Självskadebeteende (utkastversion, beräknas färdigt nov 2019)

1. Nivå och process

Förskola/skola/elevhälsa, Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-), Socialtjänst

Kort beskrivning

Följande ska ses som rekommendationer och varje beslut om vårdnivå för en individ ska fattas utifrån regionala riktlinjer och en bedömning av individens behov.

Syfte

Att tydliggöra vilka insatser som kan ges på respektive vårdnivå.

Innehåll, kortfattat

  • Personal verksamma inom elevhälsa, socialtjänst och hälso- och sjukvård ska kunna känna igen tecken på självskadebeteende och ge stöd som stärker friskfaktorer samt råd om var individen kan söka vård.
  • Förebyggande insatser, tidig upptäckt, bedömning av självskadebeteendets omfattning kan utföras av de verksamheter som har i uppgift att först ta emot barn och ungdomar, exempelvis barn- och elevhälsovård, Ungdomsmottagning, Första linjen/primärvård. För barn och ungdomar ska stöd eller vård ske, om möjligt, i barnets/ungdomens vanliga miljö (hem, skola).
  • För unga vuxna/vuxna kan tidig upptäckt, bedömning av självskadebeteendets omfattning samt insats på primärvårdsnivå förhindra utveckling till ett mer omfattande självskadebeteende.
  • Efter bedömning av självskadebeteendets omfattning (lindrigt, måttligt eller mer omfattande, se Bakgrund om tillståndet) ska adekvat insats ges.
  • Personer med omfattande självskadebeteende och annan psykiatrisk samsjuklighet bör handläggas på psykiatrisk specialistnivå.

Innehåll, fördjupat

Individer med självskadebeteende söker ofta för andra symtom och inte för självskadan. Barn och ungdomar som medvetet skadar sig själva uppvisar ofta tecken till försämrat mående och kan ha symtom som försvårar förmågan att tillgodogöra sig utbildning i skolan, exempelvis koncentrationssvårigheter, kamratproblem och frånvaro.

Somatik
I samband med somatisk vård av individ som självskadat, utan suicidavsikt, har bemötandet en stor betydelse. Det finns behandling mot självskadebeteende (se Allmänt om behandling) och individen bör informeras om det, samt eventuellt lotsas/remitteras till primärvården alternativt specialistpsykiatrin, se Akut vård

Socialtjänst
Personal som arbetar inom socialtjänsten (exempelvis boendestödjare, beroendeterapeuter, socialsekreterare) ska kunna känna igen tecken på självskadebeteende. Kartläggning med skattningsskalor genomförs och vid lindrigt självskadebeteende ges stödjande insatser som stärker friskhetsfaktorer . Vid måttligt självskadebeteende ska socialtjänsten bedöma om de insatser som pågår inkluderat stöd för självskadebeteendet är tillräckliga och ger effekt. Om det råder osäkerhet ska individen lotsas till hälso- och sjukvårdens primärvård för bedömning och eventuellt behandling.

Frågan om intention med självskadan ska ställas och om självmordstankar finns ska kontakt tas direkt med primärvård, psykiatrisk specialistnivå, akutmottagning/mobilt team/psykiatriambulans för suicidriskbedömning.

Tidiga insatser för barn och unga
Insatser inom primärvårdsnivå/första linjen, inklusive ungdomsmottagning samt barn- och elevhälsovård, är hälsofrämjande och förebyggande och kan därmed möjliggöra god prognos för individer med självskadebeteende. Det kan i sin tur ge förutsättningar för ökad tillgänglighet till behandling inom psykiatrisk specialistnivå för de individer som har behov av insatser på den nivån.

Insatser för barn och unga ska ges i samverkan mellan skola/nätverk/socialtjänst. Insatserna ska ske i närmiljön och i nära samarbete med vårdnadshavare. Den unges symtom och självskadebeteende ska ses i sitt sammanhang. Helhetsperspektiv ska styra valet av stöd och vårdinsatser.

Hänvisning/remiss till psykiatrisk specialistnivå (barn- och ungdomspsykiatrin):

  • När insatser inom första linjen inte gett effekt.
  • Vid misstanke om samtidig neuropsykiatrisk funktionsvariation.
  • Vid omfattande självskadebeteende.
  • Vid samsjuklighet som kräver differentialdiagnostik (exempelvis posttraumatisk stress, dissociativa störningar, ätstörning, allvarlig depression eller ångest, suicidrisk).

Primärvård/första linjen
Primärvården/första linjen har det primära ansvaret för bedömning och behandling av psykisk ohälsa för alla åldersgrupper. Genom ett hälsofrämjande synsätt bör insatserna fokusera på att stärka de resurser som finns hos individen och som främjar dennes psykiska hälsa. Tidiga insatser minskar lidande och främjar god prognos. Med utgångspunkt från detta kan det ha motsatt effekt att hänvisa individer som ej har utvecklat omfattande självskadebeteende till psykiatrisk specialistnivå.

Insatser kan vara stödjande alternativt behandlande med fokus på livsstilsfaktorer och ångesthantering i syfte att hitta icke-destruktiva beteenden som alternativ till självskada, eller andra verktyg för att hantera känslor. Interventioner med fokus på familj och/eller arbetssituation kan vara nödvändiga och samverkan mellan olika huvudmän/vårdgivare är ofta viktig. Där behov finns ska en samordnad individuell plan, SIP, upprättas. Bemötande, kontinuitet och relativt täta återbesök är av stor vikt.

Hänvisning/remiss till psykiatrisk specialistnivå bör göras:

  • vid omfattande självskadebeteende.
  • vid försämring eller utebliven förbättring inom några månader trots insatser inom första linjen/primärvårdsnivå.

Om individen söker kontakt inom primärvård/första linjen och har en befintlig kontakt inom specialistnivå för psykiatri, inhämta samtycke för att få informera fast vårdkontakt (se Lagar och regler och Bakgrund om tillståndet).

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteende

www.nationellasjalvskadeprojektet.se (Nationella självskadeprojektet)
Kunskapsguiden om självskadebeteende (Socialstyrelsen)
Första linje-handboken, för barn och unga (SKL)

Information och kunskapsstöd till stöd för insatser vid elevhälsan vid självskadebeteende:
Metodstöd självskadebeteende (SKL)
Vägledning för elevhälsan (Skolverket)

Information och kunskapsstöd till stöd för insats vid självskadebeteende:
Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Annan utredning och kartläggning vid självskadebeteende:
Utredning vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)
Kartläggning med händelseanalys (Nationella självskadeprojektet)
Riskhanteringsplan 
 (Nationella självskadeprojektet)

 

Inget innehåll matchar dina valda filter.

2. Om tillståndet

Förskola/skola/elevhälsa, Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-), Socialtjänst

Kort beskrivning

Självskadebeteende utan självmordsavsikt är handlingar där individen avser att tillfoga sig själv skada, ofta för att komma bort från en smärtsam känsla, rusande tankar, eller relationskonflikter.

Syfte

Insatsen syftar till att öka kunskap om och identifiera vad självskadebeteende är.

Kunskapsläge

Då självskadebeteende inte är en diagnos har olika forskare definierat självskadebeteende på olika sätt, varför det är svårt att på ett enkelt sätt sammanställa forskning om det.

Forskningen presenterad nedan gäller främst icke-suicidal självskada, alltså definierad som "utan självmordsavsikt" i stunden när handlingen genomfördes. Trots denna precisering så förekommer ofta suicidal självskada (innebärande olika grader av suicidavsikt) samtidigt eller parallellt med icke-suicidal självskada. Således är avgränsningen mellan dessa två typer av fenomen ej helt skilda. 

Innehåll, kortfattat

Självskadebeteende brukar delas in i självskadebeteende med eller utan självmordsavsikt. Det är därför viktigt att fråga individen om avsikten bakom självskadan. Texten här nedan avser självskada utan självmordsavsikt. Om individen har skadat sig i syfte att dö, se (kartläggning suicidalt självskadebeteende och Strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk).

Innehåll, fördjupat

Att definiera självskadebeteende är en utmaning för både psykiatrisk verksamhet och forskning.  I internationell forskning går det att urskilja två huvudspår, avsiktligt självskadebeteende och icke-suicidalt självskadebeteende. I begreppet avsiktligt självskadebeteende görs ingen skillnad på om självskadebeteendet har suicidsyfte eller inte. I begreppet ingår beteenden som att överdosera läkemedel i självmordssyfte, eller för att komma bort från en smärtsam känsla eller situation, likväl som beteenden utan självmordsavsikt som att riva eller rispa huden. Icke-suicidalt självskadebeteende definieras som skada som tillfogas direkt på kroppens yta, utan självmordsavsikt. Beteenden som inkluderas är till exempel att skära, bränna, bita eller gnugga huden tills den skadas. Det är vanligt att självskadebeteende av både suicidal och icke-suicidal karaktär förekommer hos en och samma individ över tid. Studier tyder på att icke-suicidalt självskadebeteende är starkt kopplat till risk för framtida självmordsförsök (1). Självskadebeteende med suicidavsikt fyller till viss del annan funktion och kan behöva andra insatser och för detta hänvisar vi till Kartläggning suicidalt självskadebeteende och Strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk.

I detta program diskuterar vi främst icke-suicidalt självskadebeteende, men vi har valt att även inkludera överdosering av läkemedel gjort i syfte att komma bort från en svår känsla/situation, men inte om det gjorts i någon avsikt att dö. Vi har däremot inte inkluderat andra destruktiva beteenden såsom att använda sig av sex på destruktivt sätt, hetsäta eller utsätta sig för andra risker.

Självskadebeteendets funktion
Självskadebeteende kan verka svårbegripligt för omgivningen, men det finns tydligt stöd i forskningen, både gällande ungdomar och vuxna, att självskadebeteende fyller en känsloreglerande funktion (4), och görs i syfte att komma bort från smärtsamma tankar och känslor. Trots att självskadebeteendet kan innebära negativa konsekvenser för individen kan det på kort sikt fungera som ett effektivt sätt att få stopp på oönskade och svårhanterliga känslor, tankar och upplevelser. Självskadebeteende kan också vara ett sätt för individer som känner sig avdomnade eller tomma på känslor att känna någonting överhuvudtaget, men också att kommunicera med sin omgivning (be om hjälp, minska krav). Ytterligare en vanlig funktion vid självskadebeteende är att straffa sig själv (4). Självskada ses ofta av den självskadande individen som en lösning för att hantera stress och nedstämdhet, och samsjukligheten med ångest och depression eller ätstörning är hög (1), se Samsjuklighet.

Nock (8) har identifierat 4 funktioner av självskadebeteende, dvs 4 typer av konsekvenser som självskada kan leda till och som kan göra att självskadebeteendet etableras och fortsätter: 

  • Negativ förstärkning: t ex att självskadan leder till lättnad, ångestlindring, eller att negativa/icke-önskvärda känslor, tankar och upplevelser minskar.
  • Positiv förstärkning: t ex att självskadan genererar för individen önskvärda känslor/upplevelser, såsom känslan av att straffas, eller att känna något alls.
  • Negativ förstärkning från andra: t ex att självskadan gör att andra kräver mindre av dem, eller att man slipper ifrån svåra/oönskade situationer. 
  • Positiv förstärkning från andra: t ex att självskadan gör att andra att ta dem på allvar, lyssnar, eller hjälper till.

OBSERVERA dock att detta inte innebär att individer som självskadat är medvetna om dessa konsekvenser.

Riskfaktorer
Riskfaktorer för självskadebeteende är inte så väl studerat, men psykisk ohälsa, depression, avsaknad av socialt stöd, svåra livshändelser (ex vis mobbning, övergrepp) och kroppslig sjukdom har ett samband med självskadebeteende.

Definition
Lindrigt självskadebeteende: Enstaka eller episodiska självskadande handlingar utan eller med lindrig psykiatrisk problematik. Det kan vara lindrig vävnadsskada, såsom ytliga rispningar, pilla upp nagelband eller sår, gnugga huden så att märken uppstår, eller lindrigt överintag av läkemedel eller andra skadliga ämnen.

Måttligt självskadebeteende: Enstaka eller periodvis självskadande handlingar med måttlig vävnadsskada, såsom att skära sig, bränna sig, intag av riskabla mängder läkemedel eller andra skadliga ämnen. Samtidig psykiatrisk problematik kan förekomma.

Mer omfattande självskadebeteende: Frekventa självskadande handlingar med måttliga till svåra vävnadsskador eller allvarliga överdoser av läkemedel i kombination med psykiatrisk problematik (ex personlighetssyndrom, ångest- eller förstämningssyndrom, missbruk, ätstörningar, neuropsykiatri m.m.). Skadorna kan vara potentiellt livshotande, såsom djupare muskel- och vävnadsskador, eller skador till följd av läkemedel eller andra skadliga ämnen, och kräver akutsjukvård eller inläggning. Beteendet kan vara oförutsägbart även för erfaren vårdpersonal.

Funktionsnedsättning och lidande
Lindrigt till måttligt självskadebeteende behöver inte vara förknippat med synbar funktionsnedsättning eller uppenbart lidande, utan individen kan till det yttre verka fungera relativt väl och självskadebeteendet ses som en lösning snarare än ett problem. Det är dock viktigt att uppmärksamma att även lindrigt till måttligt självskadebeteende oftast är förenat med lidande för individen själv och dennes anhöriga.

Mer omfattande självskadebeteende är förknippat med tydlig funktionsnedsättning, och psykiatriska tillstånd såsom personlighetssyndrom, missbruk, ångest och depression eller ätstörning. När självskadebeteendet har blivit mer etablerat brukar individen också ha ett stort lidande förknippat med självskadebeteendet, såsom ångest, skuld, skam, känslor av utanförskap, ärrbildning och andra kroppsliga skador. 

Det finns effektiv behandling att få för självskadebeteende (se Allmänt om behandlingar).

Varför självskada?
Det kan vara svårt att förstå varför någon självskadar. Nedan följer några förklaringar som undersökts i studier om icke-suicidal självskada (4, 5, 8, 9).

  • Man lär sig att självskada genom att man påverkas av andras självskadebeteende, antingen direkt och personligt eller mer indirekt och opersonligt. Det kan ske genom att man till exempel tar del av beskrivningar på olika sätt att skada sig eller att till exempel medier beskriver hur andra skadar sig. Detta kan vara en förklaring till att självskadebeteende kan "smittas".
  • Självbestraffning: Om individen har erfarenhet av en kritisk omgivning och en inlärningshistoria av att upprepat få negativa omdömen riktade mot sig, kan självskada vara ett sätt att hantera negativa känslor mot sig själv.
  • Kommunikation: Ett sätt att signalera lidande när andra försök till kommunikation inte lyckas.
  • Smärta/smärtlindring: Personer som har minskade smärtförnimmelser vid självskadetillfället löper sannolikt större risk att använda sig av självskadebeteende, jämfört med andra där smärtan minskar benägenheten att skada sig själv.
  • Pragmatiskt och lättillgängligt: Tillgänglighet till föremål att skada sig med, till exempel rakblad, kan vara en riskfaktor. Tillgängligheten i kombination med ett självskadebeteende kan ge snabb lindring och kan användas i många av personens vardagliga sammanhang.
  • Identifikation: En riskfaktor är om man utvecklar en identitet som självskadande eller på annat sätt integrerar självskadande som en del av sin självbild.

Förekomst
Internationella studier visar en förekomst på ca 13-17 % bland ungdomar, och 4-6 % hos vuxna (2, 3). En svensk studie från 2013, med ca 3000 svenska högstadie- och gymnasieungdomar fanns upprepat självskadebeteende utan självmordsavsikt bland 30 % av deltagarna (5). I samma studie rapporterade 41.6% enstaka självskadebeteende.

  • Debutåldern brukar anges till cirka 12-14 år.
  • Självskadebeteende kan förekomma hos barn under 10 år, men är inte så vanligt.       
  • Självskadebeteende är något vanligare bland flickor/kvinnor än bland pojkar/män.

Demografi & kön
Demografiskt sett är självskadebeteende vanligast bland ungdomar och unga vuxna (15-19 år för kvinnor och 20-24 år för män). Det finns visst stöd för att pojkar och flickor skadar sig på olika sätt. Som ett exempel kan nämnas att flickor är överrepresenterade vad gäller att skära sig och ta tabletter, medan pojkar exempelvis oftare avsiktligt bränner eller slår sig för att skada sig. Självskadebeteende förekommer i alla grupper men är vanligare bland personer med socioekonomisk utsatthet, bland ensamstående eller frånskilda och personer som saknar socialt stöd, är arbetslösa eller har en kronisk sjukdom (1, 7). Ensamhet, att tillhöra en sexuell minoritet (6), svåra livshändelser och kroppslig sjukdom har också ett starkt samband med självskadebeteende (1, 6, 7).

Samsjuklighet
Samsjuklighet med psykiatriska syndrom är vanligt hos individer med självskadebeteende. Forskning visar att ca 90% av ungdomar (1) och vuxna (2) som söker vård för självskadebeteende möter kriterier för åtminstone en psykiatrisk diagnos. Ca 50% uppfyller kriterier för minst två samtidiga psykiatriska diagnoser. Bland individer som inte söker vård är kunskapen mer begränsad, men studier visar på liknande mönster, med förhöjd risk för samtidig psykiatrisk problematik, om än i lägre grad (3). 

De vanligaste diagnoserna är:

  • Depression
  • Något ångestsyndrom (generaliserad ångest, paniksyndrom, social fobi)
  • Posttraumatiskt stressyndrom
  • Missbruk (nikotinmissbruk vanligast bland unga, och alkoholmissbruk vanligast bland vuxna)
  • Något personlighetssyndrom (emotionell instabilitet, fobisk eller paranoid personlighetssyndrom)
  • Ätstörning

Stereotypt självskadebeteende
Repetitivt eller stereotypt självskadebeteende kan vara ett tecken på neuropsykiatriska funktionshinder (se stereotypt självskadebeteende). 

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteende

www.nationellasjalvskadeprojektet.se  (Nationella Självskadeprojektet)
Om självskadebeteende (1177)
Trans people’s health and experiences of healthcare in Sweden (RFSL)
Kunskapsguiden om självskadebeteende (Socialstyrelsen)

Referenser
(1) NICE. (2012). Self-Harm: Longer-Term Management. Leicester (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Available at www.nice.org.uk/guidance/CG133

(2) Muehlenkamp, J. J., Claes, L., Havertape, L., & Plener, P. L. (2012). International prevalence of adolescent non-suicidal self-injury and deliberate self-harm. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 6, 10. http://doi.org/10.1186/1753-2000-6-10

(3) Swannell, S. V., Martin, G. E., Page, A., Hasking, P., & St John, N. J. (2014). Prevalence of nonsuicidal self-injury in nonclinical samples: systematic review, meta-analysis and meta-regression. Suicide and Life-Threatening Behavior, 44(3), 273–303. http://doi.org/10.1111/sltb.12070

(4) Klonsky, E. D. (2007). The functions of deliberate self-injury: a review of the evidence. Clinical Psychology Review, 27(2), 226–239. http://doi.org/10.1016/j.cpr.2006.08.002

(5) Zetterqvist, M., Lundh, L.-G., Dahlström, O., & Svedin, C. G. (2013). Prevalence and function of non-suicidal self-injury (NSSI) in a community sample of adolescents, using suggested DSM-5 criteria for a potential NSSI disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 41(5), 759–773. http://doi.org/10.1007/s10802-013-9712-5

(6) Batejan, K. L., Jarvi, S. M., & Swenson, L. P. (2015). Sexual orientation and non-suicidal self-injury: a meta-analytic review. Archives of Suicide Research : Official Journal of the International Academy for Suicide Research, 19(2), 131–150. http://doi.org/10.1080/13811118.2014.957450

(7) Bresin, K., & Schoenleber, M. (2015). Gender differences in the prevalence of nonsuicidal self-injury: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 38(C), 55–64. http://doi.org/10.1016/j.cpr.2015.02.009

(8) Nock, M. K. (2010). Self-injury. Annual Review of Clinical Psychology, 6, 339–363. http://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.121208.131258

(9) Chapman, A. L., Gratz, K. L., & Brown, M. Z. (2006). Solving the puzzle of deliberate self-harm: the experiential avoidance model. Behaviour Research and Therapy, 44(3), 371–394. http://doi.org/10.1016/j.brat.2005.03.005

Uppföljning

Självskadebeteende bör följas upp kontinuerligt vid behandling, eller bedömning av individer som uppvisar självskadebeteende:

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Annan utredning och kartläggning vid självskadebeteende:
Utredning vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)
Kartläggning med händelseanalys (Nationella självskadeprojektet)

Inget innehåll matchar dina valda filter.

3. Tidiga tecken och tidig upptäckt

Förskola/skola/elevhälsa, Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-), Socialtjänst

Kort beskrivning

Individer med självskadebeteende har ofta ett försämrat mående med symtom på oro/ångest, koncentrationssvårigheter, nedstämdhet, sömnproblem/trötthet. Tidiga tecken på självskadebeteende kan vara blodiga lakan, ärr eller märken på armar eller ben.

Syfte

Insatsen syftar till att öka möjligheten att tidigt identifiera självskadebeteende.

Kunskapsläge

Prioritering saknas. Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

Det finns viss evidens för att frågeformulär underlättar identifikation av självskadebeteende, då individer med självskada ofta inte berättar om sitt självskadebeteende för föräldrar eller vårdpersonal/behandlare.

Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor. 

Innehåll, kortfattat

Då individer som självskadar ofta döljer det för sin omgivning är det svårt att upptäcka självskadebeteende tidigt. Märken, ärr, blod eller vassa objekt på platser där de inte bör vara kan vara tecken på självskada.

Innehåll, fördjupat

Det är svårt att upptäcka självskadebeteende. Det är därför viktigt att använda strukturerade skattningsskalor i kontakt med individer i riskzonen (se under “Material”).

Självskadebeteende debuterar ofta i samband med tidiga tonår, men kan också debutera i vuxen ålder. Självskadebeteende kan exempelvis vara en del av en krisreaktion, depressions-, ångest-, eller ätstörningsproblematik, varför det kan vara svårt att identifiera. Således kan tidiga tecken på självskadebeteende vara att individen drar sig undan, isolerar sig, svälter sig eller hetsäter. Självskada i form av att rispa, skära, slå eller bränna sig själv görs oftast på armar och ben (ljumsken), där ärren kan döljas av kläder. Tecken på självskadebeteende att vara uppmärksam på är:

  • ärr
  • sår
  • brännsår/märken
  • blåmärken
  • blodiga kläder
  • ovillighet att visa sig utan långärmade eller täckande kläder
  • att inte vilja byta om/duscha i omklädningsrummet
  • rakblad, eller andra vassa objekt i sovrummet/toaletten
  • kontakt med andra som självskadar
  • ändrat umgänge
  • isolerar sig från tidigare vänner, sociala sammanhang
  • besök på hemsidor som handlar om självskadebeteende

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteende
www.nationellasjalvskadeprojektet.se (Nationella självskadeprojektet)
Kunskapsguiden om självskadebeteende (Socialstyrelsen)

Information och kunskapsstöd till stöd för förebyggande/tidig insats vid självskadebeteende:
Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)
Om självskadebeteende (1177)

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

 

Inget innehåll matchar dina valda filter.

4. Förebyggande insatser

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

Vid misstanke eller tidig upptäckt av självskadebeteende kan insatser från hälso- och sjukvården sannolikt förhindra vidare utveckling av självskadebeteende.

Syfte

Insatsen syftar till att förebygga uppkomst och utveckling av självskadebeteende samt ge råd och strategier för tidig insats vid misstanke om självskadande handling.

Kunskapsläge

Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer men tidiga interventioner innehållande strukturerad kartläggning, riskhanteringsplan samt ett gott bemötande kan för individer med självskadebeteende vara det avgörande för behandlingsutfall och prognos. 

Forskning och klinisk erfarenhet ger stöd för att validering av en individ med självskadebeteende har effekt på individens självbekräftande, de ökar omsorgen om sig själva samt minskar sin benägenhet att attackera sig själva. För ungdomar med emotionell instabilitet och suicidalt- och icke-suicidalt självskadebeteende tycks anhörigutbildning som tillägg ge en ökad behandlingseffekt avseende minskning av självskadebeteende hos ungdomen.  

Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor. 

Innehåll, kortfattat

Hälsofrämjande insatser som i stort kan motverka depression, ångest (se ångest, depression) och andra psykiatriska tillstånd, också antas ha en positiv och förebyggande effekt på självskadebeteende (1). Det kan exempelvis handla om främjande av goda vanor vad gäller sömn, kost och motion liksom strategier för att hantera stressorer och öka självkänslan.

Hos individer som redan börjat självskada kan man förebygga framtida självskadebeteende genom att kartlägga dess funktion och vad som lett fram till självskadan och identifiera alternativa strategier att hantera liknande situationer (2-4).

Likaså kan föräldrastöd fokuserat på att öka vårdnadshavarnas förmåga till ett bekräftande och validerande förhållningssätt kan ha en skyddande effekt (5, 6).

Innehåll, fördjupat

Det är svårt att förebygga självskadebeteende på grund av att det är svårupptäckt (3), och har komplexa orsaker och samband. När en individ redan har självskadat bör en första intervention innehålla information om självskadebeteendets funktion och konsekvenser (4). Man behöver också fråga om individen självskadat tidigare (se Kartläggning). Tillsammans med individen bör:

  • en noggrann genomgång göras av varför personen självskadat. Frågan om vad som fått den här individen att självskada i just den här situationen bör utforskas gemensamt (se "Kartläggning med händelseanalys" under "Länkar" nedan). Denna genomgång bör präglas av empati, och där individens upplevelser giltigförklaras.
  • alternativ till självskadebeteendet identifieras, exempelvis genom ökat socialt stöd (t ex av närstående eller snabbt återbesök) och andra strategier för att hantera problem, svårhanterliga känslor och situationer.
  • stöd och avlastning riktas mot de problemområden som identifierats, till exempel hjälp med att minska konflikter i familjen, minskade krav eller ökat stöd från skolan och anhöriga (särskilt viktigt hos minderåriga).
  • hjälp med att minska allmän sårbarhet och generella riskfaktorer som oregelbundna mat- och sömntider, låg fysisk aktivitet och konflikter ges.
  • en riskhanteringsplan upprättas för att förhindra nya självskadebeteenden i liknande situationer (se "Riskhanteringsplan" under "Länkar" nedan).
  • om möjligt, en skräddarsydd intervention ges, utifrån individens behov med fokus på ett gemensamt kartläggande av de problem och situationer som leder till självskada. Den kan t ex innehålla:
    • Ett undersökande som präglas av empati där individens upplevelser giltigförklaras.
    • Träning av färdigheter att bli medveten om känslor och känslomässig reglering.
    • En tydlig behandlingsstruktur som skapar förutsägbarhet och kontinuitet för individen. Bemötande, kontinuitet och relativt täta återbesök är av stor vikt.
    • Om detta inte räcker kan en kortare psykoterapeutisk insats vara lämplig (3–12 sessioner) (se Grundläggande behandling) eller remiss till högre vårdnivåer skrivas (se Vårdnivåer).

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteende
www.nationellasjalvskadeprojektet.se (Nationella självskadeprojektet)
Kunskapsguiden om självskadebeteende (Socialstyrelsen)

Information och kunskapsstöd till stöd för förebyggande/tidig insats vid självskadebeteende:
Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Annan utredning och kartläggning vid självskadebeteende:
Utredning vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)
Kartläggning med händelseanalys (Nationella självskadeprojektet)
Riskhanteringsplan 
 (Nationella självskadeprojektet)

 

Referenser
(1) Förebyggande insatser vid självskadebeteende (SBU)

(2) Kunskapsöversikt självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

(3) Gumpert, C. H., & Ljótsson, B. (2014). [Self-injurious behavior is common and stigmatizing. National self-injury project working for better treatment and care]. Läkartidningen, 111(6), 204–205.

(4) NICE. (2012). Self-Harm: Longer-Term Management. Leicester (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Retrieved from www.nice.org.uk/guidance/CG133

(5) Pineda, J., & Dadds, M. R. (2013). Family intervention for adolescents with suicidal behavior: a randomized controlled trial and mediation analysis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 52(8), 851–862. http://doi.org/10.1016/j.jaac.2013.05.015

(6) Flynn, D., Kells, M., Joyce, M., Corcoran, P., Herley, S., Suarez, C., et al. (2017). Family Connections versus optimised treatment-as-usual for family members of individuals with borderline personality disorder: non-randomised controlled study. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 4(1), 18. http://doi.org/10.1186/s40479-017-0069-1

Förskola/skola/elevhälsa

Kort beskrivning

Vid misstanke eller tidig upptäckt av enstaka självskador kan insatser från elevhälsa sannolikt förhindra vidare utveckling av självskadebeteende.

Syfte

Insatsen syftar till att förebygga uppkomst och utveckling av självskadebeteende samt ge råd och strategier för tidig insats vid misstanke om självskadande handling.

Kunskapsläge

Prioritering saknas. Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Kunskapsområdet för förebyggande insats och tidig upptäckt av självskadande handling/beteende saknar evidens från ett nationellt perspektiv.

Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor. 

Innehåll, kortfattat

Barn- och elevhälsovården ska ge insatser av hälsofrämjande och förebyggande karaktär till barn och ungdomar.

  • Individer med omfattande självskadebeteende ska lotsas till BUP. Vid lindrig till måttlig självskada kan eleven lotsas till primärvård/första linjen.
  • Om självmordsavsikt finns ska individen och vårdnadshavaren lotsas till BUP´s akutverksamhet.
  • Hälsofrämjande insatser och stöd som stärker individens friskfaktorer kan förebygga utveckling av psykisk ohälsa hos elev med dåligt mående och enstaka självskadande handling.
  • Insatser som utvecklar och stärker individens förmåga till självreglering kan förebygga utveckling av dysfunktionella beteenden.
  • Hos individer som utfört enstaka självskada kan man eventuellt förebygga framtida självskadebeteende genom att kartlägga dess funktion och vad som lett fram till självskadan.

Hälsofrämjande insatser som i stort kan motverka depression, ångest (se Ångest och depression) och andra psykiatriska tillstånd, kan också antas ha en positiv effekt på självskadebeteende (1). Det kan exempelvis handla om främjande av goda vanor vad gäller sömn, kost och motion liksom strategier för att hantera stressorer och öka självkänslan (se under “Länkar”).

Innehåll, fördjupat

Elevhälsans huvudsakliga uppdrag är att arbeta hälsofrämjande och förebyggande. Det är dock svårt att förebygga självskadebeteende på grund av att det är svårupptäckt, har komplexa orsaker och samband. När en individ redan har självskadat bör insatser riktas mot att stärka och stödja individens friskfaktorer. Kartläggning av barnets/ungdomens självskada kan i sig vara en hjälpsam intervention. Faktorer att kartlägga kan vara intention med självskadan, eventuell utsatthet (i skolan/hemmet/fritiden).

Om elevhälsan har möjlighet så kan man ge stöd genom individuella samtal och psykoedukation om exempelvis ångesthantering, känsloreglering och relationsfärdigheter.

Förebyggande insatser kan ges individuellt och i grupp. Individuella samtal utifrån barnets/ungdomens behov kan förebygga utveckling av dåligt mående till psykisk ohälsa samt minska risken för att självskadebeteendet befästs och blir mer omfattande (1-4).

Gruppaktiviteter kan ha fokus på exempelvis livsbalans (mat, sömn, aktivitet), känsloreglering och/eller relationsfärdigheter/social träning, likaså kan arbete mot mobbning verka förebyggande av självskadebeteende.

Individen bör ges:

  • Möjlighet att berätta om sin situation i skolan och hemma, sitt mående och varför individen självskadat. Frågan om vad som fått den här individen att självskada i just den här situationen bör utforskas gemensamt.
  • Alternativ till självskadande handling, exempelvis genom ökat socialt stöd och alternativa strategier för att hantera problem, svårhanterliga känslor och situationer.
  • Stöd och avlastning som riktas mot de problemområden som identifierats, exempelvis hemma, i skolan eller bland kamrater. Det kan röra sig om hjälp med att minska konflikter i familjen, stöd att hantera kamratrelationer eller anpassningar och ökat stöd från skolan.
  • Hjälp med att minska allmän sårbarhet och generella riskfaktorer som oregelbundna mat- och sömntider, låg fysisk aktivitet och konflikter.
  • Upprättande av riskhanteringsplan (se Riskhanteringsplan) för att förhindra nya självskadehandlingar i liknande situationer.
  • Ökat stöd från personal i skolan, såsom lärare, lärarassistent, fritidspedagog och skolsköterska.
  • Om denna insats inte bedöms tillräcklig ska bör barnet/ungdomen och vårdnadshavare lotsas till hälso- och sjukvården (se Vårdnivåer).

Stöd till personal och kompisar till individer med självskadebeteende kan också behöva ges, då självskadebeteende väcker mycket känslor (rädsla, ilska, frustration) i omgivningen.

Lotsning/remiss till Primärvård/Första linjen ska göras när självskadebeteendet inte är lindrigt. Om barnet/ungdomen uttryckt självmordsavsikt med självskadan ska kontakt tas omgående med Barn- och Ungdomspsykiatrins akutverksamhet (se Vårdnivåer; se Kartläggning/utredning).

 

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteende
www.nationellasjalvskadeprojektet.se (Nationella självskadeprojektet)
Kunskapsguiden om självskadebeteende (Socialstyrelsen)
Första-linje-handboken för barn och unga (SKL)
Uppmärksamma och bemöta självskadebeteende vid Ungdomsmottagningar (SKL, UPH)

Information och kunskapsstöd till stöd för förebyggande/tidig insats vid självskadebeteende:
Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Information och kunskapsstöd till stöd för förebyggande/tidig insats för elevhälsan vid självskadebeteende:
Metodstöd självskadebeteende (SKL)
Vägledning för elevhälsan (Skolverket)

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Annan utredning och kartläggning vid självskadebeteende:
Utredning vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)
Kartläggning med händelseanalys (Nationella självskadeprojektet)
Riskhanteringsplan 
 (Nationella självskadeprojektet)

 

Referenser
(1) Förebyggande insatser vid självskadebeteende (SBU)
(2) Vägledning för elevhälsan (Socialstyrelsen och Skolverket)
(3) Vad vet vi om flickor som skär sig själva? (Socialstyrelsen)
(4) Gould MS, Greenberg T, Velting DM, Shaffer D. Youth suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003; 42(4):386–405.

Socialtjänst, Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

Vid tidig upptäckt av självskadebeteende kan stödinsatser från socialtjänsten och sjukvården sannolikt förhindra vidare utveckling av självskadebeteendet.

Syfte

Insatsen syftar till att förebygga uppkomst och utveckling av självskadebeteende samt ge råd och strategier för tidig insats vid misstanke om självskadande handling.

Kunskapsläge

Prioritering saknas. Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor. 

Innehåll, kortfattat

Inom socialtjänstens utförarenheter erbjuds stöd och insatser som är av hälsofrämjande och förebyggande karaktär. Socialtjänsten kan även erbjuda visst stöd inom råd och service, exempelvis socionomer inom ungdomsmottagningen. Vid upptäckt av sjävskadebeteende ska socialtjänsten alltid erbjuda barnet/ungdomen och vårdnadshavarna att samverka med skolan och eventuellt hälso- och sjukvården.

  • Hälsofrämjande insatser och stöd som stärker skyddsfaktorer kan förebygga utveckling av psykisk ohälsa hos barn/ungdomar med dåligt mående och enstaka självskadande handling.
  • Hos barn/ungdomar som utfört enstaka självskada kan man förebygga framtida självskadebeteende genom att kartlägga dess funktion och vad som lett fram till självskadan.
  • Insatser som utvecklar och stärker barns/ungdomars förmåga till självreglering kan förebygga utveckling av dysfunktionella beteenden.
  • Vid lindrig till måttlig självskada kan barnet/ungdomen lotsas till primärvård/första linjen. Barn och ungdomar  med omfattande självskadebeteende ska lotsas till BUP. Lotsen genomförs alltid med vårdnadshavare
  • Om självmordsavsikt finns ska barnet/ungdomen och vårdnadshavaren lotsas till BUP:s akutverksamhet.

Innehåll, fördjupat

Det är ovanligt med självskadebeteende före 12 års ålder. Studier har visat att mellan 12 och 14 procent av 15-åringar har ett upprepat självskadebeteende. Trenden har gått mot att självskadebeteende blivit vanligare, men man vet inte säkert varför. Tidigare har det funnits en uppfattning om att man ska undvika att prata och fråga om självskadehandlingar och självmordstankar utifrån risken att beteendet skulle förstärkas, det finns dock inget vetenskapligt stöd för detta. Forskning och erfarenhet indikerar att vi hjälper genom att visa att vi vågar lyssna och ställa frågor.

Det är svårt att förebygga självskadebeteende på grund av att det är svårupptäckt, har komplexa orsaker och samband. När en individ redan har börjat skadat sig själv bör insatser riktas mot att stärka och stödja individens hälsobringande faktorer. Kartläggning av individens självskadebeteende kan i sig vara en hjälpsam intervention. Faktorer att kartlägga kan vara intention med självskadan och eventuell utsatthet (i arbete/skolan/hemmet/fritiden).

Förebyggande insatser kan ges genom individuella samtal utifrån individens behov och kan förebygga utveckling av dåligt mående till psykisk ohälsa samt minska risken för att självskadebeteendet befästs och blir mer omfattande.

Fokus i stödsamtalen kan handla om individens levnadsvanor som mat, sömn, fysisk och social aktivitet samt relationsfärdigheter/social träning.

Individen bör ges:

  • Möjlighet att berätta om sin situation i skolan/arbetet, hemma, sitt mående och varför individen självskadat. Frågan om vad som fått individen att självskada i just den här situationen utforskas gemensamt.
  • Alternativ till självskadande handling, exempelvis genom ökat socialt stöd och alternativa strategier för att hantera problem, svårhanterliga känslor och situationer.
  • Stöd och avlastning som riktas mot de problemområden som identifierats,  Det kan röra sig om hjälp med att minska konflikter i familjen, stöd att hantera relationer eller anpassningar och för barn och ungdomar ökat stöd från skolan.
  • Hjälp med att minska allmän sårbarhet och generella riskfaktorer som oregelbundna mat- och sömntider, låg fysisk aktivitet och konflikter.

Socialtjänsten ska

  • Efterfråga om hälso- och sjukvården har utformat en riskhanteringsplan (se Vårdplan) och i sådana fall samordna insatserna för att förhindra nya självskadande handlingar i liknande situationer.
  • Medverka och samverka till ökat stöd från personal i skolan, såsom lärare, lärarassistent, fritidspedagog och skolsköterska.
  • Om insatserna från socialtjänsten och skolan inte bedöms tillräckliga ska individen och vårdnadshavare lotsas till hälso- och sjukvården (se Vårdnivåer).

Närstående (vårdnadshavare/anhöriga, personal och kompisar) runt individer med självskadebeteende kan behöva stöd, då självskadebeteende kan väcka mycket känslor (rädsla, ilska, frustration), se Kommunikation och delaktighet.

Lotsning/remiss till Primärvård/Första linjen ska göras när självskadebeteendet inte är lindrigt. Om barnet/ungdomen uttryckt suicidavsikt med självskadan ska kontakt tas omgående med Barn- och Ungdomspsykiatrins akutverksamhet (se Vårdnivåer; se Kartläggning och utredning).

 

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteendewww.nationellasjalvskadeprojektet.se

Information och kunskapsstöd till stöd för förebyggande/tidig insats vid självskadebeteende:
Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)
Metodstöd självskadebeteende (SKL)

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Annan utredning och kartläggning vid självskadebeteende:
Utredning vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)
Kartläggning med händelseanalys (Nationella självskadeprojektet)
Riskhanteringsplan
 (Nationella självskadeprojektet)

Socialtjänst

Kort beskrivning

Vid tidig upptäckt av självskadebeteende kan stödinsatser från socialtjänsten och sjukvården sannolikt förhindra vidare utveckling av självskadebeteendet.

Syfte

Insatsen syftar till att förebygga uppkomst och utveckling av självskadebeteende samt ge råd och strategier för tidig insats vid misstanke om självskadande handling.

Kunskapsläge

Prioritering saknas. Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor. 

 

Innehåll, kortfattat

Socialtjänsten kan i samband med att individen söker stöd enligt socialtjänstlagen möta individer med självskadebeteende.

  • Genom socialtjänstens kartläggning av  individens hela livssituation kan man gemensamt identifiera områden där individen kan behöva stöd till förändring som kan ha effekt på måendet t ex boende, arbete, relationer.
  • Socialtjänsten bör stödja individen till hälsofrämjande aktiviteter som kan bidra till att förebygga utveckling av psykisk ohälsa för individer med dåligt mående och enstaka självskadande handling
  • Vid lindrig till måttlig självskada lotsas individen till primärvården.
  • Individer med omfattande självskadebeteende ska lotsas till Vuxenpsykiatrin. Om självmordsavsikt finns ska individen lotsas till Vuxenpsykiatrins akutverksamhet.


Hälsofrämjande insatser som i stort kan motverka depression, ångest (se Ångest och depression) och andra psykiatriska tillstånd, kan också antas ha en positiv effekt på självskadebeteende. Det kan exempelvis handla om främjande av goda vanor vad gäller sömn, kost och motion liksom strategier för att hantera stressorer och öka självkänslan (se under “Material”).

Innehåll, fördjupat

Det är svårt att förebygga självskadebeteende på grund av att det är svårupptäckt, har komplexa orsaker och samband. När en individ redan har börjat skadat sig själv bör insatser riktas mot att stärka och stödja individens hälsobringande faktorer. Kartläggning av individens självskadebeteende kan i sig vara en hjälpsam intervention. Faktorer att kartlägga kan vara intention med självskadan och eventuell utsatthet (i arbete/skolan/hemmet/fritiden).

Förebyggande insatser kan ges genom individuella samtal utifrån individens behov och kan förebygga utveckling av dåligt mående till psykisk ohälsa samt minska risken för att självskadebeteendet befästs och blir mer omfattande.

Fokus i stödsamtalen kan handla om individens levnadsvanor som mat, sömn, fysisk och social aktivitet samt relationsfärdigheter/social träning.

Individen bör ges:

  • Möjlighet att berätta om sin situation i skolan/arbetet, hemma, sitt mående och varför individen självskadat. Frågan om vad som fått individen att självskada i just den här situationen utforskas gemensamt.
  • Alternativ till självskadande handling, exempelvis genom ökat socialt stöd och alternativa strategier för att hantera problem, svårhanterliga känslor och situationer.
  • Stöd och avlastning som riktas mot de problemområden som identifierats.  Det kan röra sig om hjälp med att minska konflikter, stöd att hantera relationer eller andra anpassningar. 
  • Hjälp med att minska allmän sårbarhet och generella riskfaktorer som oregelbundna mat- och sömntider, låg fysisk aktivitet och konflikter (se Kartläggning och utredning)

Socialtjänsten ska

  • Efterfråga om hälso- och sjukvården har utformat en riskhanteringsplan (se Riskhanteringsplan) och i sådana fall samordna insatserna för att förhindra nya självskadande handlingar i liknande situationer.

Stöd till personal till individer med självskadebeteende kan också behöva ges, då självskadebeteende väcker mycket känslor (rädsla, ilska, frustration) i omgivningen.

Lotsning/remiss till Primärvård/Första linjen ska göras när självskadebeteendet inte är lindrigt. 

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteendewww.nationellasjalvskadeprojektet.se

Information och kunskapsstöd till stöd för förebyggande/tidig insats vid självskadebeteende:
Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Annan utredning och kartläggning vid självskadebeteende:
Utredning vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)
Kartläggning med händelseanalys (Nationella självskadeprojektet)
Riskhanteringsplan 
 (Nationella självskadeprojektet)

 

Inget innehåll matchar dina valda filter.

5. Kartläggning och utredning

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

Självskadebeteende bör kartläggas med hjälp av skattningsskalor, medan eventuell samsjuklighet bör diagnosticeras med strukturerad diagnostisk bedömning.

Syfte

Insatsen syftar till att förbättra grundläggande utredning och bedömning av individ med självskadebeteende.

Indikation (målgrupp, situation)

Insatsen riktar sig till individer som har ett självskadebeteende.

Kunskapsläge

Prioritering saknas. Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. 

Forskning och klinisk erfarenhet visar att självskadebeteende är vanligt förekommande bland både ungdomar och vuxna men att individer med självskadebeteende sällan berättar om sitt självskadebeteende då det är förenat med stigma och skam. Således är det av stor vikt att som kliniker ställa frågor om självskadebeteende, gärna med hjälp av självskattningsskalor. Självskadebeteende sker ofta i samband med andra psykiatriska syndrom, varför kartläggning av annan psykiatrisk samsjuklighet kan vara av vikt för att vägleda både behandling och insatser.

Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor. 

Kompetenskrav

Enligt arbetsgivarens bedömning.

Innehåll, kortfattat

  • Lindrigt till måttligt självskadebeteende ska kartläggas med hjälp av skattningsskalor och samtal med syfte att identifiera och åtgärda stressfaktorer, brist på stöd eller missförhållanden i skola/arbete, i sociala relationer eller i hem/familj.
  • Mer omfattande självskadebeteende ska utredas genom skattningsskalor, strukturerad psykiatrisk diagnostik, samt kartläggande av risk- och skyddsfaktorer.
  • Bedömning av suicidal avsikt med självskadehandlingen skall alltid göras.
  • Samsjuklighet med psykiatriska syndrom är vanligt hos individer med självskadebeteende. Forskning visar att ca 90% av ungdomar (1) och vuxna (2) som söker vård för självskadebeteende möter kriterier för åtminstone en psykiatrisk diagnos. Ca 50% uppfyller kriterier för minst två samtidiga psykiatriska diagnoser. De vanligaste diagnoserna är:
    • Depression
    • Neuropsykiatrisk funktionsvariation
    • Något ångestsyndrom (generaliserad ångest, paniksyndrom, social fobi)
    • Posttraumatiskt stressyndrom
    • Missbruk (nikotinmissbruk vanligast bland unga, och alkoholmissbruk vanligast bland vuxna)
    • Något personlighetssyndrom (emotionell instabilitet, fobisk eller paranoid personlighetssyndrom)
    • Ätstörning

     

Innehåll, fördjupat

Definition

Lindrigt självskadebeteende: Enstaka eller episodiska självskadande handlingar utan eller med lindrig psykiatrisk problematik. Det kan vara lindrig vävnadsskada, såsom ytliga rispningar, pilla upp nagelband eller sår, gnugga huden så att märken uppstår, eller lindrigt överintag av läkemedel eller andra skadliga ämnen.

Måttligt självskadebeteende: Enstaka eller periodvis självskadande handlingar med måttlig vävnadsskada, såsom att skära sig, bränna sig, intag av riskabla mängder läkemedel eller andra skadliga ämnen. Samtidig psykiatrisk problematik kan förekomma.

Mer omfattande självskadebeteende: Frekventa självskadande handlingar med måttliga till svåra vävnadsskador eller allvarliga överdoser av läkemedel i kombination med psykiatrisk problematik (ex personlighetssyndrom, ångest- eller förstämningssyndrom, missbruk, ätstörningar, neuropsykiatri m.m.). Skadorna kan vara potentiellt livshotande, såsom djupare muskel- och vävnadsskador, eller skador till följd av läkemedel eller andra skadliga ämnen, och kräver akutsjukvård eller inläggning. Beteendet kan vara oförutsägbart även för erfaren vårdpersonal (3, 4, 5).

Diagnostik och utredning

Självskadebeteende bör kartläggas med strukturerade självskattningsskalor (se under “Länkar”) då individer som självskadar oftast döljer sitt beteende för omgivningen. Screening av psykiatrisk samsjuklighet bör göras med exempelvis M.I.N.I  eller M.I.N.I Kid och intervju med anhörig. Bedömning av suicidalitet, övrig problematik, och om beteendet kräver akuta insatser, somatisk eller sluten psykiatrisk vård ska också göras. Vid misstanke om mer omfattande psykiatrisk problematik bör bedömning/diagnostik fördjupas genom strukturerad personlighetsdiagnostik göras (exvis SCID-II/SCID-PD).

Kartläggning av självskadebeteende ska fokusera på:

  • omfattning och typ av självskadebeteende
  • debut
  • varaktighet
  • frekvens
  • funktion (vad ger självskadebeteendet för "önskvärda" effekter för individen, vilket problem löser självskadan i stunden?)
  • suicidalitet
  • vidmakthållande faktorer
  • risk- och skyddsfaktorer (bristande stöd eller missförhållanden i skola/arbete, i sociala relationer eller i hem/familj, se Riskhanteringsplan)
  • socialt stöd (vänner, familj, närstående)
  • alternativa beteenden till att självskada (hjälpsamma strategier)
  • andra impulsiva, destruktiva beteenden (självdestruktiva beteenden såsom hetsätning, kräkning, impulsivt sex, ilskeutbrott, överintag av alkohol och droger mm).
  • kan innehålla interventioner riktade mot problem i familj/kamratrelationer, stresshantering, stärkt självkänsla, och lindriga problem med nedstämdhet/ångest.

Länkar

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende

Annan utredning och kartläggning vid självskadebeteende:
Utredning vid självskadebeteende
Kartläggning med händelseanalys

Differentialdiagnostik:
MINI 7 för vuxna (DSM-5)
MINI KID 6 barn (DSM-4)

Skattningsskalor för bedömning av depressionssymtom och aktuella suicidtankar:
MADRS-S

Alkoholscreening:
AUDIT

Drogscreening:
DUDIT

Suicidriskbedömning:
Suicide intention scale
Scale for suicide intention
Suicidstegen

Referenser:
(1) Nock MK, Joiner TE, Gordon KH, Lloyd-Richardson E, Prinstein MJ. Non-suicidal self-injury among adolescents: diagnostic correlates and relation to suicide attempts. Psychiatry Res. 2006 Sep 30;144(1):65–72.
(2) Haw C, Hawton KKE, Houston K, Townsend E. Psychiatric and personality disorders in deliberate self-harm patients. The British Journal of Psychiatry. 2001 Jan;178(1):48–54.
(3) Zetterqvist M. The DSM-5 diagnosis of nonsuicidal self-injury disorder: a review of the empirical literature. Child Adolesc Psych Ment Health. BioMed Central; 2015 Sep 3:1–13.
(4) NICE. (2012). Self-Harm: Longer-Term Management. Leicester (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Retrieved from Available at www.nice.org.uk/guidance/CG133

(5) SBU:s rapport om förebyggande insatser vid självskadebeteende

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

Självskadebeteende är ovanligt hos yngre barn. Det är viktigt att bedöma funktionen av självskadebeteende hos barn.

Syfte

Insatsen syftar till att förbättra grundläggande utredning och bedömning av individ med självskadebeteende hos barn.

Indikation (målgrupp, situation)

Insatsen riktar sig till barn under 10 år som har ett självskadebeteende.

Kunskapsläge

Det är ovanligt med självskadebeteende hos små barn, och det finns väldigt lite forskning på området (1). 

Prioritering saknas. Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor. 

Kompetenskrav

Enligt arbetsgivarens bedömning.

Innehåll, kortfattat

Självskadebeteende kan förekomma hos barn under 10 år, även om det är mindre vanligt. Självskadebeteendet är oftast lindrigare, och de slår sig snarare än skär sig. Repetitivt eller stereotypt självskadebeteende hos barn under 10 år hör ofta samman med neuropsykiatriska funktionshinder, och fyller snarare en självstimulerande roll eller är en konsekvens av svårigheter att kommunicera, se Stereotypt självskadebeteende. Bedömning av suicidal avsikt med självskadehandlingen skall alltid göras.

Innehåll, fördjupat

Självskadebeteende hos barn under 10 år kan förekomma, och fyller ofta samma funktion som hos äldre - en önskan att komma bort från smärtsamma känslor och tankar eller som ett sätt att hantera relationskonflikter. Det kan vara associerat med självmordstankar, se Suicidalitet. Diagnostik och utredning av barn behöver bedömas med hjälp av samtal med barnet, vårdnadshavare eller anhöriga, intervju med skolpersonal/förskolepersonal och observation. En orosanmälan ska övervägas (se Orosanmälan).

Kartlägg:

  • när och hur barnet självskadar
  • hur självskadan påverkar omgivningen (konsekvenser)
  • utsatthet i hem/familj
  • bristande stöd eller missförhållanden i hem eller skola
  • mobbning
  • socialt stöd (vänner, familj, anhöriga)
  • impulskontroll svårigheter
  • funktionsnivå (språk, motorik, utvecklingsnivå, annat)
  • om beteendet tycks vara regelstyrt eller vanemässigt (stereotypt) se Stereotypt självskadebeteende

Utöver detta kan det behövas stöd till familjen att hjälpa barnet hitta mer hjälpsamma strategier att hantera känslor/impulser. Likaså kan interventioner riktade mot problem i familj/kamratrelationer, stresshantering, stärkt självkänsla, och lindriga problem med nedstämdhet/ångest behöva sättas in.

Länkar

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende

MINI KID för screening av psykiatrisk diagnostik hos barn:
MINI Kid 6.0 Sverige

Stöd för upprättande av krisplan vid självskada:
Riskhanteringsplan

Referenser:
(1) Barrocas, A. L., Hankin, B. L., Young, J. F., & Abela, J. R. Z. (2012). Rates of Nonsuicidal Self-Injury in Youth: Age, Sex, and Behavioral Methods in a Community Sample. Pediatrics, 130(1), 39–45. http://doi.org/10.1542/peds.2011-2094

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

Självskadebeteende kan förekomma hos individer med autism eller intellektuell funktionsnedsättning.

Syfte

Insatsen syftar till att förbättra grundläggande utredning och bedömning av stereotypt självskadebeteende.

Kunskapsläge

Forskning visar att ca 30% av barn med autism eller intellektuell funktionsnedsättning uppvisar stereotypt självskadebeteende. 

 

Innehåll, kortfattat

Repetitivt eller stereotypt självskadebeteende hör ofta samman med autismspektrumstörning eller intellektuell funktionsnedsättning och fyller snarare en självstimulerande roll eller är en konsekvens av svårigheter att kommunicera.

Innehåll, fördjupat

Repetitivt eller stereotypt självskadebeteende är vanligt hos individer med autism och begåvningsmässiga funktionsnedsättningar (1).

Beteendet fyller inte en känsloreglerande funktion eller hör samman med självmordstankar (se Kartläggning av suicidalt självskadebeteende) utan fyller en självstimulerande eller lugnande funktion, eller kan vara ett resultat av kommunikationssvårigheter (2, 3).

Utredning och kartläggning

Stereotypt och repetitivt självskadebeteende kännetecknas av huvuddunkningar, peta sig i ögonhålan, dra ut hår, och/eller bita sig eller skrapa upp huden. Beteendet är förenat med risker och fara för skada för individen. Stereotypt och repetitivt självskadebeteende bör utredas och bedömas inom habiliteringen eller den verksamhet i vilken individen ingår, gärna med hjälp av en individuell analys av individens sammanhang, funktionsnivå och förmåga.

Kartlägg:

  • i vilka situationer individen självskadar
  • utlösande händelser
  • generell och situationsspecifik stressnivå
  • omgivningsfaktorer, såsom ljud, ljus, social miljö
  • om individen har
    • en lagom grad av aktivering utifrån sin förmåga
    • tillgång till omtyckta aktiviteter och belöningar
    • ett konsekvent och förutsägbart system av anpassade scheman
    • tillgång till så normala sammanhang som möjligt
    • ett effektivt sätt att kommunicera
    • andra sätt att lugna eller avleda sig på

Vid denna typ av självskadebeteende är det viktigaste att försöka förhindra eller förebygga att beteendet uppstår. En strukturerad vardag, där individen med autism eller intellektuell funktionsnedsättning har stimulerande aktiviteter, anpassade till hens förmåga är av vikt (2, 3). Miljön skall organiseras så att förekomsten av obehagliga upplevelser eller situationer minimeras. Sannolikheten att problembeteendet blir förstärkt ska vara så liten som möjligt.

Länkar

Information och kunskapsstöd om självskada hos individer med AST:
Om autism och självskada (engelsk text, Autism research institute)
Information om självskada och autism (engelsk text, The children's hospital of Philadelphia Research institute)
Kunskapsstöd för att förebygga och minska utagerande beteende  (Autismcenter små barn)
Fakta och kunskapsstöd självskadebeteende (Region Jönköpings län)

Referenser

(1) Soke, G. N., Rosenberg, S. A., Hamman, R. F., Fingerlin, T., Robinson, C., Carpenter, L., et al. (2016). Brief Report: Prevalence of Self-injurious Behaviors among Children with Autism Spectrum Disorder—A Population- Based Study. Journal of Autism and Developmental Disorders, 46(11), 3607–3614. http://doi.org/10.1007/s10803-016-2879-1.

(2) Kurtz, P. F., Chin, M. D., Huete, J. M., Tarbox, R. S. F., OConnor, J. T., Paclawskyj, T. R., & Rush, K. S. (2003). Functional analysis and treatment of self-injurious behavior in young children: a summary of 30 cases. Journal of Applied Behavior Analysis36, 205–219.

(3) Hoch, J., Spofford, L., Dimian, A., Tervo, R., MacLean, W. E., & Symons, F. J. (2016). A Direct Comparison of Self-Injurious and Stereotyped Motor Behavior Between Preschool-Aged Children With and Without Developmental Delays. Journal of Pediatric Psychology, 41(5), 566–572. http://doi.org/10.1093/jpepsy/jsv102

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

Självskadebeteende med suicidavsikt behöver utredas och handläggas skyndsamt och på ett annat sätt än icke-suicidal självskada.

Syfte

Insatsen syftar till att förhindra och förebygga suicid genom att förbättra grundläggande utredning och bedömning vid självskadebeteende med suicidal avsikt (självmordsförsök) oavsett allvarlighetsgrad.

Indikation (målgrupp, situation)

Insatsen riktar sig till individer med både lindrigt, måttligt och omfattande självskadebeteende då individer med självskadebeteende kan ha en kroniskt förhöjd suicidrisk. Självskadebeteende med och utan suicidavsikt kan variera inom en individ och över tid, varför gränsdragningen mellan dessa företeelser kan vara svår. 

 

Kunskapsläge

Det finns lågt vetenskapligt stöd för att användandet av strukturerade skattningsskalor av suicidrisk kan identifiera framtida självmordsförsök eller fullbordat suicid. Däremot är de viktiga som samtalsstöd och informationsinhämtande vid analys av det aktuella suicidförsöket.

Självskadebeteende med och utan suicidavsikt kan variera inom en individ och över tid, varför gränsdragningen mellan dessa företeelser kan vara svår. Således behöver man fråga den självskadande individen om avsikten var att ta livet av sig, eller att hantera en smärtsam känsla/relationssituation eller annat.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning. 

Innehåll, kortfattat

Suicidtankar och impulser är vanligt hos individer med självskadebeteende. Om självskadebeteendet genomförts i syfte att ta sitt liv, oavsett omfattning, behöver detta omedelbart utredas och bedömas avseende aktuell suicidrisk, kartläggning av risk- och skyddsfaktorer, samt en analys av utlösande händelser för den aktuella krisen.

Att genomföra en strukturerad bedömning av risk för att individen ska utföra en suicidhandling genom att

  • systematisk inhämta relevant information kring individens livssituation och bakgrund
  • bedöma individens psykiska status och symtom
  • värdera risken för suicidhandling utifrån
    • inhämtade uppgifter
    • psykisk status och symtom
    • kända risk- och skyddsfaktorer
  • dokumentera värdering av risken.

Innehåll, fördjupat

Suicidförsök definieras av Socialstyrelsen som ett “Livshotande eller skenbart livshotande beteende i avsikt att sätta sitt liv på spel eller göra intryck av en sådan avsikt, som inte leder till döden”. Suicidförsök ska bedömas noggrant hos individer med självskadebeteende, då både självskada med suicidavsikt ofta förekommer tillsammans med självskada utan suicidavsikt (se Bakgrund om tillståndet). En väl genomförd bedömning där individen får berätta om vad som utlöst den aktuella krisen, är en krisintervention i sig (se Processtöd för psykiatri: suicidnära patienter). Strukturerade suicidrisk- bedömningsinstrument (se under “Länkar”) kan användas som stöd för ett sådant samtal.

Suicidrisken hos en person varierar över tid och påverkas av faktorer som vården ofta saknar inflytande över. Tankar på och planering för suicid kan ha funnits länge, men själva suicidhandlingen är ofta impulsstyrd. Det gör att också en välgjord och omfattande bedömning av suicidrisk kan slå fel.

En noggrann suicidriskbedömning inkluderande bedömning av symtom, psykologiska faktorer och livssituation ökar möjligheten att stödja individen under de perioder då suicidrisken är hög. Det är viktigt att skapa en god kontakt med patient och närstående under samtalet.  Det finns flera statistiska riskfaktorer för suicid som är nödvändiga att känna till och sedan värdera tillsammans med övrig information i situationen.

Diagnostik och utredning

Aktuella och tidigare suicidtankar och impulser bör kartläggas hos vuxna/unga vuxna med strukturerade suicidrisk bedömningsinstrument och suicidstegen (se under “Länkar”) i kombination med ett öppet samtal där den suicidala individen får berätta om den utlösande krisen. Frågor att ställa bör fokusera på risk och skyddsfaktorer, förlopp över tid, personens särskilda livserfarenhet och personliga egenskaper samt det aktuella livssammanhang som individen befinner sig i (exvis Riskhanteringsplan eller händelseanalys, under "Länkar")

Vanliga riskfaktorer vid suicidalitet:

  • Psykisk ohälsa, såsom depression, bipolär sjukdom, personlighetssyndrom, missbruk, psykossjukdom
  • Erfarenheter av tidigare suicidalt beteende hos sig själv, familj eller andra
  • Ensamhet och bristande socialt nätverk
  • Manligt kön
  • Plötsliga kriser, t ex utlöst av negativa besked, förluster, relationskonflikter, separationer
  • Traumatiska livshändelser, sexuella övergrepp, mobbning, våld, flykt
  • Identifiera sig som HBTQ-person
  • Erfarenhet av eget eller andras våld (i familjen, eller i annan social situation)
  • Tillgång till vapen, läkemedel och andra medel som kan användas vid suicidförsök

I kontakt med personer som kan ha en ökad suicidrisk är det betydelsefullt att samtala i lugn och ro. Fråga individen om det finns tankar på att ta livet av sig men även vad som avhåller från detta (skyddsfaktorer). Ibland är det lämpligt att förstärka skyddande faktorer, exempelvis genom att fråga en person om vad det skulle innebära för närstående om individen tog sitt liv. Informera om att det är vanligt med tankar på suicid i samband med exempelvis depression men att det kommer att ändra sig igen. Motivera till att involvera närstående när så är möjligt.

Exempel på frågor att ställa

  1. Har du tänkt att det skulle vara bättre om du var död?
  2. Har du tänkt att du skulle skada dig på något sätt?
  3. Har du övervägt att ta ditt liv?
  4. Har du funderat på hur du skulle gå till väga för att ta ditt liv?
  5. Har du gjort aktiva förberedelser för att ta ditt liv?
  6. Har du någon gång gjort ett självmordsförsök? Hur gjorde du då?

Identifiera allvarlighetsgrad av suicidförsöket (använd även strukturerade bedömningsinstrument se under “Länkar”):

Suicidal intention

  • Vilja att dö
  • Vilja att göra ett aktivt suicidförsök
  • Varaktighet av suicidtankar
  • Frekvens av suicidtankar
  • Suicidal planering
  • Praktiska förberedelser för suicid
  • Avskedsbrev eller annan skriftlig kommunikation
  • Muntlig suicidal kommunikation

Suicidförsök

  • Aktuellt
  • Tidigare
  • Antal
  • Hög suicidavsikt till exempel genom val av metod eller noggrann
    planering för att undgå upptäckt

Identifiera skyddande faktorer såsom:

  • Ett gott stöd i parrelationen, familjen eller hos andra närstående
  • Förmåga att skapa och vidmakthålla nära relationer
  • Personliga värderingar som motstånd mot suicidhandling eller religiös tro
  • Rädsla för kroppslig skada vid suicidhandling
  • Förmåga att uthärda psykisk smärta
  • Omsorg om barn, familjemedlemmar eller andra

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteende
www.nationellasjalvskadeprojektet.se (Nationella självskadeprojektet)
Kunskapsguiden om självskadebeteende (Socialstyrelsen)

Material för bedömning av suicidrisk:
Utredning av suicidnära patienter
Suicide Intention Scale, SIS
Columbia Självmordsbenägenhet bedömningsskala

Material för att upprätta en krisplan:
Riskhanteringsplan

 

Exempel på telefonlinjer att hänvisa till:

Informationsmaterial för individen själv och närstående/anhöriga:

 

Förskola/skola/elevhälsa

Kort beskrivning

Självskadebeteende bör kartläggas med hjälp av strukturerade samtal och självskattningsformulär.

Syfte

Insatsen syftar till att elevhälsan ska bli bättre på att identifiera individer med självskadebeteende, och i förekommande fall lotsa dem vidare till vård.

Kunskapsläge

Forskning och beprövad erfarenhet beskriver att kartläggning av självskadebeteende med stöd av skattningsskalor kan underlätta identifikationen av självskadebeteende. Att enbart ställa frågan “Självskadar du?” ger ett avsevärt lägre resultat än om individen själv skattar sina självskador med en skattningsskala.

Innehåll, kortfattat

Inom elevhälsan bör man rutinmässigt fråga om förekomst av självskadebeteende, då det är mycket vanligt förekommande bland skolelever. Om eleven självskadat så bör frekvens kartläggas med självskattningsskalor som ställer specifika frågor om självskadebeteende (se “Länkar”). Uppdrag Psykisk hälsa/Nationella självskadeprojektet har utvecklat ett samtalsstöd för elevhälsan i syfte att identifiera och åtgärda stressfaktorer, brist på stöd eller missförhållanden i skola, i kamratrelationer eller i hem/familj (se “Länkar”).

Det är också viktigt att fråga om suicidavsikt vid självskadetillfället. Om suicidavsikt föreligger eller har förelegat bör eleven hänvisas vidare till primärvård eller specialistpsykiatri.

Innehåll, fördjupat

Det är viktigt att personal inom elevhälsan och skolan ställer frågor om självskada (exempelvis vid hälsosamtal), då de flesta som självskadar annars inte berättar om det. Lindrigt till måttligt självskadebeteende kan kartläggas med hjälp av skattningsskalor och samtal med syfte att identifiera och åtgärda stressfaktorer, brist på stöd eller missförhållanden i skola/arbete, i sociala relationer eller i hem/familj (se Bakgrund om tillståndet). Vid behov skall ungdomen lotsas vidare till hälso-och sjukvården.

Personal som möter en individ med tecken på självskadebeteende behöver ställa frågor med respektfull nyfikenhet, som till exempel:

  • Hur mår du just nu?
  • Vad brukar du göra när du inte mår bra?

Det är också bra att ställa specifika frågor, till exempel:

  • Har du medvetet skurit, rispat eller bränt dig?
  • Har du någonsin överdoserat läkemedel i syfte att komma bort från en smärtsam känsla?

Att använda strukturerade självskattningsskalor har visat sig vara ett effektivt sätt att ta reda på omfattningen av självskadebeteende. Som hjälp finns skattningsskalor att använda som ställer specifika frågor om självskadebeteende som DSHI-9 och ISAS (se under “Länkar”). Om självskadebeteendets omfattning överstiger elevhälsans kompetens, eller är av suicidal art ska individen remitteras vidare (se Vårdnivåer).

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteende
www.nationellasjalvskadeprojektet.se (Nationella självskadeprojektet)
Kunskapsguiden om självskadebeteende (Socialstyrelsen)

Information och kunskapsstöd till stöd för förebyggande/tidig insats för elevhälsan vid självskadebeteende:
Metodstöd självskadebeteende (SKL)
Vägledning för elevhälsan (Specialpedagogiska skolmyndigheten)

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Annan utredning och kartläggning vid självskadebeteende:
Utredning vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)
Kartläggning med händelseanalys (Nationella självskadeprojektet)
Riskhanteringsplan 
 (Nationella självskadeprojektet)

Skattningsskalor för bedömning av depressionssymtom och aktuella suicidtankar:
MADRS-S

Exempel på telefonlinjer att hänvisa till:

Informationsmaterial för individen själv och närstående/anhöriga:

 

Referens:
(1) Bjärehed, J., & Lundh, L.-G. (2008). Deliberate self-harm in 14-year-old adolescents: how frequent is it, and how is it associated with psychopathology, relationship variables, and styles of emotional regulation? Cognitive Behaviour Therapy, 37(1), 26–37. http://doi.org/10.1080/16506070701778951

 

 

Socialtjänst

Kort beskrivning

Självskadebeteende kartläggs med hjälp av strukturerat samtal och självskattningsformulär.

Syfte

Insatsen syftar till att bättre identifiera och eventuellt lotsa individer med självskadebeteende vidare. Beskriva socialtjänstens uppdrag med att identifiera, kartlägga och ge stöd till individer med lindrigt självskadebeteende. 

Innehåll, kortfattat

Självskadebeteende kartläggs genom självskattningsskalor som ställer specifika frågor om självskadebeteende (se "Länkar" nedan). Det är av vikt att särskilja självskadebeteende med suicidal avsikt från icke-suicidal självskada så att individen kan lotsas vidare (se under "Länkar" nedan). För mer information har Uppdrag Psykisk hälsa/Nationella självskadeprojektet utvecklat ett kunskapsstöd för personal inom socialtjänsten med flera (se Kunskapsstöd nedan)

Innehåll, fördjupat

Personal som möter en individ med tecken på självskadebeteende behöver ställa frågor med respektfull nyfikenhet, som till exempel:

  • Vad brukar du göra när du inte mår bra?

Det är också bra att ställa specifika frågor, till exempel:

  • Har du medvetet skurit, rispat eller bränt dig?
  • Har du någonsin överdoserat läkemedel i syfte att komma bort från en smärtsam känsla?

I socialtjänsten möter man individer med social och psykosocial problematik. Flera riskfaktorer för självskadebeteende överensstämmer med riskfaktorer även inom de vidare begreppen för social och psykosocial problematik. Socialtjänsten behöver därför uppmärksamma om individen självskadar, därefter kartlägga självskadebeteendets allvarlighetsgrad och individens behov av stöd och behandling.

Att använda strukturerade självskattningsskalor har visat sig vara ett effektivt sätt att ta reda på omfattningen av självskadebeteende. Som hjälp finns skattningsskalor att använda som ställer specifika frågor om självskadebeteende som DSHI-9 och ISAS (se under “Länkar”). Om omfattningen överstiger socialtjänstens kompetens ska individen remitteras och lotsas vidare till hälso- och sjukvården för bedömning och eventuellt behandling av självskadebeteendet.

Man brukar gruppera självskadebeteende utifrån olika svårighetsgrader vilket kan föranleda olika behov av insatser, se Bakgrund om tillståndet.

Då självskadebeteende är en stark riskfaktor för framtida suicidförsök är det viktigt med kontinuerlig monitorering av självskadebeteende och livslust (se Kartläggning suicidsavsikt, samt MADRS-9).

Riskfaktorer:

  • Stresskänslighet
  • Känslomässig reaktivitet
  • Färdighetsbrister i att förstå och förmedla vad man känner, tycker och upplever
  • Sömnsvårigheter

För att förklara varför man börjar med självskadande handlingar snarare än andra sätt att hantera sin sårbarhet och sina svårigheter, föreslås ytterligare självskadespecifika riskfaktorer (se Bakgrund om tillståndet).

Det är därför av yttersta vikt att bemöta vårdnadshavare/anhöriga till individer med självskadebeteende med en icke-dömande, och bekräftande hållning, som tillåter att deras känslor ges uttryck. Det är också av vikt att ge information om självskadebeteendets funktion, och sträva efter att normalisera individens vilja att bli av med känslomässig smärta, utan att tappa fokus på att självskadebeteendet innebär stora risker för individens mående. Målet är att hjälpa vårdnadshavare/anhöriga att stödja barnet/ungdomen (se Kommunikation och delaktighet vårdnadshavare/närstående). Om vårdnadshavare/anhöriga är för upprörda för att kunna stödja sitt barn/ungdom, bör de även hjälpas till att få eget stöd .

Samordnad individuell plan (SIP)
Individer som är aktuella för stöd och insatser i socialtjänsten och som samtidigt behandlas inom hälso- och sjukvården för sitt självskadebeteende ska erbjudas samordning med Samordnad Individuell Plan.

 

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteende
www.nationellasjalvskadeprojektet.se (Nationella självskadeprojektet)
Kunskapsguiden om självskadebeteende (Socialstyrelsen)

Information och kunskapsstöd till stöd för förebyggande/tidig insats vid självskadebeteende:
Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Information och kunskapsstöd till stöd för förebyggande/tidig insats för elevhälsan vid självskadebeteende:
Metodstöd självskadebeteende (SKL)

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Annan utredning och kartläggning vid självskadebeteende:
Utredning vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)
Kartläggning med händelseanalys (Nationella självskadeprojektet)
Riskhanteringsplan 
 (Nationella självskadeprojektet)

 

 

 

 

 

Inget innehåll matchar dina valda filter.

6. Behandling och stöd

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

Grundläggande strategier för behandling av individer med självskadebeteende.

Syfte

Insatsen syftar till att ge en grundläggande behandlingsinsats som kan vara hjälpsam för att minska risken för upprepning och/eller eskalering av självskadebeteende. Insatsen bygger på strategier som är gemensamma för strukturerade evidensbaserade behandlingar för självskadebeteende såsom DBT, ERGT, MBT och schemafokuserad terapi för EIPS.  

Indikation (målgrupp, situation)

Insatsen riktar sig till individer som självskadat. Denna insats ska ges i syfte att identifiera utlösande och vidmakthållande faktorer för självskadebeteende och kan ges till individer utan aktuell behandling, i väntan på behandling, eller om lämpligt till individer med pågående behandling som inte riktar sig mot självskadebeteende. Den skall inte erbjudas till individer som redan går i behandling med fokus på känsloreglering och självskada såsom Dialektisk beteendeterapi eller Mentaliseringsbaserad terapi.

Kunskapsläge

Insatsen grundar sig på klinisk erfarenhet. Det finns visst stöd för att denna typ av insats minskar sannolikheten för upprepat självskadebeteende i högre grad än ingen insats alls, eller allmänna insatser inte specifikt inriktade på att minska självskadebeteende. Insatsen bygger på de faktorer som är gemensamma för evidensbaserade behandlingar för självskadebeteende.

Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor. 

 

Kompetenskrav

Personal inom hälso- och sjukvården (med legitimation eller annan reell kompetens)

  • Insatsen kan ges inom psykiatri, beroendevård eller primärvård
  • Insatsen kan vara av psykodynamisk, problemlösande eller kognitiv beteendeterapeutisk inriktning.
  • Rekommendation: Handledning specialiserad på självskadebeteende utifrån inriktning (psykodynamisk, kognitiv beteendeterapeutisk e dyl).

Innehåll, kortfattat

Av de behandlingsmetoder som har effekt på självskadebeteende (intern länk DBT, MBT, ERGT och schematerapi för EIPS) finns det vissa gemensamma hjälpsamma komponenter som även kan ingå i en grundläggande behandlingsintervention (1, 2). Dessa är;

  • En tydlig behandlingsstruktur som skapar förutsägbarhet och kontinuitet för individen
  • Ett empatiskt-validerande och lyssnande-undersökande förhållningssätt.
  • Fokus på ökad emotionell medvetenhet och förbättrad emotionsreglering.
  • Strategier för att motverka risken för iatrogena (oönskade) effekter av vården

Innehåll, fördjupat

Behandlingsstruktur och innehåll: För individer med självskadebeteende är det hjälpsamt med en tydlig struktur och information om behandlingsinsatsens omfattning och form. Det är även hjälpsamt med information om självskadebeteende. Insatsen skall ges individuellt och kan vara 3-12 sessioner lång, beroende på individens behov. Omfattningen på behandlingsinsatsen skall förmedlas i början av kontakten till individen med självskadebeteende (1, 2). Följande komponenter kan ingå i en grundläggande behandlingsinsats:

  • Psykoedukation kring självskadebeteendets funktion.
  • Kartläggning av funktionen av självskadebeteende. Hjälpa individen med självskadebeteende att tillsammans med behandlaren identifiera funktionen med sitt självskadebeteende.
  • Fokus på ett gott samarbete kring problemanalys och lösningsförslag
  • Riskhanteringsplan (se Vårdplan)
  • Strategier för att hantera impulsiva beteenden
  • Identifiera riskfaktorer och skyddsfaktorer för självskadebeteende
  • Minska krisgenererande beteenden (såsom intag av alkohol- och droger, konfliktfyllda relationer, andra destruktiva beteenden)

Empatiskt-validerande förhållningssätt: För individer med självskadebeteende är det hjälpsamt att behandlaren har ett empatiskt och validerande förhållningssätt (se Bemötande). Detta innefattar:

  • Att på ett nyfiket, icke-dömande sätt undersöka individens självskadebeteende och komma med hjälpsamma lösningsförslag.
  • Att bekräfta individens lidande och känslomässiga behov.

För att bibehålla ett empatiskt förhållningssätt över tid behöver behandlare som arbetar med självskadande individer handledning och stöd.

Fokus på känslor och känsloreglering: För individer med självskadebeteende är det hjälpsamt att öka sitt fokus på känslor och öka förmågan till känsloreglering för att minska självskadebeteende. Detta kan bland annat innefatta:

  • Information om känslor och känslors funktion.
  • Hjälpa individen att medvetengöra och sätta ord på känslor.
  • Att bekräfta och normalisera känslomässiga behov.
  • Psykoedukation och stöd för att minska känslomässig sårbarhet relaterad till exempelvis sömn, nutrition och fysisk aktivitet.
  • Att gemensamt undersöka vilken känslomässig funktion självskadebeteendet fyller.
  • Hjälp med att hitta alternativa strategier för att hantera självskadeimpulser - fokus på känsloreglering.

Strategier för att motverka risken för iatrogena (oönskade) effekter i vården: Psykologisk behandling kan i likhet med medicinsk behandling orsaka skada om den inte genomförs på ett korrekt sätt. Det finns en del som tyder på att individer med självskadebeteende är en grupp där denna risk är mer uttalad än för andra. Därför är det ett gemensamt drag hos behandlingar för självskadebeteende att man har strategier för att motverka detta. Dessa strategier är bland annat följande:

  • Medvetenhet om vilka känslomässiga reaktioner som självskadebeteende kan sätta igång hos behandlaren och stöd för att hantera dessa.
  • Handledning och stöd specifikt inriktad på självskadebeteende.
  • Specifik kunskap om självskadebeteende.

 

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteende
www.nationellasjalvskadeprojektet.se (Nationella självskadeprojektet)
Kunskapsguiden om självskadebeteende (Socialstyrelsen)

Information och kunskapsstöd till stöd för förebyggande/tidig insats vid självskadebeteende:
Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)
Depressionsskala MADRS-9

Annan utredning och kartläggning vid självskadebeteende:
Utredning vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)
Kartläggning med händelseanalys (Nationella självskadeprojektet)
Riskhanteringsplan 
 (Nationella självskadeprojektet)

Anhörig och brukarförening för självskadebeteende och ätstörning:
SHEDO

Referenser:
(1) NICE. (2012). Self-Harm: Longer-Term Management. Leicester (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Retrieved from www.nice.org.uk/guidance/CG133
(2) Kunskapsöversikt behandling vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Uppföljning

Kontinuerlig skattning av frekvens av självskadebeteende bör göras med skattningsskalor (se t ex DSHI-9, Bjärehed, J., & Lundh, L.G. 2008, se nedan). Frekvens av självskadebeteende bör skattas vid varje besök. Då självskadebeteende är en stark riskfaktor för framtida suicidförsök är det viktigt med kontinuerlig monitorering av självskadebeteende och livslust (se t ex MADRS-9 under “Material”).

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

Det finns ingen evidens för att läkemedel har positiv effekt på självskadebeteende.

Syfte

Insatsen syftar till att minska risk för onödig läkemedelsbehandling.

Kunskapsläge

Gällande vuxna finns det beskrivet i studier att SSRI-preparat ordinerade i primärt syfte mot ångest/depression har effekt när det gäller t.ex. impulsivitet och dysfori. Minskad impulsivitet och minskad dysfori minskade i sin tur antal självskadehandlingar.

För ungdomar rekommenderar Läkemedelsverket försiktighet gällande SSRI-preparat då det finns studier som visar på risk för ökad självmordsbenägenhet och ökat självskadebeteende.

Observera att rekommendationerna skiljer sig mellan vuxna och ungdomar beträffande preparatval.

Innehåll, kortfattat

Det saknas vetenskapligt stöd för läkemedelsbehandling specifikt riktad mot självskadebeteende, men det kan ibland vara hjälpsamt vid akutisering och som förebyggande behandling beroende på underliggande problematik.

Innehåll, fördjupat

Läkemedel som behandling mot självskadebeteende rekommenderas inte då det saknas vetenskapligt stöd för att något enskilt läkemedel skulle minska självskadebeteende i sig. I fall där individer med självskadebeteende har annan samtida psykiatrisk sjuklighet eller neuropsykiatrisk funktionsvariation, kan väl inställd läkemedelsbehandling vara gynnsam för individens mående i stort. Detta kan minska risken för självskadehandlingar. För individer med svår ångest kan dämpande medicinering under pågående slutenvård vara hjälpsamt, såsom antihistaminer och i vissa fall kortverkande antipsykotiska preparat. Bensodiazepiner bör undvikas. Ordination av dämpande preparat i slutenvård ska ske i överenskommelse med individen och förutsättningarna ska vara tydliga. Undvik begreppet “vid behov” i dialogen med individen, eftersom behovet ofta är svårt att definiera.

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteende: 
www.nationellasjalvskadeprojektet.se (Nationella självskadeprojektet)
Kunskapsguiden om självskadebeteende (Socialstyrelsen)

Referenser:
(1) Hawton, K. K. E., Townsend, E., Arensman, E., Gunnell, D., Hazell, P., House, A., & van Heeringen, K. (2000). Psychosocial versus pharmacological treatments for deliberate self harm. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (2), CD001764. http://doi.org/10.1002/14651858.CD001764.

(2) Kavoussi, R. J., Liu, J., & Coccaro, E. F. (1994). An open trial of sertraline in personality disordered patients with impulsive aggression. The Journal of Clinical Psychiatry, 55(4), 137–141.

(3) Markovitz, P. J., Calabrese, J. R., Schulz, S. C., & Meltzer, H. Y. (1991). Fluoxetine in the treatment of borderline and schizotypal personality disorders. The American Journal of Psychiatry, 148(8), 1064–1067. http://doi.org/10.1176/ajp.148.8.1064

(4) Cornelius, J. R., Soloff, P. H., Perel, J. M., & Ulrich, R. F. (1990). Fluoxetine trial in borderline personality disorder. Psychopharmacology Bulletin, 26(1), 151–154.

(5) Socialstyrelsen publikation. Vad vet vi om flickor som skär sig? 2004.

(6) Smith, BD. Self-Mutilation and Pharmacotherapy. Psychiatry 2005 Oct; 2(10): 28–37.

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

Vården ska präglas av ett empatiskt förhållningssätt och bevarande av individens autonomi. Noggrant övervägande föregår eventuella tvångsinsatser.

Syfte

Insatsen syftar till att kortsiktigt minska risken för eskalering av allvarlig självskada eller suicidala handlingar genom att skapa trygghet och stabilitet.

Kunskapsläge

Användande av tvångsåtgärder som fasthållning, isolering och bältesläggning kan leda till vårdrelaterad PTSD och förvärrat självskadebeteende. Det saknas evidens för åtgärder såsom konstant övervakning, avskiljning, manuellt eller mekaniskt hindrande, bruk av låsta avdelningar och andra inskränkningar i den fysiska miljön, upprättande av självskadekontrakt m.m. i slutenvården. Tvärtom så utgör dessa en risk för eller faktiska negativa effekter för den självskadande individen.

Innehåll, kortfattat

  • Brukarstyrd inläggning kan förkorta vårdtid och ökar individens delaktighet och autonomi.
  • Intermittent tillsyn rekommenderas. Kontinuerlig övervakning kan upplevas kränkande.
  • En bedömning av den kroppsliga hälsan ska genomföras, särskilt efter en omfattande självskadehandling.
  • Meningsfull sysselsättning dagligen är skyddande för individen.
  • Minska allmän sårbarhet och stärk friskhetsfaktorer såsom regelbundna mat- och sömnrutiner, fysisk aktivitet och liknande.
  • Det saknas evidens för medicinsk behandling mot självskadebeteende. Läkemedelsbehandling ges eventuellt vid samsjuklighet.
  • När dämpande medicinering är nödvändig, ska långverkande preparat och bensodiazepiner undvikas.
  • Undvik tvångsåtgärder då individens autonomi och delaktighet påverkas negativt.
  • Suicidrisk medvetenhet ska finnas hos personalen. Genom att vara omtänksam, vaksam och frågvis kan omfattande självskada/suicidförsök förebyggas.
  • I dialog med individen ska Vårdplan för slutenvårdstillfället upprättas, inklusive Krisplan. Samverka med individen, dess anhöriga och öppenvårdskontakt, så att långsiktig Vårdplan kan följas.
  • Högre och mer varierad kompetens samt en hög personaltäthet är gynnsamt när det gäller minskning av självskadebeteende och suicidalt beteende.
  • Gör en utvärdering tillsammans med individen av vårdtillfället inför utskrivning i syfte att förbättra innehållet i ett eventuellt framtida vårdtillfälle.

Innehåll, fördjupat

Vid ökad stress och hotande kris kan Brukarstyrd inläggning vara en paus från en för individen upplevd kravfylld miljö. Konceptet Brukarstyrd inläggning ökar individens möjlighet till inflytande och delaktighet, vilket kan minska risker med slutenvården. Möjligheten att själv initiera från ett till några dygns slutenvård stärker individens autonomi och ökar delaktigheten i vården och behandlingen.

Insatser som innebär ett inskränkande av individens autonomi och självbestämmande ger en ökad risk för negativa upplevelser som kan innebära att problembeteenden förvärras. Det förekommer en ökad frekvens av suicidala handlingar inom slutenvården hos individer med självskadebeteende. Det saknas studier på vårdmiljöns betydelse utifrån frågeställningen om den påverkar individers självskadebeteende i negativ riktning. En kroppslig undersökning och bedömning av den somatiska hälsan är en självklar del av vården. Undersökning ska genomföras med noggrannhet och med omsorg om individens integritet.

Struktur
En struktur med dagliga rutiner gällande mat, sömn, fysisk aktivitet och meningsfull sysselsättning är viktiga friskfaktorer. Åtgärder för att stödja friskhetsfaktorer för individen minskar dennes sårbarhet.

Läkemedelsbehandling
Läkemedelsbehandling specifikt mot självskadebeteende saknar evidens. I de fall individen har samsjuklighet som fordrar farmakologisk behandling hanteras detta i samverkan mellan individen och legitimerad medicinsk personal. Om det finns ett uttalat behov av dämpande medicinering ska långverkande preparat och bensodiazepiner undvikas. Antihistaminer och i viss mån kortverkande antipsykotiska preparat kan användas. Individen själv ska involveras i läkemedelsbehandlingen i möjligaste mån. Otydliga ordinationer, såsom “vid behov” ska undvikas. Många individer har svårt att definiera sina behov och oklarheter leder ofta till onödiga konflikter. Långtidsbehandling med dämpande läkemedel är i allmänhet kontraproduktiva.

Tvångsvård
För individer med omfattande självskadebeteende och en långvarig eller återkommande suicidrisk är beslut om tvångsvård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) komplicerad, eftersom det finns en intressekonflikt mellan individens behov av skydd i förhållande till behovet av autonomi och självbestämmande. Beslut om tvångsvård måste noggrant övervägas och i möjligaste mån undvikas. I vissa fall har individen så pass svårt att lita på sin egen förmåga att tvångsvård är nödvändigt. Tvångsvården ska dock avvecklas så fort det är möjligt och ersättas av frivillig vårdform med ömsesidigt överenskomna villkor.

Vårdplanering
En planering av hur vården ska se ut under vårdtillfället ska göras tillsammans med individen och på ett sådant sätt att dennes autonomi stärks. Då får individen möjlighet till inflytande och delaktighet i sin egen vård. Om pågående behandlingskontakt med öppenvården finns, ska samverkan ske. Vårdplan för slutenvårdstillfället ska dokumenteras, bör innehålla en krisplan. Inkludera anhöriga när det är möjligt.

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteende
www.nationellasjalvskadeprojektet.se (Nationella självskadeprojektet)
Kunskapsguiden om självskadebeteende (Socialstyrelsen)

Information och kunskapsstöd till stöd för insatser vid självskadebeteende:
Behandling av självskadande patienter i heldygnsvård (Nationella självskadeprojektet)
Rapport om insatser vid slutenvård av individer med självskadebeteende (SBU)

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)
Depressionsskala MADRS-9

Annan utredning och kartläggning vid självskadebeteende:
Utredning vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)
Kartläggning med händelseanalys (Nationella självskadeprojektet)
Riskhanteringsplan 
 (Nationella självskadeprojektet)

Anhörig och brukarförening för självskadebeteende och ätstörning:
SHEDO

 

 

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

Brukarstyrd inläggning är ett kort, i förväg överenskommet och definierat slutenvårdstillfälle som kan initieras av individen själv i samband med försämrat mående.

Syfte

Insatsen syftar till att främja individens autonomi samt tilltro till vårdens insatser. Främja vårdens tilltro till individens vilja till självläkning. Förhindra onödig slutenvård, tvångsvård och onödiga konflikter mellan vården och individen.

Kunskapsläge

Området beforskas nationellt, evidens finns inte ännu för eventuella effekter av interventionen. Utvärdering i form av intervjuer med individer som fått del av möjligheten visar på upplevelse av ökad delaktighet och trygghet. Det finns mångårig praktisk erfarenhet av Brukarstyrd inläggning på många mindre sjukhus i landet, inte bara för individer med självskadebeteende.

Innehåll, kortfattat

  • Brukarstyrd inläggning kan reducera stress för individen och därmed minska risken för självskada/suicidhandling.
  • Brukarstyrd inläggning har effekt på antalet vårddygn, antalet vårdtillfällen och leder till minskat användande av tvångsmetoder.
  • Förutsättningen är att individen har en etablerad kontakt med vuxenpsykiatrin och det ska finnas en individualiserad överenskommelse och dokumenterad plan för hur interventionen ska gå till innan krisen uppstått.
  • Planen för interventionen ska upprättas i dialog med individen, öppenvården och slutenvården. Anhöriga bör involveras i planen när så är möjligt.

Innehåll, fördjupat

Vid ökad stress och hotande kris kan Brukarstyrd inläggning vara en paus från en för personen upplevd kravfylld miljö. Brukarstyrd inläggning är en insats som ökar individens möjlighet till inflytande och delaktighet. Möjligheten att själv initiera från ett till några dygns slutenvård stärker personens autonomi och ökar delaktigheten i vården och behandlingen (1). Erfarenheten visar att behovet av slutenvård minskar när en upprättad plan för Brukarstyrd inläggning fastställts (2, 3).

Brukarstyrd inläggning som krisintervention förutsätter att arbetssättet är förankrat i verksamheten. Det planeras utifrån individens behov och genom samverkan mellan individen, behandlare i öppenvårdspsykiatrin och slutenvården. Anhöriga bör inkluderas i processen och det är mycket hjälpsamt om dessa känner till planen och dess innehåll (1-3).

Tillvägagångssätt kan förslagsvis vara:

  • Samtal med individen (och eventuellt anhöriga) i förväg om syftet med brukarstyrd inläggning, samt mål på kort och lång sikt.
  • Dokumentation av överenskommelse och plan för interventionen, Vårdplan och Krisplan.
  • Tydlig skriftlig instruktion för hur inläggningarna ska gå till, samt tidsramar för hur långt vårdtillfället ska vara.
  • Beskrivning av de insatser som individen kan ta del av under vårdtillfället, inklusive föredragna insatser och ställningstagande till medicinering med beskrivning av preparatval, doser och administrationssätt, samt villkor för utskrivning i förtid.
  • Beskrivning av vårdens förväntningar på individen, som exempelvis vårdform (= ej tvångsvård) och vad som inte ska diskuteras eller förhandlas under vårdtiden.
  • Eftersom huvudsyftet är ömsesidig tillit, är det mycket viktigt att båda parter respekterar innehållet i överenskommelsen, varför man inte ska lova saker som inte kan hållas (exempelvis ett specifikt rum på en specifik avdelning). Formulera hellre “föredragen avdelning”, eller liknande.

Länkar

Referenser:
(1) Liljedahl, S. I., Helleman, M., Daukantaitė, D. & Westling, S. (2017). Brukarstyrd inläggning: Manual för utbildning och implementering, utveck- lad för Brief Admission Skåne Randomized Controlled Trial (BASRCT). Lund, Sverige: Media-Tryck, Lunds universitet. Brukarstyrd inläggning manual.

(2) Helleman et al. (2014) Experiences of patients with Borderline Personality Disorder with the brief admission intervention: A phenomenological study. International Journal of Mental Health Nursing, 23(5), 442–450.

(3) Thomsen et. Al (2018) Patient-controlled hospital admission for patients with severe mental disorders: a nationwide prospective multicentre study.

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-), Socialtjänst

Kort beskrivning

Att i samråd med patienten upprätta en vårdplan som ger en samlad bild av patientens behov, mål och de insatser som planeras. Vårdplanen ska även innehålla en riskhanteringsplan där skydds- och riskfaktorer samt krisplan beskrivs.

Syfte

Syftet är att alla personer som är involverade i patientens vård ska arbeta mot samma mål och gemensamt genomföra de åtgärder som beslutats. Riskhanteringsplanens syfte är att  minska risken för framtida självskada hos patienten.

Indikation (målgrupp, situation)

För individer som nyligen självskadat eller har självskadeimpulser. För individer med samtidig suicidrisk kan andra åtgärder behöva vidtas, se (Kartläggning och utredning av självskadebeteende med självmordsavsikt). Insatsen kan både ges till individer utan aktuell behandling och till individer med pågående behandling inom psykiatri eller primärvård.

Kunskapsläge

Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor och utgår från lagstiftning om svensk sjukvård.

Insatsen baseras på klinisk erfarenhet, och är ett lämpligt arbetsredskap i mötet med en individ med icke-suicidalt självskadandebeteende.

Kompetenskrav

Vårdpersonal inom hälso- och sjukvården, elevhälsan eller socialtjänsten.

Samtliga journalföringspliktiga yrkesgrupper tillför och ansvarar för sin del i den gemensamma vårdplanen. Vårdplanen är tvärprofessionell.

Innehåll, kortfattat

Vårdplanen, inklusive riskhanteringsplanen, ska innehålla diagnoser, svårigheter/problem, skydd- och riskfaktorer, samt mål som identifierats för och tillsammans med patienten. Vidtagna åtgärderordinationer och en krisplan ska också ingå.

Innehåll, fördjupat

Vårdplan
En vårdplan ska upprättas snarast efter att en patient har ankommit till en vårdinrättning, till exempel inom timmar efter ankomst till en vårdavdelning inom akutsjukvården, eller direkt i samråd med patientenvid öppenvårds-, hem- eller primärvårdsbesök som föranleder annat än en engångsinsats.

Vårdplanen ska innehålla:

  • Kontaktuppgifter om Fast vårdkontakt, läkare samt andra medbehandlare.
  • Datum om när den är upprättad och/eller uppdaterad.
  • Information om patientens behov, aktuella problem och diagnoser.
  • Information om intern och/eller extern samverkan.
  • Bedömning och riskbedömning.
  • Mål utifrån patientens behov och förutsättningar. Målen bör formuleras så att de går att utvärdera. Är de realistiska, mätbara, tidsangivna?
  • Information om planering av olika insatser.
  • Planering av uppföljning och utvärdering. Information om utförd uppföljning och utvärdering.
  • Delaktighet i utformandet samt godkännande av patienten samt i aktuella fall av vårdnadshavare eller närstående.

Riskhanteringsplanen dokumenteras i vårdplanen och bör innehålla:

  • Skydds- och riskfaktorer som kan minska respektive öka icke-suicidalt självskadebeteende. Dessa identifieras gemensamt av personal och den självskadande individen.
  • Strukturerade bedömningsinstrument eller skattningsskalor (se Kartläggning och utredning). Dessa kan inte ensamt utgöra underlaget för att förutsäga framtida risk för självskada.
  • En krisplan framtagen i samarbete mellan personalen och individen med självskadebeteende, inklusive anhöriga/närstående om möjligt. Alla inblandade behöver uttryckligen åta sig att följa krisplanen. Finns flera vårdgivare och huvudmän bör krisplanen vara gemensam (se Samordnad Individuell Plan). Krisplanen behöver vara tillgänglig för både individen med självskadebeteende och vårdpersonalen.

Skyddsfaktorer att kartlägga är:

  • Copingförmåga: Förmågan att hantera emotionell instabilitet och självskadeimpulser. Vilka strategier har individen att ta till för att begränsa eller undvika självskadebeteende eller minska faktorer som utlöst självskadebeteendet?
  • Viktiga relationer som kan fungera stödjande och minska risken för självskadebeteende på kort och lång sikt.
  • Hopp inför framtiden; intressen, planer, drömmar både nu och i framtiden.
  • Ansvar gentemot barn, familj, husdjur eller andra som individen inte skulle överge.
  • Beredskap att skapa och följa en krisplan, med för individen möjliga strategier för egenvård och kontaktväg om dessa inte fungerar.
  • Mentalisering, tankeflexibilitet, förmåga att skifta perspektiv.

Riskfaktorer att kartlägga är:

  • Metod och frekvens för aktuellt och tidigare självskadebeteende.
  • Aktuell och tidigare självmordsavsikt.
  • Tidigare självmordsförsök.
  • Suicid inom familj/släkt.
  • Psykiatrisk sjukdom och hur den relaterar till självskadebeteendet.
  • Personliga och sociala omständigheter/ negativa känslor eller förändringar i relationer som föregått självskadebeteendet.
  • Specifika riskfaktorer kopplade till aktuellt och tidigare självskadebeteende.
  • Relationer som kan innebära hot och leda till förändring av risken.
  • Riskfaktorer/sårbarheter i nuet och på lång sikt som kan påverka förmågan att stå emot självskadetankar, beteende och impulser är t.ex brist på sömn, lågt energiintag och hormonell påverkan.

Krisplanen ska innehålla:

  • Strategier för egenvård, andra beteenden/aktiviteter än självskadebeteende för att hantera krissituation (Se under “Material”)
  • De alternativa beteendena/aktiviteterna bör rangordnas utifrån var i ett krisförlopp de är lämpliga för individen att använda.

Hur individen akut får tillgång till hjälp när egenvård inte är tillräckligt. Exempelvis namn och telefonnummer till de personer man kan be om hjälp, men också kontaktuppgifter till t.ex. sjukvård och boendestödjare.

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteende
www.nationellasjalvskadeprojektet.se (Nationella självskadeprojektet)
Kunskapsguiden om självskadebeteende (Socialstyrelsen)

Information, kunskapsstöd för upprättande av vårdplan (och riskhanteringsplan):
Samverkan i vården (Sveriges Regioner och kommuner)
Vårdplan (Sveriges Regioner och kommuner)
Riskhanteringsplan (Nationella självskadeprojektet)

Förslag på färdigheter att lägga in i vårdplan(riskhanteringsplan):
SHEDO-s färdighetslista (SHEDO)

 

Referenser:
(1) NICE. (2012). Self-Harm: Longer-Term Management. Leicester (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Available at www.nice.org.uk/guidance/CG133

Uppföljning

Uppföljning och eventuell uppdatering av risk- och krisplan bör ske regelbundet under pågående behandling/uppföljande insats.

För individer som har stöd och förebyggande insatser bör tät uppföljning ske initialt för att tidigt upptäcka om självskadandet upprepats.

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

DBT är en behandling som syftar till att öka sociala, emotionella och kognitiva färdigheter i syfte att minska emotionell instabilitet och självskadebeteende.

Syfte

Insatsen syftar till att öka kunskap om och färdigheter i känsloreglering, relationsfärdigheter, medveten närvaro och krisfärdigheter för att minska risk för suicidal och icke-suicidal självskada samt öka livskvalitet och känslomässig stabilitet.

Indikation (målgrupp, situation)

Insatsen riktar sig både till vuxna med emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS)/borderline personlighetssyndrom (BPS) och ungdomar med drag av EIPS/BPS (DBT-A) (1-2). Insatsen har god evidens vid EIPS/BPS och självskadebeteende av både suicidal och icke-suicidal karaktär (2-5). Samsjuklighet med depression, ångest eller andra psykiatriska syndrom är inte ett hinder för deltagande i DBT (3-6). Det finns även DBT-behandling anpassad för personer med intellektuell funktionsnedsättning (DBT-SS [7], se "Länkar" nedan).

 

Kunskapsläge

Studier på både ungdomar och vuxna med upprepat självskadebeteende och EIP/BPS indikerar att DBT är hjälpsamt vad gäller att minska självskadebeteende, aggressivitet, depression och symtombörda (1-3). Det finns dock inga svenska studier på DBT (4).

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning.

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning, eller annan

  • Insatsen ges inom psykiatri, men kan även ges inom beroendevård.
  • Rekommenderad kunskap/ erfarenhet inom: För att utbilda sig i och arbeta med DBT rekommenderas även en grundutbildning i kognitiv beteendeterapi (KBT).
  • Rekommenderad utbildning: Introduktionskurser och mer djupgående utbildningar i DBT anordnas av flera olika aktörer, och är att rekommendera innan man startar ett DBT-team (DBT-intensivutbildning).

Innehåll, kortfattat

Komponenter i DBT:

  • Individualterapi, 1 g/vecka
  • Färdighetsträning i grupp, 1 g/vecka
  • Hemuppgifter mellan sessionerna
  • Telefonstöd för generalisering av färdigheter
  • DBT-team - teamhandledning för terapeuter i DBT
  • Anhörigstöd 

Innehåll, fördjupat

Insatsen är omfattande och ges både individuellt och i grupp, så kallad färdighetsträning. DBT pågår under minst 12 månader. Individualterapin syftar till att upprätthålla indivdens motivation och struktureras utifrån en tydlig hierarki där individens mest omfattande/livshotande beteende prioriteras. I individualterapin individanpassas även de färdigheter som lärs ut i färdighetsträningen. Färdighetsträningen pågår under 2,5 timmar per vecka, i grupper om max 8 individer och är en psykoedukativ insats där nya färdigheter för att hantera känslor, relationer, uppmärksamhet och krisgenererande beteenden lärs ut (1).

Deltagaren får lära sig följande i färdighetsträningen:

  • Medveten närvaro: Strategier för att rikta uppmärksamheten på ett adaptivt sätt
  • Relationsfärdigheter: Strategier för att hantera relationer så att goda relationer kan bevaras, egna önskningar och mål kan uttryckas och självrespekt kan hävdas
  • Känsloregleringsfärdigheter: Strategier för att identifiera, förstå och förhålla sig till känslor
  • Krisfärdigheter: Strategier för att stå ut med och bryta intensiva känslor som kan leda till suicidala och självskadande eller andra destruktiva handlingar.

Behandlingen är indelad i fem faser och påbörjas med en orienteringsfas där patient och terapeut tillsammans kartlägger parientens problembeteenden, förväntningar och mål samt eventuella hinder för terapin.

  • Fas 1 syftar till att uppnå säkerhet och stabilitet.
  • Fas 2 syftar till att bearbeta livshändelser och minska effekter av eventuell posttraumatisk stress.
  • Fas 3 och 4 syftar till att uppnå självrespekt och till att vara delaktig i sitt eget liv.

Länkar

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende

Arbetsblad för DBT-SS, DBT för individer med utvecklingsstörning (Nationella självskadeprojektet)

Referenser:
(1) Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.

(2) Fleischhaker C, Böhme R, Sixt B, Brück C, Schneider C, Schulz E. Dialectical Behavioral Therapy for Adolescents (DBT-A): a clinical Trial for Patients with suicidal and self-injurious Behavior and Borderline Symptoms with a one-year Follow-up. Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2011;5(1):3. Published 2011 Jan 28. doi:10.1186/1753-2000-5-3

(3) Linehan, M. M., Korslund, K. E., Harned, M. S., Gallop, R. J., Lungu, A., Neacsiu, A. D., et al. (2015). Dialectical Behavior Therapy for High Suicide Risk in Individuals With Borderline Personality Disorder. Jama, 72(5), 475–8. http://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.3039

(4) Evidensbaserad praktik, DBT (Socialstyrelsen)

(5) Kunskapsöversikt behandling vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

(6) Utvärdering av DBT (SBU)

(7) Brown, Julie (2016 )The Emotion Regulation Skills System for Cognitively Challenged Clients A DBT® -Informed Approach. New York; Guilford publications.

 

Uppföljning

Veckovisa skattningar av självskadebeteende ingår i DBT-modellen. Dessa följs upp med detaljerade analyser av vad som föranlett självskadebeteendet. Mer strukturerad skattning av frekvens av självskadebeteende bör göras med skattningsskalor (se t ex DSHI-9, Bjärehed, J., & Lundh, L.G. 2008). Frekvens av självskadebeteende bör skattas åtminstone en gång per månad, helst i samband med mottagningsbesök. Då självskadebeteende är en stark riskfaktor för framtida suicidförsök är det viktigt med kontinuerlig monitorering av självskadebeteende och livslust (se t ex MADRS-9).

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

MBT är en evidensbaserad behandling som syftar till att öva upp och stabilisera förmågan att föreställa sig sitt eget och andras inre.

Syfte

Insatsen syftar till att öka förmågan att “mentalisera”, dvs föreställa sig sitt eget och andras inre, i syfte att minska emotionell instabilitet, och självskadebeteende. Självskadebeteende ses som en konsekvens av bristande mentalisering, varför ökad förståelse för andras och egna beteenden i termer av inre mentala skeenden kan stabilisera individen, och minska självskadebeteende.

Indikation (målgrupp, situation)

Insatsen riktar sig till både vuxna (1) och ungdomar (MBT-A) (2) med emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS). Insatsen har god evidens vid EIPS och självskadebeteende av både suicidal och icke-suicidal karaktär. Samsjuklighet med depression, ångest eller andra psykiatriska syndrom är inte ett hinder för deltagande i MBT (1-3).

Kunskapsläge

Flera studier visar att MBT är hjälpsamt vad gäller att minska självskadebeteende hos både ungdomar och vuxna med upprepat självskadebeteende och EIPS (1-3).

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning

  • Insatsen ges inom öppen- och slutenvårdspsykiatri, men kan även ges inom beroendevård.
  • Ingen specifik förkunskap krävs för MBT.

Innehåll, kortfattat

Komponenter i MBT:

  • Utredning
  • Introduktionskurs, 1 session på 90 minuter per gång i 12 veckor
  • Individualterapi, 1 session på 45 minuter/vecka i 18 månader
  • Gruppterapi, 1 session på 90 minuter/vecka i 18 månader
  • Medicinsk behandling vid behov
  • Uppföljningssamtal efter avslutad behandling
  • Anhörigutbildning

Innehåll, fördjupat

“Mentalisering” definieras som att “uppfatta och tolka mänskligt beteende i termer av inre mentala tillstånd (t.ex. behov, önskningar, känslor, föreställningar, mål och anledningar). Mentalisering inkluderar (1) att förstå andras beteende i termer av inre mentala skeenden, (2) att förstå sina egna mentala skeenden, och (3) att kunna differentiera mellan sina egna och andras mentala tillstånd, och att skilja mellan mentala tillstånd och yttre verklighet. Individer med EIPS antas ha en väl utvecklad mentaliseringsförmåga men lida av svårigheter att mentalisera i emotionellt laddade nära relationer till andra (anknytningsrelationer). Detta tar sig t.ex. uttryck i att individen med EIPS kan tappa förmågan att se sina egna inre tankar och känslor som just tankar och känslor och istället blanda samman dem med den yttre verkligheten. Självskadebeteende ses som ett uttryck för sådana temporära sammanbrott i mentaliseringsförmågan. Terapins syfte är att ”stärka individers förmåga att förstå sina egna och andras mentala tillstånd i anknytningskontexter, för att adressera deras svårigheter med affekter, impulsreglering och interpersonellt fungerande, som tenderar att utlösa självmordsförsök och självskadebeteende”. Insatsen är omfattande och ges både individuellt och i grupp. MBT pågår under minst 18 månader.

Terapins är strukturerad enligt följande:

  1. Fas 1: Bedömning av individens mentaliseringsförmåga och personliga fungerande. Skapa motivation till terapi. Denna fas innefattar diagnos, psykoedukation, formulering av en hierarki av behandlingsmål, översyn av medicineringen och krisplanering.
  2. Fas 2: Stimulera utvecklingen av individens mentaliseringsförmåga.
  3. Fas 3:  Förbereda avslutning av behandlingen, planera för vidmakthållande av individens framsteg ska vidmakthållas, och att gemensamt utveckla ett individanpassat uppföljningsprogram.

Länkar

Referenser:
(1) Bateman, A. W., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. The American Journal of Psychiatry, 156(10), 1563–1569. http://doi.org/10.1176/ajp.156.10.1563

(2) Rossouw, T. I., & Fonagy, P. (2012) Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: a ran-
domized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51,
1304–1313.

(3) Kunskapsöversikt, behandling vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Uppföljning

Suicide and Self Harm Inventory (SSHI; Bateman & Fonagy, 2004) har använts i de internationella studierna av MBT. Där mäter man frekvens av suicidalt och icke-suicidalt självskadebeteende var sjätte månad.

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

ERGT är en 16-veckors tilläggsbehandling specifikt inriktad på att minska självskadebeteende. ERGT ges som ett tillägg till ordinarie vårdkontakt.

Syfte

Insatsen syftar till att öka kunskap om och färdigheter i känsloreglering, för att därmed minska behovet av självskada för att hantera känslor.

Indikation (målgrupp, situation)

Insatsen riktar sig till vuxna individer som självskadar och som gör det i syfte att hantera svåra känslor. ERGT kan både ges till individer med och utan annan aktuell behandling. Den skall inte erbjudas till individer som redan går i behandling med fokus på känsloreglering och självskada såsom Dialektisk beteendeterapi eller Mentaliseringsbaserad terapi. Samsjuklighet med depression, ångest eller andra psykiatriska syndrom är inte ett hinder för deltagande i emotionsreglerande behandling vid självskadebeteende. Däremot saknas stöd för att insatsen hjälper vid stereotypt självskadebeteende som vid autismspektrumstörningar, skinpicking eller vid trichotillomani.

Kunskapsläge

Studier på individer med upprepat självskadebeteende och drag av emotionellt instabilt personlighetssyndrom (EIPS) indikerar att ERGT kan minska självskadebeteende, impulsiva destruktiva beteenden, depression och ångest samt öka förmåga till känsloreglering och ökad livskvalitet (1-3, 6). En svensk utprovning av metoden visade goda resultat i linje med tidigare genomförda amerikanska studier (4-5)
Emotionsreglerande behandling i grupp har också visat goda effekter på andra impulsiva och destruktiva beteenden, depression, ångest, stress, relationsproblem och livskvalitet hos individer med självskadebeteende och EIPS (eller drag av detta) (1-6).

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning. Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning

  • Insatsen ges inom psykiatri
  • Insatsen utförs i par (två terapeuter)
  • Rekommenderad kunskap/ erfarenhet inom: kognitiv beteendeterapi (KBT), emotionsreglerande behandling, beteendeanalys, dialektisk beteendeterapi (DBT), acceptance and commitment therapy (ACT), EIPS och självskadebeteende.
  • Rekommenderad utbildning: grundutbildning i emotionsreglerande behandling i grupp (ERGT-utbildning)

Innehåll, kortfattat

Komponenter i emotionsreglerande behandling vid självskadebeteende (ERGT):

  • Psykoedukation och motivationsarbete kring självskadebeteendets för- och nackdelar
  • Psykoedukation om känslor
  • Övningar i att bli mer medveten om och bättre förstå och acceptera känslor
  • Psykoedukation om den paradoxala effekten av att försöka kontrollera känslor
  • Övningar i att vara villig att ha känslor, även de smärtsamma
  • Strategier för att reglera känslors intensitet och varaktighet
  • Strategier för att hantera impulsiva beteenden
  • Psykoedukation om och övningar i att identifiera sina värden i livet och att röra sig mot dem

Innehåll, fördjupat

Insatsen är avsedd att ges som tillägg till sedvanlig behandling (kontakt med läkare, psykolog, sjuksköterska eller liknande) i psykiatrisk öppenvård i syfte att minska självskadebeteende. Insatsen ges i grupp och är 16 sessioner lång. Sessionerna innehåller såväl psykoedukation som övningar i grupp, och hemuppgifter mellan sessionerna utgör en viktig del av behandlingen. Innehållet är följande:

  • Vecka 1: fokus på självskadebeteende och dess funktion; deltagarna får hjälp med att identifiera funktionen hos sitt eget självskadebeteende
  • Vecka 2-6: arbete på ökad medvetenhet om emotioner och deras funktionalitet. Deltagarna får bl.a. lära sig att emotioner ger viktig information om omgivningen som kan tjäna som vägledning för beteende och val av handlingssätt. De får också hjälp att förbättra sin förmåga att identifiera, benämna och differentiera mellan emotionella tillstånd, liksom också att lära sig vilken typ av tankar, kroppssensationer och handlingstendenser som är förknippade med olika typer av emotioner.
  • Vecka 7-8: fokus på konsekvenser av att acceptera respektive att undvika emotioner.
  • Vecka 9-10: strategier för emotionsreglering och impulskontroll.
  • Vecka 11-14: identifikation och klargörande av värderade riktningar i livet (de saker i livet som har betydelse och upplevs som meningsfulla för individen), samt hur man kan handla i enlighet med dessa riktningar.
  • Vecka 15-16: Fokus på avslut och vidmakthållande av känsloregleringsfärdigheterna efter avslutad behandling.

Länkar

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende

Referenser:
(1) Gratz, K. L., & Gunderson, J. G. (2006). Preliminary data on an acceptance-based emotion regulation group intervention for deliberate self-harm among women with borderline personality disorder. Behavior Therapy, 37(1), 25–35. http://doi.org/10.1016/j.beth.2005.03.002

(2) Gratz, K. L., & Tull, M. T. (2011). Extending research on the utility of an adjunctive emotion regulation group therapy for deliberate self-harm among women with borderline personality pathology. Personality Disorders, 2(4), 316–326. http://doi.org/10.1037/a0022144

(3) Gratz, K. L., Tull, M. T., & Levy, R. (2014). Randomized controlled trial and uncontrolled 9-month follow-up of an adjunctive emotion regulation group therapy for deliberate self-harm among women with borderline personality disorder. Psychological Medicine, 44(10), 2099–2112. http://doi.org/10.1017/S0033291713002134

(4) Sahlin, H., Bjureberg, J., Gratz, K. L., Tull, M. T., Hedman, E., Bjärehed, J., et al. (2017). Emotion regulation group therapy for deliberate self-harm: a multi-site evaluation in routine care using an uncontrolled open trial design. BMJ Open, 7(10), e016220. http://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-016220

(5) Sahlin, H., Bjureberg, J., Gratz, K. L., Tull, M. T., Hedman-Lagerlöf, E., Bjärehed, J., et al. (2018). Predictors of improvement in an open-trial multisite evaluation of emotion regulation group therapy. Cognitive Behaviour Therapy, 59(20), 1–15. http://doi.org/10.1080/16506073.2018.1509119

(6) Kunskapsöversikt behandling vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

 

Uppföljning

Kontinuerlig skattning av frekvens av självskadebeteende bör göras med skattningsskalor (se t ex DSHI-9, Bjärehed, J., & Lundh, L.G. 2008). Frekvens av självskadebeteende bör skattas åtminstone en gång per månad, helst i samband med mottagningsbesök. Då självskadebeteende är en stark riskfaktor för framtida suicidförsök är det viktigt med kontinuerlig monitorering av självskadebeteende och livslust (se t ex MADRS-9).

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

Schematerapi är en behandling som bygger på anknytningsteori, psykodynamisk objektsrelationsteori och emotionsfokuserad terapi.

Syfte

Insatsen syftar till att hjälpa patienter förstå och lära sig att hantera problematiska aspekter av sig själva, sk ”schema modes” som interagerar med varandra på ett destruktivt sätt.

Indikation (målgrupp, situation)

Insatsen ges framförallt som individualterapi till vuxna med EIPS. Behandlingen ges till personer med EIPS där självskadebeteende är ett av symtomen. Fokus för terapin är framförallt förändring av personlighetsstruktur snarare än självskadebeteende specifikt, dock har den visat på en viss effekt på självskadebeteende. Förekommande exklusionskriterier för schemafokuserad terapi för EIPS är allvarligt missbruk, mental retardation, psykossjukdom, bipolär sjukdom, ADHD, dissociativ identitetsstörning och antisocialt personlighetssyndrom (1).  

Kunskapsläge

I framförallt en forskningsstudie har schematerapi visat sig vara hjälpsam för vuxna individer med EIPS och självskadebeteende. Den här studien indikerade att schematerapi är hjälpsamt för att minska självskadebeteende, psykiatriska symtom, förändra personlighetsmönster samt för att öka livskvalitet (1). Högre evidens specifikt rörande självskadebeteende har Dialektisk beteendeterapi, Mentaliseringsbaserad terapi och ERGT (2).

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning

  • Insatsen ges inom psykiatri.
  • Rekommenderad kunskap/ erfarenhet inom: För att arbeta med schematerapi rekommenderas utbildning i schematerapi i flera steg.

Innehåll, kortfattat

Komponenter i Schematerapi för EIPS.  

  • Behandlingen innehåller tre behandlingsfaser.
  • I behandlingen läggs fokus på personlighetsförändring.
  • I behandlingen används emotionsfokuserade tekniker, kognitiva tekniker och strategier för att bryta beteendemönster (3).

Innehåll, fördjupat

Schematerapi för EIPS består av tre olika behandlingsfaser: (a) utveckling av terapirelationen och arbete med emotionsreglering (b) arbeta med att förändra kognitiva scheman, och (c) utveckling av autonomi.

  • Enligt metoden karakteriseras individer med EIPS av fem olika schema modes som interagerar på ett destruktivt sätt. Dessa är; (a) Det övergivna barnet. (b) Det arga och impulsiva barnet (c) Känsloavstängt skydd (d) Den straffande föräldern, samt (e) Den sunda vuxna.
  • Behandlingen bygger på fyra huvudsakliga förändringsmekanismer för förändring av dessa schema modes; (a) Terapeuten går in i en begränsad föräldraroll, (b) arbete med mentala bilder och dialoger, (c) kognitiv omstrukturering och psykoedukation samt (d) att bryta beteendemönster.  
  • Av de olika förändringsstrategierna framhålls ”begränsat föräldraskap” som en mest centrala med betoning på att terapeuten bemöter individen med empati, stöttning, trygghet och värme.  
  • I behandlingen använder sig terapeuten av emotionsfokuserade tekniker där man bland annat arbetar med minnen av svåra erfarenheter. Kognitiva tekniker har också en central roll i schematerapi, framförallt vad gäller psykoedukation och kognitiv omstrukturering. Även beteendeinriktade strategier ingår i behandlingen såsom, avslappningsträning, strategier för att hantera ilska och gradvis exponering (3).

Länkar

Referenser:

(1) Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P. van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt T., et al. (2006) Outpatient psycholotherapy fpr borderline personality disorder. A randomized trial of schema focused therapy versus transference focused psychotherapy.Archives of general Psychiatry, 63, 649-658.

(2) Kunskapsöversikt behandling vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

(3) Kellog, S., H & Young, J.,E (2006) Schema Therapy for borderline Personality disorder. Journal of clinical psychology, vol 62 (4) 445-458.

Uppföljning

För behandling av individer med Självskadebeteende bör även mer strukturerade skattningar av frekvens av självskadebeteende ingå (se t ex DSHI-9, Bjärehed, J., & Lundh, L.G. 2008). Frekvens av självskadebeteende bör skattas åtminstone en gång per månad, helst i samband med mottagningsbesök. Då självskadebeteende är en stark riskfaktor för framtida suicidförsök är det viktigt med kontinuerlig monitorering av självskadebeteende och livslust (se t ex MADRS-9).

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-), Socialtjänst

Kort beskrivning

Anhörigstöd kan ges individuellt eller i grupp. Stödet kan fokusera på den vårdnadshavares/anhörigas egna behov, vara informativt samt öka kunskap och förståelse om självskadebeteendet eller vara en del i behandlingen för individen.

Syfte

Insatsen syftar till att ge stöd till vårdnadshavare/närstående/anhöriga.

Indikation (målgrupp, situation)

Insatserna riktar sig till anhöriga (vårdnadshavare, syskon, partners eller andra närstående) till individer som självskadar. Stöd, i de fall det efterfrågas, bör även erbjudas anhöriga/närstående till individer med självskadebeteende som valt att inte delta i behandling.

Kunskapsläge

Det finns få studier som utvärderat effekten av anhörigstöd och anhörigutbildning. En typ av anhörigstöd (Familjeband) vid emotionell instabilitet och självskadebeteende, visar att närstående upplevde minskad sorg och tyngd/börda, kritik mot den anhörige samt ökade känslor av närhet och minskade känslor av kaos.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning.

Innehåll, kortfattat

  • Socialtjänsten har ansvar för anhörigstöd till närstående som har psykisk funktionsnedsättning och/eller långvarig psykisk sjukdom.
  • Anhörigutbildning kan ges till personer som är närstående till en individ som har självskadebeteende.
  • Inom ramen för mer omfattande behandlingskoncept (Dialektisk beteendeterapi, Mentaliseringsbaserad terapi) erbjuds färdighetsträning för vårdnadshavare/anhöriga.
  • Anhörigstöd, utbildning och färdighetsträning kan vara hjälpsamt även om individen med självskadebeteende inte har pågående behandling.

Innehåll, fördjupat

Inom hälso-och sjukvården erbjuds anhörigstöd som enskilda samtal, men kan också ges som anhörigutbildning inom ramen för mer omfattande psykosociala behandlingar riktade till individer med självskadebeteende. Det finns även en intresseförening som ger stöd till närstående.
Det är viktigt att anhöriga får stöd, då självskadebeteende kan vara påfrestande för familjen, i form av oro, rädsla och osäkerhet kring hur individen med självskadebeteende mår och hur man bäst kan hjälpa till.

Socialtjänsten kan ge anhörigstöd exempelvis genom enskilda samtal, samtal i grupp samt information om vilka möjligheter och villkor det finns för att få hjälp i hemmet till den självskadande individen, utifrån eventuell funktionsvariation och behov.

Anhörigstöd, anhörigutbildning eller färdighetsträning bör erbjudas anhöriga till individer med självskadebeteende oavsett om behandling mot självskadebeteende pågår eller ej.

Länkar

Anhörigförening, anhörigstöd:
Forum för närstående (SHEDO)
Att vara förälder/närstående till någon med självskadebeteende (1177)
Stöd till anhöriga (Socialstyrelsen)

Referenser:
(1) Hoffman, P. D., Fruzzetti, A. E., Buteau, E., Neiditch, E. R., Penney, D., Bruce, M. L., … Struening, E. (2005). Family Connections: A Program for Relatives of Persons With Borderline Personality Disorder. Family Process, 44(2), 217–225. https://doi.org/10.1111/j.1545-5300.2005.00055.x

(2) Lundh, L-G., & Wångby, M. (2007). Programmet Familjeband som anhörigstöd inom psykiatrin. Socialstyrelsen.

 

 

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

I samband med somatisk vård av individ som självskadat kan bemötandet ha en stor betydelse för framtida vårdsökande. Individen ska ges adekvata insatser och vid behov remitteras/lotsas till primärvård eller psykiatri.

Syfte

Att ge professionellt omhändertagande av individer i samband med somatisk akutvård efter självskadehandling, och att vare sig ge för mycket eller för lite vård.

Indikation (målgrupp, situation)

Insatsen riktar sig till all personal som möter individer som akut vårdas i samband med självskadebeteende. Individen kan reagera med aggressivitet, stark ångest, intensiv nedstämdhet, suicidala gester eller utagerande beteende. 

Kunskapsläge

Självskadebeteende kan väcka negativa känslor hos vårdpersonal. Det är viktigt med en vänlig men professionell hållning vid vård av självskadande individer. 
Insatsen är lagstadgad och bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor.

Kompetenskrav

Insatsen riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal (prehospitalt alternativt inom ambulanssjukvård), Jourcentraler, Närakuter, Akutmottagningar, Akut- och Intensivvårdsavdelningar. Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning.

Innehåll, kortfattat

Attityder och bemötande av individer som självskadat kan påverka individens behandlingsutfall och prognos på sikt. Det kan även ha betydelse för om individen söker, alternativt undviker söka hälso- och sjukvård vid framtida behov.

  • Ge adekvat omsorg och somatisk vård.
  • Fråga individen om avsikten med självskadan. Om individen har skadat sig med självmordsavsikt, se Stöd vid suicidtankar - hälso- och sjukvård
  • Det är viktigt att den självskadande individen är informerad om och delaktig i beslutet om eventuellt lotsning/remittering till Primärvård/Specialistpsykiatri, se Kommunikation och delaktighet 
  • Det finns ingen evidens för läkemedelsbehandling mot självskadebeteende, se Läkemedelsbehandling
  • Det finns psykologisk behandling som hjälper mot självskadebeteende. Hänvisa till befintlig öppenvårdskontakt om sådan finns. Annars hänvisa patienten vidare. Beroende av självskadebeteendets omfattning kan den ges på Primärvårdsnivå alternativt inom Specialistpsykiatrin, se Vårdnivå och Allmänt om behandling.
  • Individen kan vara hjälpt av Självskadechatten som drivs av anhörigföreningen Shedo (se länk under "Material").

Innehåll, fördjupat

Självskadande handling kan vara med eller utan självmordsavsikt (se Bakgrund om tillståndet). Självskadebeteende utan självmordsavsikt är handlingar där individen avser att tillfoga sig själv skada, ofta för att komma bort från en smärtsam känsla, rusande tankar, eller relationskonflikter, genom att till exempel:

  • Skära sig
  • Rispa sig
  • Bränna sig
  • Slå sig
  • Överdosera läkemedel
  • Svälja farliga ämnen och främmande föremål

Ett gott bemötande av individer som självskadat minskar risken att individen drar sig undan från sjukvård och behandling (1), se Bemötande.

Hjälpsamma strategier för samtal om självskada bör baseras på följande:

Acceptera den andres reaktioner genom att få individen att känna sig sedd och förstådd. Bekräfta det lidande du uppfattar hos individen som skadat sig själv. Fokusera på det du kan ha förståelse för och kan bekräfta, och be individen förklara det du inte förstår.

Acceptera dina egna reaktioner genom att ta din egen upplevelse av situationen i beaktande. Var tydlig och uppriktig utan att beskylla individen med självskadebeteende för dina känslomässiga reaktioner. Utgå från att individen vill ha hjälp och att hen gör så gott hen kan.

Förändra genom att uppmuntra nya/alternativa förhållningssätt och beteenden. Ge hopp och rikta fokus mot andra fungerande sätt att hantera känslor/relationer. Det går att ha ett intensivt lidande och hantera det på andra sätt än att skada sig själv.

Ge anhöriga gott bemötande, se Bemötande av vårdnadshavare/närstående till individer med självskadebeteende 

Länkar

Resurser för individer med självskadebeteende:
Självskadechatten (SHEDO)

Resurser för anhöriga/närstående:

Nationella självskadeprojektets rekommendationer för bemötande (Nationella självskadeprojektet)
Stöd för närstående (SHEDO)
Stöd för anhöriga till personer med självskadebeteende (1177)
Självskadebeteende, barn- och ungdomspsykiatrin (BUP Stockholm)

Exempel på telefonlinjer att hänvisa till:

Informationsmaterial för individen själv och närstående/anhöriga:

 

 

Referenser:
(1) Saunders, K. E. A., Hawton, K. K. E., Fortune, S., & Farrell, S. (2012). Attitudes and knowledge of clinical staff regarding people who self-harm: a systematic review. Journal of Affective Disorders, 139(3), 205–216. http://doi.org/10.1016/j.jad.2011.08.024

Uppföljning

Antal registrerad kod Z915.

Antal enheter/personal som genomgått Kaskadutbildning Bemötande av individ med Självskadebeteende.

Förskola/skola/elevhälsa, Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-), Socialtjänst

Kort beskrivning

Anställda på vissa myndigheter och i verksamheter som kommer i kontakt med barn är skyldiga att genast anmäla misstankar om att barn far illa till socialtjänsten. Privatpersoner rekommenderas att göra orosanmälan.

Syfte

Socialnämnden är en servicemyndighet men har också möjlighet och skyldighet att utreda problem som är knutna till barns sociala situation.

Att anmäla sin oro för ett barn till socialtjänsten är ett sätt att ta ansvar för barnet och uppmärksamma socialtjänsten på situationen. Som anmälare behöver du inte vara säker på att barnet far illa, det räcker med att du misstänker det. Det är socialtjänsten som ska utreda barnets situation och bedöma om barnet behöver det skydd eller stöd som de som myndighet förfogar över.

Indikation (målgrupp, situation)

När vårdnadshavare inte kan ta ansvar fullt ut för sitt barn är det socialtjänsten som ska se till att barnet får det stöd och den hjälp som det behöver.  

För att socialtjänsten ska kunna göra det behöver de hjälp att uppmärksamma barn som far illa.

Kompetenskrav

Personal inom förskola, skola, socialtjänst, hälso- och sjukvård, tandvård och kriminalvård är enligt lag skyldiga att genast anmäla om de i sitt arbete får kännedom om eller misstänker att barn far illa. Det gäller även personal som arbetar med barn och unga i yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet eller i annan sådan verksamhet på hälso- och sjukvårdens eller socialtjänstens område.

Alla personer som får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa rekommenderas att anmäla detta till socialtjänsten.

Innehåll, kortfattat

Alla har ett ansvar för att uppmärksamma barn som far illa.

Vissa är skyldiga enligt lag att anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa, 14 kap. 1 § SoL, medan alla rekommenderas att anmäla om de får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa, 14 kap. 1 c § SoL.

Innehåll, fördjupat

Vissa är skyldiga enligt lag att anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa, 14 kap. 1 § SoL, medan alla rekommenderas att anmäla om de får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa, 14 kap. 1 c § SoL.

Anmälaren kan utgå från sina egna iakttagelser och sin egen bedömning om ett barn far illa eller riskerar att fara illa och behöver inte ta ställning till orsaken. Socialnämnden har ansvar att utreda situationen.

När det känns svårt som anmälare att veta om situationen är sådan att en anmälan ska göras eller inte kan den som står inför att göra en anmälan behöva stöd från andra, sin chef, erfarna kollegor på arbetsplatsen eller genom att konsultera socialtjänsten.

Hur gör man en anmälan?
Det finns inga formella krav på hur en anmälan ska göras. Den kan vara skriftlig eller muntlig.

I flera beslut har Justitieombudsmannen, JO, menat att anmälningsskyldiga bör anmäla skriftligt med hänsyn till de ingripande åtgärder av socialnämnden som den kan medföra. JO har även menat att i brådskande fall kan en anmälan göras muntligt bekräftas skriftligt i efterhand.

Anmälan ska i regel göras till socialtjänsten i den kommun eller stadsdel där barnet bor. Om den som anmäler är osäker på till vilken kommun anmälan ska göras kan hen kontakta socialtjänsten i den kommun som barnet vistas i.

Vad gör socialtjänsten när de får in en anmälan ?
När en anmälan har kommit in bör socialtjänsten informera den som har gjort anmälan om att anmälan tagits emot och av vem. Socialtjänsten träffar i de flesta fall barnet och vårdnadshavarna för att göra en så kallad förhandsbedömning. Efter bedömningen beslutar socialtjänsten om man ska inleda en utredning eller inte. En utredning innebär flera möten med föräldrar, barn och andra personer som kan ha viktig information om barnets utveckling, till exempel barnets lärare och läkare.

Om socialtjänsten bedömer att barnet eller dess vårdnadshavare behöver stöd så erbjuder man det.
Socialtjänsten följer regelbundet upp biståndet/stödet.

Anmälningsskyldighet och uppgiftsskyldighet
De som är anmälningsskyldiga, enligt 14 kap. 1 § första stycket SoL, är också skyldiga att lämna socialnämnden alla uppgifter som kan vara av betydelse för en utredning av ett barns behov av stöd och skydd. Uppgiftsskyldigheten gäller även om någon annan har gjort anmälan eller om socialnämnden har inlett en utredning på eget initiativ.

Återkoppling
Anmälningsskyldiga, som gjort en anmälan, kan begära återkoppling av socialtjänsten kring om utredning har inletts, inte har inletts eller redan pågår.

 

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteende

www.nationellasjalvskadeprojektet.se (Nationella självskadeprojektet)
Kunskapsguiden om självskadebeteende (Socialstyrelsen)

Information, kunskapsstöd, film rörande orosanmälan
Information om anmälan vid kännedom eller misstanke om att ett barn far illa (Socialstyrelsen)
”Anmäla oro för barn – stöd för anmälningsskyldiga och andra anmälare”  (Socialstyrelsen)
”Barn som far illa eller riskerar att fara illa” (Socialstyrelsen)
Informationsfilm ”Till dig som är anmälningsskyldig” (Socialstyrelsen)

Socialtjänst, Förskola/skola/elevhälsa

Kort beskrivning

Grundläggande strategier för stödinsatser till individer med självskadebeteende.

Syfte

Insatsen syftar till att minska risken för upprepning eller eskalering av självskadebeteende.

Indikation (målgrupp, situation)

Socialtjänsten kan ge stöd som riktar sig till individer som har lindrigt självskadebeteende. Stödet ska ges i syfte att identifiera utlösande och vidmakthållande faktorer för självskadebeteendet samt stödja individen i dess hela livssituation. Om självskadebeteendet upprepas och eskalerar ska socialtjänsten lotsa individen till hälso- och sjukvården för bedömning och eventuell behandling.

Kompetenskrav

Socionom eller annan likvärdig utbildning.

Innehåll, kortfattat

Komponenter i en basal insats vid självskadebeteende (se Kartläggning och utredning):

  • Kartläggning av självskadebeteendet med frågor som ex. när, hur, hur ofta, i vilka situationer 
  • Fokus på ett gott samarbete kring problem och lösningsförslag
  • Undersök risk och skyddsfaktorer för självskadebeteende
  • Strategier för att hantera impulsiva beteenden ex förslag på avledande handlingar

Innehåll, fördjupat

Stödet ges individuellt och i kombination med anhörigstöd efter samtycke från individen. För barn under 18 år ska vårdnadshavarna alltid informeras, involveras och ges stöd i separata samtal samt ingå i samtalen med barnet. Stödet bör vara strukturerat, problemlösningsfokuserat och baserat på en god och samarbetsinriktad relation. Stödinsatserna ska fokusera på att gemensamt kartlägga och bättre förstå självskadebeteendets funktion. Innehållet kan vara följande:

  • Självskadebeteende och dess funktion; identifiera funktionen hos sitt eget självskadebeteende (se länkar under "Material")
  • Identifiera riskfaktorer och skyddsfaktorer för självskadebeteende
  • Minska beteenden såsom intag av alkohol- och droger, konfliktfyllda relationer, andra destruktiva beteenden.
  • Stöd för att minska sårbarhet exempelvis god sömn, näringsrik kost och aktiviteter som främjar psykisk och fysisk hälsa.
  • Information om möjlighet till stöd via Självskadechatten, SHEDO

Samordnad individuell plan SIP

Individer som är aktuella för stöd i socialtjänsten och som samtidigt behandlas inom hälso- och sjukvården för sitt självskadebeteende ska erbjudas samordning med samordnad individuell plan (SIP).

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteende

www.nationellasjalvskadeprojektet.se (Nationella självskadeprojektet)
Kunskapsguiden om självskadebeteende (Socialstyrelsen)

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende

Annan utredning och kartläggning vid självskadebeteende:
Utredning vid självskadebeteende
Kartläggning med händelseanalys

Exempel på telefonlinjer att hänvisa till:

Informationsmaterial för individen själv och närstående/anhöriga:

 

Förskola/skola/elevhälsa, Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-), Socialtjänst

Kort beskrivning

Det finns effektiv behandling för självskadebeteende.

Syfte

Insatsen syftar till att informera vårdpersonal om de behandlingar för självskadebeteende som finns att tillgå.

Innehåll, kortfattat

Det finns flera behandlingar som är effektiva vid självskadebeteende, både för ungdomar och vuxna.

  • Dialektisk beteendeterapi (DBT)
  • Mentaliseringsbaserad terapi (MBT)
  • Emotion regulation group therapy (ERGT)
  • Schematerapi

Innehåll, fördjupat

Individer med självskadebeteende kan få effektiv hjälp. I Sverige erbjuds ett flertal större "behandlingspaket" som avser minska självskadebeteende och öka emotionell stabilitet inom den psykiatriska specialistvården. Vanligast är DBT, MBT och Schematerapi. ERGT är en kortare behandling som ges i grupp och som är specifikt inriktad på självskadebeteende. Att lägga till insatser som stärker friskhetsfaktorer, känsloreglering och händelseanalyser vid självskadebeteende kan också vara hjälpsamt (se Grundläggande behandlingsinsats).

Se under "Länkar" för mer information.

Länkar

Information om:

Dialektisk beteendeterapi, DBT (DBT Sverige, intresseförening)
Utvärdering av DBT för ungdomar (BUP, Stockholm)
DBT (Psykologiguiden)
Mentaliseringsbaserad terapi, MBT (MBT, intresseförening)
MBT (Psykologiguiden)
Schematerapi (Svenska institutet för kognitiv psykoterapi)
Emotion Regulation Group Therapy, ERGT (Nationella självskadeprojektet)
Kunskapsöversikt (2013) behandlingar vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Inget innehåll matchar dina valda filter.

7. Kommunikation och delaktighet

Förskola/skola/elevhälsa, Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-), Socialtjänst

Kort beskrivning

Individer med självskadebeteende ska bemötas med medkänsla, respekt och värdighet.

Syfte

Insatsen syftar till att ge ett konstruktivt bemötande av individer med självskadebeteende.

Kunskapsläge

Prioritering saknas. Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer/nationella riktlinjer saknas för tillståndet. Ett gott och respektfullt bemötande är viktigt för alla. Personalens förhållningssätt och bemötande kan ha en avgörande betydelse för individens möjligheten till delaktighet och återhämtning.

Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor.

Innehåll, kortfattat

Personer som möter individer med självskadebeteende bör:

  • Fråga om självskadebeteende. Självskadebeteende är förenat med mycket skam, varför individer med självskadebeteende inte självmant berättar om det. Det finns ingen risk för att trigga självskadebeteende genom att ställa frågor om detta. Däremot finns risker för att individen inte får hjälp om man inte frågar. Hänvisa gärna till att det är en rutinfråga som alla får, för att minska stigma.
  • Lyssna till individen och ställa frågor i syfte att förmedla sin vilja att försöka förstå dennes upplevelser.
  • Sträva efter att utveckla en förtroendefull, stödjande relation
  • Vara medvetna om stigmatiseringen och diskrimineringen som kan vara förknippad med självskadebeteende, både i samhället och inom sjukvården.
  • Utveckla ett icke-dömande förhållningssätt.
  • Ha beredskap för att försöka behålla ett lyssnande, icke-dömande förhållningssätt även i ”svåra” situationer.
  • Försäkra sig om att individer med självskadebeteende (och hos minderåriga även vårdnadshavare) är fullt involverade i beslut som rör behandling och omvårdnad.
  • Anpassa sin kommunikation språkligt och kulturellt till individen med självskadebeteende.
  • Ta hänsyn till eventuell fysisk, psykisk och intellektuell funktionsnedsättning.
  • Informera om att det finns effektiv behandling att få (se Allmänt om behandlingar)

Innehåll, fördjupat

Självskadebeteende är ofta ett uttryck för att en individ gör allt vad den för tillfället kan för att stå ut med sina känslor.

Individer med självskadebeteende har ofta en erfarenhet av att bli bemötta med oförståelse från sin omgivning, exempelvis i familjen, bland vänner, på skolan/arbetsplatsen och/eller inom sjukvården. Arbete med individer med självskadebeteende är känslomässigt svårt och skapar ofta ångest och frustration hos personal. Individer med självskadebeteende uppfattas ofta som ”svåra”, vilket kan leda till att personal försöker kontrollera och därmed begränsa deras autonomi eller känsla av egenmakt (1, 2). 

För individer med självskadebeteende är ett gott bemötande avgörande för behandlingsutfall och prognos. Ett negativt bemötande från vårdpersonal kan leda till förvärrat självskadebeteende eller minskad tilltro till personal. Om exempelvis vårdpersonal inte ger ett gott bemötande riskerar individer med självskadebeteende att dra sig undan från sjukvården. Om man ofta arbetar med/möter individer med självskadebeteende bör man ha utbildning, handledning och stöd i syfte att bibehålla ett gott bemötande (1, 2).

Strategier för kommunikation
Hjälpsamma strategier för samtal om självskada bör baseras på följande:

Acceptera den andres reaktioner: Giltigförklara
Syfte: Att få individen att känna sig sedd och förstådd samt minska det känslomässiga påslaget.

  • Bekräfta det lidande du uppfattar hos individen som skadat sig själv och intressera dig för hur det är att vara i individens situation just nu. Beskriv exempelvis att "jag anar att du måste vara mycket pressad/ha det mycket svårt, om det är så att du inte vet hur du ska hantera dig själv annat än genom att göra dig själv illa". Visa att du vill förstå hur individen upplever sin situation just nu/hamnade i detta just nu.
  • Fokusera på att försöka förstå individens perspektiv, och bekräfta det du kan förstå. Be individen förklara det du inte förstår, t ex; "jag förstår inte riktigt hur du gjorde den kopplingen, men jag vill gärna förstå! Kan du försöka förklara?"

Acceptera egna reaktioner: Reflektera
Syfte: Att öka individens benägenhet att känna tillit genom att vara genuin i kontakten samt förmedla tydlighet och öppenhet

  • Ta din egen upplevelse av situationen i beaktande. Beskriv exempelvis att du blir orolig eller rädd för att något allvarligt ska hända. Spegla vad du uppfattar/känner. 
  • Var tydlig och uppriktig utan att beskylla individen med självskadebeteende för dina känslomässiga reaktioner. Utgå från att individen vill ha hjälp och att hen gör så gott hen kan.

Förändra: Uppmuntra nya/alternativa förhållningssätt och beteenden
Syfte: Visa tilltro till individens egna förmågor att bryta negativa beteendemönster och minska hopplöshetskänslor.

  • Rikta fokus och erbjud konkreta förslag om så behövs, mot andra och mer långsiktigt fungerande sätt att hantera känslor/relationer. Ställ rimliga krav som du kan stödja individen och familjen i att klara. Inge hopp – det går att ha ett intensivt lidande och hantera det på andra sätt än att skada sig själv.
  • Individen som skadat sig själv ska dock inte ändra sitt beteende på grund av att du tycker att beteendet är upprörande eller fel, utan utifrån egna motiv.

Strategier för kommunikation för individer med självskadebeteende och intellektuell funktionsnedsättning

För individer med intellektuell funktionsnedsättning och självskadebeteende kan ovanstående principer för kommunikation användas men de behöver anpassas till individens intellektuella kapacitet  enligt följande:  

  • En individ med intellektuell funktionsnedsättning har nedsatt förmåga att kommunicera och därför kan språket behöva kompletteras med olika hjälpmedel såsom exempelvis tecken, bildsystem eller föremål. Ett exempel på en sådan insats är att använda AKK, alternativ och kompletterande kommunikation. AKK är ett samlingsnamn för insatser som är till för att förbättra en persons möjlighet att kommunicera.
  • Använd ett rakt, enkelt och entydigt språk och kombinera detta med de hjälpmedel som passar bäst för individen.
  • Avsätt tid; Individer med intellektuell funktionsnedsättning behöver ofta mer tid för att kommunicera och förstå.

Begränsa mängden information och upprepa flera gånger.

  • Försäkra dig om att individen med intellektuell funktionsnedsättning har förstått och är delaktig i den information och vård som ges.

Ofta behöver stödpersoner som känner individen med intellektuell funktionsnedsättning väl (exempelvis anhöriga och boendepersonal) involveras i samtalet för att underlätta kommunikationen.

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteende
www.nationellasjalvskadeprojektet.se (Nationella självskadeprojektet)
Kunskapsguiden om självskadebeteende (Socialstyrelsen)
Kommunikation vid utvecklingsstörning (Habiliteringen)

Rapporter om bemötande vid självskadebeteende:
Nationella självskadeprojektets rekommendationer för bemötande (Nationella självskadeprojektet)
Rapport om bemötande vid självskada  (SBU)
Patientupplevelser vård vid självskada (Nationella självskadeprojektet)
Trans people’s health and experiences of healthcare in Sweden (Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas, transpersoners och queeras rättigheter)

Stöd för kommunikation och delaktighet:
Delat beslutsfattande (SKL)
Riskhanteringsplan (Nationella självskadeprojektet)

 

Referenser
(1) Kendall, T., Taylor, C., Bhatti, H., Chan, M., & Kapur, N. (2011). Longer term management of self harm: summary of NICE guidance. British Medical Journal, 343:d7073. http://doi.org/10.1136/bmj.d7073

(2) Saunders, K. E. A., Hawton, K. K. E., Fortune, S., & Farrell, S. (2012). Attitudes and knowledge of clinical staff regarding people who self-harm: a systematic review. Journal of Affective Disorders, 139(3), 205–216. http://doi.org/10.1016/j.jad.2011.08.024

 

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

Det är viktigt att individen med självskadebeteende är informerad om och delaktig i beslutet om stöd eller behandling.

Syfte

Insatsen syftar till att öka individens delaktighet och medbestämmande i all typ av vård.

Kunskapsläge

Prioritering saknas. Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer men flera rekommendationer tydliggör att individer med självskadebeteende bör inkluderas och göras delaktiga i sin vård. Detta då många individer med självskadebeteende upplever att de inte är delaktiga i sin vårdplanering, och att bemötandet från vårdpersonal brister.

Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor. 

Innehåll, kortfattat

  • Individen med självskadebeteende kan vara ambivalent till att upphöra med sitt självskadebeteende.
  • Om individen med självskadebeteende sökt vård inom somatisk vård ska dialog ske med individen om var och om denne kan eller vill söka stöd eller behandling för sitt psykiska mående.
  • Om möjligt skall information ges om vilka behandlingar som finns att tillgå (se Allmänt om behandling). Informationen behöver anpassas utifrån individens behov och förmåga.
  • Vårdnadshavare som söker hjälp för sitt barn, där barnet själv inte önskar hjälp kan behöva stöd i att motivera barnet/ungdomen (se Kommunikation vårdnadshavare och anhöriga).

Innehåll, fördjupat

Vård ska ges med individens samtycke. Vårdgivaren ska på ett språk anpassat för individen förklara resultatet av gjorda bedömningar. Den erbjudna behandlingen inklusive styrkor, begränsningar, väntetider och biverkningar ska beskrivas på ett sätt som inbjuder till dialog. Individen och i förekommande fall även individens anhöriga/närstående måste ges möjlighet att ställa frågor och diskutera de olika delarna som ingår i såväl bedömning som erbjuden behandling. Information ska också ges om eventuella alternativa behandlingar som bedöms vara verksamma.

Strukturerade modeller som exempelvis delat beslutsfattande (se länk under "Material" nedan) kan med fördel användas för att etablera dialog och samarbete. Överenskommelser ska dokumenteras i en vårdplan som individen godkänt.

Det är bra att anhöriga involveras i vården, varför vårdplanen kan delas med familj, vårdnadshavare, andra närstående och boendestöd eller personal som arbetar för andra huvudmän, om individen ger samtycke till det. Vårdplanen ska revideras efter en överenskommen tid, maximalt ett år, och innehålla en riskhanteringsplan (se "Material" nedan).

Vårdplan
Behandlaren ska diskutera, enas om och dokumentera de långsiktiga målen med insatsen tillsammans med individen som skadat sig. Planeringen ska inledas så fort som möjligt och dokumenteras. Syftet med vårdplanen är att:

  • Identifiera realistiska och optimistiska långtidsmål. Bärande relationer, studier eller arbete/sysselsättning är viktiga delar.
  • Identifiera behandlingsmål (kopplade till långtidsmålen) och delmål för att uppfylla dessa. Det kan till exempel röra sig om ökade rutiner, ökade positiva aktiviteter eller minskade konflikter.
  • Identifiera roller och ansvarsfördelning inom vården respektive hos individen med självskadebeteende och eventuella vårdnadshavare.

Vårdplanen ska även innehålla en riskhanteringsplan (se länk under ”Material” nedan) i syfte att:

    • Förebygga upptrappning av självskadebeteendet
    • Minska skador till följd av självskadebeteende eller minska eller upphöra med självskadebeteendet
    • Minska eller upphöra med annat riskfyllt beteende.
    • Förbättra funktion socialt, yrkesmässigt eller i studier.

Länkar

Information till dig som har ett självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)
Delat beslutsfattande (SKL)
Rekommendationer för vård (Nationella självskadeprojektet)

Referenser:
Patientlagen (SFS 2014:821)  

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-), Förskola/skola/elevhälsa, Socialtjänst

Kort beskrivning

Vårdnadshavare/närstående till individer med självskadebeteende ska bemötas med medkänsla, respekt och tydlighet.

Syfte

Insatsen syftar att ge ett konstruktivt bemötande av vårdnadshavare/anhöriga/närstående.

Indikation (målgrupp, situation)

Insatsen riktar sig till samtliga individer som är i behov av insatser från hälso- och sjukvård och/eller socialtjänst.

Kunskapsläge

Prioritering saknas. Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Det finns ingen forskning om anhörigstöd till individer med endast icke-suicidalt självskadebeteende, men det finns visst stöd för att deltagande i anhörigutbildning för anhöriga till individer med självskadebeteende och emotionell instabilitet kan leda till minskad upplevelse av börda och sorg hos de anhöriga. För ungdomar med både suicidala och icke-suicidala självskadebeteenden gav anhörigutbildning som tillägg en ökad behandlingseffekt avseende minskning av självskadebeteende hos ungdomen.  

Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning. 

Innehåll, kortfattat

Personer som möter vårdnadshavare/anhöriga/närstående till individer med självskadebeteende bör:

  • Vara tydliga och sakliga. Sträva efter att normalisera och beskriva funktionen med självskadebeteende.
  • Visa en vilja att förstå och bemöta den oro, rädsla eller ilska vårdnadshavare/anhöriga/närstående uppvisar.
  • Ha ett förstående och icke-dömande förhållningssätt.
  • Försäkra sig om att vårdnadshavare/anhöriga/närstående är fullt involverade i beslut som rör behandling och omvårdnad.
  • Vara medvetna om stigmatiseringen och diskrimineringen som kan vara förknippad med självskadebeteende, både i samhället, inom sjukvård och stödverksamhet.
  • Informera om att det finns vård att få.

Innehåll, fördjupat

Självskadebeteende väcker mycket känslor hos vårdnadshavare/anhöriga/närstående. Då beteendet är svårbegripligt för personer som själv aldrig skadat sig, kan både ilska, rädsla, skuld och sorg vara vanliga reaktioner. Likaså kan vårdnadshavare/anhöriga/närstående ge uttryck för att “det är bara att låta bli”,  då självskadebeteende kan uppfattas som något individen väljer att göra, snarare än något individen har svårt att låta bli att göra.

Elevhälsa, förskola, skola
Det är av yttersta vikt att bemöta vårdnadshavare/anhöriga/närstående till individer med självskadebeteende med en icke-dömande, och bekräftande hållning, som tillåter att deras känslor ges uttryck. Målet är att informera och hjälpa vårdnadshavare/anhöriga/närstående att stödja barnet/ungdomen och att lotsa dem vidare till primärvård/psykiatri.

Hälso- och sjukvård samt socialtjänst
Det är av yttersta vikt att bemöta vårdnadshavare/anhöriga/närstående till individer med självskadebeteende med en icke-dömande, och bekräftande hållning, som tillåter att deras känslor ges uttryck. Det är också av vikt att ge information om självskadebeteendets funktion (se material nedan), och sträva efter att normalisera individens vilja att bli av med känslomässig smärta, utan att tappa fokus på att självskadebeteendet innebär stora risker för individens mående. Målet är att informera och hjälpa vårdnadshavare/anhöriga/närstående att stödja barnet/ungdomen.

Om vårdnadshavare/anhöriga/närstående är för upprörda för att kunna stödja sitt barn/ungdom, bör de även informeras om möjlighet/hjälpas till att få eget stöd, förslagsvis inom primärvård eller psykiatri.

Länkar

Resurser för anhöriga/närstående:

Nationella självskadeprojektets rekommendationer för bemötande (Nationella självskadeprojektet)
Stöd för närstående (SHEDO)
Stöd för anhöriga till personer med självskadebeteende (1177)
Självskadebeteende, barn- och ungdomspsykiatrin (BUP Stockholm)

Stöd för kommunikation och delaktighet:
Delat beslutsfattande (SKL)
Riskhanteringsplan (Nationella självskadeprojektet)

 

 

Referenser

Shenk, C. E., & Fruzzetti, A. E. (2011). The Impact of Validating and Invalidating Responses on Emotional Reactivity. Journal of Social and Clinical Psychology, 30(2), 163–183. http://doi.org/10.1521/jscp.2011.30.2.163

Pineda, J., & Dadds, M. R. (2013). Family intervention for adolescents with suicidal behavior: a randomized controlled trial and mediation analysis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 52(8), 851–862. http://doi.org/10.1016/j.jaac.2013.05.015

Flynn, D., Kells, M., Joyce, M., Corcoran, P., Herley, S., Suarez, C., et al. (2017). Family Connections versus optimised treatment-as-usual for family members of individuals with borderline personality disorder: non-randomised controlled study. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 4(1), 18. http://doi.org/10.1186/s40479-017-0069-1

 

Förskola/skola/elevhälsa

Kort beskrivning

För att öka barnets/ungdomens möjlighet att vara delaktig och stärka dennes autonomi ska all kommunikation ske på ett sådant sätt att barnet/ungdomen kan förstå och stöd ska ges till barnet/ungdomen för att själv kunna berätta om sin situation.

Syfte

Insatsen syftar till att öka elevens och vårdnadshavarnas möjlighet till delaktighet i beslut om vilka insatser de ska få, samt erhålla kunskap om var de eventuellt ska söka vård.

Kunskapsläge

Prioritering saknas. Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer/nationella riktlinjer saknas för tillståndet.

Det saknas evidens för effekten av god kommunikation och delaktighet i skolan kopplad specifikt till självskadebeteende. Verksamhet i skolan förutsätter kommunikation och delaktighet och området beforskas utifrån bland annat lärandeperspektiv. Material och samtalsstöd finns, se Länkar.

Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor.

Innehåll, kortfattat

  • Fråga om självskadebeteende. Självskadebeteende är förenat med mycket skam, varför individer med självskadebeteende inte självmant berättar om det. Det finns ingen risk för att trigga självskadebeteende genom att ställa frågor om detta. Däremot finns risker för att individen inte får hjälp om man inte frågar. Hänvisa gärna till att det är en rutinfråga som alla får, för att minska stigma.
  • När det framkommer att en elev skadat sig själv behöver eleven bemötas med förståelse och icke-dömande. Ge eleven möjlighet att berätta om sitt mående och sin situation.
  • Skolan kan ha ansvar för att vårdnadshavare blir informerade, beroende på barnets ålder och problemets art (se Lagar och regler, elevhälsan).
  • Informera elev och vårdnadshavare om vilka insatser elevhälsan kan erbjuda.
  • Om vårdnadshavare inte kan/vill samarbeta kan en orosanmälan till socialtjänst behöva göras.
  • Lotsa till kontakt med hälso- och sjukvården.
  • I de situationer där det finns oro för om eleven far illa ska orosanmälan till socialtjänsten göras.
  • Enstaka självskadande handling utan omfattande vävnadsskada och utan psykiatrisk samsjuklighet kan få stöd och förebyggande insats inom elevhälsan (se förebyggande arbete i elevhälsan).

Innehåll, fördjupat

Vid självskada hos en elev är bemötandet av stor vikt. Tag reda på hur elevens mående och situation ser ut på skolan, hemma och på fritiden. Repetera gärna det som eleven berättat och fråga om du förstått eleven rätt. Fråga eleven om vad anledningen till självskadan var och om det hänt förut (se "Samtalsstöd för elevhälsan" under "Länkar" nedan). Framkommer självmordstankar, avsikter eller konkreta planer ska kontakt med akutmottagning inom barn och ungdomspsykiatrin tas (se Kartläggning suicidalitet)

Självskadebeteende är ofta ett uttryck för att en individ gör allt vad den för tillfället kan för att stå ut med sina känslor.

Individer med självskadebeteende har ofta en erfarenhet av att bli bemötta med oförståelse från sin omgivning, exempelvis i familjen, bland vänner, på skolan/arbetsplatsen och/eller inom sjukvården. Arbete med individer med självskadebeteende är känslomässigt svårt och skapar ofta ångest och frustration hos personal.  Individer med självskadebeteende uppfattas ofta som ”svåra”, vilket kan leda till att personal försöker kontrollera och därmed begränsa dennes autonomi och känsla av egenmakt. I syfte att bibehålla ett gott bemötande kan det därför vara viktigt att personal också får stöd.

För individer med självskadebeteende är ett gott bemötande viktigt då negativt bemötande kan leda till förvärrat självskadebeteende eller minskad tilltro till att våga berätta om sitt mående. 

Strategier för kommunikation

Hjälpsamma strategier för samtal om självskada bör baseras på följande:

Acceptera den andres reaktioner: Giltigförklara
Syfte: Att få individen att känna sig sedd och förstådd samt minska det känslomässiga påslaget.

  • Bekräfta det lidande du uppfattar hos individen som skadat sig själv och intressera dig för hur det är att vara i individens situation just nu. Beskriv exempelvis att du anar att individen måste vara mycket pressad/ha det mycket svårt om individen inte vet hur en ska hantera sig själv annat än genom att göra sig själv illa och att du vill förstå hur individen upplever sin situation just nu/hamnade i detta just nu.
  • Fokusera på det du kan ha förståelse för och kan bekräfta, och be individen förklara det du inte förstår.

Acceptera egna reaktioner: Självreflektera
Syfte: Att genom att förmedla tydlighet och öppenhet (genuinitet) öka individens benägenhet att känna tillit.

  • Ta din egen upplevelse av situationen i beaktande. Beskriv exempelvis att du blir orolig eller rädd för att något allvarligt ska hända. Spegla vad du uppfattar/känner.
  • Var tydlig och uppriktig utan att beskylla individen med självskadebeteende för dina känslomässiga reaktioner. Utgå från att individen vill ha hjälp och att hen gör så gott hen kan.

Förändra: Uppmuntra nya/alternativa förhållningssätt och beteenden
Syfte: Visa tilltro till individens egna förmåga att bryta negativa beteendemönster och minska hopplöshetskänslor.

  • Rikta fokus och erbjud konkreta förslag om så behövs, mot andra och mer långsiktigt fungerande sätt att hantera känslor/relationer. Ställ rimliga krav som du kan stödja individen i att klara. Ge hopp – det går att ha ett intensivt lidande och hantera det på andra sätt än att skada sig själv.
  • Individen som skadat sig själv ska dock inte ändra sitt beteende på grund av att du tycker att beteendet är upprörande eller fel, utan utifrån egna motiv.

Länkar

Samtalsstöd för elevhälsan:
KOMHIT (Barnsjukvården, Västra Götalandsregionen)
Första linjens insatser för barn och ungas psykiska hälsa (SKL)
Samtalsstöd för elevhälsan (SKL)
Uppmärksamma och bemöta självskadebeteende vid Ungdomsmottagningar (SKL, UPH)

Information, kunskapsstöd självskadebeteende hos unga: 
Råd och fakta kring självskadebeteende (Barn-och ungdomspsykiatrin, Region Stockholm)
Självskadebeteende hos unga (UMO)
Självskadechatten (SHEDO)

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteende:
www.nationellasjalvskadeprojektet.se
Rekommendationer för bemötande (Nationella självskadeprojektet)
Rapport om bemötande vid självskada (SBU)
Patientupplevelser vård vid självskada (Nationella självskadeprojektet)
Trans people’s health and experiences of healthcare in Sweden (Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas, transpersoners och queeras rättigheter)

 

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

Det föreligger risker med slutenvård för denna patientgrupp, men trots det kan inläggning vara nödvändig i syfte att rädda liv. Därför är tydlig kommunikation och överenskommelser om vård och behandling viktig.

Syfte

Insatsen syftar till att minska risk för eller upptrappning av självskada i slutenvården.

 

Kunskapsläge

Prioritering saknas. Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer/nationella riktlinjer saknas för tillståndet.

Det finns evidens för att vuxna personer med självskadebeteende upplever tvångsåtgärder som straff, och att vård baserad på kommunikation, delaktighet och gott bemötande saknas inom vården (1, 2).

Det saknas evidens för att tvingande och frihetsinskränkande åtgärder som ofta används inom slutenvården har någon effekt, men däremot kan dessa åtgärder innebära risk för eskalering av självskada vid vård. Således bör vården av självskadande individer i slutenvården kännetecknas av delaktighet, avhållsamhet från tvångsåtgärder i så hög grad som möjligt, samt ett validerande förhållningssätt.

Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor. 

 

Innehåll, kortfattat

  • Ge information om vilken vård och behandling individen kan få ta del av under slutenvårdstillfället.
  • Gör en överenskommelse om hur individen vill utforma sin vård. Ge stöd till individens egenansvar. Dokumentera vårdplanen (inkl riskhanteringsplan).
  • Individens egen makt och förmåga till delaktighet påverkas negativt vid tvångsåtgärder.

 

Innehåll, fördjupat

Vård ska ges efter individens samtycke så att respekt för individens integritet, självbestämmande och delaktighet säkerställs. Det kan vara bra om närstående involveras i vården. Samverkan med andra vårdgivare ska ske enligt individens önskemål.

När individer med självskadebeteende ska vårdas inneliggande ska en planering göras för vårdtillfället. Planeringen ska göras tillsammans med individen och på ett sådant sätt att dennes egenansvar stärks. Då får individen möjlighet till inflytande och delaktighet i sin vård.

Insatser som innebär ett inskränkande, direkt eller indirekt, av individens frihet och självbestämmande kan innebära en ökad risk för att individen ska uppleva det negativt och att t ex självskadebeteende därmed förvärras. Det förekommer en ökad frekvens av suicidhandlingar i slutenvård hos individer med självskadebeteende. Negativa känslor som förknippas med tvångsåtgärder där individen upplever kontrollförlust kan vara triggande. Vårdmiljöns betydelse inom slutenvården är inte så väl studerad utifrån frågeställningen om den påverkar individers självskadebeteende i negativ riktning eller om det kan kopplas till en svårare sjukdomsbild hos den patientgrupp som vårdas inneliggande.

Om möjlighet finns är Brukarstyrd inläggning ett koncept som ökar individens möjlighet till inflytande och delaktighet, vilket kan minska risker med slutenvården.

Identifiera behov av stöd och omsorg
För att skapa allians behöver personalen ha ett nyfiket och respektfullt bemötande. I syfte att förstå och skaffa kunskap om vad den här individen har för behov av stöd och omsorg kan frågor som dessa ställas:

  • Har du strategier/färdigheter för att ta hand om dig själv när det blir svårt?
  • Har du en krislista/riskhanteringsplan med färdigheter/strategier som du/vi kan använda?
  • När du är i kris, vad innebär det? (Att du tex drar dig undan, tystnar, självskadar eller annat beteende?)
  • När ska du be om hjälp och hur ber du om hjälp?
  • Vad kan personalen göra i syfte att lugna, hjälpa eller avleda dig?

Det är viktigt att vården:

  • Samverkar med andra vårdgivare kring patienten, framförallt med öppenvården.
  • Inte bidrar till att förstärka destruktiva beteende, genom att ge mycket stöd och omhändertagande när denne gör sig själv illa, men sällan uppmärksamhet annars.
  • Sträva efter att individen deltar i planering av sin vårdtid och vad den ska/kan innehålla.
  • Ger uppmärksamhet och omsorg då en individ med självskadebeteende försöker eller klarar av att använda andra strategier än självskadebeteende och/eller ber om hjälp att hantera sin situation.
  • För att undvika det som kallas “social smitta” bör personalen ha en gemensam strategi för att behandla individer med själskadebeteende lika oavsett aktuella självskador. Det är viktigt att arbeta för en sammanhållning och ett förtroende på avdelningen, där alla gemensamt har ett ansvar för att skydda varandra från att påverkas negativt av de självskadebeteende som kan ske.

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård och slutenvård av individer med självskadebeteende: www.nationellasjalvskadeprojektet.se
Behandling av självskadepatienter i heldygnsvård (Nationella självskadeprojektet)
Trans people’s health and experiences of healthcare in Sweden (Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas, transpersoners och queeras rättigheter)

Stöd för kommunikation och delaktighet:
Delat beslutsfattande (SKL)
Riskhanteringsplan (Nationella självskadeprojektet)
Att nå personer med psykisk ohälsa (Socialstyrelsen)

Referenser
(1) Patientupplevelser vård vid självskada (Nationella självskadeprojektet)
(2) Rapport om bemötande vid självskada (Nationella självskadeprojektet)

 

Socialtjänst

Kort beskrivning

För att öka barnets/ungdomens möjlighet att vara delaktig och stärka dennes autonomi ska all kommunikation ske på ett sådant sätt att barnet/ungdomen kan förstå, och stöd ska ges till barnet/ungdomen för att själv kunna berätta om sin situation.

Syfte

Insatsen syftar till att öka barnets/ungdomens och vårdnadshavarnas möjlighet till delaktighet i beslut om vilket stöd och vilka insatser de kan få samt erhålla kunskap om var de vid behov ska söka vård.

Kunskapsläge

Prioritering saknas. Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

Socialtjänsten möter individer i behov av socialt/psykosocialt stöd och insatser. Individer anger ofta stigmatisering i anknytning till att behöva söka hjälp inom socialtjänsten (särskilt inom missbruk, försörjningsstöd samt barn och unga). För barn och vårdnadshavare där annan myndighet, privat eller anonym person gjort en orosanmälan på barnet är det vanligt att familjen känner stark stress och oro. Med anledning av detta måste socialtjänsten lägga stor vikt vid att individen och deras vårdnadshavare/anhöriga får tydlig information om socialtjänstens ansvar och uppdrag samt medverka till att individen och vårdnadshavare/anhöriga är delaktiga och samarbetar gemensamt med socialtjänsten i planeringen av stöd och insatser.

Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor. 

Innehåll, kortfattat

  • När det framkommer att ett barn/ungdom skadat sig själv behöver denne bemötas med förståelse och icke-dömande. Ge barnet/ungdomen möjlighet att berätta om sitt mående och sin situation.
  • Barnet/ungdomen, vårdnadshavarna och socialtjänsten träffas gemensamt för att öka kunskapen om barnets/ungdomens behov av stöd eller insats.
  • Vid behov av hälso- och sjukvårdens bedömning av självskadebeteendets omfattning ska barnet/ungdomen och vårdnadshavare lotsas vidare till hälso- och sjukvård.

Innehåll, fördjupat

Om barnet/ungdomen är aktuell inom socialtjänsten och det framkommer att denne begått enstaka självskadande handling utan omfattande vävnadsskada och utan psykiatrisk samsjuklighet erbjuds stöd och förebyggande insatser.

Vid självskada hos ett barn/ungdom är bemötandet av stor vikt. Tag reda på hur barnets/ungdomens mående och situation ser ut hemma, i skolan och på fritiden. Repetera gärna det som berättats och fråga om du förstått barnet/ungdomen rätt. Fråga om vad anledningen till självskadan var och om det hänt förut.

Om kartläggning visar att självskadebeteendet fortsätter trots förebyggande stöd ska barnet/ungdomen lotsas till barn- och ungdomspsykiatriska mottagningen för bedömning och eventuellt vidare behandling. Framkommer självmordsavsikt/tankar ska kontakt tas med akutmottagning inom barn och ungdomspsykiatrin. Vårdnadshavarna ska informeras och samtycka till att andra kontakter tas. Vid behov av akut insats, underrättas vårdnadshavarna så fort som möjligt.

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteendewww.nationellasjalvskadeprojektet.se

Information, kunskapsstöd självskadebeteende hos unga: 
Råd och fakta kring självskadebeteende (BUP, Stockholm)
Självskadebeteende hos unga (UMO)

Bemötande av individer med självskadebeteende:
Nationella självskadeprojektets rekommendationer för bemötande  (Nationella självskadeprojektet)
Rapport om bemötande vid självskada (SBU)
Patientupplevelser vård vid självskada  (Nationella självskadeprojektet)

Stöd för kommunikation och delaktighet:
Delat beslutsfattande (SKL)
Riskhanteringsplan (Nationella självskadeprojektet)

 

Socialtjänst, Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

När det kommer till socialtjänstens kännedom att individen skadat sig själv behöver socialtjänsten tillsammans med individen kartlägga självskadans omfattning samt risk- och skyddsfaktorer.

Syfte

Insatsen syftar till att öka individens möjlighet till delaktighet i beslut om vilket stöd eller insatser hen kan få och vart det stödet eller behandlingen erbjuds.

Kunskapsläge

Prioritering saknas. Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

Socialtjänsten möter individer i behov av socialt/psykosocialt stöd och insatser. Individer anger ofta stigmatisering i anknytning till att behöva söka hjälp inom socialtjänsten (särskilt inom missbruk, försörjningsstöd samt barn och unga). Med anledning av detta måste socialtjänsten lägga stor vikt vid att individen och deras vårdnadshavare/anhöriga får tydlig information om socialtjänstens ansvar och uppdrag samt medverka till att individen och vårdnadshavare/anhöriga är delaktiga och samarbetar gemensamt med socialtjänsten i planeringen av stöd och insatser.

Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor. 

Innehåll, kortfattat

  • När det framkommer att en individ skadat sig själv behöver denne bemötas med förståelse och icke-dömande. Individen ska ges möjlighet att berätta om sitt mående och sin livssituation
  • Socialtjänsten erbjuder individen och eventuell anhörig att träffas gemensamt för att öka kunskapen om individens behov av stöd eller insats.
  • Vid behov av hälso- och sjukvårdens bedömning av självskadebeteendets omfattning ska socialtjänsten rekommendera individen till kontakt med hälso- och sjukvården.

Innehåll, fördjupat

Vid självskada hos en vuxen är bemötandet av stor vikt. Lyssna till individens egen berättelse om orsaken till självskadebeteendet, hur länge det pågått, hur ofta individen skadar sig själv, men även hur hela livssituation ser ut med arbete/sysselsättning, ekonomi, familj, vänner boende. Om det framkommer självmordsavsikt/tankar ska kontakt tas med akutmottagningen inom psykiatrin. Erbjud individen att hjälpa till med kontakt med anhörig.

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteendewww.nationellasjalvskadeprojektet.se

Bemötande av individer med självskadebeteende:
Nationella självskadeprojektets rekommendationer för bemötande  (Nationella självskadeprojektet)
Rapport om bemötande vid självskada (SBU)
Patientupplevelser vård vid självskada  (Nationella självskadeprojektet)

Stöd för kommunikation och delaktighet:
Delat beslutsfattande (SKL)
Riskhanteringsplan (Nationella självskadeprojektet)

 

 

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-), Socialtjänst, Förskola/skola/elevhälsa

Kort beskrivning

Samordnad individuell planering för individer med behov av insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Syfte

Insatsen syftar till att med individens behov i centrum fördela och klargöra ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården när en person behöver insatser från båda - och därigenom säkerställa att individens behov tillgodoses. För barn- och unga är det viktigt att skolan även involveras.

Indikation (målgrupp, situation)

Riktar sig till individer som behöver insatser från både socialtjänst och hälso-och sjukvård i de fall planen behövs för att individens behov ska bli tillgodosedda. Individen måste samtycka till att planen upprättas. 

Kunskapsläge

Prioritering saknas. Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor. 

Innehåll, kortfattat

Att samordna insatser och gemensamt ansvara för processen och uppföljningen av individens samordnade individuella plan, SIP:

  • gemensamt kartlägga vilka insatser individen är i behov av
  • klargöra vilka insatser kommunen respektive landstinget ska ansvara för och fördela ansvaret för dessa
  • klargöra vilka åtgärder som eventuellt ska vidtas av annan än landstinget eller kommunen
  • fastställa om det är kommunen eller landstinget som ska ha det övergripande ansvaret för planen
  • gemensamt ansvara för att planen följs upp

Innehåll, fördjupat

Individer med självskadebeteende i behov av samordnade insatser från hälso-och sjukvård eller socialtjänst har rätt till en Samordnad Individuell Plan (SIP), för att ge så effektiv vård och insats som möjligt, förhindra risk för vårdskada men också för att öka delaktighet. Även aktörer som inte omfattas av lagstiftningen, till exempel försäkringskassa, arbetsförmedling, skola och frivilligorganisationer kan bjudas in.

En SIP gör det tydligt för personen själv, för närstående och för personalen vem som ansvarar för vad. SIP ger också möjlighet för personen att bli mer aktiv i vården av den egna hälsan och att medverka i planeringsarbetet. Planen upprättas tillsammans med individen, närstående ges också möjlighet att delta när det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Skulle individen inte vilja ha en samordnad individuell plan så  börja med att förklara varför den görs och ge konkreta exempel på hur den kan vara till nytta. Fråga också vad den enskilde skulle vilja förändra för att tacka ja till en plan. Motsätter sig individen ändå en SIP är det viktigt att som personal försöka förstå varför. När det står klart blir det ofta lättare att återkomma till frågan och på nytt förklara syftet med planen.

Ansvaret för att bjuda in till ett första möte om SIP är delat
Kommun och landsting ska ta initiativ till att upprätta en samordnad individuell plan om de bedömer att en sådan plan behövs för att en person ska få sina behov tillgodosedda. Andra aktörer kan också föreslå att en SIP upprättas och bjudas in att delta i arbetet med planen, även om de inte är skyldiga att göra det enligt lag. Det kan till exempel vara skolan, Försäkringskassan och anhöriga/närstående. Vissa kommuner och landsting har egna rutiner lokalt, som anger vilka som ska ta initiativ till en samordnad individuell plan.

Att upprätta en samordnad individuell plan
Individens delaktighet är central i allt arbete med samordnad individuell plan. Tillsammans lägger man upp en strategi för mötet, till både form och innehåll. Vad är viktigt för individen? Hur vill den enskilde ha mötet? Individens behov och önskemål är utgångspunkt för planeringen.

Mötesdeltagare

Tillsammans med den enskilde inventerar man gemensamt vilka som ska kallas, respektive bjudas in. Anhöriga ska ges möjlighet att delta både i planering och vid SIP-möte om inte individen motsätter sig det. Lagstiftarens intentioner med SIP innebär att om en huvudman bedömer att den andre huvudmannen behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda så ska den andre huvudmannen delta. Företrädare för hälso-och sjukvård och kommunens socialtjänst har alltså en skyldighet att delta vid upprättandet av den individuella planen. Även aktörer som inte omfattas av lagstiftningen, till exempel försäkringskassa, arbetsförmedling, skola och frivilligorganisationer kan bjudas in.

Förmöte

Innan man samlas för att upprätta en samordnad individuell plan (SIP-mötet) kan förmöten ske om indivdien ger sitt tillstånd. Förmötet kan ske i form av informationsmöten, rådgivning/konsultation, nätverksmöten som kan behövas för att kontakt med berörda verksamheter ska etableras. Finns det redan forum för konsultation/rådgivning eller samverkansmöten kring individen kan samordningen och ansvarsfördelningen dokumenteras i en SIP vid något av dessa möten. 

Kallelse

En skriftlig kallelse till mötet ska skickas till berörda verksamheter samt förmedlas till den enskilde, närstående eller legal företrädare. Kallelse kan också göras muntligt. I kallelsen anges tid och plats för samordnad individuell planering, SIP Syftet med samordningsmötet ska vara så tydligt utformat att den som tar emot kallelsen kan förstå vad som förväntas. De som kallas till SIP-möte ska återkoppla sitt deltagande på mötet. Personal som ska medverka på mötet ska vara förberedda och ha mandat från sin verksamhet att fatta beslut som behövs så långt möjligt.

Innehållet i SIP

I den samordnade individuella planen ska det framgå:

  • vilka insatser som behövs
  • vilka insatser som kommunen ska svara för
  • vilka insatser som landstinget ska svara för
  • vilka insatser individen ska svara för
  • vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen
  • om det är kommunen eller landstinget som ska ha det övergripande ansvaret för planen
  • när planen ska följas upp

Planen ska följas upp så länge individens behov kvarstår. Huvudmännens skyldighet att delta gäller även under uppföljningen, att delta i möten osv.

Dokumentation

  • Dokumentera överenskomna insatser så att de är tillgängliga för alla berörda
  • Upprätta en plan för hur och när insatsen ska genomföras.
  • Informera individen om  sammanställning och plan och försäkra dig om att informationen är anpassad så att individen kan ta den till sig.
  • Dokumentera när planen ska följas upp.

När det gäller barn behöver ofta vårdnadshavare ges möjlighet att delta planering och möten. Barnet kan också delta beroende på ålder och mognad.

Länkar

Utbildning, filmer, fallbeskrivningar, information m.m:

SIP, Samordnad individuell plan (Sveriges Kommuner och Landsting, SKL)
Webbutbildning, SIP för vuxna (Socialstyrelsen)

Uppföljning

SIP-kollen (Uppdrag Psykisk Hälsa, SKL)

Inget innehåll matchar dina valda filter.

8. Uppföljning på individnivå

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

Insatsen innebär att självskadebeteende och övriga symtom följs upp över tid. Insatsen bör även innehålla att vård och stöd- insatser utvärderas mot den individuella planering som har gjorts för individen med självskadebeteende.

Syfte

Insatsen syftar till att undersöka om frekvensen/allvarlighetsgraden av självskadebeteende minskar över tid, följa upp övriga symtom/samsjuklighet hos individen, samt säkerställa att de insatser som ges är hjälpsamma för individen.

Indikation (målgrupp, situation)

Uppföljning bör ske för samtliga individer med självskadebeteende. Beroende på hur allvarligt självskadebeteendet och/eller övrig samsjuklighet är, varierar uppföljningens omfattning.  

Kunskapsläge

Prioritering saknas. Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

Föreliggande information om uppföljning bygger framförallt på kliniskt kunnande och beprövad erfarenhet. Uppföljning av självskadebeteende och behandlingsutvärdering anses förenligt med god och etisk vård.

Kompetenskrav

Vårdpersonal inom hälso-och sjukvården.

Innehåll, kortfattat

Uppföljning av individer med självskadebeteende bör avse de insatser som har getts och de effekter som dessa har haft på självskadebeteendets omfattning. Då självskadebeteende ofta är förknippat med andra psykiatriska symtom och är en riskfaktor för suicid bör även dessa följas upp kontinuerligt (1).

Beroende på vilken vårdnivå som individen med självskadebeteende har kan uppföljning av vården samt av självskadebeteendet vara olika omfattande (se Kartläggning och utredning).

Innehåll, fördjupat

Uppföljning av individer med självskadebeteende innefattar en individuell utvärdering av de insatser som har getts samt en uppföljning av självskadebeteende och övriga symtom. Denna kan bland annat innehålla följande:

  • Vårdplanen:
    • Har de insatser som är angivna i vårdplanen getts?
  • Insats/behandling:
    • Har individen erhållit planerad insats?
  • Uppföljning av insats/behandling:
    • Har den givna insatsen gett önskvärd effekt? 
  • Riskhanteringsplan och krisplan.
    • Har riskhanteringsplanen varit hjälpsam för att minska självskada?
    • Har krisplanen varit hjälpsam för att minska självskada?
  • Har det vid behov gjorts en samordnad planering (SIP) för individen?
  • Har individen med självskadebeteende haft inneliggande vård?
    • Antal vårddygn?
    • Vid tvångsvård; har tvångsåtgärderna följts upp tillsammans med individen med självskadebeteende?
  • Frekvens av självskadebeteende:
    • Eftersom självskadebeteende inte är en psykiatrisk diagnos bör skattningsskalor användas vid såväl kartläggning som uppföljning.
    • Frekvens av pågående självskadebeteende bör skattas åtminstone en gång per månad, i samband med mottagningsbesök.  
    • Då självskadebeteende ofta är förknippat med annan psykiatrisk problematik är det viktigt att även följa upp denna, exempelvis med förnyad psykiatrisk bedömning med MINI och/eller med självskattningsformulär såsom exempelvis DSM-5 självskattning av aktuella symtom.
    • Eftersom självskadebeteende är en stark riskfaktor för framtida suicidförsök är det viktigt med kontinuerlig uppföljning av livslust och eventuella suicidtankar (se Strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk).
  • Uppföljning av individens egen utvärdering/bedömning av den behandling som hen har fått avseende sitt självskadebeteende kan vara aktuellt.
  • Övriga områden som kan vara relevanta att följa upp är sjukskrivning, återgång till arbete/skola och upplevd livskvalitet.

Länkar

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende

Differentialdiagnostik:
MINI 7 för vuxna
MINI KID 6 barn

Skattningsskalor för bedömning av depressionssymtom:
MADRS-S

Suicidriskbedömning:
Suicide intention scale
Scale for suicide intention
Suicidstegen

Allmänpsykiatriskt självskattningsformulär:
DSM-5 självskattning av aktuella symtom
http://www.pilgrimpress.se/produkt/grundformular_dsm-5/

Referenser:
(1) Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Socialtjänst

Kort beskrivning

Uppföljning av insatser rörande självskadande individer i socialtjänsten.

Syfte

Uppföljningen bidrar till struktur, kontinuitet och delaktighet samt bidrar till att identifiera behov av metod- och kunskapsutveckling.

 

Kompetenskrav

Socionomexamen eller annan relevant examen på minst grundnivå i högskolan.
Socialnämnden ansvarar för att den som självständigt utför arbetsuppgifter, såsom utredning, bedömning av behov av insatser samt uppföljning, har tillräcklig erfarenhet.

 

Innehåll, kortfattat

Systematisk uppföljning behövs på tre nivåer:

  • Individuell uppföljning under pågående insats och efter avslutad insats. (följa effekter under insatsens genomförande, bedöma om det finns ytterligare behov m.m.)
  • Verksamhetsuppföljning, sammanställning av uppgifter på gruppnivå
  • Nationell uppföljning med exempelvis öppna jämförelser, kvalitetsregister

Genom bl.a. kravet på att kvaliteten i socialnämndens verksamhet systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras (3 kap. 3 SoL och SOSFS 2011:9) finns ett uppföljningsansvar när det gäller beslutade insatser. Däremot finns inte några regler om på vilket sätt och hur ofta en insats ska följas upp. Utföraren måste vara lyhörd för den enskildes önskemål (3 kap. 5 § SoL resp. 6 § LSS). Finns en genomförandeplan följer man upp denna och reviderar vid behov.

När det gäller barn finns särskilda regler vid avslutad utredning respektive insats i form av vård (11 kap. 4 a-c §§ SoL).

 

 



Innehåll, fördjupat

Individuell uppföljning under pågående insats och efter avslutad insats handlar bland annat om att följa effekter under insatsens genomförande och bedöma om det finns ytterligare behov. Denna kan bland annat innehålla följande:

  • Vårdplanen (vid placering i heldygnsvård):
    • Har målen i vårdplanen uppnåtts?
    • Har nya behov uppkommit? Behöver dessa nya mål eller insatser? Har individen behov av insats från annan huvudman? Har individen vid behov lotsats till sådan huvudman?
    • Är individen fortfarande i behov av vård?
  • Uppdrag/Genomförandeplan (vid andra typer av insatser):
    • Har individen erhållit planerad insats?
    • Har målen i genomförandeplanen uppnåtts?
    • Har nya behov identifierats? Behöver dessa nya mål eller insatser? Har individen behov av insats från annan huvudman? Har individen vid behov lotsats till sådan huvudman?
    • Är individen fortfarande i behov av insats?
  • Har det vid behov gjorts en samordnad planering (SIP) för individen?

 

Länkar

Socialtjänstlagen, SFS 2001:453, Socialdepartementet
Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, SFS 1993:387, Socialdepartementet

Inget innehåll matchar dina valda filter.

9. Uppföljning på verksamhetsnivå

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-), Förskola/skola/elevhälsa

Kort beskrivning

Nationellt Programområde Psykisk hälsa har beslutat att prioritera ett mindre antal nationella resultatindikatorer för att kunna utvärdera, vad de vård- och stödinsatser som ges nationellt resulterar i för individer med självskadebeteende.

Syfte

Att följa upp resultat av vård och stöd för personer med självskadebeteende nationellt och göra jämförelser mellan olika regioner, och enheter. Att utvärdera vad vård och stödinsatser resulterar i för individen.

Kunskapsläge

Det finns i dagsläget inga kvalitetsregister eller strukturerad uppföljning av indikatorer för självskadebeteende. Således får samtliga indikatorer ses som utvecklingsindikatorer - indikatorer som bedöms vara angelägna att följa upp men där data ännu inte sammanställs på nationell nivå. 

Innehåll, kortfattat

Indikatorerna syftar till att följa upp om VIP-självskadebeteende har en påverkan på populationen genom att förbättra uppföljning av vård och förekomst av självskadebeteende.

TEXTEN SKALL KOMPLETTERAS

Innehåll, fördjupat

Indikatorer är ett mått eller värde som ger en komprimerad information för att underlätta jämförande analyser.

Strukturindikatorer speglar förutsättningar för att bedriva vård. Följer om det i verksamheten används det som rekommenderas. Processindikatorer speglar vad som görs, när, var och hur. Följer andelen patienter/klienter som fått det som rekommenderas. Resultatindikatorer speglar resultat av vården. Följer resultatet för patienter/brukare.

Indikatorerna syftar till att följa upp om VIP-självskadebeteende har en påverkan på populationen genom att förbättra uppföljning av vård och förekomst av självskadebeteende.

TEXTEN SKALL KOMPLETTERAS

 

Inget innehåll matchar dina valda filter.

10. Lagar och regler

Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-)

Kort beskrivning

Översikt över de lagar som reglerar hälso- och sjukvård.

Syfte

Insatsen syftar till att öka medvetenhet om rättigheter och regler i hälso- och sjukvården.

Innehåll, kortfattat

Hälso- och sjukvårdslagen
Hälso- och sjukvårdslagen är en så kallad ramlag, det vill säga en lag som innehåller mål och riktlinjer för all hälso- och sjukvård. Den anger på vilket sätt landstinget och kommunen är skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård, till exempel genom vårdgarantin. 
Vårdgarantin innebär bl.a. att besök inom specialistvården ska ske inom 90 dagar från att remiss utfärdats eller patienten sökt kontakt med specialistvården. Planerad vård och behandling ska ges inom 90 dagar från att vårdgivaren har beslutat om detta.

Patientlagen
Enligt patientlagen har patienten rätt att få information om sitt hälsotillstånd, vilken behandling som finns samt när och hur patienten kan få vård. Patienten ska också få information om vilka möjligheter som finns att välja vård, om fast vårdkontakt och ny medicinsk bedömning.

Ny medicinsk bedömning innebär att en patient med särskilt allvarlig sjukdom eller skada ska få möjlighet till en ny medicinsk bedömning av t.ex. lämplig behandling eller diagnos. Om den nya bedömningen är att patienten behöver en viss behandling ska patienten få den behandlingen.

Samordnad individuell plan
När en patient behöver insatser från både hälso- och sjukvården och från socialtjänsten, ska vården och socialtjänsten upprätta en samordnad individuell plan, SIP, tillsammans med patienten. SIP ska omfatta vilka insatser som behövs, vem som ansvarar för vilken insats och vem som har det övergripande ansvaret för SIP. När en patient skrivs ut från slutenvården och bedöms behöva insatser från både landstingets hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, ska SIP upprättas enligt de regler som gäller i lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.

Patientsäkerhetslagen
Patientsäkerhetslagen anger vilka skyldigheter vårdpersonalen har att bl.a. se till att patienterna ska få en god och säker vård. Där finns också bestämmelser om hur Inspektionen för vård och omsorg, IVO, arbetar med klagomål på hälso- och sjukvården.

Patientdatalagen
Patientdatalagen anger vem i hälso- och sjukvården som ska föra journal, och vilka uppgifter som ska finnas med i journalen. Enligt offentlighets- och sekretesslagen gäller sekretess för uppgifter om patienters hälsa och personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan lämnas ut utan att patienten eller dennes närstående tar skada på något sätt. Sekretessen gäller inte mot patienten själv, och patienten kan samtycka till att vården lämnar ut sekretessbelagda uppgifter till t.ex. socialtjänsten inom ramen för arbetet med SIP. Inom verksamhetsgrenar i hälso- och sjukvården i ett landsting eller en region gäller normalt inte sekretessen, men uppgifter får bara delas om det behövs.

Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård
Om någon lider av det som lagen kallar allvarlig psykisk störning och behöver psykiatrisk slutenvård eller psykiatrisk vård under särskilda villkor, men inte vill ta emot vård, får den personen ges psykiatrisk tvångsvård. En läkare undersöker då patienten och utfärdar vårdintyg. Patienten förs till en psykiatrisk klinik där en psykiater bedömer om patienten ska tas in för psykiatrisk tvångsvård. Om tvångsvården ska pågå mer än fyra veckor ska förvaltningsrätten besluta om kraven för fortsatt tvångsvård är uppfyllda eller inte. Patienten kan när som helst överklaga beslutet om tvångsvård samt vissa andra beslut inom tvångsvården. Den som begår brott och lider av en allvarlig psykisk störning kan dömas till rättspsykiatrisk vård

Länkar

Länkar

Socialtjänst

Kort beskrivning

Översikt över de lagar som reglerar socialtjänsten.

Syfte

Insatsen syftar till att öka medvetenhet om regler och rättigheter inom socialtjänsten.

Innehåll, kortfattat

Socialtjänstlagen 2001:453, SoL
Socialtjänstlagen styr hur kommunens socialtjänst ska arbeta med att ge stöd, omsorg och ekonomiskt bistånd till de invånare som behöver det. Den som inte kan försörja sig på annat sätt har rätt till försörjningsstöd från socialtjänsten. Socialtjänsten ska genom olika insatser stödja barn, unga och vårdnadshavare, äldre, de som har missbruksproblem och personer med funktionsnedsättningar.

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade
Det ska t.ex. finnas bostäder med särskild service för personer med psykiska eller fysiska funktionsnedsättningar. Stöd i form av bostad med särskild service till personer med psykiska funktionsnedsättningar kan ges enligt socialtjänstlagen eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Stöd av kontaktperson och samt ledsagarservice är två andra exempel på stödinsatser som kan ges enligt LSS eller enligt socialtjänstlagen till den som har psykiska funktionsnedsättningar.

Samordnad individuell plan
Varje kommun ska ingå överenskommelser med regionen eller landstinget om samarbetet kring personer med psykiska funktionsnedsättningar, personer med missbruk samt barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet. I överenskommelserna kan man ange hur kommunens socialtjänst och hälso- och sjukvården ska samverka för att kunna ge ett bra stöd till dessa grupper. När någon behöver insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården, ska socialtjänsten och vården upprätta en samordnad individuell plan, SIP, tillsammans med den personen. SIP ska omfatta vilka insatser som behövs, vem som ansvarar för vilken insats och vem som har det övergripande ansvaret för SIP.

Offentlighets- och sekretesslagen
Enligt offentlighets- och sekretesslagen gäller sekretess för uppgifter i socialtjänsten om en enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan lämnas ut utan att personen själv eller dennes närstående tar skada på något sätt. Sekretessen gäller inte mot personen själv, och personen kan samtycka till att socialtjänsten lämnar ut sekretessbelagda uppgifter till t.ex. hälso- och sjukvården inom ramen för arbetet med SIP. Inom verksamhetsgrenar i en kommuns socialtjänst gäller normalt inte sekretessen, men uppgifter får bara delas om det behövs.

Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga 1990:52, LVU
Om det finns en påtaglig risk för att ett barns hälsa eller utveckling skadas, antingen på grund av hur barnet har det hemma eller på grund av barnets eget beteende, och vårdnadshavarna inte går med på det stöd som socialtjänsten erbjuder, barnet vårdas utanför hemmet mot vårdnadshavarnas vilja enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU.

Lagen om vård av missbrukare
Om någon på grund av missbruk utsätter sin hälsa för allvarlig fara, riskerar att förstöra sitt liv eller allvarligt skada sig själv eller närstående, kan socialtjänsten ansöka hos förvaltningsrätten om att personen ska få missbruksvård mot sin vilja enligt lagen om vård av missbrukare i vissa fall, LVM.

Andra relevanta lagar och föreskrifter
Föräldrabalken (1949:381), FB
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2014:5)

 

Innehåll, fördjupat

Socialtjänstlagen (SoL)

SoL är en målinriktad ramlag. De övergripande målen i den så kallade portalparagrafen kompletteras med bestämmelser för arbetet med vissa grupper. Det gäller t.ex barn och unga (5 kap. 1-3 §§) och individer med funktionshinder (5 kap. 7,8 och 8a §§ SoL)

Bestämmelser om rätten till bistånd för enskilda (både barn och vuxna) finns i kap 4 1 § SoL. Den som inte själv kan tillgodose sina behov kan efter behovsbedömning anses ha rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och sin livsföring i övrigt. Socialtjänsten utgår inte från diagnos utan från individens behov och förmåga att själv tillgodose dessa.

Biståndsinsatser ska vara anpassade till den individens behov samt utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne. I lagen talas om öppna insatser, kontaktperson, kontaktfamilj och särskild kvalificerad kontaktperson (3 kap. 6 a och b §§ SoL).

Frivillighet är en vägledande princip i SoL (både barn och vuxna). Samtidigt finns särskilda regler som rör barn och unga som inte kräver samtycke. Vid anmälan som rör barn och unga ska omedelbar skyddsbedömning göras (11 kap. 1 a § SoL) och vid utredning av om socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd eller stöd har socialtjänsten vissa befogenheter (11 kap. 2 § SoL). Socialtjänsten får också utan samtycke, under vissa förutsättningar och under kortare tid, fatta beslut om uppföljning efter avslutad utredning och avslutad vård (11 kap. 4 a och 4 b §§ SoL)

Inför en placering av barn och unga finns särskilda regler om att en vårdplan och en genomförandeplan ska upprättas (11 kap. 3 § SoL) liksom att en hälsoundersökning ska genomföras (11 kap. 3 a § SoL).

Kommunen ska ingår en överenskommelse med hälso och sjukvården om ett samarbete i fråga om barn och unga som vårdas i det egna hemmet (4 kap.1 d § SoL) respektive personer med psykisk funktionsnedsättning (5 kap. 8 a § SoL).

Lagen om bestämmelser om barn och unga (LVU)
Insatser inom socialtjänsten ska i första hand ges i frivilliga former

För att LVU ska vara tillämplig måste tre förutsättningar vara uppfyllda:

  • Ett missförhållande ska föreligga med anknytning till den unges hemmiljö (2 § LVU, de så kallade miljöfallen) eller till den unges beteende (§ 3, de så kallade beteendefallen)
  • Missförhållandet ska medföra att det finns en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas
  • Behövlig vård kan inte ges på frivillig väg

Det är förvaltningsrätten som beslutar om vård enligt LVU på ansökan av socialnämnden.

Vård enligt 2 § LVU kan beredas den som ännu inte fyllt 18 år. Vård enligt 3 § LVU kan även beredas den som fyllt 18 år men inte 20 år och ska upphöra senast när den unge fyller 21 år (1 och 21 §§ LVU)

De missförhållande som nämns i 3 § LVU (beteendefallen) är missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende.

Med socialt nedbrytande beteende menas att den unge beter sig på ett sätt som avviker från samhällets grundläggande normer.Det får avgöras från fall till fall om LVU kan anses tillämplig när unga till följd av en psykisk störning uppvisar detta beteende (prop. 1989/90:28 s. 67). Högsta förvaltningsdomstolen har i två domar 2010 rörande unga med neuropsykiatrisk funktionsnedsättningar slagit fast att ett beteende som närmast kan betraktas som symtom på en psykisk störning inte utgör ett sådant socialt nedbrytande beteende som avses i 3 § LVU (RÅ 2010 ref.24 och HFD: s dom den 3 mars 2010 med mål nr 8480-08).  Att det finns en psykiatrisk grundproblematik utgör enligt HFD inget hinder mot att tillämpa LVU men är heller inte en tillräcklig förutsättning. Varken lagtext eller praxis ger stöd för att enbart självskadebeteende kan hänföras till socialt nedbrytande beteende.

I slutbetänkandet från utredningen om tvångsvård för barn och unga (SOU 2015:71) föreslogs ett förtydligande i den aktuella paragrafen så att bakomliggande orsaker inte ska ha någon betydelse för bedömningen av om LVU är tillämplig eller ej. Förslaget har ännu inte lett till lagstiftning.

I slutbetänkandet från utredningen om tvångsvård för barn och unga (SOU 2015:71) föreslogs ett förtydligande i den aktuella paragrafen så att bakomliggande orsaker inte ska ha någon betydelse för bedömningen av om LVU är tillämplig eller ej. Förslaget har ännu inte lett till lagstiftning.

 

Länkar

Länkar

Förskola/skola/elevhälsa

Kort beskrivning

Översikt över de lagar som reglerar elevhälsan.

Syfte

Insatsen syftar till att öka medvetenhet om rättigheter och regler inom elevhälsan.

Innehåll, kortfattat

Elevhälsa
Enligt skollagen ska det finnas elevhälsa för elever från förskoleklass upp till och med gymnasiet. Elevhälsan ska kunna ge medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser till elever. Målet för elevhälsan är att skapa en så positiv lärandesituation som möjligt för eleven.

Elevhälsans medicinska insatser
De medicinska insatserna ges av skolsköterska och skolläkare. Varje elev ska erbjudas hälsokontroller, syn- och hörselundersökningar. Elever kan anlita elevhälsan för enklare sjukvårdsinsatser.

Skolläkare, skolsköterskor och skolpsykologer är hälso- och sjukvårdspersonal. Det innebär bland annat att de ska följa reglerna i patientdatalagen om journalföring, och offentlighets- och sekretesslagens regler för vården. Sekretess gäller alltså i deras verksamhet för uppgifter om elevers hälsa och personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan lämnas ut utan att eleven eller dennes närstående tar skada på något sätt.

Sekretessen i elevhälsan gäller även mot vårdnadshavaren. Vårdnadshavaren har dock rätt att få den information som krävs för att denne ska uppfylla sina skyldigheter som vårdnadshavare. Om det kan antas att en omyndig elev lider skada om en uppgift lämnas ut till vårdnadshavaren, får elevhälsan inte lämna ut uppgiften. Vårdnadshavarna (eller i mån av ålder och mognad, eleven själv) kan samtycka till att elevhälsan lämnar ut sekretessbelagda uppgifter till t.ex. socialtjänsten eller hälso- och sjukvården.

Psykosociala och specialpedagogiska insatser
Elevhälsans psykosociala insatser utförs vanligen av skolkuratorer som arbetar och dokumenterar enligt det övergripande uppdrag för skolans verksamhet som finns angivet i skolans styrdokument.

Enligt skollagen ska det finnas personal i skolan med sådan kompetens att elevernas behov av specialpedagogiska insatser kan tillgodoses. Det kan till exempel vara specialpedagoger, men insatsen behöver inte utföras av en särskild yrkeskategori.

Enligt offentlighets- och sekretesslagen gäller sekretess i elevhälsans psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser på samma sätt som i de medicinska insatserna.

Enligt socialtjänstlagen är alla som är yrkesverksamma inom skolan skyldig att genast anmäla till socialtjänsten om de i sin verksamhet får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa. De är också skyldiga att ge socialtjänsten all information som kan behövas för utredningen av ett barns behov av stöd och skydd.

 

Länkar

Länkar

Inget innehåll matchar dina valda filter.