Initial kartläggning på specialistnivå, barn och ungdomar

Gå till huvudsidan: Adhd

Adhd

Kartläggning och utredning

Initial kartläggning på specialistnivå, barn och ungdomar

Generell kartläggning av psykiatriska symtom och bidragande orsaker. Vägledande inför diagnostisk utredning och val av stöd- och behandlingsinsatser.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar som söker direkt till barn- och ungdomspsykiatrin för psykiatriska symtom, som inte tidigare bedömts på primärvårdsnivå.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) rekommenderar att insatser ska ges efter behov så snart som möjligt till barn och ungdomar med svårigheter som kan bero på adhd eller andra neuropsykiatriska funktionsnedsättningar utan att först behöva vänta på utredning (prioritet 3). När det finns en välgrundad misstanke om neuropsykiatrisk funktionsnedsättning bör utredning erbjudas (prioritet 1).

Kompetenskrav

Hälso- och sjukvårdspersonal enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Den initiala kartläggningen görs för att bedöma problematiken, ta ställning till om det finns behov av fortsatta insatser och om man bör gå vidare med en diagnostisk utredning. Initial kartläggning i barn- och ungdomspsykiatrin görs om det inte redan gjorts i primärvården eller första linjen.

Om det finns behov av insatser ska de ges  så snart som möjligt. I vissa fall kan tidiga insatser vara tillräckliga och då behövs inte någon utredning. Ibland behöver man först pröva olika insatser för att kunna ta ställning till behovet av en diagnostisk utredning. När kartläggningen visar att det finns en välgrundad misstanke om en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning  ska insatserna inte fördröja en diagnostisk utredning, de kan ges parallellt med att utredning görs.

Kartläggningen ska avslutas med en tydlig återföring till barnet eller ungdomen och närstående med lämpliga råd, stöd och eventuell hänvisning. Vid behov går man vidare med behandlingsinsats eller fortsatt utredning.

Genomförande

Initial bedömning av psykiatriska symtom ska göras med ett helhetsperspektiv. Psykiska besvär och uttryck för psykisk funktionsnedsättning beror ofta på flera faktorer i kombination, till exempel egen sårbarhet (genetisk och erfarenhetsbaserad), somatisk sjukdom, problem i viktiga relationer och skolsituation.

Problem inom ett område kan ge negativa följdverkningar på andra områden, men flera problem kan också uppstå samtidigt oberoende av varandra.

Ta del av tidigare journaler. För att hämta information från andra tidigare eller pågående kontakter, skola och socialtjänst behövs samtycke från vårdnadshavare och barn (beroende på ålder och mognad).

Inled kartläggningen med ett öppet samtal om det som barnet eller ungdomen och vårdnadshavaren önskar hjälp med. I samtal med barn och ungdomar måste man vara tydlig med hur samtalet kommer att gå till och vad det kan leda till så att barnet eller ungdomen vet vad hen kan förvänta sig. Tänk på att tala om hur mycket tid ni har för samtalet så att det viktigaste hinns med. 

Erbjud barnet eller ungdomen och vårdnadshavaren möjlighet att tala enskilt. Inled och avsluta samtalet gemensamt.

Barn som har svårt att delta i samtal

För yngre barn eller barn som av andra skäl har svårt att delta i samtal behöver man anpassa situationen utifrån vad som blir bäst för barnet. Erbjud leksaker eller material som barnet kan sysselsätta sig med, det ger möjlighet till samspel med barnet på barnets villkor och möjlighet till observation av hens beteende.

Områden att utforska 

Symtom, förlopp och funktion i förskola, skola och fritid är centrala områden att utforska, liksom hur det fungerar i familjen och socialt. För att bilda sig en bra uppfattning om situationen i förskolan eller skolan bör man inhämta förstahandsinformation från personal som känner barnet eller ungdomen. 

För att göra samtalet mindre laddat kan det vara bra att växla mellan mer övergripande och neutrala frågor och detaljfrågor om problemen. Ta stöd i strukturerad diagnostisk intervju.  

Ställ frågor rutinmässigt och explicit om det som kan vara svårt att ta upp spontant, till exempel missbruk eller våld i familjen, övergrepp, suicidalitet eller självskadebeteende.

En bedömning av psykiskt status behöver göras med utgångspunkt i barnets eller ungdomens ålder. 

Bedömningen görs under samtalet genom frågor och observationer av:

  • barnets eller ungdomens yttre
  • kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
  • psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
  • samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
  • stämningsläge
  • tankeinnehåll 
  • suicidalitet
  • insikt samt inställning till vård.

För yngre barn eller barn som av andra skäl har svårt att delta i samtalet görs bedömningen av psykiskt status framförallt genom observationer av hur barnet beter sig och samspelar med de som närvarar under besöket avseende:

  • initiativ till lek 
  • motorik och aktivitetsnivå
  • kommunikation
  • kvaliteten i kontaktförsök
  • gensvar på kontaktförsök.
Sökorsak:
  • symtom och problem
  • debut
  • hur och när problemet/symtomen märks
  • konsekvenser för barnet eller ungdomen och personer i hens närhet (hem, förskola eller skola, fritid).
Önskemål:
  • önskemål om förändring, mål, förhoppningar om framtiden
  • önskemål om typ av hjälp.
Livssituation:
  • familj, boende och relationer
  • skolsituation
  • fritidsaktiviteter, intressen
  • levnadsvanor (sömn, kost, fysisk aktivitet, skärmtid)
  • psykosociala stressorer, t.ex. sjukdom, missbruk eller våld i familjen, problem i förskolan eller skolan, mobbning, grooming
  • omvälvande livshändelser.
Psykiatriska symtom:
  • debut, utlösande faktorer/händelser
  • varaktighet
  • förlopp
  • funktionspåverkan (när, i vilka miljöer, grad av befintligt stöd/anpassning)
  • tidigare episoder/svårigheter
  • behandlingskontakter (pågående/avslutade)
  • medicinering, psykofarmaka och/eller annan medicin (pågående/tidigare)
  • användning av nikotin, alkohol och andra psykoaktiva substanser (alltid från 13 år eller tidigare vid misstanke).
Våld och trauma:
  • utsatt för våld
  • utsätter andra för våld
  • traumatiska erfarenheter.
Somatisk hälsa (aktuell och tidigare):
  • allmäntillstånd, kroppsliga symtom, ohälsa, funktionsnedsättning
  • vårdkontakter och behandling med anledning av kroppslig ohälsa
  • medicinering
  • allergier eller överkänslighet
  • tidigare syn- och hörselundersökning.
Ärftlighet:
  • psykisk och somatisk sjukdom hos första- eller andragradssläkting.
Övergripande funktionsskattning:
  • symtomens påverkan i vardagen (hem, förskola eller skola, socialt, fritid).

Standardiserade formulär minskar risken för att information missas och kan användas som komplement till den anamnestiska intervjun. För en del är det lättare att vara öppen i formulär än i samtal. Generellt är standardiserade formulär dock förenade med brister i specificitet och sensitivitet (falskt positiva respektive falskt negativa resultat).

Symtom och funktion
  • CRAFFT, ASSIST-Y – screening för alkohol- och drogbruk
  • ESSENCE-Q – screening för symtom
  • MINI KID – psykiatrisk intervju för barn och ungdomar
  • Nordiskt formulär 5-15R – utveckling och beteende 
  • SDQ – skattning av psykiska symtom
  • SNAP IV – adhd och trotssyndrom
  • Traumahändelser mini – traumaerfarenheter
Funktionsförmåga och livskvalitet
  • C-GAS – generell skattning av funktionsnivå
  • CGI – bedömarskattning av sjukdomsgrad
  • Kidscreen-10 – hälsorelaterad livskvalitet
  • WHO-5 – välbefinnandeindex

Barnet eller ungdomen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Värdera suicidrisken och genomför vid behov en strukturerad suicidriskbedömning.

Förslag på sonderande frågor:

  • Har du tänkt på att göra dig själv illa någon gång?
  • Har du någon gång tänkt att det var bättre om du inte fanns?
  • Har du tänkt att det vore bättre om du var död, eller önskat att du var död?
  • Har någon annan sagt till dig att det vore bättre om du inte fanns eller var död?
  • Har du tänkt ut ett sätt för att döda dig själv?
  • Har du någon gång försökt att döda dig själv?

Sonderande frågor ställs också till förälder eller vårdnadshavare och för yngre barn kan det vara tillräckligt.

Sömnproblem kan både vara orsak till och följd av psykiska besvär. Om barnet eller ungdomen har problem med sömnen bör man kartlägga sömnproblemen för att få en tydligare bild av vad som stör sömnen, och för att se vilka insatser som är mest verksamma.

En bedömning av tidigare och aktuellt bruk av alkohol, droger eller beroendeframkallande läkemedel ska alltid göras hos alla ungdomar över 13 år, och hos barn vid behov. Utifrån individuell bedömning och med ungdomens samtycke kan man ta ett urinprov. Salivprov kan vara ett alternativ.

Kartlägga användning av alkohol och psykoaktiva substanser

Om barnets eller ungdomens problem eller symtom kan bero på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd görs en somatisk undersökning. Vad som ska ingå i den somatiska undersökningen beror på vad som kommit fram under besöket.

Undersökningen kan omfatta:

  • allmäntillstånd
  • längd och vikt
  • puls och blodtryck
  • auskultation av hjärta och lungor
  • vid behov utvidgat somatiskt och neurologiskt status.

Följande provtagning kan övervägas:

  • TSH, och eventuellt fritt-T4
  • Blodstatus och eventuellt CRP eller SR
  • Ferritin
  • fP-glukos
  • D-vitamin, B12 och folat (särskilt vid selektivt ätande eller vegankost)
  • Kreatinin eller cystatin C samt natrium, kalium, kalcium,
  • ALAT/ASAT och eventuellt GT.

Bedömning och fortsatta insatser

Gör en sammantagen bedömning av av alla de delar som ingått i kartläggningen. Bedömningen ska alltid kommuniceras tydligt till barnet eller ungdomen och närstående, och till den som eventuellt remitterat. Anpassa kommunikationen efter barnets ålder.

Ta tillsammans ställning till lämpliga insatser.

  • Om kartläggningen har visat på varaktiga svårigheter att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser går man vidare med initiala insatser enligt nedan. 
  • Om svårigheterna är uttalade bör man direkt ta ställning till behovet av en diagnostisk utredning enligt nedan. Tidiga insatser kan då ges i väntan på eller parallellt med att en utredning görs. 
  • Om symtomen samtidigt eller istället pekar på andra psykiska problem eller tillstånd går man vidare med andra insatser enligt nedan.
  • Om barnet eller ungdomen har sociala problem kan hen lotsas till socialtjänsten, alternativt om man gör en orosanmälan. Vid behov kan samverkan initieras med samordnad individuell plan, SIP.

Vid lättare svårigheter kan kartläggningen i sig öka förståelsen för symtom och svårigheter. Det kan vara till hjälp att få veta att det man känner och upplever är normala reaktioner. Det kan även lugna oroliga föräldrar och närstående, och ge dem tillit till sin förmåga att hjälpa sitt barn. Information och råd kan vid behov också ges till förskolan eller skolan.

Vid mer uttalade problem bör man ge rådgivande och psykosociala insatser för att göra vardagen mer hanterbar.

I vissa fall kan tidiga insatser vara tillräckliga och då behövs ingen utredning. I andra fall kan man också behöva ta ställning till behovet av en diagnostisk utredning eftersom det ökar möjligheterna till rätt vård och stöd.

Stöd och anpassningar i skolan

Information och råd kan vid behov också ges till skolan. Där finns kunskap om stöd och anpassning för barn med svårigheter att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser som kan underlätta för barnet oavsett om orsaken är adhd eller något annat.

Vid uttalade och ihållande svårigheter med koncentration, och/eller motorisk rastlöshet och impulsivitet inom flera livsområden tas kompletterande anamnes för att undersöka om svårigheterna kan bero på något neuropsykiatriskt tillstånd som behöver utredas vidare. Anamnesen bygger vidare på befintlig kartläggning. 

Tidiga psykosociala och rådgivande insatser ges då parallellt.

Kompletterande anamnes:
  • tidig utveckling, tillväxt, BVC-kontroller
  • uppfödning
  • motorik, försening, svårigheter med koordination
  • sömn, sömnmönster, dygnsrytm
  • kommunikation, inklusive språk, verbal- och ickeverbal kommunikation
  • social interaktion, kontakt och ömsesidighet i umgänge med andra
  • intellektuell funktion, inlärning och skolprestationer
  • aktivitetsnivå, hög eller låg
  • impulskontroll
  • emotionell reglering
  • uppmärksamhet, koncentration
  • beteende, motstånd mot förändringar/övergångar, ritualistiska beteenden, stereotypa rörelser
  • sensoriska reaktioner, intressen eller överkänsligheter
  • tics
  • ärftlighet för neuropsykiatriska tillstånd.

Undersök om det finns nytillkomna händelser som påverkar barnet eller ungdomen och familjen. 

För att bilda sig en bra uppfattning om symtom och funktion i förskolan eller skolan bör man inhämta förstahandsinformation från någon som känner barnet eller ungdomen. Det kan göras via skattningsskala, telefon eller i ett möte.

Funktionspåverkan

Ta ställning till om och i vilken grad symtomen leder till funktionspåverkan. Undersök på vilket sätt symtomen stör eller försämrar kvalitén i funktionsförmågan i familjen, förskolan eller skolan, med kamrater och på fritiden.

När det finns en funktionspåverkan och symtom på adhd funnits genom utvecklingen, och barnet eller ungdomen och vårdnadshavaren samtycker, görs ett ställningstagande till adhd-diagnos enligt diagnostisk utredning.

Inget krav på drogfrihet inför diagnostik

Skadligt bruk eller beroende utgör inte hinder för utredning. Vid misstänkt adhd och samtidigt skadligt bruk eller beroende bör insatser riktade mot beroendeproblematiken inte fördröja diagnostik av adhd.

Om kartläggningen visar att det finns tecken på andra psykiska problem eller tillstånd ska de tas om hand. Det kan antingen röra sig om enbart andra problem eller om samtidiga problem.

Tillstånd som bör omhändertas innan diagnostisk utredning påbörjas:

Vid tecken på ohälsa och svårigheter som bäst tas om hand inom annan verksamhet, till exempel problem som är isolerade till skolan eller kroppslig sjukdom, tillämpas rutiner för att lotsa vidare eller genomföra samordnade insatser med angränsande verksamheter som till exempel BHV, elevhälsa, socialtjänst eller BUMM.

Om det framkommit att ungdomen har ett skadligt bruk eller beroende ska hen erbjudas insatser riktade mot beroendeproblematiken, få hjälp och stöd att söka adekvat beroendevård, till exempel bli remitterad till en Mariamottagning. Man ska också informera vårdnadshavare och göra en anmälan till socialtjänsten.

Material

Riktlinje adhd, Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri (pdf, ny flik)

Diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet, SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (pdf, ny flik)

Skattningsskalor, Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri

 

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Kurator, Psykoterapeut
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår