Diagnostisk utredning, vuxna

Gå till huvudsidan: Adhd

Adhd

Kartläggning och utredning

Diagnostisk utredning, vuxna

Diagnostisk utredning av adhd görs på basis av genomförd initial kartläggning. Anamnesen och klinisk bedömning kompletteras och riktas mot frågeställningen.

Målgrupp eller situation

Individer som vid initial kartläggning visat sig ha tidigt debuterande och varaktiga svårigheter med att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser och där funktionspåverkan är av sådan grad att rådgivande och psykosociala insatser inte är tillräckliga.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens kunskapsstöd Stöd till barn, ungdomar och vuxna med adhd och internationella riktlinjer.

Kompetenskrav

Legitimerad läkare och legitimerad psykolog.

Sammanfattning

Den diagnostiska utredningen kompletterar och fördjupar kvarvarande frågeställningar utifrån den initiala kartläggning som gjorts på primärvårdsnivå eller specialistnivå.

I diagnostiken ingår

  • kompletterande eller fördjupad anamnes och klinisk bedömning med stöd av strukturerade formulär och intervjustöd
  • differentialdiagnostiska överväganden och bedömning av samtidiga tillstånd
  • värdering av kriterier för diagnos och klassificering av diagnos.

Genomförande

Den diagnostiska utredningen bygger vidare på befintlig information och tidigare dokumentation. Diagnostik av adhd grundar sig på en klinisk bedömning som noggrant kartlägger aktuella och tidigare symtom, individens funktionsförmåga kognitivt och praktiskt i vardagen, den sociala situationen, kroppslig hälsa och tidigare eller aktuella symtom på psykiska besvär.

Att läkare och psykolog tar anamnes gemensamt ger som regel bäst förutsättningar för bedömning av om det finns områden som behöver utredas vidare genom till exempel somatisk undersökning, testning eller bedömning hos annan profession.

Central frågeställning

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: Har individen genom uppväxten haft varaktiga problem med att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser på ett sätt som tydligt stör eller försämrar funktionsförmågan i vardagen?

Viktiga aspekter att undersöka
  • Symtom på ouppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet: debut, omfattning, förekomst och varaktighet.
  • Funktionspåverkan kognitivt och praktiskt inom flera livsområden: hem, arbete eller skola och fritid.
  • Differentialdiagnostik och bedömning av samtidig psykisk och somatisk sjukdom samt kognitiv funktion.

Hur yttrar sig symtomen? Finns symtomen i fler än en situation? Värdera symtom och funktion i relation till ålder och kön, beakta hur symtom kan yttra sig hos flickor och kvinnor.

Bristande uppmärksamhet

Individen distraheras lätt, tappar fokus och har svårt att återta fokus vid distraktion. Uthålligheten brister och det är ofta svårt att sortera och filtrera information och intryck. Det kan visa sig genom att hen förbiser detaljer, missar information, blandar ihop uppgifter, har svårt att koncentrera sig vid läsning, har svårt att minnas längre instruktioner, glömmer bort möten och tappar bort saker. Det yttrar sig även som svårigheter att strukturera arbetsuppgifter med benägenhet att skjuta på besvärliga eller tråkiga uppgifter. Ibland tycks individen inte lyssna, förefaller vara i sina egna tankar, disträ och glömsk.

Hyperaktivitet och impulsivitet

Individen har svårigheter att reglera och anpassa aktivitetsnivån, förhöjd motorisk och verbal aktivitet samt svårigheter att bromsa impulser och reaktioner, vilket sammantaget medför nedsatt förmåga att styra och kontrollera tal, beteenden och känslor. Individen kan vara rastlös eller ha svårt att sitta still, vickar ständigt på foten, har svårt att sitta kvar under en hel film och tar stort talutrymme etc. Det kan också yttra sig som otålighet med irritation i till exempel köer, benägenhet att avbryta andra och bristande förmåga att hålla inne med tankar och åsikter. Det kan även medföra risktagande och oöverlagda beslut.

Hur och i vilken grad har symtomen präglat utvecklingen och är hindrande i vardag och livsföring? Vilken typ av anpassningar har prövats respektive skulle behövas?

Bedömning av funktionsförmåga baseras på beskrivningar av:

  • högsta utbildningsnivå
  • arbete, aktuell arbetsförmåga, tidigare arbetsförmåga, sjukskrivningar
  • förmåga att sköta hemmet, vara förälder
  • förmåga att passa tider, skapa struktur, komma ihåg
  • förmåga att orka och hinna med fritidsintressen
  • behov av kognitivt stöd och anpassningar.

Kompletterande information om hur individen fungerar i olika miljöer kan inhämtas från exempelvis närstående, skola eller arbetsgivare, förutsatt att individen ger sitt samtycke.

Riktade bedömningar kan komplettera utredningen vid behov, det görs efter samråd med individen.

Samma symtom som vid adhd kan orsakas av all psykisk ohälsa och även av somatisk sjukdom. Omvänt kan andra typer av symtom bero på en underliggande, obehandlad eller underbehandlad adhd.

Förklaras symtomen bättre av ett annat tillstånd? Bedöm om och på vilket sätt adhd-symtomen påverkar respektive påverkas av det andra tillståndet. Symtom på adhd visar sig som regel tidigt därför är det viktigt att analysera förloppet.

Värdera kognitiv funktion

Gör en värdering av den kognitiva funktionen. Hur fungerade inlärningssituationer i skolan? Fanns tecken på svag, ojämn eller uttalat hög begåvning och samtidigt låg funktion? Hur fungerar det i vuxen ålder, i andra inlärningssituationer, på arbetet? Ta ställning till behovet av begåvningstestning eller andra riktade kognitiva test.

Differentialdiagnoser och samtidiga tillstånd

Vanliga differentialdiagnoser respektive samtidiga tillstånd vid adhd är:

Mindre vanliga tillstånd att överväga:

  • autism
  • intellektuell funktionsnedsättning, svag teoretisk begåvning
  • personlighetssyndrom
  • traumasyndrom
  • tourettes, tics, tvångssyndrom
  • bipolär sjukdom
  • psykos
  • ätproblematik eller anorexi.

Vid svårbedömd, komplex klinisk bild, se kompletterande utredning.

En bedömning av psykiskt status görs under samtalet genom observationer av:

  • individens yttre
  • kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
  • psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
  • samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
  • stämningsläge
  • tankeinnehåll
  • suicidalitet
  • insikt samt inställning till vård.
Sökorsak:
  • symtom och problem
  • debut samt hur och när problemet/symtomen märks
  • konsekvenser för individen och personer i dess närhet (hem, studier/arbete, fritid).
Önskemål:
  • önskemål om förändring, mål, förhoppningar om framtiden
  • önskemål om typ av hjälp.
Livssituation:
  • familj, boende och relationer
  • utbildningsnivå, arbetssituation
  • fritidsaktiviteter, intressen
  • levnadsvanor (sömn, kost, fysisk aktivitet, skärmtid, nikotin, alkohol)
  • psykosociala stressorer, t.ex. sjukdom, missbruk eller våld i familjen, problem i studier/arbetsliv, mobbning, ekonomiska problem, problematiskt spelande
  • omvälvande livshändelser
Utveckling och livslopp:
  • motorisk, språklig, kognitiv, social och emotionell utveckling
  • uppväxtmiljö
  • skolanamnes
  • när livet fungerat som bäst.

Intervjua även närstående som känt individen i barndomen.

Psykiatriska symtom:
  • debut, utlösande faktorer/händelser
  • varaktighet
  • förlopp
  • funktionspåverkan (när, i vilka miljöer, grad av befintligt stöd/anpassning)
  • tidigare episoder/svårigheter
  • behandlingskontakter (pågående/avslutade)
  • medicinering (pågående/tidigare)
  • skadligt bruk eller beroende.
Våld och trauma:
  • utsatt för våld
  • utsätter andra för våld
  • traumatiska erfarenheter.
Somatisk hälsa (aktuell och tidigare):
  • allmäntillstånd, kroppsliga symtom, ohälsa, funktionsnedsättning
  • vårdkontakter och behandling 
  • medicinering
  • allergier eller överkänslighet
  • tidigare syn- och hörselundersökning.
Ärftlighet:
  • psykisk och fysisk sjukdom hos första- eller andragradssläkting.
Övergripande funktionsskattning:
  • symtomens påverkan i vardagen (hem, arbete, socialt, fritid).

Vid utredning av misstänkt adhd hos äldre (individer över 65 år) krävs tvärprofessionell kompetens i psykiatri och geriatrik. Man måste kunna utesluta eventuella somatiska orsaker, bristtillstånd, miljöpåverkan eller en begynnande demensutveckling som förklaring till adhd-symtomen.

I utredningen behöver man också ta hänsyn till vad åldrandet i sig medför som kan tolkas som adhd-symtom. Bland annat ger det naturliga åldrandet avtagande exekutiva funktioner (till exempel ouppmärksamhet och sämre arbetsminne) och försämrad förmåga till emotionell reglering. Symtomen kan även orsakas av hormonella förändringar, det gäller både hos kvinnor och män. Vid anamnestagning och genomgång av diagnoskriterier bör man ha ett perspektiv som omfattar hela livsloppet.

Information från närstående 

Eftersom äldre ofta underskattar adhd-symtom i självrapportering behöver man ta hjälp av närstående som kan bidra med information både om individens nuvarande och tidigare funktionsförmåga.

Det saknas kliniska riktlinjer och validerade skattningsinstrument för utredning av individer över 65 år med misstänkt adhd.

Standardiserade formulär minskar risken för att information missas och kan användas som komplement till den anamnestiska intervjun. För en del är det lättare att vara öppen i formulär än i samtal. Generellt är standardiserade formulär dock förenade med brister i specificitet och sensitivitet (falskt positiva respektive falskt negativa resultat).

DIVA är en strukturerad diagnostisk intervju som kan användas för att kartlägga kriterier för adhd över livsloppet samt grad av påverkan på funktionsnivån.

Symtom och funktion
  • Barkley & Murphy ADHD scale – adhd-symtom
  • Conners Adult rating Scales – adhd-symtom
  • Nordiskt formulär 5-15R – utveckling och beteende i barndomen
  • WURS – retrospektiv skattning av barndomssymtom
Övriga tillstånd
  • A&O – bedömning av beteenden i intervjusituationen
  • AUDIT – självskattning för alkoholbruk
  • DUDIT – självskattning för drogbruk
  • HADS – skattning av ångest och depression
  • MADRS-S – skattningsskala avseende depression
  • MDQ – förekomst av manisk episod
  • MINI – diagnostisk intervju
  • PCL-5 – trauma eller PTSD
  • SCID-II eller DIP-Q – egenskattning av personlighetssyndrom
  • SRS-2 skattningsskala – egenskaper förknippade med autism
Funktionsförmåga och livskvalitet
  • CGI – bedömarskattning av sjukdomsgrad
  • CORE – skattning av psykiska symtom
  • EQ-5D – egenskattning av hälsotillstånd
  • WHO-5 – välbefinnandeindex
  • WHODAS 2.0 – skattning av funktionsnedsättning i olika avseenden

Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Värdera suicidrisken och genomför vid behov en strukturerad suicidriskbedömning.

Förslag på sonderande frågor:

  • Har du tänkt på att göra dig själv illa någon gång?
  • Har du tänkt att det vore bättre om du var död, eller önskat att du var död?
  • Har någon annan sagt till dig att det vore bättre om du inte fanns eller var död?
  • Har du tänkt ut ett sätt för att döda dig själv?
  • Har du någon gång försökt att döda dig själv?

Vid diagnostik av adhd ska individen om möjligt vara fri från beroende och inte ha några abstinensbesvär. Det behöver dock bedömas individuellt eftersom det kan vara svårt att bli drogfri, se diagnostik av adhd vid skadligt bruk och beroende.

Utifrån individuell bedömning och med individens samtycke kan man ta ett övervakat urinprov. Salivprov kan vara ett alternativ när det inte fungerar med urinprov.

Kartlägga användning av alkohol och psykoaktiva substanser

Om individens problem eller symtom kan bero på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd görs en somatisk undersökning. Vad som ska ingå i den beror på vad som kommit fram under besöket.

För klinisk diagnostik inom psykiatri används huvudsakligen DSM, som i många fall ger möjlighet till mer preciserade bedömningar av enskilda individer, men kodningen av diagnosen görs enligt ICD.

F90 Hyperaktivitetsstörningar
  • F90.0. Aktivitets- och uppmärksamhetsstörning
  • F90.0A Dysfunction of Attention, Motor Control and Perception (DAMP)
  • F90.0B Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) – kombinerad typ
  • F90.0C Attention Deficit Disorder (ADD) – övervägande uppmärksamhetsstörning
  • F90.0X Aktivitets- och uppmärksamhetsstörning UNS
  • F90.1 Hyperaktiv beteendestörning
  • F90.8 Andra specificerade hyperaktivitetsstörningar
  • F90.9 Hyperaktivitetsstörning, ospecificerad

Bedömning och fortsatta insatser

Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till:

  • varaktighet, art och grad av symtom och om det finns en kliniskt signifikant funktionsnedsättning inom olika områden
  • om symtomen motsvarar diagnoskriterier för adhd
  • eventuell tilläggsproblematik/samtidigt psykiatriskt tillstånd
  • behov av ytterligare kompletterande undersökningar.

Sammanfatta utredningen och återför till individen och eventuell inremitterande verksamhet.

Lotsning och samverkan

Om det finns misstanke om att individens svårigheter påverkas av social problematik bör hen lotsas till socialtjänsten och/eller samverkan inledas, se samordnad individuell plan, SIP.

Om det framkommit att individen har ett skadligt bruk eller beroende ska hen erbjudas, remitteras till eller få hjälp och stöd att själv söka adekvat beroendevård.

Utredning för adhd avslutas om:

  • Hållpunkter för adhd-diagnos saknas. Remittera till primärvård vid adhd-symtom som inte uppfyller kriterier för diagnos. Vid misstanke om annan psykisk eller somatisk sjukdom eller funktionsnedsättning fortsätter utredning och eventuell efterföljande behandling utifrån den frågeställningen.
  • Det finns en entydig bild förenlig med diagnos adhd. Besluta tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in.
  • Det finns en entydig bild förenlig med adhd och annan samtidig psykisk eller somatisk sjukdom eller funktionsnedsättning. Besluta tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in.

En första åtgärd kan vara att följa upp individen för förnyad klinisk bedömning.

Kompletterande utredning är motiverad om:

  • Utredningen hittills visar symtom på adhd och oklar klinisk bild, komplex problematik med samtidig relevant psykisk och/eller somatisk sjukdom, eller vid osäkerhet i tidigare bedömning.
  • Adhd är konstaterad men behandling har inte haft effekt. Effekten av de behandlings- och stödinsatser som påbörjas ska alltid följas upp. Otillräcklig effekt eller försämring är en indikation på att diagnostik och/eller val av insatser bör revideras.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår