Initial kartläggning på primärvårdsnivå, barn och ungdomar

Gå till huvudsidan: Adhd - remissversion

Adhd - remissversion

Kartläggning och utredning

Initial kartläggning på primärvårdsnivå, barn och ungdomar

Generell kartläggning av psykisk ohälsa och bidragande orsaker. Vägledande inför diagnostisk utredning, val av stöd- och behandlingsinsatser och remittering.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar som söker för psykisk ohälsa eller som i samband med annan sökorsak visar tecken på psykisk ohälsa.

Kunskapsläge

Kunskapsstöd från Socialstyrelsen, rekommendationer från olika professionsföreningar och regionala vårdprogram från flera regioner utgår från metoden LEAD (Longitudinal Expert All Data). Det finns inga studier som utvärderat hela den diagnostiska processen.

Kompetenskrav

Hälso- och sjukvårdspersonal enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Den initiala kartläggningen består av ett öppet samtal med barnet eller ungdomen och närstående, en anamnes och vid behov somatisk undersökning och/eller suicidriskbedömning. 

Kartläggningen ska avslutas med en tydlig återföring till barnet eller ungdomen och närstående med lämpliga råd, stöd och eventuell hänvisning. Vid behov går man vidare med behandlingsinsats eller fortsatt utredning.

Genomförande

Bedömning av psykiska symtom på primärvårdsnivå ska göras med ett helhetsperspektiv. Psykisk ohälsa och uttryck för psykisk funktionsnedsättning beror ofta på flera faktorer i kombination, till exempel egen sårbarhet (genetisk och erfarenhetsbaserad), somatisk sjukdom, problem i viktiga relationer och skolsituationen.

Problem inom ett område kan ge negativa följdverkningar på andra områden, men flera problem kan också uppstå samtidigt oberoende av varandra.

Ta del av tidigare journaler. För att hämta information från andra tidigare eller pågående kontakter, skola och socialtjänst behövs samtycke från vårdnadshavare och barn (beroende på ålder och mognad).

I samtal med barn och ungdomar måste man vara tydlig med hur samtalet kommer att gå till och vad det kan leda till så att barnet eller ungdomen vet vad hen kan förvänta sig. Tänk på att tala om hur mycket tid ni har för samtalet så att det viktigaste hinns med. För att göra samtalet mindre laddat kan det vara bra att växla mellan mer övergripande och neutrala frågor och detaljfrågor om problemen. Erbjud barnet eller ungdomen tillfälle att tala enskilt utan vårdnadshavaren.

Inled kartläggningen med ett öppet samtal om det som barnet eller ungdomen och vårdnadshavaren önskar hjälp med. Symtom, förlopp och funktion i skola och fritid är centrala områden att utforska, liksom hur det fungerar i familjen och socialt.

Ställ frågor rutinmässigt och explicit om det som kan vara svårt att ta upp spontant, till exempel missbruk eller våld i familjen, övergrepp, suicidalitet eller självskadebeteende.

En bedömning av psykiskt status görs under samtalet genom observationer av:

  • barnets eller ungdomens yttre
  • kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
  • psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
  • samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
  • stämningsläge
  • tankeinnehåll
  • suicidalitet
  • insikt samt inställning till vård.
Sökorsak:
  • symtom och problem
  • debut
  • hur och när problemet/symtomen märks
  • konsekvenser för barnet eller ungdomen och personer i hens närhet (hem, skola, fritid).
Önskemål:
  • önskemål om förändring, mål, förhoppningar om framtiden
  • önskemål om typ av hjälp.
Livssituation:
  • familj, boende och relationer
  • skolsituation
  • fritidsaktiviteter, intressen
  • levnadsvanor (sömn, kost, fysisk aktivitet, skärmtid)
  • psykosociala stressorer, t.ex. sjukdom, våld eller missbruk i familjen, problem i skolan, mobbning, grooming
  • omvälvande livshändelser.
Psykiska symtom:
  • debut, utlösande faktorer/händelser
  • varaktighet
  • förlopp
  • funktionspåverkan (när, i vilka miljöer, grad av befintligt stöd/anpassning)
  • tidigare episoder/svårigheter
  • behandlingskontakter (pågående/avslutade)
  • medicinering, (pågående/tidigare)
  • användning av nikotin, alkohol och andra psykoaktiva substanser (alltid från 13 år eller tidigare vid misstanke).
Våld och trauma:
  • utsatt för våld
  • utsätter andra för våld
  • traumatiska erfarenheter.
Somatisk hälsa (aktuell och tidigare):
  • allmäntillstånd, kroppsliga symtom, ohälsa, funktionsnedsättning
  • vårdkontakter och behandling med anledning av för kroppslig ohälsa
    medicinering
  • allergier eller överkänslighet
  • tidigare syn- och hörselundersökning.
Ärftlighet:
  • psykisk och somatisk sjukdom hos första- eller andragradssläkting.
Övergripande funktionsskattning:
  • symtomens påverkan i vardagen (hem, skola, socialt, fritid).

Standardiserade formulär minskar risken för att information missas och kan användas som komplement till den anamnestiska intervjun. För en del är det lättare att vara öppen i formulär än i samtal. Generellt är standardiserade formulär dock förenade med brister i specificitet och sensitivitet (falskt positiva respektive falskt negativa resultat).

Formulär som kan ge kompletterande information om symtom och funktion:

  • C-GAS – generell skattning av funktionsnivå
  • CGI – bedömarskattning av sjukdomsgrad
  • CRAFFT, ASSIST-Y – screening för alkohol- och drogbruk
  • MINI KID – psykiatrisk intervju för barn och ungdomar
  • Nordiskt formulär 5-17 – utvecklingsrelaterade svårigheter och beteendeproblem
  • SDQ – skattning av psykiska symtom
  • SNAP IV – adhd och trotssyndrom
  • SRS-2 – egenskaper förknippade med autism
  • Traumahändelser mini – traumaerfarenheter

Barnet eller ungdomen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Värdera suicidrisken och genomför vid behov en strukturerad suicidriskbedömning.

Förslag på sonderande frågor:

  • Har du tänkt på att göra dig själv illa någon gång?
  • Har du någon gång tänkt att det var bättre om du inte fanns?
  • Har du tänkt att det vore bättre om du var död, eller önskat att du var död?
  • Har du tänkt ut ett sätt för att döda dig själv?
  • Har du någon gång försökt att döda dig själv?

Sömnproblem kan både vara orsak till och följd av psykiska besvär. Om barnet eller ungdomen har problem med sömnen bör man kartlägga sömnproblemen för att få en tydligare bild av vad som stör sömnen, och för att se vilka insatser som är mest verksamma.

En bedömning av tidigare och aktuellt bruk av alkohol, droger eller beroendeframkallande läkemedel ska alltid göras hos alla ungdomar över 13 år, och hos barn vid behov. Utifrån individuell bedömning och med ungdomens samtycke kan man ta ett övervakat urinprov. Salivprov kan vara ett alternativ när det inte fungerar med urinprov.

Kartlägga användning av alkohol och psykoaktiva substanser

Om barnets eller ungdomens problem eller symtom kan bero på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd görs en somatisk undersökning. Vad som ska ingå i den somatiska undersökningen beror på vad som kommit fram under besöket.

Undersökningen kan omfatta:

  • allmäntillstånd
  • längd och vikt
  • puls och blodtryck
  • auskultation av hjärta och lungor
  • vid behov utvidgat somatisk status och neurologiskt status.

Följande provtagning kan övervägas:

  • TSH, och eventuellt fritt-T4
  • Blodstatus och eventuellt CRP eller SR
  • Ferritin
  • fP-glukos
  • D-vitamin, B12 och folat (särskilt vid selektivt ätande eller vegankost)
  • Kreatinin eller cystatin C samt natrium, kalium, kalcium,
  • ALAT/ASAT och eventuellt GT.

Uppföljning

Gör en sammantagen bedömning av av alla de delar som ingått i kartläggningen. Bedömningen ska alltid kommuniceras tydligt till barnet eller ungdomen och närstående. Ta tillsammans ställning till lämpliga insatser.

Om kartläggningen har visat på varaktiga svårigheter att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser går man vidare med insatser enligt nedan.

Om symtomen samtidigt eller istället pekar på andra psykiska problem eller tillstånd går man vidare med andra insatser enligt nedan.

Om barnet eller ungdomen har sociala problem kan hen lotsas till socialtjänsten, finns det anledning till oro gör man en anmälan till socialtjänsten. Vid behov kan samverkan initieras med samordnad individuell plan, SIP.

Vid lättare svårigheter kan kartläggningen i sig öka förståelsen för symtom och svårigheter. Det kan vara till hjälp att få veta att det man känner och upplever är normala reaktioner. Det kan även lugna oroliga föräldrar och närstående, och ge dem tillit till sin förmåga att hjälpa sitt barn.

Vid mer uttalade problem bör man ge rådgivande och psykosociala insatser för att göra vardagen mer hanterbar.

Följ upp effekten av de insatser som ges. I vissa fall kan de vara tillräckliga och i andra fall kan man också behöva ta ställning till behovet av en diagnostisk utredning.

Stöd och anpassningar i skolan

Information och råd kan vid behov också ges till skolan. Där finns kunskap om stöd och anpassning för barn med svårigheter att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser som kan underlätta för barnet oavsett om orsaken är adhd eller något annat.

Om rådgivande och psykosociala insatser är otillräckligt och barnets eller ungdomens problem kvarstår eller förvärras med ihållande svårigheter med koncentration, och/eller motorisk rastlöshet och impulsivitet i hem, skola och fritid tas kompletterande anamnes. Anamnesen bygger vidare på befintlig kartläggning för att undersöka om svårigheterna kan bero på något neuropsykiatriskt tillstånd, inklusive adhd:

Kompletterande anamnes:
  • tidig utveckling, tillväxt, BVC-kontroller
  • uppfödning
  • motorik, försening, svårigheter med koordination
  • sömn, sömnmönster, dygnsrytm
  • kommunikation, inklusive språk, verbal- och ickeverbal kommunikation
  • social interaktion, kontakt och ömsesidighet i umgänge med andra
  • intellektuell funktion, inlärning och skolprestationer
  • aktivitetsnivå, hög eller låg
  • impulskontroll
  • emotionell reglering
  • uppmärksamhet, koncentration
  • beteende, motstånd mot förändringar/övergångar, ritualistiska beteenden, stereotypa rörelser
  • sensoriska reaktioner, intressen eller överkänsligheter
  • tics.

Undersök om det finns nytillkomna händelser som påverkar barnet eller ungdomen och familjen. Ta ställning till om och i vilken grad symtomen leder till funktionspåverkan i dagliga aktiviteter i familjen, skolan, med kamrater och på fritiden.

Remiss

Om symtom på adhd funnits genom utvecklingen, och barnet eller ungdomen och vårdnadshavare samtycker, skrivs remiss till BUP/BUMM för diagnostisk utredning. Informera om att remiss skickas och följ upp remissvaret.

En remiss ska innehålla

  • sammanfattning av kartläggningen, symtomens varaktighet och graden av funktionspåverkan
  • tydlig frågeställning eller preliminär diagnos
  • redogörelse för eventuella insatser och om de varit verksamma
  • om man önskar samarbete runt barnet eller ungdomen, eller övertag.
Drogfrihet inför diagnostik

Inför diagnostik av adhd ska ungdomen om möjligt vara fri från missbruk och inte ha några abstinensbesvär. Det behöver dock bedömas individuellt eftersom det kan vara svårt att bli drogfri.

Om kartläggningen visar att det finns tecken på andra psykiska problem eller tillstånd ska de tas om hand. Det kan antingen röra sig om enbart andra problem eller om samtidiga problem.

Tillstånd som samtidigt bör omhändertas i primärvården/första linjen:

Vid tecken på ohälsa och svårigheter som bäst tas om hand inom annan verksamhet, till exempel problem som är isolerade till skolan eller kroppslig sjukdom, tillämpas rutiner för att lotsa vidare eller genomföra samordnade insatser med angränsande verksamheter som till exempel elevhälsa, socialtjänst eller BUMM.

Om det framkommit att ungdomen har ett skadligt bruk eller beroende ska hen få hjälp och stöd att söka adekvat beroendevård, till exempel bli remitterad till en Mariamottagning. Man ska också informera vårdnadshavare och göra en anmälan till socialtjänsten.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Kurator, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår