Initial kartläggning på primärvårdsnivå, vuxna

Gå till huvudsidan: Adhd

Adhd

Kartläggning och utredning

Initial kartläggning på primärvårdsnivå, vuxna

Generell kartläggning av psykisk ohälsa och bidragande orsaker. Vägledande inför tidiga insatser, diagnostisk utredning och remittering.

Målgrupp eller situation

Vuxna som söker för psykiska besvär eller som i samband med annan sökorsak visar tecken på psykiska besvär.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) rekommenderar att insatser erbjuds efter behov så snart som möjligt till individer med svårigheter som kan bero på en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning (prioritet 3). När det finns en misstanke om neuropsykiatrisk funktionsnedsättning bör utredning erbjudas (prioritet 1).

Kompetenskrav

Hälso- och sjukvårdspersonal enligt arbetsgivarens beslut. 

Sammanfattning

Den initiala kartläggningen görs för att bedöma problematiken, ta ställning till om det finns behov av fortsatta insatser och om man bör gå vidare med en diagnostisk utredning.

Om det finns behov av insatser ska de ges så snart som möjligt. I vissa fall kan tidiga insatser vara tillräckliga och då behövs inte någon utredning. Ibland behöver man först pröva olika insatser för att kunna ta ställning till behovet av en diagnostisk utredning. När kartläggningen visar att det finns en välgrundad misstanke om en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning  ska insatserna inte fördröja en diagnostisk utredning, de kan ges parallellt med att utredning görs.

Kartläggningen består av ett öppet samtal med individen, en anamnes som innefattar bred kartläggning av psykiska symtom, och vid behov somatisk undersökning och/eller suicidriskbedömning. Ta gärna hjälp av närstående om individen godkänner det, samt tidigare journalhandlingar.

Kartläggningen ska avslutas med en tydlig återföring till individ och närstående med lämpliga råd, stöd och eventuell hänvisning. Vid behov går man vidare med behandlingsinsats eller fortsatt utredning.

Observera att symtombild för olika tillstånd kan skilja sig hos äldre.

Genomförande

Bedömning av psykiska symtom på primärvårdsnivå ska göras med ett helhetsperspektiv. Psykiska besvär och uttryck för psykisk funktionsnedsättning beror ofta på flera faktorer i kombination, till exempel egen sårbarhet (genetisk och erfarenhetsbaserad), arbetssituation, somatisk sjukdom, problem i viktiga relationer och hög social belastning.

Problem inom ett område kan ge negativa följdverkningar på andra områden, men flera problem kan också uppstå samtidigt oberoende av varandra.

Inled kartläggningen med ett öppet samtal om det som individen söker hjälp för. Tänk på att tala om hur mycket tid ni har för samtalet så att det viktigaste hinns med.

Symtom, förlopp och funktion i familjeliv, arbete och fritid är centrala områden att utforska. Några enkla frågor om skoltiden kan ge viktig information om kognitiva funktioner och om barndomssymtom. Ta stöd i standardiserade formulär.

Ställ frågor rutinmässigt och explicit om det som kan vara svårt att ta upp spontant, till exempel missbruk eller våld i familjen, övergrepp, suicidalitet eller självskadebeteende.

En bedömning av psykiskt status görs under samtalet genom observationer av: 

  • individens yttre 
  • kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
  • psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
  • samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
  • stämningsläge
  • tankeinnehåll 
  • suicidalitet
  • insikt samt inställning till vård.
Sökorsak:
  • symtom och problem, hur de yttrar sig och när
  • debut
  • konsekvenser för individen och personer i hens närhet (hem, studier/arbete, fritid).
Önskemål:
  • önskemål om förändring, mål, förhoppningar om framtiden
  • önskemål om typ av hjälp.
Livssituation:
  • familj, boende och relationer
  • utbildningsnivå, arbetssituation
  • fritidsaktiviteter, intressen
  • hälsovanor (sömn, kost, fysisk aktivitet, skärmtid, nikotin, alkohol)
  • psykosociala stressorer, t.ex. sjukdom, missbruk eller våld i familjen, problem i studier/arbetsliv, mobbning, ekonomiska problem, problematiskt spelande
  • omvälvande livshändelser.
Psykiska symtom:
  • debut, utlösande faktorer/händelser
  • varaktighet
  • förlopp
  • funktionspåverkan (när, i vilka miljöer, grad av befintligt stöd/anpassning)
  • tidigare episoder/svårigheter
  • behandlingskontakter (pågående/avslutade), inkl. habilitering
  • medicinering (pågående/tidigare).
Våld och trauma:
  • utsatt för våld
  • utsätter andra för våld
  • traumatiska erfarenheter.
Somatisk hälsa (aktuell och tidigare):
  • allmäntillstånd, kroppsliga symtom, ohälsa, funktionsnedsättning
  • vårdkontakter och behandling
  • medicinering
  • allergier eller överkänslighet
  • tidigare syn- och hörselundersökning.
Ärftlighet:
  • psykisk och somatisk sjukdom hos första- eller andragradssläkting.
Övergripande funktionsskattning:
  • symtomens påverkan i vardagen (hem, arbete, socialt, fritid).

Användning av standardiserade formulär minskar risken för att information missas och kan användas som komplement till den anamnestiska intervjun. För en del är det lättare att vara öppen i formulär än i samtal. Generellt är standardiserade formulär dock förenade med brister i specificitet och sensitivitet (falskt positiva respektive falskt negativa resultat). 

Symtom och funktion

  • ASRS – aktuella symtom och svårighetsgrad
  • AUDIT – frågeformulär för alkoholriskbruk
  • DUDIT – frågeformulär för droger
  • MADRS-S – depressionssymtom
  • GAD-7 – ångestsymtom 
  • MINI – psykiatrisk intervju
  • Nordiskt formulär 5-15R – utveckling och beteende under barndomen
  • PCL-5 Trauma 
  • 5 frågor – checklista skolanamnes

Funktionsförmåga och livskvalitet

  • CGI – bedömarskattning av sjukdomsgrad
  • EQ-5D – egenskattning av hälsotillstånd
  • WHO-5 – välbefinnandeindex
  • WHODAS 12 frågor – självskattning för funktionsnivå

Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Värdera suicidrisken och gör vid behov en strukturerad suicidriskbedömning

Förslag på sonderande frågor:

  • Har du tänkt på att göra dig själv illa någon gång? 
  • Har du tänkt att det vore bättre om du var död, eller önskat att du var död?
  • Har någon annan sagt till dig att det vore bättre om du inte fanns eller var död?
  • Har du tänkt ut ett sätt för att döda dig själv?
  • Har du någon gång försökt att döda dig själv?

Sömnproblem kan både vara orsak till och följd av psykiska besvär. Om individen har problem med sömnen bör man kartlägga sömnproblemen för att få en tydligare bild av vad som stör sömnen, och för att se vilka insatser som är mest verksamma.

En bedömning av tidigare och aktuellt bruk av alkohol, droger eller beroendeframkallande läkemedel ska alltid göras. Utifrån individuell bedömning och med individens samtycke kan man ta ett urinprov. Salivprov kan vara ett alternativ.

Kartlägga användning av alkohol och psykoaktiva substanser

Om individens problem eller symtom kan bero på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd görs en somatisk undersökning. Vad som ska ingå i den beror på vad som kommit fram under besöket.

Undersökningen kan omfatta:

  • allmäntillstånd
  • längd och vikt
  • puls och blodtryck
  • hjärta och lungor
  • vid behov utvidgat somatiskt och neurologiskt status.

Följande provtagning kan övervägas:

  • TSH, och eventuellt fritt-T4
  • Blodstatus och eventuellt CRP eller SR
  • Ferritin
  • fP-glukos
  • D-vitamin, B12 och folat (särskilt vid selektivt ätande eller vegankost)
  • Kreatinin eller cystatin C samt natrium, kalium, kalcium,
  • ALAT/ASAT och eventuellt GT
  • CDT/PEth.

Bedömning och fortsatta insatser

Gör en sammantagen bedömning av alla de delar som ingått i kartläggningen. Bedömningen ska alltid kommuniceras tydligt till individen och gärna också till närstående. Ta tillsammans med individen ställning till lämpliga insatser.

  • Om kartläggningen har visat på svårigheter att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser går man vidare med tidiga insatser enligt nedan. 
  • Om svårigheterna är uttalade bör man direkt ta ställning till behovet av en diagnostisk utredning enligt nedan. Tidiga insatser kan då ges i väntan på eller parallellt med att en utredning görs. 
  • Om symtomen samtidigt eller istället pekar på andra psykiska problem eller tillstånd går man vidare med andra insatser enligt nedan.
  • Om individen har sociala problem kan hen lotsas till socialtjänsten. Vid behov kan samverkan initieras med samordnad individuell plan, SIP. Ta särskild hänsyn till minderåriga i hemmet.

Vid lättare svårigheter kan kartläggningen i sig öka förståelsen för symtom och svårigheter. Det kan vara till hjälp att få veta att det man känner och upplever är normala reaktioner. Det kan även lugna oroliga föräldrar och närstående, och ge dem tillit till sin förmåga att hjälpa sitt barn. Information och råd kan vid behov också ges till förskolan eller skolan.

Vid mer uttalade problem bör man ge rådgivande och psykosociala insatser för att göra vardagen mer hanterbar. Vid begränsad självständighet i dagliga aktiviteter kan man göra en arbetsterapeutisk utredning som ger underlag för anpassning och kognitivt stöd. De svårigheter som ger konsekvenser för arbetslivet bör uppmärksammas då stöd och råd kan vara till hjälp.

Följ upp effekten av de insatser som ges. I vissa fall kan de vara tillräckliga och då behövs ingen utredning. I andra fall kan man också behöva ta ställning till behovet av en diagnostisk utredning eftersom det ökar möjligheterna till rätt vård och stöd.

Vid uttalade och ihållande svårigheter med koncentration, och/eller motorisk rastlöshet och impulsivitet inom flera livsområden tas kompletterande anamnes för att undersöka om svårigheterna kan bero på något neuropsykiatriskt tillstånd som behöver utredas vidare. Anamnesen bygger vidare på befintlig kartläggning. 

Tidiga psykosociala och rådgivande insatser ges då parallellt.

Kompletterande anamnes:

  • tidig utveckling
  • motorik, försening, svårigheter med koordination
  • sömn, sömnmönster, dygnsrytm
  • kommunikation, inklusive språk, verbal- och ickeverbal kommunikation
  • social interaktion, kontakt och ömsesidighet i umgänge med andra
  • intellektuell funktion, skolgång, inlärning och skolprestationer
  • aktivitetsnivå, hög eller låg
  • impulskontroll
  • emotionell reglering
  • uppmärksamhet, koncentration
  • beteende, motstånd mot förändringar/övergångar, ritualistiska beteenden, stereotypa rörelser
  • sensoriska reaktioner, intressen eller överkänsligheter
  • tics
  • ärftlighet för neuropsykiatriska tillstånd.

Undersök om det finns nytillkomna händelser som påverkar individen. 

Funktionspåverkan 

Ta ställning till om och i vilken grad symtomen leder till funktionspåverkan. Undersök på vilket sätt symtomen stör eller försämrar kvaliteten i funktionsförmågan socialt, i studier eller arbete.

Remiss

När det finns en funktionspåverkan och symtom på adhd funnits genom utvecklingen, och individen samtycker, skrivs remiss till specialistpsykiatrin för diagnostisk utredning. Vid misstänkt adhd och samtidigt skadligt bruk eller beroende bör insatser riktade mot beroendeproblematiken inte fördröja en remiss till utredning.

En remiss ska innehålla:

  • sammanfattning av kartläggningen, symtomens varaktighet och graden av funktionspåverkan
  • tydlig frågeställning eller preliminär diagnos
  • redogörelse för eventuella insatser och om de har varit verksamma 
  • om man önskar samarbete runt individen eller övertag. 

Informera om att remiss skickas och följ upp remissvaret.

Om kartläggningen visar att det finns tecken på andra psykiska problem eller tillstånd ska de tas om hand. Det kan röra sig om enbart andra problem eller samtidiga problem.

Tillstånd som samtidigt bör omhändertas i primärvården:

Om det framkommit att individen har ett skadligt bruk eller beroende ska hen erbjudas insatser riktade mot beroendeproblematiken, remitteras till eller få hjälp och stöd att själv söka adekvat beroendevård.

Om det finns tecken på ohälsa och svårigheter som bäst tas om hand inom annan verksamhet, till exempel specialistklinik eller Arbetsförmedlingen, tillämpas rutiner för att lotsa vidare dit eller genomföra samordnade insatser.

Material

Diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet, SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (pdf, ny flik)

Skattningsskalor ADHD, autismspektrumtillstånd och lindrig utvecklingsstörning, Kunskapsstöd för vårdgivare, Region Stockholm

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår