Diagnostisk utredning, barn och ungdomar

Gå till huvudsidan: Adhd - remissversion

Adhd - remissversion

Kartläggning och utredning

Diagnostisk utredning, barn och ungdomar

Diagnostisering av adhd görs på basis av genomförd initial kartläggning. Anamnesen och klinisk bedömning kompletteras och riktas mot frågeställningen.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar som vid initial kartläggning visat sig ha tidigt debuterande och varaktiga svårigheter med att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser och där funktionspåverkan är av sådan grad att rådgivande och psykosociala insatser inte är tillräckliga.

Kunskapsläge

Kunskapsstöd från Socialstyrelsen, rekommendationer från olika professionsföreningar och regionala vårdprogram från flera regioner utgår från metoden LEAD (Longitudinal Expert All Data). Det finns inga studier som utvärderat hela den diagnostiska processen. Nationella riktlinjer är under utarbetande.

Kompetenskrav

Legitimerad läkare och legitimerad psykolog

Sammanfattning

Den diagnostiska utredningen kompletterar och fördjupar kvarvarande frågeställningar utifrån den inledande kartläggning som utförts på primärvårdsnivå eller specialistnivå.

I diagnostiken ingår

  • kompletterande eller fördjupad anamnes och klinisk bedömning, med stöd av strukturerade formulär
  • differentialdiagnostiska överväganden och bedömning av samtidiga tillstånd
  • värdering av kriterier för diagnos och klassificering av diagnos.

Genomförande

Den diagnostiska utredningen bygger vidare på befintlig information och tidigare dokumentation. Diagnostik av adhd grundar sig på en klinisk bedömning som noggrant kartlägger aktuella och tidigare symtom, barnets eller ungdomens funktionsförmåga kognitivt och praktiskt i vardagen, den sociala situationen, kroppslig hälsa och tidigare eller aktuella symtom på psykisk ohälsa.

Att läkare och psykolog tar anamnes gemensamt ger som regel bäst förutsättningar för bedömning av om det finns områden som behöver utredas vidare, till exempel genom somatisk undersökning, testning eller bedömning hos annan profession.

Barnet eller ungdomen måste ges möjlighet att beskriva sina upplevelser, problem och sin vardagssituation. Utredningen bör därför omfatta ett enskilt samtal med barnet eller ungdomen, beroende på barnets ålder och mognad.

Central frågeställning

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: Har barnet genom uppväxten haft varaktiga problem med att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser på ett sätt som tydligt stör eller försämrar funktionsförmågan i vardagen?

Viktiga aspekter i ett utvecklingsperspektiv

Värdera symtom och funktion i relation till barnets ålder och kön, flickor bör jämföras med flickor.

  • Symtom på ouppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet: debut, omfattning, förekomst, varaktighet.
  • Funktionspåverkan kognitivt och praktisk i flera livsområden: hem, skola och fritid.
  • Differentialdiagnostik och bedömning av samtidig psykisk och somatisk sjukdom, samt kognitiv funktion.

Hur yttrar sig symtomen? Finns symtomen i fler än en situation? Har de funnits i sex månader eller mer?

Bristande uppmärksamhet

Barnet eller ungdomen distraheras lätt, tappar fokus och har svårt att behålla uppmärksamheten på uppgifter eller lekar. Brister i uthållighet och har svårt att selektera information och intryck. Kan ge sken av att inte lyssna, att vara i sina egna tankar, disträ och glömsk. Svårigheter att planera, organisera och fullfölja en aktivitet.

Hyperaktivitet

Svårigheter att reglera och anpassa aktivitetsnivån med förhöjd motorisk och verbal aktivitet. Hos barn kan det visa sig som att hen har svårt att sitta stilla, hålla händer och fötter stilla och pratar och låter mycket. Hos ungdomar kan det ersättas av upplevd inre rastlöshet.

Impulsivitet

Barnet eller ungdomen har svårt att bromsa sina impulser och reaktioner vilket ofta medför nedsatt förmåga att styra och kontrollera tal, beteenden och känslor. Otålig, kan inte vänta på sin tur, och ger sig oftare än andra in i oöverlagda, ibland farliga situationer.

Hur och i vilken grad påverkar symtomen barnets eller ungdomens utveckling och vardag? Vilken typ av anpassningar har prövats respektive skulle behövas?

Bedömning av funktionsförmåga baseras på beskrivningar av hur barnet fungerar i förskola eller skola och hemma, på fritiden och med kompisar. När det gäller flickor är föräldrarnas beskrivning viktig eftersom svårigheter hos flickor inte alltid märks i skolan. 

Funktion i förskola/skola:

  • inlärningsförmåga, måluppfyllelse
  • eventuella svårigheter
  • aktuella anpassningar och stödinsatser
  • beteende i friare situationer, lek, raster, övergångar, matsal, utflykter
  • samspel med jämnåriga och vuxna
  • grad av självständighet i aktiviteter, läxläsning, inlärning.

Funktion hemma, på fritid, med kamrater:

  • grad av självständighet i aktiviteter i vardagen, inklusive ADL
  • förmåga att ha ordning på sina saker, passa tider, skapa struktur, komma ihåg
  • förmåga att följa regler, hålla överenskommelser
  • förmåga att upprätthålla fungerande kamratrelationer
  • förmåga att delta i och upprätthålla organiserade fritidsintressen
  • behov av kognitivt stöd och anpassningar.

Vid samtycke från barnet eller ungdomen och vårdnadshavare kan information inhämtas från skolan. Efterfråga relevant information ur barnets elevakt.

Vid behov kan riktade bedömningar komplettera utredningen.

Samma symtom som vid adhd kan orsakas av all psykisk ohälsa och även av somatisk sjukdom. Omvänt kan andra typer av symtom bero på en underliggande, obehandlad eller underbehandlad adhd.

Förklaras symtomen bättre av ett annat tillstånd? Bedöm om och på vilket sätt adhd-symtomen påverkar respektive påverkas av det andra tillståndet. Symtom på adhd visar sig som regel tidigt därför är det viktigt att analysera förloppet.

Värdera kognitiv funktion

Gör en värdering av den kognitiva funktionen. Hur fungerar inlärningssituationer i skolan? Hur självständigt är barnet i vardagliga aktiviteter? Finns tecken på svag, ojämn eller uttalat hög begåvning och samtidigt låg funktion? Ta ställning till behovet av begåvningstestning eller andra riktade kognitiva test, se kompletterande utredning.

Differentialdiagnoser och samtidiga tillstånd

Andra samtidiga tillstånd med adhd och differentialdiagnoser att överväga:

  • inlärningsstörningar (dyslexi och dyskalkyli), svag teoretisk begåvning
  • språkstörning
  • motorisk-perceptuella svårigheter
  • enures
  • tourettes, tics, tvångssyndrom
  • autism
  • intellektuell funktionsnedsättning
  • trotssyndrom eller uppförandestörning
  • ångestsyndrom
  • depression
  • traumasyndrom
  • riskbruk och beroende
  • självskadebeteende
  • överviktsproblematik eller fetma
  • ätproblematik eller anorexi
  • bipolär sjukdom
  • psykos.

Vid svårbedömd, komplex klinisk bild, se kompletterande utredning.

En bedömning av psykiskt status görs under samtalet genom observationer av:

  • barnets eller ungdomens yttre
  • kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
  • psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
  • samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
  • stämningsläge
  • tankeinnehåll
  • suicidalitet
  • insikt samt inställning till vård.
Sökorsak:
  • symtom och problem
  • debut samt hur och när problemet/symtomen märks
  • konsekvenser för barnet eller ungdomen och personer i hens närhet (hem, skola, fritid).
Önskemål:
  • önskemål om förändring, mål, förhoppningar om framtiden
  • önskemål om typ av hjälp.
Livssituation:
  • familj, boende och relationer
  • skolsituation
  • fritidsaktiviteter, intressen
  • levnadsvanor (sömn, kost, fysisk aktivitet, skärmtid)
  • psykosociala stressorer, t.ex. sjukdom, våld eller missbruk i familjen, problem i skolan, mobbning, grooming
  • omvälvande livshändelser.
Utveckling:
  • tidig utveckling, tillväxt, BVC-kontroller
  • uppfödning, amning/flaska, övergång till vanlig mat, matvanor
  • motorik, försening, svårigheter med koordination
  • sömn, sömnmönster, dygnsrytm
  • kommunikation, inklusive språk, verbal- och ickeverbal
  • kommunikation
  • social interaktion, kontakt och ömsesidighet i umgänge med andra
  • intellektuell funktion, inlärning och skolprestationer
  • aktivitetsnivå, hög eller låg
  • impulskontroll
  • emotionell reglering
  • uppmärksamhet, koncentration
  • beteende, motstånd mot förändringar/övergångar, ritualistiska beteenden, stereotypa rörelser
  • sensoriska reaktioner, intressen eller överkänsligheter
  • tics.
Psykiatriska symtom:
  • debut, utlösande faktorer/händelser
  • varaktighet
  • förlopp
  • funktionspåverkan (när, i vilka miljöer, grad av befintligt stöd/anpassning)
  • tidigare episoder/svårigheter
  • behandlingskontakter (pågående/avslutade)
  • medicinering, (pågående/tidigare)
  • användning av nikotin, alkohol och andra psykoaktiva substanser (alltid från 13 år eller tidigare vid misstanke).
Våld och trauma:
  • utsatt för våld
  • utsätter andra för våld
  • traumatiska erfarenheter.
Somatisk hälsa (aktuell och tidigare):
  • allmäntillstånd, kroppsliga symtom, ohälsa, funktionsnedsättning
  • vårdkontakter och behandling 
  • medicinering
  • allergier eller överkänslighet
  • tidigare syn- och hörselundersökning.
Ärftlighet:
  • psykisk och somatisk sjukdom hos första- eller andragradssläkting.
Övergripande funktionsskattning:
  • symtomens påverkan i vardagen (hem, skola, socialt, fritid).

Standardiserade formulär minskar risken för att information missas och kan användas som komplement till den anamnestiska intervjun. För en del är det lättare att vara öppen i formulär än i samtal. Generellt är standardiserade formulär dock förenade med brister i specificitet och sensitivitet (falskt positiva respektive falskt negativa resultat).

ACE är en semistrukturerad diagnostisk intervju som kan användas i åldrarna 5–16 år för att kartlägga kriterier för adhd över livsloppet, grad av påverkan på funktionsnivån och förekomst av samexisterande svårigheter och tillstånd.

Symtom och funktion
  • BRIEF-2 – exekutiva funktioner
  • Conners – adhd-symtom
  • Nordiskt formulär 5-17 – utvecklingsrelaterade svårigheter och beteendeproblem
  • SNAP IV – adhd och trotssyndrom
Övriga tillstånd
  • CRAFFT, ASSIST-Y – screening för alkohol- och drogbruk
  • MINI KID – neuropsykiatrisk intervju för barn och ungdomar
  • PHQ-9 – depression
  • GAD-7 – ångest
  • SRS-2 – egenskaper förknippade med autism
  • Traumahändelser mini – traumaerfarenheter
Bedömning av funktionsförmåga
  • C-GAS – generell skattning av funktionsnivå
  • CGI – bedömarskattning av sjukdomsgrad
  • SDS – egenskattning av sjukdomspåverkan

Barnet eller ungdomen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Värdera suicidrisken och genomför vid behov en strukturerad suicidriskbedömning.

Förslag på sonderande frågor:

  • Har du tänkt på att göra dig själv illa någon gång?
  • Har du någon gång tänkt att det var bättre om du inte fanns?
  • Har du tänkt att det vore bättre om du var död, eller önskat att du var död?
  • Har du tänkt ut ett sätt för att döda dig själv?
  • Har du någon gång försökt att döda dig själv?

Vid diagnostik av adhd ska ungdomen om möjligt vara fri från beroende och inte ha några abstinensbesvär. Det behöver dock bedömas individuellt eftersom det kan vara svårt att bli drogfri. Se diagnostik av adhd vid skadligt bruk och beroende.

Utifrån individuell bedömning och med ungdomens samtycke kan man ta ett övervakat urinprov. Salivprov kan vara ett alternativ när det inte fungerar med urinprov.

Kartlägga användning av alkohol och psykoaktiva substanser.

Om barnets eller ungdomens problem eller symtom kan bero på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd görs en somatisk undersökning. Vad som ska ingå i den somatiska undersökningen beror på vad som kommit fram under besöket.

För klinisk diagnostik inom psykiatri används huvudsakligen DSM, som i många fall ger möjlighet till mer preciserade bedömningar av enskilda individer, men kodningen av diagnosen görs enligt ICD.

F90 Hyperaktivitetsstörningar

F90.0. Aktivitets -och uppmärksamhetsstörning

F90.0A Dysfunction of Attention, Motor Control and Perception (DAMP)

F90.0B Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) – kombinerad typ

F90.0C Attention Deficit Disorder (ADD) – övervägande uppmärksamhetsstörning

F90.0X Aktivitets- och uppmärksamhetsstörning UNS

F90.1 Hyperaktiv beteendestörning

F90.8 Andra specificerade hyperaktivitetsstörningar

F90.9 Hyperaktivitetsstörning, ospecificerad

Uppföljning

Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till:

  • varaktighet, art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
  • om symtomen motsvarar diagnoskriterier för adhd
  • eventuell tilläggsproblematik/samtidigt psykiatriskt tillstånd
  • behov av ytterligare kompletterande undersökningar.

Sammanfatta utredningen och återför till barnet eller ungdomen, vårdnadshavare och eventuell inremitterande verksamhet.

Lotsning och samverkan

Om det finns misstanke om att svårigheterna påverkas av social problematik bör barnet eller ungdomen lotsas till socialtjänsten och/eller samverkan inledas (se samordnad individuell plan, SIP). Om man misstänker att barnet eller ungdomen far illa ska en orosanmälan göras.

Om det framkommit att ungdomen har ett skadligt bruk eller beroende ska hen remitteras till Mariamottagning/beroendevård alternativt själv kontakta Mariamottagning. Man ska alltid informera vårdnadshavare och göra en anmälan till socialtjänsten. Överväg att initiera en samordnad individuell plan, SIP.

Utredning för adhd avslutas om:

  • Hållpunkter för adhd-diagnos saknas. Remittera till primärvård/första linje vid adhd-symtom som inte uppfyller kriterier för diagnos. Vid misstanke om annan psykisk eller somatisk sjukdom eller funktionsnedsättning fortsätter utredning och eventuell efterföljande behandling utifrån den frågeställningen.
  • Det finns en entydig bild förenlig med diagnos adhd. Besluta tillsammans med barnet eller ungdomen och närstående vilka insatser och behandlingar som ska sättas in.
  • Det finns en entydig bild förenlig med adhd och samtidig psykisk eller somatisk sjukdom eller funktionsnedsättning. Besluta tillsammans med barnet eller ungdomen och närstående vilka insatser och behandlingar som ska sättas in.

En första åtgärd kan vara att följa upp barnet eller ungdomen för förnyad klinisk bedömning.

Kompletterande utredning är motiverad om:

  • Utredningen hittills visar symtom på adhd och oklar klinisk bild, komplex problematik med samtidig relevant psykisk och/eller somatisk sjukdom, eller vid osäkerhet i tidigare bedömning.
  • Adhd är konstaterad men behandling har inte haft effekt. Effekten av de behandlings- och stödinsatser som påbörjas ska alltid följas upp. Otillräcklig effekt eller försämring är en indikation på att diagnostik och/eller val av insatser bör revideras.

Material

Riktlinje adhd, SFBUP, Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri (pdf, ny flik)

Stöd till barn, ungdomar och vuxna med adhd - ett kunskapsstöd, Socialstyrelsen (pdf, ny flik)

Skattningsskalor, SFBUP, Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri

Diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet, SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärderings litteraturöversikt (pdf, ny flik)

Kodning inom psykiatrin, Socialstyrelsen

Internationella riktlinjer

Canadian ADHD Practice Guidelines

Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management | NICE Guidance

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår