Initial kartläggning på primärvårdsnivå, vuxna

Adhd (beräknas färdigt mars 2020)

Kartläggning och utredning

Initial kartläggning på primärvårdsnivå, vuxna

Generell kartläggning av psykisk ohälsa och bidragande orsaker. Vägledande inför diagnostisk bedömning, val av stöd- och behandlingsinsatser och remittering.

Målgrupp eller situation

Vuxna som söker för psykisk ohälsa eller som i samband med annan sökorsak visar tecken på psykisk ohälsa.

Kunskapsläge

Kunskapsstöd från Socialstyrelsen, rekommendationer från olika professionsföreningar och regionala vårdprogram från flera regioner utgår från metoden LEAD (Longitudinal Expert All Data). Det finns inga studier som utvärderat hela den diagnostiska processen.

Kompetenskrav

Hälso- och sjukvårdspersonal enligt arbetsgivarens beslut. 

Sammanfattning

Den initiala kartläggningen består av ett öppet samtal med individen, en anamnes och vid behov somatisk undersökning och/eller suicidriskbedömning. Ta gärna hjälp av närstående om individen godkänner det, samt tidigare journalhandlingar.

Kartläggningen ska avslutas med en tydlig återföring till individ och närstående med lämpliga råd, stöd och eventuell hänvisning. Vid behov går man vidare med behandlingsinsats eller fortsatt utredning.

Observera att symtombild för olika tillstånd kan skilja sig hos äldre.

Genomförande

Bedömning av psykiska symtom på primärvårdsnivå ska göras med ett helhetsperspektiv. Psykisk ohälsa och uttryck för psykisk funktionsnedsättning beror ofta på flera faktorer i kombination, till exempel egen sårbarhet (genetisk och erfarenhetsbaserad), arbetssituation, somatisk sjukdom, problem i viktiga relationer och hög social belastning.

Problem inom ett område kan ge negativa följdverkningar på andra områden, men flera problem kan också uppstå samtidigt oberoende av varandra.

Inled kartläggningen med ett öppet samtal om det som individen söker hjälp för. Tänk på att tala om hur mycket tid ni har för samtalet så att det viktigaste hinns med.

Symtom, förlopp och funktion i familjeliv, arbete och fritid är centrala områden att utforska. Några enkla frågor om skoltiden kan ge viktig information om kognitiva funktioner och om barndomssymtom.

Ställ frågor rutinmässigt och explicit om det som kan vara svårt att ta upp spontant, till exempel missbruk eller våld i familjen, övergrepp, suicidalitet eller självskadebeteende.

En bedömning av psykiskt status görs under samtalet genom observationer av:

  • individens yttre
  • kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
  • psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
  • samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
  • stämningsläge
  • tankeinnehåll
  • suicidalitet
  • insikt samt inställning till vård.
Sökorsak:
  • symtom och problem, hur de yttrar sig och när
  • debut
  • konsekvenser för individen och personer i hens närhet (hem, studier/arbete, fritid).
Önskemål:
  • önskemål om förändring, mål, förhoppningar om framtiden
  • önskemål om typ av hjälp.
Livssituation:
  • familj, boende och relationer
  • utbildningsnivå, arbetssituation
  • fritidsaktiviteter, intressen
  • levnadsvanor (sömn, kost, fysisk aktivitet, skärmtid)
  • psykosociala stressorer, till exempel sjukdom, våld eller missbruk i familjen, problem i studier/arbetsliv, mobbning, ekonomiska problem
  • omvälvande livshändelser
Psykiska symtom:
  • debut, utlösande faktorer/händelser
  • varaktighet
  • förlopp
  • funktionspåverkan (när, i vilka miljöer, grad av befintligt stöd/anpassning)
  • tidigare episoder/svårigheter
  • behandlingskontakter (pågående/avslutade)
  • medicinering, (pågående/tidigare)
  • skadligt bruk av nikotin, alkohol och andra psykoaktiva substanser.
Våld och trauma:
  • utsatt för våld
  • utsätter andra för våld
  • traumatiska erfarenheter
Somatisk hälsa (aktuell och tidigare):
  • allmäntillstånd, kroppsliga symtom, ohälsa, funktionsnedsättning
  • vårdkontakter och behandling
  • medicinering
  • allergier eller överkänslighet
  • tidigare syn- och hörselundersökning.
Ärftlighet:
  • psykisk och somatisk sjukdom hos första- eller andragradssläkting.
Övergripande funktionsskattning:
  • symtomens påverkan i vardagen (hem, arbete, socialt, fritid).

Användning av standardiserade formulär minskar risken för att information missas och kan användas som komplement till den anamnestiska intervjun. För en del är det lättare att vara öppen i formulär än i samtal. Generellt är standardiserade formulär dock förenade med brister i specificitet och sensitivitet (falskt positiva respektive falskt negativa resultat).

Formulär som kan ge kompletterande information om symtom och funktion:

  • ASRS – aktuella symtom och svårighetsgrad
  • AUDIT – frågeformulär för alkoholriskbruk
  • CGI – bedömarskattning av sjukdomsgrad
  • DUDIT – frågeformulär för droger
  • MADRAS-S – depressionssymtom
  • MINI – psykiatrisk intervju
  • Nordiskt formulär 5-15 – utveckling och beteende under barndom
  • PCL-5 Trauma
  • WHODAS 12 frågor – självskattning för funktionsnivå.
  • 5 frågor – checklista skolanamnes

Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Värdera suicidrisken och genomför vid behov en strukturerad suicidriskbedömning.

Förslag på sonderande frågor:

  • Har du tänkt på att göra dig själv illa någon gång?
  • Har du tänkt att det vore bättre om du var död, eller önskat att du var död?
  • Har du tänkt ut ett sätt för att döda dig själv?
  • Har du någon gång försökt att döda dig själv?

