Diagnostisk utredning, barn och ungdomar

Hur yttrar sig symtomen? Finns symtomen i fler än en situation? Har de funnits i sex månader eller mer?

Bristande uppmärksamhet

Barnet eller ungdomen distraheras lätt, tappar fokus och har svårt att behålla uppmärksamheten på uppgifter eller lekar. Brister i uthållighet och har svårt att selektera information och intryck. Kan ge sken av att inte lyssna, att vara i sina egna tankar, disträ och glömsk. Svårigheter att planera, organisera och fullfölja en aktivitet.

Hyperaktivitet

Svårigheter att reglera och anpassa aktivitetsnivån med förhöjd motorisk och verbal aktivitet. Hos barn kan det visa sig som att hen har svårt att sitta stilla, hålla händer och fötter stilla och pratar och låter mycket. Hos ungdomar kan det ersättas av upplevd inre rastlöshet.

Impulsivitet

Barnet eller ungdomen har svårt att bromsa sina impulser och reaktioner vilket ofta medför nedsatt förmåga att styra och kontrollera tal, beteenden och känslor. Otålig, kan inte vänta på sin tur, och ger sig oftare än andra in i oöverlagda, ibland farliga situationer.

Hur och i vilken grad påverkar symtomen barnets eller ungdomens utveckling och vardag? Vilken typ av anpassningar har prövats respektive skulle behövas?

Bedömning av funktionsförmåga baseras på beskrivningar av hur barnet fungerar i förskola eller skola och hemma, på fritiden och med kompisar. När det gäller flickor är föräldrarnas beskrivning viktig eftersom svårigheter hos flickor inte alltid märks i skolan. 

Funktion i förskola/skola:

• inlärningsförmåga, måluppfyllelse
• eventuella svårigheter
• aktuella anpassningar och stödinsatser
• beteende i friare situationer, lek, raster, övergångar, matsal, utflykter
• samspel med jämnåriga och vuxna
• grad av självständighet i aktiviteter, läxläsning, inlärning.

Funktion hemma, på fritid, med kamrater:

• grad av självständighet i aktiviteter i vardagen, inklusive ADL
• förmåga att ha ordning på sina saker, passa tider, skapa struktur, komma ihåg
• förmåga att följa regler, hålla överenskommelser
• förmåga att upprätthålla fungerande kamratrelationer
• förmåga att delta i och upprätthålla organiserade fritidsintressen
• behov av kognitivt stöd och anpassningar.

För att bilda sig en bra uppfattning om situationen i förskolan eller skolan bör man inhämta förstahandsinformation från någon i förskolan eller skolan som känner barnet eller ungdomen. Det kan göras via skattningsskala, telefon eller i ett möte. Efterfråga relevant information ur barnets elevakt.

Vid behov kan riktade bedömningar komplettera utredningen.

Samma symtom som vid adhd kan orsakas av all psykisk ohälsa och även av somatisk sjukdom. Omvänt kan andra typer av symtom bero på en underliggande, obehandlad eller underbehandlad adhd.

Förklaras symtomen bättre av ett annat tillstånd? Bedöm om och på vilket sätt adhd-symtomen påverkar respektive påverkas av det andra tillståndet. Symtom på adhd visar sig som regel tidigt därför är det viktigt att analysera förloppet.

Värdera kognitiv funktion

Gör en värdering av den kognitiva funktionen. Hur fungerar inlärningssituationer i förskolan eller skolan? Hur självständigt är barnet i vardagliga aktiviteter? Finns tecken på svag, ojämn eller uttalat hög begåvning och samtidigt låg funktion? Ta ställning till behovet av begåvningstestning eller andra riktade kognitiva test, se kompletterande utredning.

Differentialdiagnoser och samtidiga tillstånd

Andra samtidiga tillstånd med adhd och differentialdiagnoser att överväga:

• inlärningsstörningar (dyslexi och dyskalkyli), svag teoretisk begåvning
• språkstörning
• motorisk-perceptuella svårigheter
• enures
• tourettes, tics, tvångssyndrom
• autism
• intellektuell funktionsnedsättning
• trotssyndrom eller uppförandestörning
• ångestsyndrom
• depression
• traumasyndrom
• riskbruk och beroende
• självskadebeteende
• överviktsproblematik eller fetma
• ätproblematik eller anorexi
• bipolär sjukdom
• psykos.

