Depression och ångestsyndrom

Sammanfattning

Depression hos barn och unga

Barn och unga med symtom på depression behandlas hos första linjen eller i barn- och ungdomspsykiatrin, BUP. En första kartläggning görs hos första linjen. Där kartläggs symtom, psykosociala stressorer, funktionsnivå, suicidrisk, ärftlighet, möjlighet att gå i skolan och de faktorer som gör att depressionen upprätthålls. Första linjen ska få rådgivning av BUP i frågor som rör diagnostik, behandling och övrig handläggning. 

För barn och unga med mild till måttlig depression kan psykosocial basbehandling räcka för att depressionen ska upphöra. När det inte räcker eller inte ger tillräcklig effekt ska första linjen remittera barnet eller ungdomen till BUP. I de fall första linjen bedömer att barn och unga har behov av medicinering ska de remitteras till BUP. Barn och unga med svår depression som har påtaglig suicidrisk, allvarlig funktionsnedsättning eller psykotiska symtom ska få behandling hos BUP.

Ångestsyndrom hos barn och unga

Barn och unga med ångestsyndrom blir behandlade hos första linjen eller i barn- och ungdomspsykiatrin, BUP. Barn och unga med milda till måttliga ångestsyndrom blir behandlade hos första linjen. Om insatserna inte hjälper eller om de bedöms ha behov av medicinering ska de bli remitterade till BUP. När barn och unga bedöms ha medelsvår till svår ångest eller komplicerade fall med exempelvis psykiatrisk samsjuklighet som depression, neuropsykiatri eller utåtagerande beteende ska de blir behandlade inom BUP. 

Depression hos vuxna

De flesta vuxna med depressionssymtom behandlas inom primärvården. Där är läkare ansvariga för att göra en primär bedömning, diagnostisera patienten och välja behandling. Primärvården ska få rådgivning av specialistpsykiatrin i frågor som rör diagnostik, behandling och övrig handläggning. Vuxna med svår depression som har påtaglig suicidrisk, allvarlig funktionsnedsättning eller psykotiska symtom ska få behandling inom specialistpsykiatrin. De patienter som behöver psykoterapeutisk behandling ska få behandling av psykolog eller leg. psykoterapeut med kompetens i aktuell terapimetod, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) och kompetens i aktuell terapimetod under kvalificerad handledning.

Ångestsyndrom hos vuxna

De flesta vuxna med ångestsyndrom behandlas inom primärvården. Där är läkare ansvariga för att göra en primär bedömning, diagnostisera patienten och välja behandling. Primärvården ska få rådgivning av specialistpsykiatrin i frågor som rör diagnostik, behandling och övrig handläggning. De patienter som behöver psykoterapeutisk behandling ska få behandling av psykolog eller leg. psykoterapeut med kompetens i aktuell terapimetod, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) och kompetens i aktuell terapimetod under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Genom att ta till vara brukarnas kunskaper, erfarenheter och synpunkter kan man arbeta effektivare och uppnå bättre resultat. Man kan arbeta med brukarinflytande på både verksamhets- och systemnivå och med brukarinflytande på individnivå. 

Det som kommer fram ur det gemensamma arbetet ska sedan användas i verksamhetens eller enheternas utvecklingsarbete.

Genomförande

Att skapa långsiktiga och hållbara strukturer för ett ökat brukarinflytande kräver involvering av samtliga berörda parter, från problemformuleringen till utförandet. Det finns inte en given mall som alla måste följa. Det viktigaste är att börja – och att göra det i nära samarbete med den lokala eller regionala brukarrörelsen. 

Olika former för brukarinflytande

Under det senaste decenniet har ett flertal former och metoder för att arbeta med brukarinflytande på ett systematiskt sätt tagit fram och genomförts i samarbete mellan brukarorganisationerna och professionen. Några av de vanligaste metoderna för brukarinflytande på verksamhetsnivå presenteras nedan.

Uppföljning

Arbetet med brukarinflytande följs upp årsvis i syfte att använda de metoder och arbetssätt som fungerar bäst på respektive enhet.

Kommunerna rapporterar årligen i Socialstyrelsens Öppna jämförelser om genomförda brukarrevisioner i missbruksvård och socialpsykiatri.

Material

Att ge ordet och lämna plats- vägledning om brukarinflytande inom socialtjänst, psykiatri, missbruks- och beroendevård, Socialstyrelsen (pdf, ny flik)

Brukarkraft, Resurscentrum för brukarinflytande inom vård, omsorg och service 

Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig – Handbok för vårdgivare, chefer och personal, Socialstyrelsen (pdf, ny flik) 

Om patientforum, Region Stockholm

Handbok i brukarinflytande, NSPHiG Nationell Samverkan för Pskisk Hälsa i Göteborg (pdf, ny flik)

Sammanfattning

Brukarinflytande på individnivå innebär att individen har och ska ges möjlighet att påverka sin egen livssituation och den vård eller det sociala stöd som hen eller någon närstående är i behov av. Det finns flera sätt att stärka brukarinflytandet på individnivå, bland annat genom bemötande och delaktighet i vård och omsorg, samt genom olika modeller för delaktighet.

Genomförande

Under det senaste decenniet har ett flertal former och modeller för att arbeta med brukarinflytande på ett systematiskt sätt tagit fram och genomförts i samarbete mellan brukarorganisationerna och professionen. Några av de vanligaste modellerna för brukarinflytande på individnivå presenteras nedan.

Material

Att ge ordet och lämna plats – Vägledning om brukarinflytande inom socialtjänst, psykiatri, missbruks- och beroendevård, Socialstyrelsen 

Återhämtningsguiden

Projektet Peer support, Nationell samordning för psykisk hälsa, NSPH 

Medarbetare med brukarerfarenhet, Stockholms södra psykiatri

Studiecirklar, Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH

Handbok i brukarinflytande, Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH

Sammanfattning

En enhetlig dokumentation förbättrar möjligheten att kommunicera mellan olika system och att jämföra data om den vård som ges. För att möjliggöra att dokumentation av suicidriskbedömning görs på ett enhetligt sätt i landet har termer ur det internationella begreppssystemet Snomed CT valts ut för att benämna centrala begrepp i strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk. När journalsystem konfigureras för att stödja dokumentation av strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk bör dessa begrepp ur Snomed CT användas. Termer ur Snomed CT har valts för följande avsnitt: 

• Förslag på frågor om suicidalitet
• Riskfaktorer
• Skyddsfaktorer
• Skattningsskalor
• Riskbedömning

Genomförande

I avsnitten nedan anges de termer som hämtats ur Snomed CT i sitt kliniska sammanhang. Termer ur Snomed CT markeras genom att de följs av motsvarande kod ur Snomed CT. Koden står mellan klamrar, till exempel: Nedstämdhet [366979004].

I vissa fall är formuleringen som används i texten inte ordagrant densamma som termen ur Snomed CT. I dessa fall står även termen ur Snomed CT mellan klamrarna, till exempel: psykiatriska tillstånd [psykisk störning 74732009] och svåra tillstånd [svår psykisk störning 113841000052105].

När man konfigurerar journalsystem och utformar sökord, fasta val och motsvarande bör markerade begrepp ur Snomed CT användas. Om det är tekniskt möjligt bör de uppgifter som dokumenteras med dessa sökord, fasta val och motsvarande även kopplas till koden ur Snomed CT.

Sammanfattning

Egentlig depression är ett tillstånd med sänkt stämningsläge, minskad förmåga till känslomässigt engagemang, nedsatt tankeförmåga och funktionsförmåga.

Depressionen kan ha olika svårighetsgrader och ursprung. Här ryms både svår depressionssjukdom och lindrigare tillstånd på gränsen till normala livskriser. 

Symtombilden omfattar både kroppsliga och psykiska symtom. Kognitiv störning (till exempel koncentrationssvårigheter, minnesstörning eller ökad uttröttbarhet) är ofta framträdande och psykomotorisk hämning är vanligt (till exempel röra sig eller tala långsammare, nedsatt reaktionsförmåga, svårt att klä på sig eller ta sig ur sängen). Andra vanligt förekommande symtom är:

• känsla av värdelöshet
• skuldkänslor, ältande
• sömnstörningar
• agitation, stark oro eller upprördhet. 
• livsleda och självmordstankar (vid svårare tillstånd)
• nedsatt eller ökad aptit
• nedsatt libido
• anhedoni.

Depression orsakar sänkt livskvalitet, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar. Svår depression kan leda till självmordsförsök och självmord.

Det är inte ovanligt med fler än en depressionsepisod under livet. Återkommande depression innebär ett eller flera återinsjuknanden (recidiv) efter en första depression. Episoderna blir ofta djupare, långvarigare och tätare ju fler depressioner man går igenom. Vid tidig debutålder är risken för återinsjuknande högre. Återkommande depressioner kan vara del av bipolär sjukdom. 

Dystymi är en ihållande depression med nedstämdhet de flesta av dagarna under minst två år. De vanligaste symtomen är aptitstörning, sömnstörning, brist på energi, låg självkänsla, koncentrationssvårigheter och känsla av hopplöshet.

Förekomst

Depression tillhör de stora folksjukdomarna världen över och är en av de ledande orsakerna till ohälsa och funktionsnedsättning. Enligt befolkningsundersökningar drabbas minst 25 procent av alla kvinnor och 15 procent av alla män någon gång under sin livstid av en behandlingskrävande depression. Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har pågående depression uppskattas till cirka 5–8 procent.

Samsjuklighet

Vanlig samsjuklighet är 

• adhd
• alkoholberoende
• bipolär sjukdom
• emotionellt instabil personlighetsstörning
• kroppslig sjukdom (t.e.x. stroke)
• ångestsyndrom.

Riskfaktorer

• Ärftlighet
  Egentliga depressioner har en tydlig genetisk komponent.
• Kön
  Kvinnor drabbas oftare av depression än män.
• Långvarig stress
  Kan vara orsakad av olika livshändelser av privat och arbetstrelaterad natur. 
• Annan kroppslig eller psykisk sjukdom
  T.ex. ångesttillstånd, personlighetsstörning, kroniska smärttillstånd, kroppslig sjukdom (t.ex. stroke) och adhd.
• Läkemedel
  T.ex. betablockare, kalciumantagonister, systemisk kortisonbehandling, interferon och bensodiazepiner.
• Skadligt substansbruk
  Användning av både alkohol och cannabis ökar risken för depression.
• Sömnbrist
  Sömnstörning kan förvärra depression och ökar risken för suicid vid depression.

Risk för återinsjuknande

Risken för återinsjuknande i nya depressiva episoder är stor. Återfallsförebyggande behandling minskar risken för återinsjuknande men trots detta är recidiv vanligt.

Behandling och stöd

För depression finns effektiv behandling. Vilken behandling man väljer beror främst på hur allvarlig depressionen är. Vid lätt depression kan det räcka med stödkontakt, självhjälpsråd och uppföljning. Vid medelsvår till svår depression krävs ofta farmakologiska, psykologiska, eller andra behandlingsinsatser var för sig eller i kombination.

Material

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation

Västra Götalandsregionens medicinska riktlinjer vid depression

Sammanfattning

Generaliserat ångestsyndrom (Generalized Anxiety Disorder, GAD) kännetecknas av en överdriven rädsla, ängslighet och oro som är svår att kontrollera och som för den drabbade finns närvarande under en stor del av tiden och i många olika situationer. Karakteristiskt för tillståndet är en känsla av olust, oro, rädsla, negativa känslor och kroppsliga signaler för fara. Reaktionerna kan vara mycket starka och utlösas av få och avgränsade situationer, eller vara mindre intensiva men uppkomma i många vardagliga situationer. 

Personer med generaliserat ångestsyndrom har oro och ångest större delen av den vakna tiden inför flera olika situationer och aspekter i sitt liv. De drabbade upplever ofta en rädsla för att själv eller att en anhörig snart ska bli sjuk eller råka ut för en olycka. Man har också svårigheter inför alla förändringar. Oron upplevs som omöjlig att bryta eller distrahera sig från. 

Den svårhanterliga oron med katastroftankar leder till spänningar, sömnstörningar och smärtor, som ofta misstolkas som kroppslig sjukdom. De mest framträdande symtomen varierar men omfattar

• ihållande nervositet
• skakningar
• muskulär spänning
• svettningar
• svimningskänsla
• hjärtklappning
• yrsel
• oro i magen.

Barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom har ofta sin oro knuten till sociala relationer och prestationer i skolan.

Besvären är ofta långvariga och orsakar svårigheter med att sköta arbete, skola och att fungera socialt. De orsakar sänkt livskvalitet, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar med undvikandebeteende. För att ställa diagnos behöver symtomen ha funnits under minst sex månader, men i praktiken brukar personer med diagnosen ha dessa symtom under många år. 

Förekomst

Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har GAD är 2,8–6,2 procent och tillståndet är 1,7–1,8 gånger vanligare hos kvinnor än hos män. De flesta har ett livslångt lidande och många får aldrig diagnosen. Man vet inte exakt vad som orsakar generellt ångestsyndrom, men såväl ärftlighet som tidiga omgivningsfaktorer har betydelse.

Samsjuklighet

Vissa patienter med diagnosen kan också uppfylla kriterier för andra ångestsyndrom, depression och personlighetssyndrom. 

Riskfaktorer

En tredjedel av risken att utveckla GAD anses förklaras av ärftlighet. I psykologiska förklaringsmodeller pekar man på tidiga upplevelser av trauma, tidiga förluster och otrygg anknytning som möjliga riskfaktorer.

Behandling och stöd

Både psykologisk behandling och läkemedel kan vara effektiva för att mildra symtomen vid GAD. Tillståndet kan emellertid vara svårbehandlat och ofta får individen leva med en viss nivå av ökad ångest.

Material

Kunskapsstöd för vårdgivare om generaliserat ångestsyndrom

Vårdguiden 1177 om generaliserat ångestsyndrom

Sammanfattning

Paniksyndrom är panikattacker i kombination med en följande beteendeförändring eller ett undvikande av platser och/eller situationer där man tror man kan få nya attacker. Minst en panikattack ska ha uppträtt spontant och oväntat för att man ska ställa diagnosen.

En panikattack är en avgränsad, hastigt påkommen upplevelse av intensiv rädsla, skräck eller fruktan som oftast kulminerar inom 10–15 minuter. Nattliga panikattacker förekommer. Panikattacker ger fysiska och/eller mentala symtom som

• yrsel
• hjärtklappning
• obehagskänsla i bröstet
• svimningsattacker
• svårigheter att andas
• förlorad verklighetskänsla
• rädsla att bli galen.

Symtomen tolkas ofta av den som drabbas som kroppslig sjukdom och gör att många som drabbas söker akut vård, och panikattacker identifieras därför ofta i akutsjukvården.

Den beteendeförändring som uppstår till följd av attackerna kan handla om att undvika beteenden som förknippas med attackerna, till exempel fysisk aktivitet som kan ge förhöjd puls. Agorafobi innebär en uttalad rädsla eller ångest inför att befinna sig på flera olika platser. Ofta är det offentliga platser (t ex kollektivtrafik, trängsel, trånga utrymmen etc) där upplevelsen är att det är svårt att ta sig därifrån eller att det inte går att få hjälp ifall ångest eller andra genanta symtom skulle uppstå. Agorafobi är vanligt tillsammans med paniksyndrom men förekommer också enskilt.

Isolerade panikattacker förekommer vid andra psykiatriska tillstånd, som depression och andra ångestsyndrom, och är vanligt vid depression. Att exempelvis utsätta sig för en social situation vid social ångest kan utlösa en panikattack. För att ställa diagnosen paniksyndrom krävs dock att minst en av attackerna har uppkommit helt spontant och oväntat.

Paniksyndrom kan leda till stor funktionsnedsättning, till exempel i form av undvikande av ett stort antal olika situationer och oro för att utveckla nya attacker. 

Förekomst

Paniksyndrom är ett vanligt tillstånd som är plågsamt för den drabbade och leder ofta till undvikandebeteende. Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har paniksyndrom uppskattas till är 1,6–5,2 procent och är ungefär dubbelt så vanligt bland kvinnor som bland män. Vanligen debuterar paniksyndrom i ungdomen eller i vuxen ålder. Barn och unga som drabbas är färre än 0,4 procent före 14 års ålder och cirka 2 procent i sena tonåren.

Samsjuklighet

Personer med paniksyndrom löper ökad risk att utveckla depression, andra ångestsyndrom och alkoholberoende. 

Riskfaktorer

Faktorer som ökar risken för att få en panikattack (och sedemera paniksyndromdiagnos):

• Ärftlighet
  Förälder som lider av ångestsyndrom, depression eller av bipolär sjukdom.
• Andningssvårigheter
  Astma, antingen egen eller hos någon i familjen.
• Traumatiska upplevelser
  Traumatiska upplevelser och/eller långvarig separation under barndom och uppväxt.
• Stress
  Ökad stress månaden innan den första panikattacken.
• Rökning

Behandling och stöd

Både psykologisk behandling med till exempel KBT och antidepressiva läkemedel har god effekt vid paniksyndrom. De flesta individer blir botade eller klart förbättrade. Det är viktigt att behandla tillståndet tidigt eftersom det innebär ett stort lidande och kan leda till långvarig funktionsnedsättning.

Material

Kunskapsstöd för vårdgivare om paniksyndrom

1177 om paniksyndrom

Sammanfattning

Posttraumatiskt stressyndrom (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) innebär en förlängd stressreaktion och beteendeförändring efter kraftigt omskakande, vanligtvis livshotande händelser som är avgränsade i tid och som får till följd att personen fungerar klart sämre efter händelsen än innan.

Efter påfrestande och potentiellt traumatiska händelser såsom naturkatastrofer, olyckor, våldshändelser, sexuella övergrepp, tortyr eller fysisk misshandel utvecklar många personer en akut, övergående stressreaktion. Om besvären håller i sig mer än en månad efter den traumatiska, oftast livshotande, händelsen kan en del av dessa personer utveckla PTSD. 

Cirka tio procent av de som blivit exponerade för potentiellt traumatisk händelse uppvisar symtom av sådan svårighetsgrad och grad av funktionsbegränsning att diagnosen PTSD ställs. Det kan uppkomma när som helst efter traumat, men i de flesta fall inom några månader. 

Livskvaliteten blir tydligt påverkad av PTSD och även funktions- och aktivitetsförmågan. Det leder till begränsningar för individen i skolan, arbetslivet och privat. 

Obehandlat kan PTSD föreligga kroniskt och livslångt. För barn och unga kan tillståndet leda till svårigheter som sträcker sig upp i vuxen ålder med ökad risk för suicidförsök, depression, dissociation, missbruk och behov av sjukhusvård.

Förutom förekomst av traumatisk händelse innefattar PTSD fyra symtomkomplex:

1. Påträngande symtom – återkommande, ofrivilliga och plågsamma minnesbilder, mardrömmar, flashbacks eller intensiva psykiska/fysiologiska reaktioner vid påminnelser av traumat.
2. Undvikande – av sådant som påminner om den traumatiska händelsen såsom vissa situationer, platser, personer, tankar, minnen och sinnesintryck.
3. Negativa kognitiva förändringar och negativa förändringar i sinnesstämning, t.ex. depression, självanklagelser eller känsla av skam/skuld.
4. Överspändhet i form av till exempel lättskrämdhet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter eller självskadebeteende.

Förekomst

Förekomsten av PTSD bland barn och ungdomar varierar enligt studier men har generellt legat lägre än för vuxna. Risken att drabbas är uppskattad till 1,5–5 procent hos ungdomar och ca 5 procent hos vuxna.

Samsjuklighet

PTSD medför också förhöjd risk för utveckling av annan psykiatrisk problematik, framförallt övriga ångesttillstånd, alkohol- och drogproblem samt psykossjukdom. Det finns en ökad risk för självmord.

Riskfaktorer

Typ av trauma påverkar risken att utveckla PTSD. Högst risk har personer som utsatts för avsiktligt våld: våldtäkt, tortyr, deltagit i strid, fångenskap och etniska rensningar. Lägre risk har personer som utsatts för olyckor och naturkatastrofer.

Faktorer som kan öka risken för PTSD efter traumatiska händelser: 

• personlighetsrelaterad sårbarhet t.ex. psykiatrisk sjuklighet
• typ av trauma och graden av hot som personen upplever under traumat
• låg socioekonomisk status, brist på psykosocialt stöd
• kulturell stigma
• avsaknad av trygghet och omsorg från omgivningen
• upprepat trauma.

Behandling och stöd

Behandling vid PTSD består av psykologisk behandling och läkemedel. Många individer blir hjälpta av behandling men många har kvarstående symtom och funktionsnedsättning och behöver långvarig psykiatrisk hjälp.

Material

Kunskapsstöd för vårdgivare om PTSD

Vårdguiden 1177 om PTSD

Sammanfattning

Social ångest innebär en överdriven rädsla och/eller oro i sociala situationer som gör att individen ofta undviker situationer där hen riskerar att känna sig granskad eller bortgjord, eller genomlider dem med kraftig ångest eller obehag. Många söker inte hjälp, men om man gör det är det ofta många år efter symtomdebut. 

Individer med social ångest drabbas av ångest i de sociala situationer där de står i centrum för uppmärksamhet och där de riskerar att bli granskade eller känna sig bortgjorda. Det kan vara vardagliga situationer som till exempel att prata, äta eller skriva inför andra. Eftersom de situationerna då undviks kan den sociala ångesten begränsa individens livskvalitet, funktionsförmåga och leda till aktivitetsbegränsningar.

Social ångest debuterar ofta under skolåldern och det är en av de vanligaste psykiatriska diagnoserna hos barn och ungdomar. En tidig debut av social ångest kan leda till svårigheter i skolan och påverkar ofta den personliga och sociala utvecklingen exempelvis vad gäller utbildning, arbete och möjligheterna att bilda familj etc. Det finns även risk för att barnet eller ungdomen successivt försämras med ytterligare funktionsnedsättning som följd och att tillståndet blir långvarigt. 

Det finns två huvudtyper av situationer som undviks:

• Sociala situationer
  T.ex. att träffa nya människor, småprata, äta tillsammans med andra eller delta i andra sociala aktiviteter.
• Prestationsbaserade situationer
  T.ex. att hålla föredrag, prestera i smågrupp eller arbeta medan någon ser på. 

Barn och ungdomar har ofta kroppsliga symtom som huvudvärk och magont i anslutning till de ångestskapande situationerna.

Säkerhetsbeteenden som vidmakthåller ångesten

Personer med social ångest utvecklar ofta undvikandebeteenden och så kallade säkerhetsbeteenden för att undvika ångest. Det kan till exempel vara att älta tidigare händelser, undvika ögonkontakt och repetera in konversationer på förhand. Dessa beteenden kan ge tillfällig lindring, men bidrar till att vidmakthålla ångesten.

Förekomst

Social ångest förekommer hos 10–15 procent av befolkningen någon gång i livet, och är något vanligare hos flickor och kvinnor än hos pojkar och män. Tillståndet kan vara självläkande, men nära hälften av alla som drabbas lider av det i många år utan behandling.

Samsjuklighet

Social ångest medför förhöjd risk för utveckling av annan ångestproblematik, depression och beroendeproblematik. 

Riskfaktorer

Ärftliga faktorer bidrar till utveckling av social ångest, även ärftlighet för andra ångestsyndrom och depression. Miljöfaktorer (till exempel mobbning, otrygg hemmiljö) kan öka risken för att utveckla och vidmakthålla social ångest. 

Behandling och stöd

Behandling vid social ångest har ofta god effekt. Effektiva metoder är KBT (kognitiv beteendeterapi) och läkemedelsbehandling.

Material

Kunskapsstöd för vårdgivare om social ångest

Vårdguiden 1177 om social ångest

Sammanfattning

Tvångssyndrom (Obsessive Compulsive Disorder, OCD) innebär tidskrävande och funktionsnedsättande tvångstankar och/eller tvångshandlingar.

Tvångstankar

Tvångstankar är återkommande påträngande och ofrivilliga tankar, bilder eller impulser. Det kan röra sig om en känsla av att vara smutsig, förorenad eller ha baciller, eller en rädsla att smitta andra. Det kan också vara rädsla för att fullfölja någon impuls fast man inte vill, till exempel skada någon annan eller vara ansvarig för att något blir fel.

Tvångshandlingar

Tvångshandlingar är beteenden som utförs repetitivt för att minska obehaget framkallat av tvångstankar, för att neutralisera dem eller förhindra att någon katastrof inträffar. Tvångshandlingar kan vara fysiska men också mentala, till exempel att upprepa ramsor i tankarna.

Tillståndet är tidskrävande och orsakar sänkt livskvalitet med ett sämre fungerande vardagsliv, yrkesliv eller sämre sociala relationer. Det kan också leda till allvarlig funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar. Tvångssyndrom debuterar vanligtvis under barndom, ungdom eller tidig vuxen ålder. Ett kroniskt förlopp är vanligt. Det är vanligt att personer med tvångssyndrom inte söker hjälp för sina symtom.

Förekomst

Tvångssyndrom debuterar vanligtvis under barndom, ungdom eller tidig vuxen ålder och drabbar ca 2 procent av befolkningen. Utan behandling är tvångssyndrom ofta ett kroniskt tillstånd som varierar i svårighetsgrad under livet. 40 procent av dem som debuterar under barndomen eller tonåren kan uppleva en remission före de tidiga vuxenåren.

Samsjuklighet

Vanlig samsjuklighet är ångesttillstånd, personlighetssyndrom, neuropsykiatriska tillstånd och depression.

Riskfaktorer

Orsaken till tvångssyndrom är okänd men är sannolikt en blandning av genetiska faktorer och miljö. Orsaken är i det individuella fallet oftast inte möjlig att fastställa. Risken att drabbas ökar om man har nära släktingar som är drabbade, särskilt vad gäller tvångssymtom hos barn. Sent insjuknande i tvångssyndrom föregås ofta av somatisk eller psykisk påfrestning.

Behandling och stöd

KBT med exponering och responsprevention (ERP) är förstahandsval av behandling för vuxna, i andra hand ges läkemedelsbehandling.

Material

Kunskapsstöd för vårdgivare om tvångssyndrom

1177 om tvångssyndrom

Sammanfattning

Nästan alla barn och ungdomar är oroliga och rädda i perioder i livet. Men när oron, rädslan eller nedstämdheten blir oproportionerlig kan det vara tidiga tecken på depression eller ångestsyndrom. Det kan handla om sänkta skolprestationer, skolfrånvaro, magont, ett avvikande beteende eller att hen drar sig undan sina kompisar. 

Elevernas beteenden ska alltid ses i relation till deras personliga egenskaper. Många av de beteenden och uttryck som kan vara tecken på psykisk ohälsa hos vissa kan vara normalt beteende hos andra. 

Värdera alltid elevens beteende i förhållande till:

• situationen
• ålder
• om det är ihållande under en längre tid 
• elevens vanliga fungerande
• förändringar som verkar komma relativt plötsligt.

Genomförande

Oro, rädsla och nedstämdhet visar sig på olika sätt i olika åldrar. När oron, rädslan eller nedstämdheten blir så intensiv att det påverkar elevens sätt att leva och hantera sin vardag kan det vara tecken på depression eller ångest.

Uppföljning

Läs mer om att hantera tidiga tecken.

Material

Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri om deplyftet

Socialstyrelsens skrift Ledsna barn

Socialstyrelsens skrift Blyga och ängsliga barn

Folkhälsomyndighetens rapport Skolans betydelse för inåtvända psykiska problem bland skolbarn

Uppdrag psykisk hälsas samtalsstöd Elever med psykisk ohälsa och självskadebeteende 

Referenser

Ljungdahl S, Malmgren L., Lindriga psykiska symtom och risk för psykisk sjukdom – en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2007.

Sammanfattning

När man uppmärksammat något som kan vara tidiga tecken på psykisk ohälsa hos en elev ska man informera ansvarig pedagog, rektor och vårdnadshavare.

Avvikelser i barns vanliga beteende kan vara enklare att identifiera i skolans sammanhang. Det förutsätter dock vuxnas närvaro i skolans olika miljöer, kännedom om elevernas vanliga fungerande, goda relationer och en systematisk hantering.

Genomförande

Att uppmärksamma och hantera tidiga tecken på psykisk ohälsa förutsätter att personal i skolan både har kunskap om tidiga tecken och god kännedom om elevernas vanliga fungerande. Många av de beteenden och uttryck som kan vara tecken på psykisk ohälsa hos vissa barn kan förekomma normalt hos andra. 

Det är med andra ord viktigt att barns beteenden och uttryck ses i relation till deras sammanhang och personliga egenskaper. Ett barn som vanligtvis är utåtriktad och plötsligt börjar dra sig undan visar på ett avvikande beteende medan ett barn med introvert personlighetstyp som drar sig undan i en rörig miljö visar på ett naturligt beteende. 

Trygga relationer och en trygg miljö är en förutsättning för upptäckt

Trygga och omsorgsfulla relationer och en trygg miljö är grunden för att identifiera tidiga tecken på psykisk ohälsa i skolan. Det är troligare att eleverna vänder sig till de vuxna med sina problem om de känner att de vuxna tar problemen på allvar och vill hjälpa till. I trygga miljöer beter de sig som vanligt vilket gör det enklare att identifiera avvikelser och tecken på psykisk ohälsa. Tecken som oro, utanförskap och stress visar sig oftare på rasterna medan tecken på koncentrationssvårigheter blir mera uppenbara under lektionstid. Därför är det också viktigt att det finns vuxna i alla miljöer i skolan och inte bara i klassrummet.

Vad gör jag om jag uppmärksammar något hos en elev som kan vara tecken på psykisk ohälsa? 

Du som uppmärksammar tecken på psykisk ohälsa bör:

• Prata med barnet och vara nyfiken. Undvik värderande frågor som ”Varför sitter du själv?” Fråga hellre ”Vad gör du för dig idag?” eller ”Har du sett att X och Y leker kurragömma?”
• Börja med att undersöka om orsakerna till det du sett finns i det sammanhang barnet befinner sig i. Har något hänt som kan vara anledningen?
• Om du inte är ansvarig personal för eleven bör du tidigt informera den ansvariga om det du har uppmärksammat. Hen har i sin tur ansvar för att följa upp informationen. 

Du som är ansvarig personal bör:

• Följa samma punkter som ovan om du själv har uppmärksammat tecken
• Fråga dina kollegor om de lagt märke till några förändringar hos barnet innan du delar med dig av den information du har. Ledande frågor riskerar att påverka svaren 
• Informera vårdnadshavarna om det du har uppmärksammat och fråga om deras tankar. Vårdnadshavarna är de som är ytterst ansvariga för barnets hälsa och välbefinnande och bör få all den information som de behöver för att kunna fullfölja det ansvaret. Undantag görs om du misstänker att barnet far illa i hemmet
• Om du har en oro för att barnet far illa i hemmet är du som förskole- eller skolpersonal skyldig att anmäla det till socialtjänsten
• Rådgör med elevhälsan. Där kan du få tips och råd om bemötande och anpassningar i lärmiljön 
• Informera rektor om det du har uppmärksammat. Rektorn är ytterst ansvarig för alla elevers utveckling, trygghet och trivsel i skolan.

Elevhälsans och rektors ansvar

Elevhälsans personal kan i samband med olika typer av insatser eller via information från övrig personal få kännedom om sådant som kan vara tecken på psykisk ohälsa hos en elev. I sådana fall bör vårdnadshavare informeras. Elevhälsans personal kan och bör stötta vårdnadshavare med att vid behov söka professionell hjälp inom vården. Föräldrar kan alltid själva söka vård för sitt barn, men om svårigheterna har uppmärksammats i skolmiljön kan en remiss till sjukvården underlätta kontakten.

Såväl rektor som ansvarig lärare bör informeras om sådant som har betydelse för barnets situation och behov av stöd i skolan. Eftersom elevhälsans medicinska insats (t.ex. skolläkare och skolsköterska) hör till en annan gren än skolans övriga verksamhet kan information inte överföras till skolan utan vårdnadshavares medgivande. Det är dock nödvändigt att information som är avgörande för att barnet ska få det stöd hen är i behov av i skolan når de ansvariga. Det finns i lagstiftningen ett undantag som möjliggör den överföringen av information utan vårdnadshavares medgivande om det är nödvändigt.

Uppföljning

Ansvarig pedagog bör kontinuerlig följa upp eventuella stödinsatser som satts in och göra en bedömning av behov av fortsatta eller nya åtgärder. Ansvarig pedagog bör också på nytt uppmärksamma vårdnadshavare och rektor om hen anser att elevens svårigheter kvarstår över tid.

Material

Skolverkets publikation Hälsa för lärande – lärande för hälsa

Socialstyrelsens rapport Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna

Vetenskapsrådets rapport Kunskap om hälsa och lärande

Sammanfattning

Tidiga tecken på oro, rädsla och nedstämdhet hos barn och ungdomar:

• är rädd, ångestfylld eller irritabel under en längre period (flera månader)
• går tillbaka i utvecklingen eller står still (gäller i synnerhet små barn)
• undviker att delta i sammanhang eller aktiviteter hen tidigare deltagit i
• utvecklar problematiska eller utåtagerande beteenden, är aggressiv eller agerar destruktivt
• söker återkommande för somatiska besvär som inte har kroppslig orsak
• har svårt att sova
• upplever separationssvårigheter
• visar sämre resultat i skolan
• minskar sitt umgänge med kompisar
• förändras eller försämras i allmäntillståndet
• uttrycker ängslan, till exempel genom kraftig gråt
• har tvångstankar eller tvångshandlingar
• är upptagen av rädsla eller fobier.

Genomförande

När man upptäcker tecken på oro, rädsla och nedstämdhet hos barn och ungdomar är det viktigt att göra en bred kartläggning och även fråga efter närståendes upplevelser av barnets eller ungdomens mående. Oro är en normal del av livet men om ångesten påverkar förmågan att fungera och livskvaliteten, måste man försöka åtgärda problemet så att inte barnet eller ungdomen påverkas i sin utveckling.

Om problemen är hanterbara och kan betraktas som normala kan det räcka med stöd och anpassning i t.ex. skolmiljön eller hemma. Men om problem påverkar funktionsförmågan avsevärt genom till exempel försämrade skolresultat, att barnet eller ungdomen undviker fritidsaktiviteter eller isolerar sig bör man ta  kontakt med skolläkare, primärvård eller BUP som kan göra en initial kartläggning och vid behov lotsa vidare till diagnostisk utredning och eventuell inleda behandling.

Möjliga utlösande eller vidmakthållande orsaker:

• Psykosocial stress som t.ex. separation i familjen, sviktande omsorg från föräldrarna eller mobbning. 
• Somatiska sjukdomar som har psykiatriska symtom. En medicinsk utredning bör därför alltid göras.
• Missbruk av alkohol eller droger.

Material

Uppdrag psykisk hälsa om första linjen för barn och unga

Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri om deplyftet

UMO om nedstämdhet och ångest

Sammanfattning

Lättare oro och nedstämdhet, ofta i samband med stress eller andra negativa livshändelser är normalt och kräver inte vård. Men om symtomen blir så allvarliga så att individens normala liv påverkas väsentligt kan hen behöva vård. Bedömer man att tecknen är allvarliga så ska man hänvisa till vårdcentral eller specialistpsykiatri där man kan göra en bedömning och inleda eventuell behandling.

Ett signifikant lidande för den enskilde individen och ger försämrad funktion i arbete, studier, socialt och/eller i andra viktiga avseenden. I dessa patientgrupper ses en tydligt ökad risk för suicidhandlingar, vilket gör det prioriterat med snabb upptäckt, tidigt insatt behandling.

Genomförande

Ett eller flera tecken betyder inte att individen har en pågående depression eller ångestsyndrom, men det kan väcka misstankar om psykisk ohälsa.

Tecken på depression kan vara att individen

• känner sig nedstämd för det mesta
• har gått upp eller ner i vikt sista tiden
• pratar mindre än vanligt och svarar långsammare på tilltal
• har  långsammare ansiktsmimik och rörelsemönstret än vanligt
• har mycket skuld- eller skamkänslor
• har tankar på döden eller självmordstankar
• har svårt att koncentrera sig och svårt att genomföra uppgifter som tidigare gått bra
• oroar sig mer än vanligt
• har sömnproblem
• har minskad sexlust
• känner sig "avstängd” och inte upplever något som meningsfullt
• har växlande humör eller är mer irritabel än vanligt
• har besvärande värk.

Tecken på ångestsyndrom kan vara att individen

• upplever kroppsliga symtom som t.ex. hjärtklappning, svettning, yrsel
• drabbas av attacker med intensiv rädsla för att svimma, svårt att andas, klumpkänsla i halsen (panikångest)
• undviker specifika situationer som ger mycket oro (agorafobi)
• tvättar eller rengör sig onormalt mycket (tvångshandlingar)
• uttrycker oro för situationer eller platser på ett överdrivet sätt (generaliserat ångestsyndrom).

Samtal med den som visar tecken på depression eller ångest

I ett samtal med en individ som visar tecken på depression eller ångest ska man tänka på att vara lyhörd och visa empati och respekt. Ta alltid individen på allvar. I samtalet kan man fråga om hen

• har tankar på döden eller suicid
• känner sig orolig eller nedstämd
• har ärftlighet för psykisk ohälsa
• nyligen har gått igenom en omvälvande livshändelse eller kris
• missbrukar alkohol eller droger.

Om man bedömer situationen som allvarlig ska man kontakta primärvården eller den psykiatriska specialistvården för en bedömning. Informera individen om möjlighet att kontakta 1177 eller vårdcentral.

Material

1177 om depression

Sammanfattning

Det finns stora risker med oupptäckt depression hos nyblivna föräldrar. Depression under denna period av livet riskerar att påverka det nyfödda barnet och relationen mellan förälder och barn negativt. Depression hos nyblivna föräldrar är vanligt och man behöver identifiera detta tillstånd snabbt. 

Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS, är ett självskattningsformulär med tio frågor som utvecklats för att identifiera depression hos nyförlösta kvinnor. Formuläret erbjuds samtliga nyblivna mödrar inom barnhälsovården då barnet är 6–8 veckor gammalt. 

EPDS är även validerat för partner till den nyblivna mamman och det erbjuds till den icke födande föräldern om tecken på nedstämdhet framkommer vid ett enskilt föräldrasamtal 3–5 månader efter förlossningen.

Genomförande

Eftersom depression efter en förlossning är ett allvarligt tillstånd för både förälder och barn är det viktigt att ta symptom på depression på allvar och skyndsamt sätta in lämpliga åtgärder. Formulärets sensitivitet är något låg, vilket innebär att en grupp nyförlösta med depression riskerar att inte uppmärksammas trots denna screening. Det är därför viktigt att också göra en klinisk bedömning av nyblivna föräldrars mående för att på så vis uppmärksamma eventuella symptom som inte identifierats av formuläret.

Riskfaktorer för depression

Ökad risk för depression efter förlossningen har kvinnor som

• saknar socialt stöd i sin omgivning
• lidit av psykisk ohälsa tidigare i livet
• drabbats av depression efter tidigare förlossningar.

Även partnern till den födande bör uppmärksammas

Även partnern bör uppmärksammas för sin risk att utveckla depression. EPDS är även validerad för nyblivna pappor i Sverige, med samma gränsvärde som för mammor. Men formuläret verkar fånga upp symtom på pappornas stress och oro än symtom på depression. Det bör därför användas selektivt och i kombination med bedömningssamtal. 

Den icke-födande föräldern ska erbjudas ett enskilt föräldrasamtal på BVC då barnet är 3–5 månader. Om tecken på nedstämdhet framkommer vid samtalet erbjuds även denna förälder screening med EPDS.

Uppföljning

Vid utfall på screening med EPDS, eller vid annan indikation på behov av extra insatser på grund av nedstämdhet hos en nybliven förälder, erbjuds som första insats uppföljande stödsamtal hos BHV-sjuksköterska (personcentrerad counselling). Vid lindrig till måttlig depression som är relaterad till förlossning eller föräldraskap erbjuds behandling hos psykolog inom barnhälsovården, i annat fall bör behandling ges på vårdcentral. Vid svår depression rekommenderas remiss till specialistvård.

Material

Rikshandboken om screening med EPDS

Rikshandboken om enskilda föräldrasamtal

Rikshandboken om depression hos nyblivna mammor

Sammanfattning

Förlossningsrädsla kan vara ett symtom på depression, ångestsyndrom eller annan psykisk sjukdom och det finns ett samband mellan tidigare depression hos den gravida och förlossningsrädsla. 

Insatser behöver sättas in så tidigt som möjligt när förlossningsrädsla har identifierats. Att behandla förlossningsrädsla är av vikt inte bara för att minska lidandet hos den gravida kvinnan. Uttalad stress och ångest under graviditeten ökar också risken för för tidiga eller komplicerade förlossningar, en traumatisk förlossningsupplevelse, och på längre sikt även en påverkan på barnets emotionella och beteendemässiga utveckling.  

Förlossningsrädsla graderas från lätt till fobisk. Lätt förlossningsrädsla kan ses som en normal rädsla inför en process som inte är helt förutsägbar. Svår rädsla kan, utöver det psykiska lidandet under graviditeten, påverka förlossningen samt anknytningen till barnet. De svåraste varianterna, stark förlossningsrädsla och fobisk rädsla, kan också leda till kejsarsnitt som inte är medicinskt motiverad och att förlossningen blir traumatisk. Det kan i sin tur leda till posttraumatiskt stressyndrom, försämrad anknytningsrelation eller försämrad relationsutveckling till barnet och att kvinnan avstår från ytterligare graviditeter.

Genomförande

Förlossningsrädsla är ett komplext tillstånd med skiftande ursprung och av varierande grad. Rädsla inför förlossning kan vara ett symtom på psykisk ohälsa, till exempel depression, ångestsyndrom eller annan psykisk sjukdom. Riskfaktorer för förlossningsrädsla är

• tidigare depression
• erfarenheter av våld eller övergrepp
• annan kulturell bakgrund
• bristfälligt socialt stöd. 

Rädslan kan klassificeras som primär förlossningsrädsla, vilket innebär att den uppstår innan kvinnan föder sitt första barn, eller som sekundär förlossningsrädsla som uppkommit efter en tidigare negativ eller traumatisk förlossningsupplevelse. 

Förlossningsrädsla i fyra svårighetsgrader

Förlossningsrädsla kan delas in i fyra svårighetsgrader: 

• Lätt förlossningsrädsla
  En oro som kvinnan kan hantera och som ger henne möjlighet att förbereda sig inför förlossningen.
• Måttlig förlossningsrädsla
  En oro som kvinnan kan ha svårt att hantera utan hjälp och stöd, men som inte medför ett ständigt psykiskt lidande.
• Svår förlossningsrädsla
  Ett psykiskt lidande som väsentligen stör kvinnans vardag, funktioner eller anknytning till fostret, eller leder till begäran om kejsarsnitt.
• Förlossningsfobi
  Gör att kvinnan på grund av extrem rädsla undviker graviditet eller vaginal förlossning. Till förlossningsfobi räknas även förlossningsrelaterade posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) som uppkommit som en följd av traumatiska upplevelser under tidigare förlossning.

Mottagningar som omhändertar förlossningsrädsla

Det är av stor vikt att samordnade insatser och stöd vid förlossningsrädsla erbjuds vid behov för att minska riskerna för modern och barnet, både före och efter förlossningen. Förlossningsrädsla omhändertas primärt inom mödrahälsovården. Både obstetrisk och psykologisk kompetens kan behövas och samverkan och information för att stödja den förlossningsrädda under graviditeten är viktig. 

Svår förlossningsrädsla och förlossningsfobi omhändertas inom specialistmottagningar (Auroramottagningar), där kvinnan eller paret kan erbjudas behandling och förberedelse inför förlossningen.

Uppföljning

Det kan vara avgörande för en skör familj med en bra överföring från BMM till BVC, och från BB/förlossning till BVC när de haft behov av extra stöd eller behandlingsinsatser under graviditet och inför förlossning. En viktig insats i sig är att föräldrarna känner sig ”hållna” av de olika vårdgivarna, att vårdgivarna kommunicerar med varandra. 

Följ upp och bedöm barnets och föräldrarnas mående genom

• tidigt hembesök
• täta besök och föräldrasamtal
• screening med EPDS
• enskilt föräldrasamtal med den icke-födande föräldern.

Material

Svensk förening för obstetrik och gynekologi om förlossningsrädsla

Kunskapsstöd för vårdgivare, Förlossningsrädsla

Sammanfattning

Tidiga tecken på depression eller ångesttillstånd hos äldre:

• nedstämdhet (som ofta förnekas eller döljs)
• hopplöshetskänsla
• irritabilitet
• sömnstörningar
• initiativlöshet, minskad aktivitet
• trötthet och utmattning
• obeslutsamhet
• minnessvårigheter
• aptitlöshet och viktminskning
• ökad alkoholkonsumtion och/eller ökat bruk av lugnande medicinering
• minskad sexuell lust eller sexuell dysfunktion.

En ökad oro och ångest kan också yttra sig som eller förvärra somatisk ohälsa.

Om en äldre person söker för eller visar tecken på psykisk ohälsa bör hen få en snabb tid för den första bedömningen, ett professionellt bemötande och bli tagen på̊ allvar. Oupptäckta och odiagnostiserade psykiatriska sjukdomar hos äldre är oftare förenade med ökad somatisk ohälsa än hos andra grupper. Suicidrisken är större hos äldre män än i någon annan grupp och hos kvinnor ökar också suicidrisken. Äldre personer med suicidtankar söker oftare läkare i primärvården för somatiska besvär.

Genomförande

Vid psykisk sjukdom hos äldre flyter oftare olika psykiska sjukdomstillstånd och kognitiva störningar in i varandra utan skarpa gränser vilket gör det svårare att upptäcka. Grunden vid depression är sänkt stämningsläge, minskad aktivitet och intressen samt den negativa framtoningen där livsglädje saknas. Livsleda är vanligt redan vid lindrig och måttlig depression hos äldre. Däremot kan äldre ha lättare att ryckas med och uppfattas som positiva vid enstaka tillfällen, men det försvinner så snart stimulansen minskar.

Även lätta depressiva tillstånd hos äldre bör tas på stort allvar eftersom de kan medföra stort lidande och påverka kroppslig sjukdom med en starkt ökad dödlighet som följd och kan innebära en betydande suicidrisk.

Kroppsliga symtom är vanliga vid depression hos äldre, och många som har en depression söker vård för det, även när det inte finns en kroppslig sjukdom som motsvarar symtomen. Även sömnproblem i form av insomningssvårigheter och tidigt uppvaknande är vanliga. Ibland förekommer en psykomotorisk hämning, som kan vara uttalad, hos äldre personer med depressiv sjukdom.

Ångest är ett mycket vanligt symtom vid depression i hög ålder. Generaliserat ångestsyndrom och specifik fobi är vanliga ångestrelaterade syndrom och yttrar sig oftast som en ökad tendens till oro.

Material

Socialstyrelsens allmänna råd grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre

Socialstyrelsens rapport det är inte alltid som man tror – vägledning till att uppmärksamma äldre med psykisk ohälsa inom primärvården

Socialstyrelsens rapport se tecken och ge rätt stöd – vägledning för att uppmärksamma äldre med psykisk ohälsa inom socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård 

Svenska Psykiatriska Föreningens riktlinjer för äldrepsykiatri. Äldrepsykiatri - kliniska riktlinjer för utredning och behandling

Screeninginstrument för att identifiera depression hos äldre. GDS 20

Sammanfattning

Blivande och nyblivna föräldrar är extra sårbara för depression och ångest. Psykisk sjukdom hos föräldrarna riskerar att påverka det nyfödda barnet, men också fostret redan under graviditeten. Depressioner efter förlossningen skiljer sig inte från andra depressioner, men nedstämdhet och depression hos en förälder under barnets första levnadsår kan få konsekvenser även för barnets tidiga utveckling och anknytning och bör därför uppmärksammas och behandlas tidigt. 

Psykosocialt arbetet syftar till att stärka den nyblivna föräldern i föräldrarollen, stödja familjen, initiera specialisthjälp vid behov och identifiera utsatta barn. 

Hembesök till familjer med ett nyfött barn erbjuds till alla familjer under barnets första månad när företrädesvis båda föräldrarna är hemma. Om BHV-sjuksköterskan bedömer att det finns en ökad risk för psykisk sjukdom hos någon av föräldrarna kan familjen erbjudas ytterligare hembesök.

Genomförande

För att kunna ge riktade insatser och psykologisk behandling tidigt så ska man i mödrahälsovården ställa frågor redan vid inskrivningen om

• nedstämdhet
• depression
• nuvarande eller tidigare psykisk sjukdom
• våld i relationen (ställs under graviditeten).

Barnhälsovården gör:

• EPDS-screening av den födande föräldern 6-8 veckor efter förlossning
• enskilt samtal med den icke födande föräldern när barnet är 3-5 månader
• frågar om våld i relationen under spädbarnstiden.

Blivande mammor med allvarlig psykisk sjukdom

Vid tidigare allvarlig psykisk sjukdom (bland annat svår depression) planeras för det förebyggande stöd som behövs, till exempel genom 

• samarbete med vårdcentral, hälsocentral eller specialistpsykiatri
• samverkansmöten med berörda instanser som socialtjänst eller familjerådgivning
• individuell kontakt med psykolog inom mödrahälsovården (MBHV-psykolog)
• regelbunden konsultation för barnmorskorna med psykolog inom mödrahälsovården.

Vid aktuell allvarlig psykisk sjukdom ska den blivande mamman bedömas inom specialistpsykiatrin och samverkan mellan mödravård och psykiatri inledas. 

Hembesök för att främja kontakt med BVC och som förstärkt stöd

Hembesök hos nyblivna föräldrar av BHV-sjuksköterska genomförs direkt efter hemkomst från BB samt vid 8 månaders ålder och har flera syften. Det huvudsakliga är att främja kontakten mellan BVC och hemmet, informera och vid behov ge råd och stöd. Hembesöken kan också vara ett tillfälle att få en inblick i familjens hemmiljö och levnadsförhållanden. Vid behov kan man göra upprepade hembesök under en längre tid som en strategi för att nå och ge stöd till familjer som bedöms behöva förstärkt stöd, inledningsvis någon gång per vecka för att sedan glesas ut. Åtgärden inriktas primärt på relationen mellan barn och föräldrar och föräldrarnas behov av stöd i föräldraskapet, vilket bland annat bidrar till att förebygga depression. 

Vid behov av ytterligare socialt stöd eller behandlande insatser etableras kontakt med socialtjänst eller sjukvård. 

Våldsutsatta kvinnor och barn löper ökad risk

Risken för att drabbas av ångest och depression är klart förhöjd hos personer som utsätts för våld i en nära relation. Rutinmässiga frågor om våld redan under graviditeten och under spädbarnstiden är ett sätt att tidigt identifiera och stödja blivande föräldrar som utsätts för våld och därigenom förebygga den psykiska ohälsa som det för med sig. Barn som upplever våld i hemmet löper också en ökad risk att utveckla psykisk ohälsa. Att förhindra att barn växer upp i familjer där det förekommer våld är därför en förebyggande insats även för barnets framtida psykiska hälsa.

Material

Nationellt centrum för kvinnofrids webbstöd till vården

Rikshandboken om enskilda föräldrasamtal

Rikshandboken om hembesök

Referenser

Howard LM, Oram S, Galley H, Trevillion K, Feder G. Domestic violence and perinatal mental disorders: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2013;10(5):e1001452

Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv Hälsa nr. 59, Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) 2016

Psykologiskt och socialt basprogram graviditet och postpartum. Mödrahälsovård Västra Götalandsregionen, 2017-03-03

Sammanfattning

Arbetet med hälsofrämjande och förebyggande insatser för att stärka en psykisk hälsa hos barn och elever kan göras genom olika insatser. För att få ett bra genomslag bör all personal på skolan och eleverna involveras. I arbete med främjande och förebyggande insatser är elevhälsan en resurs.

Genomförande

Faktorer som att känna meningsfullhet, få socialt stöd från lärare och ha vänner i skolan är skyddsfaktorer mot psykisk ohälsa.

Främjande arbete – förstärka det som är gynnsamt för elevernas lärande

Det hälsofrämjande arbetet utgår från det friska. Det handlar om att stärka och bibehålla elevernas fysiska, psykiska och sociala välbefinnande, och att arbeta för alla elevers välmående och kunskapsutveckling.

I det främjande arbetet kan lärare och förskollärare

• skapa goda pedagogiska, sociala och fysiska lärmiljö 
• jobba aktivt med värdegrundsarbete
• jobba mot kränkande behandling på skolan
• kompetensutveckla personalen i hälsofrämjande insatser
• ha individuella hälsosamtal med elever
• undervisa eleverna om hälsofrågor och levnadsvanor som påverkar psykisk hälsa.

Förebyggande arbete – undanröja hinder för lärande

För att förebygga psykisk ohälsa behöver man förstå och kartlägga riskfaktorer för olika former av ohälsa eller hinder i lärandet. Det behöver göras på individ-, grupp- och organisationsnivå. Eleverna bör vara delaktiga att identifiera risker.

I det förebyggande arbetet kan lärare

• gå trygghetsvandringar med elever
• arbeta utifrån resultat av elevenkäter
• kompetensutveckla personal utifrån identifierade behov kring psykisk ohälsa 
• kompetensutveckla personal utifrån identifierade behov, avseende tillgängliga lärmiljöer.

Uppföljning

Det främjande och förebyggande arbetet ska ingå i det systematiska kvalitetsarbetet som ska följas upp varje år.

Material

Socialstyrelsens rapport Blyga och ängsliga barn

Socialstyrelsens rapport Ledsna barn 

Skolverket och Socialstyrelsens vägledning för elevhälsan 

Skolverkets allmänna råd för arbetet med att främja närvaro och att uppmärksamma, utreda och åtgärda frånvaro i skolan

Samling för skolan – Nationell strategi för kunskap och likvärdighet, SOU 2017:35

Folkhälsomyndighetens rapport om skolans betydelse för inåtvända psykiska problem bland skolbarn 

Skolverkets skrift Hälsa för lärande – lärande för hälsa

Statens beredning för medicinsk och social utvärderings skrift Universella program i skolan för att främja psykisk hälsa bland unga

Statens beredning för medicinsk och social utvärderings program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn

Statens beredning för medicinsk och social utvärderings skolbaserade program för att förebygga självskadebeteende inklusive suicidförsök

Sammanfattning

Stress är kroppens och hjärnans sätt att möta en utmaning. Det är en uråldrig och livsviktig reaktion som innebär en ökad handlingsberedskap i kroppen och hjärnan.  Vi blir starkare, mer fokuserade och får kraft att klara en utmaning. 

Utan stressreaktionen skulle vi troligtvis bli passiva, deprimerade och inte få någonting gjort. Det vi kallar för kortvarig stress är vår vän och hjälper oss att fokusera och få saker gjorda. Problemet med stress uppstår när vi inte får tid att återhämta oss, när stressen blir långvarig.

Förutom regelbunden vila och sömn brukar följande aktiviteter vanligtvis öka en individs återhämtningsförmåga i stressiga perioder:

• mer sömn än vanligt
• vila
• fysisk aktivitet
• regelbundna pauser under dagen
• avslappningsövningar
• umgås med personer man tycker om
• begränsa intaget av eller avstå från alkohol och droger
• vara i naturen
• mindfulness/medveten närvaro.

Att få information om stressens fysiologiska mekanism brukar också vara hjälpsamt.

Genomförande

För att klara av stressiga perioder är det viktigt med återhämtning. Den viktigaste återhämtande aktiviteten är sömn. Så länge en individ får sömn av god kvalitet och i tillräcklig omfattning, kan hen hålla sig frisk även under längre perioder med mycket stress. Men med bristande sömn kommer stressen ganska snabbt att leda till negativa hälsomässiga konsekvenser och sjukdom.

Stressbesvär kan både orsaka, påskynda eller förvärra ångest- och depressionssymtom, samt medföra en rad andra negativa sociala och hälsomässiga konsekvenser för individen.

Grunden i att hantera stressbesvär är att identifiera vilka faktorer som bidrar till stress och vilka faktorer som fungerar återhämtande. Utifrån en sådan analys kan man sedan göra förändringar för att skapa en bättre balans mellan stress och återhämtning. Vissa faktorer eller aktiviteter kan alltså behövas tas bort alternativt minska omfattning, medan andra faktorer eller aktiviteter kan behöva läggas till eller öka i omfattning. Om de stressrelaterade symtomen inte minskar behöver ytterligare justeringar göras.

Kom ihåg att det som fungerar avkopplande för en person kanske inte hjälper en annan.

När stress är positivt

Vad som upplevs som stressande är i viss mån individuellt. Situationer som orsakar stress behöver inte heller alltid upplevas som negativa. Stress kan ibland vara positivt och ge den extra kraft som behövs för att lösa en uppgift.

Sammanfattning

Sömnbesvär i form av insomningssvårigheter, nattliga uppvaknanden eller för tidiga uppvaknanden på morgonen går ofta att både förebygga och behandla utan läkemedel. Sömnbesvär kan ofta förebyggas genom god sömnhygien.

Genomförande

Förebygg sömnproblem med god sömnhygien

Sömnbesvär kan ofta förebyggas genom god sömnhygien. Exempel på allmänna råd:

• Hjälp dygnsrytmen genom ljus på morgonen, fysisk aktivitet under dagen och mörker på kvällen
• Var försiktig med nikotin, kaffe, energidrycker, och alkohol, särskilt sent på dagen/kvällen
• Ha en fast kvällsrutin och försök hålla en regelbunden dygnsrytm (alla veckans dagar)
• Se över miljön i sovrummet: svalt, mörkt, tyst är ofta att föredra och gärna med så lite elektronik som möjligt
• Var försiktig med tupplurar
• Nedvarvande/lugna aktiviteter timmarna före läggdags
• Se upp med oro eller problemlösning före läggdags eller i sängen
• Använd passande avslappningsteknik för att minska psykisk och/eller fysisk uppvarvning.

Långvariga eller svårbehandlade sömnbesvär

Vid långvariga, allvarliga eller svårbehandlade sömnbesvär är det viktigt att eventuella bakomliggande orsaker utreds noggrant, då ett stort antal somatiska och psykiska sjukdomar samt sociala problem kan orsaka sömnbesvär. Differentialdiagnostiskt är det exempelvis viktigt att utesluta sömnapné, restless legs, sömn–vakenhetsstörning av dygnsrytmen och mardrömsstörning.

Material

Regionala läkemedelsrådet i Uppsala–Örebroregionens skrift Sov gott – En liten bok för sömnlösa och alla som vill sova bättre

1177 om sömnens betydelse

1177 Sömnsvårigheter

Statens beredning för medicinsk och social utvärderings rapport om sömnbesvär av vuxna

Referenser

Blom, K., S. Jernelöv, M. Kraepelien, M. Olséni Bergdahl, K. Jungmarker, L. Ankartjärn, N. Lindefors and V. Kaldo (2015). "Internet Treatment Addressing Either Insomnia or Depression, for Patients with Both Diagnoses-A Randomized Trial." Sleep 38(2): 267-277.

Wilson, S., K. Anderson, D. Baldwin, D.-J. Dijk, A. Espie, C. Espie, P. Gringras, A. Krystal, D. Nutt and H. Selsick (2019). "British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders: An update." Journal of Psychopharmacology 33(8): 923-947.

Sammanfattning

Om individen har ett riskbruk eller ett skadligt bruk kan man erbjuda en kort rådgivning, 1–4 möten, då vård- eller omsorgspersonalen kan lämna både information och råd för att minska alkoholkonsumtionen.

Ge kort information anpassad efter individens önskemål och förkunskaper och hjälp att själv söka information om riskbruk av alkohol.

Vad är ett riskbruk?

I Sverige definieras riskbruk som mer än 9 standardglas per vecka för kvinnor och mer än 14 för män, eller minst 4 standardglas för kvinnor vid samma tillfälle respektive 5 för män.

Genomförande

Stöd för att minska alkoholkonsumtionen eller för att sluta dricka utformas tillsammans med individen som själv får berätta om sina styrkor och svagheter och komma med förslag till lösningar. I vilka situationer har hen svårt att avstå alkohol? Finns det andra aktiviteter som kan ge glädje och avkoppling? I ett hälsofrämjande samtal är det personalens uppgift att hjälpa individen att förändra sitt beteende.

Stödinsatser för minskad alkoholkonsumtion

Rådgivande samtal

Ett kvalificerat rådgivande samtal är strukturerat enligt den metod som används. Samtalet genomsyras av respekt för individens integritet. Be alltid om att lov att få ta upp ämnet och utgå ifrån var individen befinner sig. 

• Om individen inte är beredd: väck intresse och erbjud information.
• Om individen är osäker/tveksam: ta reda på vad osäkerheten handlar om.
• Om individen är beredd: ge stöd för individen att agera.

Begreppet rådgivning rymmer några eller samtliga av följande delar:

• ta reda på individens egen motivation till förändring
• återkoppla på individens alkoholkonsumtion och eventuell alkoholrelaterad skada
• klargör av vad som är alkoholkonsumtion med låg risk
• informera om skadeverkningar av fortsatt alkoholkonsumtion
• informera om fördelar med att minska alkoholkonsumtionen
• motivationshöjande samtal
• kartlägg högrisksituationer och utveckla strategier för att hantera dessa
• gör en individuell plan för att minska alkoholkonsumtionen.

Metoden Motiverande samtal

Ett exempel på en metod att använda för rådgivning är Motiverande samtal. Den går i korthet ut på att: 

• Hjälpa individen att formulera en egen förståelse av sina problem.
• Hjälpa individen att hitta och formulera egna argument för att göra en förändring.
• Stödja förändringsprocessen genom att uppmuntra framsteg (även de små).

Material

AUDIT-C

AUDIT

IQ-initiativet om förebyggande arbete

Nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvårds material Goda levnadsvanor gör skillnad

Nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvård motivationsguide för samtal om hälsa

Nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvårds material

Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma matvanor - prevention och behandling

Region Västernorrlands material om överkonsumtion av alkohol hos vuxna

Sammanfattning

En initial kartläggning av livssituation och symtom görs genom ett öppet samtal med barnet eller ungdomen och en grundlig undersökning. Föräldrar och/eller närstående är en viktig resurs i kartläggningen. Suicidriskbedömning ska vara en del i kartläggningen.

Genomförande

En bedömning av symtom på psykisk ohälsa ska göras med ett helhetsperspektiv. Psykiska besvär hos barn och ungdomar beror ofta på yttre faktorer som handlar om kompisar, skolan, familjen och/eller andra eventuella stressorer. 

Kartläggning 

Eftersom depression och ångest hos barn och ungdomar påverkas av och påverkar vardagslivet bör man göra en övergripande kartläggning den nuvarande livssituationen. Fråga om: 

• skolsituation
• kamratrelationer
• fritidsaktiviteter
• familjesituation
• hälsovanor (stress, sömn, fysisk aktivitet)
• omvälvande livshändelser.

Svårigheter på ett eller flera av dessa områden kan dels fungera som vidmakthållande faktorer för en depression eller ett ångesttillstånd, dels vara en möjlighet att hjälpa med psykosocialt eller pedagogiskt stöd. Ta ställning till om symptomen kan vara orsakade av stress i livssituationen och om psykosocialt stöd och information kan vara tillräckligt för att hjälpa ungdomen.

Om det verkar finnas missförhållanden i familjen (våld, misshandel, sexuellt utnyttjande, bristande omvårdnad) ska det anmälas till socialtjänsten. Erbjud enskilt samtal för att barnet eller ungdomen ska få möjlighet att svara uppriktigt på frågor.

Kartlägg tecken på psykisk ohälsa hos barnet eller ungdomen som söker hjälp. Exempel på frågor:

• Hur länge har problemen funnits?
• Hur började det?
• När var det som värst?
• Något som gör det bättre eller sämre?
• Tidigare problem?

Suicidriskbedömning

Det är bra om man har nått en bra allians med patienten innan man tar upp självmordstankar. Försök därför att ställa frågorna sent i samtalet och erbjud möjligheten att göra det enskilt.

Gör alltid en strukturerad suicidriskbedömning.

Bedömning och fortsatta insatser

Ta ställning till om symptomen kan vara orsakade av stress i livssituationen och om psykosocialt stöd och information kan vara tillräckligt för att hjälpa ungdomen. Att bekräfta och begripliggöra barnets eller ungdomens psykologiska eller psykosomatiska reaktioner i kombination med kartläggningssamtalets strukturerande funktion kan ibland vara tillräckligt för att hen ska kunna gå vidare utan att behöva eller önska ytterligare insatser. Innan kontakten avslutas kan man ge individen råd om egenvård och en uppmaning att söka igen om symtomen kvarstår eller förvärras.

Om barnets eller ungdomens symtom beror på stress (helt eller delvis) är det bra att göra en plan tillsammans med barnet eller ungdomen och föräldrar eller närstående för hur skolsituationen och/eller familjesituationen kan förändras eller anpassas. Det kan finnas konflikter med kamrater och vuxna som behöver redas ut. Kuratorsstöd kan erbjudas för att få en neutral part att samtala med och som också kan erbjuda rådgivning och eventuellt ytterligare kontakter. 

Riktad utredning

Vid en mer utpräglad funktionsnedsättning och tydliga psykiatriska symtom, kan man gå vidare mer fördjupad utredning för eventuellt fastställande av diagnos. För fördjupad utredning och diagnos, läs vidare om respektive tillstånd:

• depression
• paniksyndrom
• social ångest
• specifik fobi
• posttraumatiskt stressyndrom
• tvångssyndrom
• generaliserat ångestsyndrom
• självskadebeteende.

Remittering

Om patienten bedöms lida av en psykiatrisk problematik av för svår grad att kunna behandlas i primärvården eller förstalinjen bör patienten remitteras till specialistpsykiatrin. Oftast behöver barn och ungdomar som är i behov av läkemedelsbehandling remitteras till BUP för fortsatt handläggning.

En eventuell remiss ska innehålla en sammanfattning av de uppgifter som kommit fram i kartläggningen och en tydlig frågeställning eller preliminär diagnos, samt en redogörelse för redan utförda åtgärder och vad de gett för resultat.

Om barnets eller ungdomens problem har sociala orsaker kan man ta kontakt med socialtjänsten, vid behov kan samverkan initieras med samordnad individuell plan. När misstanke om att ett barn eller en ungdom far illa ska det anmälas till socialtjänsten.

Material

Deplyftet, Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri

Riktlinjer för depression, Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri

Riktlinjer för ångest- och tvångssyndrom, Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri

Sammanfattning

En initial psykiatrisk kartläggning görs genom ett öppet samtal med individen, psykiatrisk anamnes och kroppslig undersökning. Användning av strukturerade bedömningsinstrument och suicidriskbedömning ska vara en del i kartläggningen.

Genomförande

Bedömning av psykiatriska symptom på primärvårdsnivå ska göras med ett helhetsperspektiv. Psykisk ohälsa och uttryck för psykisk funktionsnedsättning beror ofta på flera faktorer i kombination – till exempel egen sårbarhet, somatisk sjukdom, problem i viktiga relationer, skadligt substansbruk och arbetssituation. 

Ett öppet samtal med utgångspunkt i individens berättelse och önskemål

Den psykiatriska anamnesen är grunden i utredningen. Utgångspunkten är individens egen sökorsak. Det finns ämnen som kan vara svåra att ta upp spontant, till exempel missbruk eller våld i familjen, övergrepp, suicidalitet eller självskadebeteende. Att ställa frågor kring dessa ämnen rutinmässigt och explicit är generellt det bästa tillvägagångssättet. 

Observera att symtombild för olika tillstånd kan skilja sig hos äldre.

Strukturerad diagnostisk intervju 

För att öka den diagnostiska tillförlitligheten kan den kliniska bedömningen kompletteras med strukturerad diagnostisk intervju. Exempel på instrument är den intervjumallen MINI.

Exempel på instrument som kan användas vid misstanke om ett visst diagnosområde är:

• PHQ-9 – vid screening för depression
• AUDIT – för alkoholvanor
• DUDIT – för drogproblem

Somatisk undersökning och provtagning

Ta ställning till om den psykiatriska problematiken beror på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd. Vad som ska ingå i den somatiska undersökningen kan justeras beroende på vad som framkommer i den somatiska och psykiatriska anamnesen och i observation.

Ingår i somatisk status:

• allmäntillstånd
• hjärta och lungor 
• puls och blodtryck 
• allmänt neurologisk status 

Blodstatus:

• Na, K, Krea 
• ALAT/ASAT/G-GT 
• Albumin 
• TSH 
• S-Ca 
• P-Glukos 
• Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
• Överväg drogscreening 

Suicidriskbedömning

Gör alltid en strukturerad suicidriskbedömning.

Förslag på sonderande frågor för att värdera suicidrisk:

• Har du tankar om att livet inte är värt att leva?
• Har du tänkt ut hur och när du ska begå självmord?
• Har du tillgång till medel eller tänkt skaffa dig medel för att utföra din plan?
• Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

Riktad utredning

Fördjupad utredning 

Vid misstanke om depression eller ångestsyndrom se följande om utredningsförfarande för att fastställa diagnos:   

• depression
• paniksyndrom
• social ångest
• specifik fobi
• posttraumatiskt stressyndrom
• tvångssyndrom
• generaliserat ångestsyndrom

Bedömning och fortsatta insatser

Sammanväg all tillgänglig information från anamnes och kartläggning och ta ställning till eventuell diagnos. Ta gärna hjälp av anhöriga om patienten godkänner detta samt tidigare journalhandlingar.

Vid fastställd diagnos bör en behandlingsplan göras tillsammans med individen där psykoedukativa åtgärder, självhjälp, psykologisk och farmakologisk behandling diskuteras. Diskutera också behov av sociala åtgärder. Ta särskild hänsyn till behov av stöd för minderåriga i hemmet. Planera för utvärdering av behandlingen och uppföljning. Se behandling av respektive tillstånd för mer information.  

Att bekräfta och begripliggöra individens psykologiska eller psykosomatiska reaktioner i kombination med kartläggningssamtalets strukturerande funktion kan ibland vara tillräckligt för att individen ska kunna gå vidare utan att behöva eller önska ytterligare insatser. Innan kontakten avslutas kan man också ge individen råd om egenvård och en uppmaning att söka igen om symtomen kvarstår eller förvärras. 

Om patienten bedöms lida av för stora svårigheter för att kunna behandlas i primärvården bör patienten remitteras till specialistpsykiatrin. 

Remittering

En eventuell remiss ska innehålla en sammanfattning av de uppgifter som framkommit i anamnesen och en tydlig frågeställning eller preliminär diagnos samt redogörelse för redan utförda åtgärder och resultat av dessa. Individen ska tillfrågas om hen accepterar besök/vård på annat sjukhus, informeras om att remiss skrivs till psykiatrisk specialistvård och att journalen kommer att överföras dit. 

Om individens problem har sociala orsaker kan hen lotsas till socialtjänsten, vid behov kan samverkan initieras med samordnad individuell plan.

Sammanfattning

En initial psykiatrisk kartläggning görs genom ett öppet samtal med individen, en riktad psykiatrisk anamnes samt kroppslig undersökning. Användning av strukturerade bedömningsinstrument och suicidriskbedömning är del i kartläggningen.

Genomförande

Psykisk ohälsa och uttryck för psykisk funktionsnedsättning beror ofta på flera faktorer i kombination – till exempel egen sårbarhet (genetisk och erfarenhetsbaserad), somatisk sjukdom, problem i viktiga relationer, skadligt substansbruk och arbetssituation. 

Ett öppet samtal med utgångspunkt i individens berättelse och önskemål

Den psykiatriska anamnesen är grunden i utredningen. Utgångspunkten är individens egen sökorsak. Det finns ämnen som kan vara svåra att ta upp spontant, till exempel missbruk eller våld i familjen, övergrepp, suicidalitet eller självskadebeteende. Att ställa frågor kring dessa ämnen rutinmässigt och explicit är generellt det bästa tillvägagångssättet. Se utvidgat psykiatriskt anamnesstöd i rutan nedan.

Observera att symtombild för olika tillstånd kan skilja sig hos äldre.

Strukturerad diagnostisk intervju

För att öka den diagnostiska tillförlitligheten bör den kliniska bedömningen kompletteras med en strukturerad intervju såsom MINI eller semistrukturerad diagnostisk intervju som SCID-I. Detta minskar också risken att någon viktig information missas.

Vid misstanke om ett särskilt psykiatriskt tillstånd kan screeninginstrument användas, till exempel:

• PHQ-9
• AUDIT – för alkoholvanor 
• DUDIT – för drogproblem

Somatisk undersökning och medicinska test

Ta ställning till om den psykiatriska problematiken beror på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd. Vad som ska ingå i den somatiska undersökningen kan justeras beroende på vad som framkommer i den somatiska och psykiatriska anamnesen och i observation.

Ingår i somatisk status:

• allmäntillstånd
• hjärta och lungor
• puls och blodtryck
• allmän neurologisk status. 

Blodstatus:

• Na, K, Krea
• ALAT/ASAT/G-GT
• Albumin
• TSH
• S-Ca
• P-Glukos
• vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
• överväg drogscreening.

Suicidriskbedömning

En strukturerad suicidriskbedömning ska alltid göras. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

Fördjupad utredning 

Vid misstanke om depression eller ångestsyndrom se följande om utredningsförfarande för att fastställa diagnos:   

• depression
• paniksyndrom
• social ångest
• specifik fobi
• posttraumatiskt stressyndrom
• tvångssyndrom
• generaliserat ångestsyndrom

Bedömning och fortsatta insatser

Sammanväg all tillgänglig information från anamnes och kartläggning och ta ställning till eventuell diagnos. Ta gärna hjälp av anhöriga om patienten godkänner detta samt tidigare journalhandlingar.

Vid fastställd diagnos bör en behandlingsplan göras tillsammans med individen där psykoedukativa åtgärder, självhjälp, psykologisk och farmakologisk behandling diskuteras. Diskutera också eventuella sociala åtgärder och lotsa vid behov till kontakt med kommunala verksamheter, patient- och närståendeorganisationer eller andra aktuella frivilligverksamheter. Ta särskild hänsyn till behov av stöd för minderåriga i hemmet. Planera för utvärdering av behandlingen och uppföljning. Se behandling av respektive tillstånd för mer information.  

Om individens problem påverkas av den sociala situationen har sociala orsaker kan samverkan initieras med samordnad individuell plan.

Sammanfattning

Om eleven trots extra anpassningar i den ordinarie undervisningen inte förmodas nå de lägsta förväntade kunskapskraven bör en utredning av behov av särskilt stöd inledas skyndsamt. Det som skiljer extra anpassningar från särskild stöd är insatsernas omfattning och/eller varaktighet. Särskilt stöd kräver också ett rektorsbeslut.

Utredningar av elevers behov av särskilt stöd kan vara olika omfattande. I en del fall kan en utredning göras relativt enkelt och snabbt. I andra fall krävs en mer grundlig utredning då elevens hela situation behöver kartläggas och analyseras.

Genomförande

Rektorn ska inleda en utredning om en elevs behov av särskilt stöd om eleven visar svårigheter som kan leda till att hen inte når kunskapskraven. Exempel på svårigheter kan vara en psykisk ohälsa, svårigheter i det sociala samspelet, psykosocial problematik, funktionsnedsättning, koncentrationssvårigheter samt upprepad eller långvarig frånvaro. Det som avgör om en utredning ska göras eller inte är om elevens behov av stöd kan säkerställas inom ramen av ordinarie undervisning eller med hjälp av extra anpassningar. Särskilt stöd är insatser som innebär omfattande och längre avvikelser från den ordinarie undervisningsplanen för eleven.

Utredning av behov av särskilt stöd

Utredningen bör bestå av två delar. Först en kartläggning (del 1) av elevens svårigheter och skolsituation på individ-, grupp- och skolnivå. Sedan en pedagogisk bedömning (del 2)  av elevens eventuella behov av särskilt stöd baserad på den information som framkommit i del 1.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke depression görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av depression klassificerar man enligt ICD-10.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Är du så nedstämd att du inte orkar med dina dagliga aktiviteter?”

Depression kännetecknas av att vara episodisk och återkommande. Vid svår depression finns en uttalad symtombild där det även kan finnas psykotiska symtom. Dessa är främst stämningskongruenta vanföreställningar om skuld och skam, men i ovanliga fall kan vanföreställningarna vara icke stämningskongruenta och då till exempel innehålla paranoida tankegångar och upplevelser av att vara styrd. 

Suicidtankar är ofta frekventa och intensiva vid svårare depression och suicidrisken kan vara förhöjd. Patientens funktion i skolan, på fritiden, inom familjen eller andra sociala sammanhang är nedsatt.

Det kan ibland vara svårt att skilja depression från belastande livshändelser. Underdiagnostik av depression är ett större problem hos tonåringar än hos vuxna. Oftast försvinner de depressiva symtomen om den belastande situationen förbättras.

Depressiva tillstånd kan ibland vara svåra att identifiera hos barn och ungdomar eftersom symtombilden kan vara komplicerad. Deprimerade barn och ungdomar är inte alltid märkbart nedstämda. Vanliga symtom hos barn och ungdomar vid depression är kroppsliga besvär som till exempel ont i huvudet, ont i magen, oro och upplevelse av att vara sjuk, utagerande beteenden, irritation och ilska.

Det är viktigt att överväga om en depression är en del i en bipolär sjukdom, eftersom dessa depressioner har särskild behandling.

Material

Depression, Kunskapsstöd för vårdgivare

Behandling av depressionssjukdomar, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering

Riktlinje depression 2014, skrift Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke generaliserat ångestsyndrom görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av generaliserat ångestsyndrom klassificerar man enligt ICD-10.

Generaliserat ångestsyndrom (Generalized Anxiety Disorder, GAD) kännetecknas av oro eller ångest gällande vardags- eller rutinsaker, och ska pågå större delen av dagen under minst sex månaders tid. Oron ska upplevas som svår eller omöjlig att distrahera sig från, samt medföra lidande och funktionsnedsättning i det vardagliga livet. Till syndromet hör även kroppsliga och kognitiva spänningssymtom till följd av oron.

Genomförande

Central frågeställning för den anamnestiska intervjun: “Oroar du dig större delen av tiden för olika vardagssaker? Kan du bryta oron på egen hand?”

Barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom har en oro och ångest större delen av den vakna tiden inför flera olika situationer och aspekter i sitt liv. Oron upplevs som omöjlig att bryta eller distrahera sig från. Besvären är ofta långvariga och orsakar svårigheter med att sköta arbete, skola och att fungera socialt. Den svårhanterliga oron med katastroftankar leder till spänningar, sömnstörningar och smärtor, som ofta misstolkas som kroppslig sjukdom. Barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom har ofta sin oro knuten till sociala relationer och prestationer i skolan. De mest framträdande fysiska symtomen varierar men omfattar ihållande nervositet, skakningar, muskulär spänning, svettningar, svimningskänsla, hjärtklappning, yrsel och oro i magen. Rädsla för att själv eller att någon närstående snart ska bli sjuk eller råka ut för en olycka anges ofta.

Material

Generaliserat ångestsyndrom, Kunskapsstöd för vårdgivare

Riktlinjer ångest- och tvångssyndrom, Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke paniksyndrom görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av paniksyndrom klassificerar man enligt ICD-10.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Har du någonsin fått en panikattack?”

En panikattack är en avgränsad, hastigt påkommande upplevelse av intensiv rädsla, skräck eller fruktan. Panikattacker tar sig uttryck i olika typer av symtom som yrsel, hjärtklappning, obehagskänsla i bröstet, svimningsattacker eller svårigheter att andas, och tolkas ofta av den drabbade personen som en kroppslig sjukdom. Det ska också finnas en betydande beteendeförändring med anledning av attackerna (t ex beteenden som syftar till att undvika att få panikattacker, såsom undvikande av fysisk ansträngning eller andra situationer som personen har förknippat med panikattacker). Panikattacker förekommer som delsymtom vid flera ångestsyndrom samt är vanligt vid depression. Exempelvis kan exponering för en social situation vid social fobi utlösa en panikattack. Ett vanligt missförstånd är att den typen av ångestattacker misstolkas som ett paniksyndrom. För diagnos krävs återkommande panikattacker.

Material

Paniksyndrom, Kunskapsstöd för vårdgivare

Skattningsskalor ångestsyndrom, Kunskapsstöd för vårdgivare

Riktlinje ångest- och tvångssyndrom, Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke om posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser och värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av posttraumatiskt stressyndrom klassificerar man enligt ICD-10.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är:  “Har du upplevt någon svår traumatisk händelse som fortfarande plågar dig i form av hemska minnesbilder, flashbacks eller mardrömmar?”

De flesta med akut stressreaktion har övergående symtom. Om besvären håller i sig mer än en månad efter den traumatiska, oftast livshotande, händelsen kan dessa personer utveckla PTSD. 

PTSD innefattar, förutom upplevd traumatisk händelse, fyra symtomkomplex:

• Påträngande symtom - återkommande, ofrivilliga och plågsamma minnesbilder, mardrömmar, flashbacks eller intensiva psykiska/fysiologiska reaktioner vid triggers
• Undvikande - av sådant som påminner om den traumatiska händelsen såsom vissa situationer, platser, personer, tankar, minnen och sinnesintryck
• Negativa kognitiva förändringar och negativa förändringar i sinnesstämning
• Symtom på överspändhet som t.ex. lättskrämdhet

Riskfaktorer:

• omsorgssvikt
• att befinna sig på flykt
• familjens totala psykosociala belastning
• funktionshinder eller psykiska problem sedan tidigare.

Material

Kunskapsstöd för vårdgivare, Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)

Riktlinje ångest- och tvångssyndrom, Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke social ångest (social fobi) görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av social ångest klassificerar man enligt ICD-10.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Undviker du aktiviteter eller andra sociala sammanhang för att du är rädd att göra bort dig eller verka dum?”.

Material

Kunskapsstöd för vårdgivare, Social ångest (fobi)

Riktlinje ångest- och tvångssyndrom, Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke tvångssyndrom görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av tvångssyndrom klassificerar man enligt ICD-10.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Har du besvärats av påträngande och besvärande tankar, impulser, eller inre bilder som du inte kunnat bli av med?”

Tvångssyndrom (Obsessive-compulsive disorder, OCD) är en vanlig, ofta kronisk sjukdom präglad av tvångstankar och tvångshandlingar. Tvångstankar är återkommande påträngande och ofrivilliga tankar, bilder eller impulser som upplevs inte stämma överens med egna värderingar, självbild eller upplevelser (egodystona). Dock upplevs tankarna komma från individen själv och inte utifrån (såsom vid rösthallucinos). Tankarna upplevs oftast meningslösa och väcker ångest, äckel, tvivel eller annat obehag.

Tvångshandlingar är viljestyrda beteenden som utförs repetitivt i syfte att minska obehaget framkallat av tvångstankar, för att neutralisera dessa eller förhindra att någon katastrof inträffar. Ibland beskrivs tvångshandlingarna som ritualer där upprepade beteenden utförs alltid på ett särskilt sätt och repetitivt. Tvångshandlingar innefattar även ångestreducerande mentala ritualer (till exempel att kontrollera att inga ord jag säger innehåller tre bokstäver).

Vanliga symtom är:

• Rädsla för smitta och smuts 
• Tvättvång 
• Rädsla att skada någon annan 
• Kontrollerande 
• Symmetritvång, ordnande och räknande

Patienter med tvångssyndrom använder tvångshandlingarna för att till varje pris och med hög säkerhet försäkra sig om att tvångstankarna inte blir verklighet.

Material

Kunskapsstöd för vårdgivare, Skattningsskalor för OCD och relaterade syndrom

Riktlinje ångest- och tvångssyndrom, Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri

Sammanfattning

En diagnostisk utredning med frågeställning depression görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Den diagnostiska utredningen kompletterar och fördjupar kvarvarande frågeställningar utifrån den inledande psykiatriska kartläggningen. Här tar man ställning till eventuella differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av depression klassificerar man enligt ICD-10.

I diagnostiken ingår: 

• Kompletterande anamnes och klinisk bedömning genom samtal och eventuellt stöd av ett strukturerat instrument, till exempel MINI. 
• Somatisk undersökning och provtagning.
• Psykiskt status inklusive suicidriskbedömning
• Särskild vikt läggs vid differentialdiagnostik och möjlig samsjuklighet. 
• Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av fastställd diagnos.

Efter bedömning och ställd diagnos planeras behandlingar och insatser i samråd med individen.

Genomförande

I anamnestagande vid depression bör följande delar ingå:

• Är symtomen episodiska och återkommande?
• Uttalad symtombild: Vid svår depression kan melankolisk hämning och psykotiska symtom förekomma (främst stämningskongruenta vanföreställningar om skuld och skam, men i ovanliga fall kan vanföreställningarna vara icke stämningskongruenta och då till exempel innehålla paranoida tankegångar och upplevelser av att vara styrd)
• Kroppsliga symtom. Vanliga vid mer uttalad depression, såsom viktnedgång och sömnbesvär
• Suicidtankar. Ofta frekventa och intensiva vid svårare depression och suicidrisken kan vara förhöjd.
• Funktionsförmåga. Nedsatt funktion i arbete, fritid, inom familjen eller andra sociala sammanhang.

Depression kan klassificeras som lindrig, medelsvår och svår

• Vid lindrig depression har man lindriga symtom och bibehållen funktionsförmåga. 
• Vid medelsvår depression är funktionsförmågan påverkad och symtomen mer uttalade. Suicidtankar kan förekomma och suicidrisken kan vara förhöjd.
• Vid svår depression har man mycket svår nedsättning av funktionsförmågan och psykotiska symtom, melankoliska symtom samt hög suicidrisk kan förekomma. Kroppsliga symtom som viktnedgång eller -uppgång och sömnproblem är vanligt förekommande.

Risk för överdiagnostik finns då naturliga reaktioner på belastande livshändelser felaktigt kan identifieras som klinisk depression.

Genus- och kulturrelaterade skillnader kan leda till under- eller överdiagnostik. Kvinnor efterfrågar vård i större utsträckning än män och i många kulturer presenteras i första hand somatiska besvärvid depression. Depressiva tillstånd vara svåra att identifiera, särskilt vid samtidig somatisk eller annan psykisk sjukdom. Det är viktigt att överväga om en depression är en del i en bipolär sjukdom, eftersom dessa depressioner har särskild behandling.

Uppföljning

Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till följande:

• art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
• om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
• eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
• eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar.

Sammanfattning av utredning och bedömning dokumenteras i journalen. Återför till eventuella inremitterande verksamheter.

Material

Psykiatrisk diagnostik

Behandling av depressionssjukdomar, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering

Behandling av depression hos äldre, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke generaliserat ångestsyndrom görs efter en