBT ges en gång/vecka, cirka 45–60 min per tillfälle. Individualterapin syftar till att upprätthålla individens motivation och struktureras utifrån en tydlig hierarki där individens mest omfattande/livshotande beteende prioriteras. I individualterapin individanpassas även de färdigheter som lärs ut i färdighetsträningen.

Färdighetsträningen pågår under 2,5 timmar per vecka, i grupper om max 8 individer. Färdighetsträningen är en psykoedukativ insats där nya färdigheter för att hantera känslor, relationer, styra sin uppmärksamhet och hantera kriser lärs ut.

Deltagaren får lära sig följande i färdighetsträningen:

• Medveten närvaro: Strategier för att rikta uppmärksamheten på ett adaptivt sätt
• Relationsfärdigheter: Strategier för att hantera relationer så att goda relationer kan bevaras, egna önskningar och mål kan uttryckas och självrespekt kan hävdas
• Känsloregleringsfärdigheter: Strategier för att identifiera, förstå och förhålla sig till känslor
• Krisfärdigheter: Strategier för att stå ut med och bryta intensiva känslor som kan leda till suicidala och självskadande eller andra destruktiva handlingar.

Individer med emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS) har en grundläggande, normalt utvecklad förmåga att mentalisera. I emotionellt laddade situationer till andra minskar dock mentaliseringsförmågan, vilket gör situationen än svårare att hantera. Istället tar starka känslor kopplade till individens ofta traumatiska relationella historia över, varpå individen agerar utifrån denna historiska erfarenhet snarare än utifrån den egentliga nuvarande situationen.

Detta kan ta sig uttryck i att förmågan att se sina egna inre tankar och känslor som just tankar och känslor minskar kraftigt. Istället blandas egna inre mentala skeenden samman med den yttre verkligheten. Med bakgrund i individens negativa relationella erfarenheter uppfattar således individen den nuvarande situationen såsom negativ. Ju starkare den negativa känslan är, ju större är risken att mentaliseringsförmågan tillfälligt minskar. När det sker överväldigas individen av starka känslor och tankar som är svåra att tolerera. Då självskadebeteendes funktion ofta är att reglera ned sådana starka känslor, kan det ses som ett uttryck för temporärt sammanbrott i mentaliseringsförmågan.

Centrala komponenter i Mentaliseringsbaserad teori:

• Utredning
• Introduktionskurs, 90 minuter/vecka i 12 veckor
• Individualterapi, 45 minuter/vecka i 18 månader
• Gruppterapi, 90 minuter/vecka i 18 månader
• Medicinsk behandling vid behov
• Uppföljningssamtal efter avslutad behandling
• Anhörigutbildning

Terapin delas in i tre faser: 

• I fas 1 bedöms individens mentaliseringsförmåga och funktion.  Här ingår diagnossättning, översyn av farmakologisk behandling och krisplanering, prioritering av behandlingsmål samt psykoedukation. Fasen syftar till att skapa motivation till terapi.
• I fas 2 stimuleras utveckling av individens mentaliseringsförmåga.
• I fas 3 förbereder sig individen för att avsluta behandlingen, planerar för att vidmakthålla framsteg och utvecklar ett anpassat uppföljningsprogram tillsammans med behandlaren.

Komponenter i känsloreglerande behandling vid självskadebeteende, ERITA:

• psykoedukation och motivationsarbete kring självskadebeteendets för- och nackdelar
• strategier för att hantera impulsiva beteenden
• psykoedukation om känslor
• övningar i att bli mer medveten om och bättre förstå och acceptera känslor
• den paradoxala effekten av att försöka kontrollera känslor
• övningar i att vara villig att ha känslor
• strategier för att reglera känslors intensitet och varaktighet
• psykoedukation om och övningar i att identifiera sina värden i livet och att röra sig mot dem.

Vecka 1
Fokus på självskadebeteende och dess funktion. Introduktion till behandlingsrationalen och hjälp med att identifiera funktionen av det egna självskadebeteendet.

Vecka 2
Strategier för impulskontroll.

Vecka 3–4
Arbete med ökad medvetenhet om känslor och deras funktion. Deltagarna får bl.a. lära sig att känslor ger viktig information om omgivningen som kan tjäna som vägledning för beteende och val av handlingssätt. De får också hjälp att förbättra sin förmåga att identifiera, benämna och göra skillnad mellan olika känslotillstånd, och att lära sig vilken typ av tankar, kroppssensationer och handlingstendenser som är förknippade med olika typer av känslor. De får lära sig hur negativa föreställningar kring känslor kan trigga sekundära känslor och hur primära respektive sekundära känslor ska behandlas.

Vecka 5
Konsekvenser av att acceptera respektive att undvika känslor.

Vecka 6–8
Strategier för emotionsreglering och arbete med att omsätta alla färdigheter i praktiken.

Vecka 9–10
Värderad riktning och repetition.

Vecka 11
Fokus på avslut och vidmakthållande av känsloregleringsfärdigheterna efter avslutad behandling.

Insatsen ges i individuellt face-to-face eller över internet. Internetadministrerad föräldrakurs ges för att öka kunskap om självskadebeteende och föräldrafärdigheter

Exempel på frågor i en kartläggning av aktivitetsnivån:

• Hur fysiskt aktiv är du en vanlig vecka?
• Hur många timmar per dag sitter du stilla?
• Hur ser dina motionsvanor ut?
• Vad känner du till om hur fysisk aktivitet påverkar din hälsa?
• Hur skulle du kunna bli mer fysiskt aktiv?
• Vilka fysiska aktiviteter tycker du om?
• Vad skulle du behöva hjälp med för att komma igång?

Fysisk aktivitet innefattar all typ av rörelse som ger en ökad energiförbrukning. Till exempel friluftsliv, fysisk träning, lagsport, trädgårdsarbete, fysiska aktiviteter i hemmet, promenader och cykling.

För att bidra till fysisk och mental hälsa, möjligen påverka framtida hälsa samt minska risken för att i vuxenlivet utveckla kroniska sjukdomar, har Yrkesföreningarna för fysisk aktivitet (YFA) tagit fram åldersbaserade rekommendationer:

Barn och ungdomar 6–17 år

Minst 60 minuters daglig fysisk aktivitet. Främst konditionshöjande fysisk aktivitet, med måttlig till hög intensitet. Måttlig intensitet ger en viss ökning av puls och andning, medan hög intensitet ger en markant ökning av puls och andning.

• Konditionshöjande fysisk aktivitet på hög intensitet bör ingå minst tre gånger i veckan.
• Muskel- och skelettstärkande aktiviteter, som kan vara en del av lek, löpning eller hopp, bör ingå minst tre gånger i veckan.

Konditionshöjande fysisk aktivitet

Måttlig intensitet minst 150 minuter per vecka (t.ex. promenader, trädgårdsarbete och cykling), eller hög intensitet minst 75 minuter per vecka (t.ex. löpning). Måttlig intensitet ger en ökning av puls och andning, medan hög intensitet ger en markant ökning av puls och andning. Aktivitet av måttlig och hög intensitet kan kombineras. Aktiviteten bör spridas ut över flera av veckans dagar och utföras i pass om minst 10 minuter.

Muskelstärkande fysisk aktivitet

Minst 2 gånger per vecka för flertalet av kroppens stora muskelgrupper, 8–10 styrkeövningar med 8–12 repetitioner.

Bensträckare

Långvarigt stillasittande bör undvikas. Regelbundna korta pauser, bensträckare, med någon form av muskelaktivitet under några minuter rekommenderas för de som har stillasittande arbete eller fritid. Det gäller även de som uppfyller rekommendationerna om fysisk aktivitet ovan.

Basal kroppskännedom kan både genomföras som individuell behandling och i grupp. Vid gruppbehandling övar var och en utifrån de egna förutsättningarna samtidigt som man får möjlighet till gemenskap med andra gruppdeltagare. Metoden fokuserar både på fysiska och själsliga aspekter och innehåller:

• träning av grundläggande rörelsefunktioner
• övning av mental närvaro (att vara här och nu)
• reflektion och övning i att sätt ord på upplevelsen av övningarna
• eventuellt massage och beröring.

Fysioterapeutens främsta uppgift är att stimulera intresse och vara en guide för individen. Fysioterapeuten vägleder genom att visar rörelserna och beskriva dem verbalt. Om behandlingen ges i grupp ger fysioterapeuten deltagarna utrymme att dela erfarenheter och upplevelser av övningarna med varandra.