Vid svårbedömd, komplex klinisk bild, se kompletterande utredning.

En bedömning av psykiskt status behöver göras med utgångspunkt i barnets eller ungdomens ålder. 

Bedömningen görs under samtalet genom frågor och observationer av:

• barnets eller ungdomens yttre
• kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
• psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
• samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
• stämningsläge
• tankeinnehåll 
• suicidalitet
• insikt samt inställning till vård.

För yngre barn eller barn som av andra skäl har svårt att delta i samtalet görs bedömningen av psykiskt status framförallt genom observationer av hur barnet beter sig och samspelar med de som närvarar under besöket avseende:

• initiativ till lek 
• motorik och aktivitetsnivå
• kommunikation
• kvaliteten i kontaktförsök
• gensvar på kontaktförsök.

Sökorsak:

• symtom och problem
• debut samt hur och när problemet/symtomen märks
• konsekvenser för barnet eller ungdomen och personer i hens närhet (hem, förskola eller skola, fritid).

Önskemål:

• önskemål om förändring, mål, förhoppningar om framtiden
• önskemål om typ av hjälp.

Livssituation:

• familj, boende och relationer
• skolsituation
• fritidsaktiviteter, intressen
• levnadsvanor (sömn, kost, fysisk aktivitet, skärmtid)
• psykosociala stressorer, t.ex. sjukdom, missbruk eller våld i familjen, problem i förskolan eller skolan, mobbning, grooming
• omvälvande livshändelser.

Utveckling:

• tidig utveckling, tillväxt, BVC-kontroller
• uppfödning, amning/flaska, övergång till vanlig mat, matvanor
• motorik, försening, svårigheter med koordination
• sömn, sömnmönster, dygnsrytm
• kommunikation, inklusive språk, verbal- och ickeverbal
• kommunikation
• social interaktion, kontakt och ömsesidighet i umgänge med andra
• intellektuell funktion, inlärning och skolprestationer
• aktivitetsnivå, hög eller låg
• impulskontroll
• emotionell reglering
• uppmärksamhet, koncentration
• beteende, motstånd mot förändringar/övergångar, ritualistiska beteenden, stereotypa rörelser
• sensoriska reaktioner, intressen eller överkänsligheter
• tics.

Psykiatriska symtom:

• debut, utlösande faktorer/händelser
• varaktighet
• förlopp
• funktionspåverkan (när, i vilka miljöer, grad av befintligt stöd/anpassning)
• tidigare episoder/svårigheter
• behandlingskontakter (pågående/avslutade)
• medicinering, (pågående/tidigare)
• användning av nikotin, alkohol och andra psykoaktiva substanser (alltid från 13 år eller tidigare vid misstanke).

Våld och trauma:

• utsatt för våld
• utsätter andra för våld
• traumatiska erfarenheter.

Somatisk hälsa (aktuell och tidigare):

• allmäntillstånd, kroppsliga symtom, ohälsa, funktionsnedsättning
• vårdkontakter och behandling 
• medicinering
• allergier eller överkänslighet
• tidigare syn- och hörselundersökning.

Ärftlighet:

• psykisk och somatisk sjukdom hos första- eller andragradssläkting.

Övergripande funktionsskattning:

• symtomens påverkan i vardagen (hem, förskola eller skola, socialt, fritid).

Standardiserade formulär minskar risken för att information missas och kan användas som komplement till den anamnestiska intervjun. Formulär används för att hämta in information från flera informanter, utöver barnet eller ungdomen till exempel föräldrar och lärare. För en del är det lättare att vara öppen i formulär än i samtal. Generellt är standardiserade formulär dock förenade med brister i specificitet och sensitivitet (falskt positiva respektive falskt negativa resultat).

ACE är en semistrukturerad diagnostisk intervju som kan användas i åldrarna 5–16 år för att kartlägga kriterier för adhd över livsloppet, grad av påverkan på funktionsnivån och förekomst av samexisterande svårigheter och tillstånd.

Symtom och funktion

• ESSENCE-Q – screening för symtom
• BRIEF-2 – exekutiva funktioner
• Conners – adhd-symtom
• Nordiskt formulär 5-15R – utveckling och beteende
• SNAP IV – adhd och trotssyndrom

Övriga tillstånd

• CRAFFT, ASSIST-Y – screening för alkohol- och drogbruk
• MINI KID – neuropsykiatrisk intervju för barn och ungdomar
• PHQ-9 – depression
• GAD-7 – ångest
• SRS-2 – egenskaper förknippade med autism
• Traumahändelser mini – traumaerfarenheter

Funktionsförmåga och livskvalitet

• C-GAS – generell skattning av funktionsnivå
• CGI – bedömarskattning av sjukdomsgrad
• Kidscreen-10 – hälsorelaterad livskvalitet
• WHO-5 – välbefinnandeindex

Barnet eller ungdomen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Värdera suicidrisken och genomför vid behov en strukturerad suicidriskbedömning.

Förslag på sonderande frågor:

• Har du tänkt på att göra dig själv illa någon gång?
• Har du någon gång tänkt att det var bättre om du inte fanns?
• Har du tänkt att det vore bättre om du var död, eller önskat att du var död?
• Har någon annan sagt till dig att det vore bättre om du inte fanns eller var död?
• Har du tänkt ut ett sätt för att döda dig själv?
• Har du någon gång försökt att döda dig själv?

Sonderande frågor ställs också till förälder eller vårdnadshavare och för yngre barn kan det vara tillräckligt.

Vid diagnostik av adhd ska ungdomen om möjligt vara fri från beroende och inte ha några abstinensbesvär. Det behöver dock bedömas individuellt eftersom det kan vara svårt att bli drogfri. Se diagnostik av adhd vid skadligt bruk och beroende.

Utifrån individuell bedömning och med ungdomens samtycke kan man ta ett övervakat urinprov. Salivprov kan vara ett alternativ när det inte fungerar med urinprov.

Kartlägga användning av alkohol och psykoaktiva substanser.

Om barnets eller ungdomens problem eller symtom kan bero på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd görs en somatisk undersökning. Vad som ska ingå i den somatiska undersökningen beror på vad som kommit fram under besöket.

För klinisk diagnostik inom psykiatri används huvudsakligen DSM, som i många fall ger möjlighet till mer preciserade bedömningar av enskilda individer, men kodningen av diagnosen görs enligt ICD.

F90 Hyperaktivitetsstörningar

F90.0. Aktivitets -och uppmärksamhetsstörning

F90.0A Dysfunction of Attention, Motor Control and Perception (DAMP)

F90.0B Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) – kombinerad typ

F90.0C Attention Deficit Disorder (ADD) – övervägande uppmärksamhetsstörning

F90.0X Aktivitets- och uppmärksamhetsstörning UNS

F90.1 Hyperaktiv beteendestörning

F90.8 Andra specificerade hyperaktivitetsstörningar

F90.9 Hyperaktivitetsstörning, ospecificerad

F98.8 Andra specificerade beteendestörningar och emotionella störningar med debut vanligen under barndom och ungdomstid (ADD)

Utredning för adhd avslutas om:

• Hållpunkter för adhd-diagnos saknas. Remittera till primärvård/första linje vid adhd-symtom som inte uppfyller kriterier för diagnos. Vid misstanke om annan psykisk eller somatisk sjukdom eller funktionsnedsättning fortsätter utredning och eventuell efterföljande behandling utifrån den frågeställningen.
• Det finns en entydig bild förenlig med diagnos adhd. Besluta tillsammans med barnet eller ungdomen och närstående vilka insatser och behandlingar som ska sättas in.
• Det finns en entydig bild förenlig med adhd och samtidig psykisk eller somatisk sjukdom eller funktionsnedsättning. Besluta tillsammans med barnet eller ungdomen och närstående vilka insatser och behandlingar som ska sättas in.

En första åtgärd kan vara att följa upp barnet eller ungdomen för förnyad klinisk bedömning.

Kompletterande utredning är motiverad om:

• Utredningen hittills visar symtom på adhd och oklar klinisk bild, komplex problematik med samtidig relevant psykisk och/eller somatisk sjukdom, eller vid osäkerhet i tidigare bedömning.
• Adhd är konstaterad men behandling har inte haft effekt. Effekten av de behandlings- och stödinsatser som påbörjas ska alltid följas upp. Otillräcklig effekt eller försämring är en indikation på att diagnostik och/eller val av insatser bör revideras.