Sömnproblem kan både vara orsak till och följd av psykiska besvär. Om individen har problem med sömnen bör man kartlägga sömnproblemen för att få en tydligare bild av vad som stör sömnen, och för att se vilka insatser som är mest verksamma.

En bedömning av tidigare och aktuellt bruk av alkohol, droger eller beroendeframkallande läkemedel ska alltid göras. Utifrån individuell bedömning och med individens samtycke kan man ta ett övervakat urinprov. Salivprov kan vara ett alternativ när det inte fungerar med urinprov.

Kartlägga användning av alkohol och psykoaktiva substanser

Om individens problem eller symtom kan bero på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd görs en somatisk undersökning. Vad som ska ingå i den beror på vad som kommit fram under besöket.

Undersökningen kan omfatta:

  • allmäntillstånd
  • längd och vikt
  • puls och blodtryck
  • hjärta och lungor
  • vid behov utvidgat somatisk status och neurologiskt status.

Följande provtagning kan övervägas:

  • TSH, och eventuellt fritt-T4
  • Blodstatus och eventuellt CRP eller SR
  • Ferritin
  • fP-glukos
  • D-vitamin, B12 och folat (särskilt vid selektivt ätande eller vegankost)
  • Kreatinin eller cystatin C samt natrium, kalium, kalcium,
  • ALAT/ASAT och eventuellt GT
  • CDT/PEth.

Uppföljning

Gör en sammantagen bedömning av av alla de delar som ingått i kartläggningen. Bedömningen ska alltid kommuniceras tydligt till individen och gärna också till närstående. Ta tillsammans med individen ställning till lämpliga insatser.

Om kartläggningen har visat på svårigheter att styra och reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser går man vidare med insatser enligt nedan. 

Om symtomen samtidigt eller istället pekar på andra psykiska problem eller tillstånd går man vidare med andra insatser enligt nedan.

Om individen har sociala problem kan hen lotsas till socialtjänsten. Vid behov kan samverkan initieras med samordnad individuell plan, SIP. Ta särskild hänsyn till minderåriga i hemmet.

Vid lättare svårigheter att reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser kan kartläggningen i sig och information och råd öka förståelsen för symtom och svårigheter. Det kan vara till hjälp att få veta att det man känner och upplever kan vara normala reaktioner på livshändelser eller bero på stress och oro.

Vid mer uttalade problem bör man ge rådgivande och psykosociala insatser för att göra vardagen mer hanterbar. Vid begränsad självständighet i dagliga aktiviteter kan man göra en arbetsterapeutisk utredning som ger underlag för anpassning och kognitivt stöd. De svårigheter som ger konsekvenser för arbetslivet bör uppmärksammas då stöd och råd kan vara till hjälp.

Följ upp effekten av de insatser som ges. I vissa fall kan de vara tillräckliga och i andra fall kan man också behöva ta ställning till behovet av en diagnostisk utredning.

Om information och råd är otillräckligt och problem kvarstår eller förvärras med ihållande svårigheter med koncentration, och/eller motorisk rastlöshet och impulsivitet inom flera livsområden tas kompletterande anamnes. Anamnesen bygger vidare på befintlig kartläggning för att undersöka om svårigheterna kan bero på något neuropsykiatriskt tillstånd, inklusive adhd.

Kompletterande anamnes:

  • tidig utveckling
  • motorik, försening, svårigheter med koordination
  • sömn, sömnmönster, dygnsrytm
  • kommunikation, inklusive språk, verbal- och ickeverbal kommunikation
  • social interaktion, kontakt och ömsesidighet i umgänge med andra
  • intellektuell funktion, skolgång, inlärning och skolprestationer
  • aktivitetsnivå, hög eller låg
  • impulskontroll
  • emotionell reglering
  • uppmärksamhet, koncentration
  • beteende, motstånd mot förändringar/övergångar, ritualistiska beteenden, stereotypa rörelser
  • sensoriska reaktioner, intressen eller överkänsligheter
  • tics.

Undersök om det finns nytillkomna händelser som påverkar den aktuella livssituationen. Ta ställning till om och i vilken grad symtomen leder till funktionspåverkan i dagliga aktiviteter inom individens livsområden.

Remiss till specialistpsykiatrin

Om symtom på adhd funnits genom livet och individen samtycker, skrivs remiss till specialistpsykiatrin för diagnostisk utredning. Fråga individen om hen accepterar besök eller vård i annan verksamhet och informera om att remiss skickas. Följ upp remissvaret.

En remiss ska innehålla:

  • sammanfattning av kartläggningen, symtomens varaktighet och graden av funktionspåverkan
  • tydlig frågeställning eller preliminär diagnos
  • redogörelse för eventuella insatser och om de har varit verksamma
  • om man önskar samarbete runt individen eller övertag.
Drogfrihet inför diagnostik

Inför diagnostik av adhd ska individen om möjligt vara fri från missbruk och inte ha några abstinensbesvär. Det behöver dock bedömas individuellt eftersom det kan vara svårt att bli drogfri.

Om kartläggningen visar att det finns tecken på andra psykiska problem eller tillstånd ska de tas om hand. Det kan röra sig om enbart andra problem eller samtidiga problem.

Tillstånd som samtidigt bör omhändertas i primärvården:

Om det framkommit att individen har ett skadligt bruk eller beroende ska hen erbjudas, remitteras till eller få hjälp och stöd att själv söka adekvat beroendevård.

Om det finns tecken på ohälsa och svårigheter som bäst tas om hand inom annan verksamhet, till exempel specialistklinik eller Arbetsförmedlingen, tillämpas rutiner för att lotsa vidare dit eller genomföra samordnade insatser.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår