Vårdplan

Adhd (beräknas färdigt mars 2020)

Kommunikation och delaktighet

Vårdplan

Alla som är involverade i individens vård ska gemensamt arbeta mot samma mål och genomföra de insatser som beslutats, och därmed skapa en säker vård.

Målgrupp eller situation

Individer som har behov av ytterligare kontakt utöver engångsinsats.

Kunskapsläge

Att göra en plan för vården för en individ är lagstadgad enligt hälso- och sjukvårdslagen.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Den individuella planens syfte är att ge en samlad bild av individens behov, mål och de insatser som planeras. Vårdplanen ska

  • säkerställa individens inflytande och delaktighet i planeringen och genomförandet av vården
  • tydliggöra behov av samverkan mellan berörda aktörer
  • stärka informationen till individen och de närstående
  • tydliggöra för alla inblandade vad som ska göras, när och av vem.

Genomförande

Vårdplanen ska upprättas snarast efter att individen kommit in till en vårdinrättning. Med snarast menas inom timmar efter ankomst till vårdavdelning inom akutsjukvård, och inom ett dygn eller två efter ankomst till sjukhem. Vid besök i öppenvården som inte är en engångsinsats upprättas vårdplanen direkt i samråd med individen. Vårdplanen är tvärprofessionell och prospektiv, vilket innebär att alla yrkesgrupper som har journalföringsplikt tillför och ansvarar för sin del i den gemensamma vårdplanen. Tillämpa delat beslutsfattande för att öka möjligheten till aktivt deltagande.

En vårdplan ska upprättas när fortsatt kontakt planeras efter den initiala bedömningen. Den ska upprättas snarast, om möjligt vid första besöket respektive under första vårddygnet. Den första planen som upprättas kan vara kortfattad. När det finns underlag för att komplettera planeringen ska en ny vårdplan upprättas.

Vårdplaner används i både öppen- och slutenvård när samordning med kommunen inte ingår i den individuella planeringen. 

Generellt gäller att en ny vårdplan ska upprättas när behov finns, dock minst en gång per år. Detta gäller även vid mycket glesa kontakter.

Vid inskrivning respektive utskrivning från slutenvård förändras förutsättningarna för vården och en ny, uppdaterad, plan ska upprättas. Motsvarande gäller vid överföring mellan enheter i öppenvård.

Exempel på vad en vårdplan kan innehålla: 

  • kontaktuppgifter till läkare, fast vårdkontakt samt andra viktiga personer
  • tider för återbesök samt vilka undersökningar och behandlingar som ska göras
  • stöd, råd och åtgärder under behandling och rehabilitering
  • individens behov och önskemål
  • vad som är individens eget ansvar
  • uppföljning av vårdplan.

Vårdplanen bör innehålla: 

  • Diagnoser enligt ICD-10 och omvårdnadsdiagnoser.
  • Aktuella problem: beskrivning av funktion och begränsningar och hälsa.
  • Målen för insatserna och vården som ges.

Målen ska formuleras som ett förväntat resultat, det vill säga hur individens status ska se ut när målet är nått. Mål ska formuleras så att de går att utvärdera, de ska så långt som möjligt vara:

  • realistiska
  • mätbara
  • tidsangivna
  • åtgärder eller ordinationer.

Med ordination menas en instruktion om viss behandling eller åtgärd från legitimerad läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast.

  • Ordinationen ska dokumenteras och signeras så att utförande person exakt förstår vad som ska göras och hur.
  • Den som har utfört en åtgärd ska dokumentera att det är gjort.

I vårdplanen ingår att skriva en omvårdnadsplan vilket oftast utförs av den fasta vårdkontakten. Vårdplan med omvårdnadsplan bör vara skriven inom en vecka och individen, behandlare/kontaktperson eller andra viktiga personer i nära relation till individen bör delta i utformningen av planen. Individen får själv berätta om sin situation och vad hen vill ha hjälp med. Vad är viktigt och vad har fungerat tidigare? Vilket stöd skulle hen behöva för att klara att uppnå sina mål?

Omvårdnadsplanen ska innehålla:

  • mål och delmål, med tidsaspekt och rimlighet
  • vilken eller vilka insatser som ska genomföras och vem som ansvarar för dem
  • tidpunkt för när insatsen ska följas upp.

När patienten tagits in för tvångsvård i slutenvård ska en vårdplan enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, 16 § och lagen om rättspsykiatrisk tvångsvård, LRV, 16 § snarast upprättas. Planen utvärderas och ny vårdplan upprättas när behov finns, dock minst inför varje ansökan till förvaltningsrätten.

För öppen tvångsvård finns det tre olika typer av samordnade vårdplaner, vilken som ska användas beror på psykiatrisk vårdform: Samordnad vårdplan enl LPT 7a § vid öppen psykiatrisk tvångsvård, Samordnad vårdplan enl LRV 12a § vid öppen rättspsykiatrisk vård utan SUP,  Samordnad vårdplan enl LRV 16b § vid öppen rättspsykiatrisk vård med SUP.

Dessa planer upprättas inför utskrivning till öppen tvångsvård samt vid behov och varje gång ny ansökan om förlängd öppen tvångsvård lämnas till förvaltningsrätten. Planen ska upprättas om chefsöverläkaren bedömer att samordning med kommunen behövs för att patienten ska få sina behov tillgodosedda.

Om individen får insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård (och eventuellt fler aktörer) ska en samordnad individuell plan (SIP) upprättas om det finns behov av att samordna insatserna och individen inte motsätter sig det.

Uppföljning

Vårdplanen ska följas upp, kompletteras vid behov och utvärderas kontinuerligt under vårdförloppet. Individens status jämförs med de uppsatta målen. Vid vårdförloppets slut görs en utvärdering och skriftlig sammanfattning av hela vårdinsatsen.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa
  • Yrkesroll: Läkare
  • Typ av behandling/stöd: Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår