Antipsykotisk läkemedelsbehandling

Individens erfarenheter och preferenser är viktiga faktorer i beslutet för att få en hållbar och långsiktig behandling. Diskutera alltid biverkningar och justeringar av dos och läkemedel med individen och närstående.

Lägsta effektiva dos och kontinuerlig utvärdering av effekt och biverkningar

• Anpassa dos efter individ och situation. Eftersträva alltid lägsta effektiva dos.

• Tillfällig oro eller tillfälliga sömnstörningar som behöver läkemedelsbehandling bör i första hand behandlas med lugnande läkemedel och sömnmedel.

• Läkemedelsbehandling som sätts in vid akuta situationer följs upp och justeras i ett lugnare skede.

• Börja alltid behandling med antipsykotiska läkemedel i låga doser. Avvakta om möjligt full effekt innan dosökning vilket i vissa fall kan ta några veckor.

• Mätning av läkemedelskoncentration är relevant vid otillräcklig effekt eller biverkningar och kan användas för utgångsvärde. Läkemedelskoncentration ersätter aldrig den kliniska bedömningen.

• Insättning av läkemedel, läkemedelsbyte och nedtrappning ska göras långsamt med extra uppföljning och stöd.

• Fråga individen och hens närstående om biverkningar. Ta alltid biverkningar på allvar. Genom sänkt dos eller preparatbyte kan man oftast undvika eller lindra biverkningar.

• Uppföljning av antipsykotisk läkemedelsbehandling avseende effekt och biverkningar ska göras med täta intervall (varannan vecka) vid nyinsättning justering eller läkemedelsbyte. Vid stabil behandling ska uppföljning av antipsykotisk läkemedelsbehandling göras årligen som en del av årsuppföljningen där även en läkemedelsgenomgång görs.

Monoterapi 

Undvik om möjligt kombinationer av flera antipsykotiska läkemedel men lyssna alltid till individens önskemål. Om man väljer att behandla med flera läkemedel ska man kunna motivera varför. Överväg läkemedelskoncentrationsmätningar för att bedöma den totala nivån av antipsykotika.  

En anledning att kombinera läkemedel kan till exempel vara tillägg av depotinjektion om det finns risk för behandlingsavbrott och det läkemedel som individen behandlas med inte finns i depotform. Undvik att behandla biverkningar med läkemedel.

Inför antipsykotisk läkemedelsbehandling kontrolleras att fysisk hälsokontroll som inkluderar somatiskt status, provtagning och hälsosamtal är gjord och att tillräckligt aktuella värden finns.

Valet av läkemedel ska alltid göras i samråd med individen och de närstående enligt metoden Delat beslutsfattande. Antipsykotiska läkemedel kan ha stora skillnader vad det gäller biverkningar men relativt små skillnader när det gäller effekt. Läkemedel som är lämpligt vid akuta situationer kan vara mindre lämpligt för långtidsbehandling. 

Allmänna rekommendationer

Vid val av läkemedel, ta hänsyn till: 

• Individens tidigare erfarenhet av antipsykotiska läkemedel. Om individen tidigare provat ett läkemedel med god effekt välj det i första hand.
• Läkemedlets biverkningsprofil med tanke på individens behov och önskemål (vilka biverkningar individen tycker är svårare respektive lättare att stå ut med).
• Metabola riskfaktorer (hypertoni, övervikt/fetma, diabetes/glukosintolerans,  förhöjda kolesterol-/fettvärden).
• Vid valet mellan tabletter eller depotinjektion, tänk på att depotinjektioner minskar risken för behandlingsavbrott. Med depotinjektioner slipper individen komma ihåg att ta tabletter varje dag vilket minskar risken att glömma medicinen och kan ge mindre påverkan på det dagliga livet. 
• Om individen har ett skadligt bruk eller ett beroende av alkohol och/eller droger, eller om individen upprepat återinsjuknar eller själv avbryter läkemedelsbehandlingen vid upprepade tillfällen bör individen erbjudas och motiveras till antipsykotiskt läkemedel i depotform.
• Om individens symtom är svårbehandlade eller suicidrisk föreligger rekommenderas behandling med Klozapin, se nedan.

Socialstyrelsens motiveringar till rekommendationerna om antipsykotisk läkemedelsbehandling

Aripiprazol peroralt

Läkemedlet ger svag effekt på psykossymtom, men mindre risk för viktuppgång, extrapyramidala biverkningar, hjärtpåverkan och sedering än många andra antipsykotiska läkemedel.

Risperidon peroralt

Läkemedlet ger måttlig effekt på psykossymtom och förhållandevis liten risk för behandlingsavbrott, viss risk för extrapyramidala biverkningar och viktuppgång samt stor risk för sexuella biverkningar.

Paliperidon peroralt

Läkemedlet ger måttlig effekt på psykossymtom och förhållandevis liten risk för behandlingsavbrott, viss risk för extrapyramidala biverkningar och viktuppgång samt stor risk för sexuella biverkningar. Paliperidon är mindre kostnadseffektivt än risperidon.

Olanzapin peroralt

Läkemedlet ger måttlig effekt på psykossymtom och förhållandevis liten risk för behandlingsavbrott och extrapyramidala biverkningar men större risk för viktuppgång och sedering än de flesta andra antipsykotiska läkemedel, vilket innebär ökad risk för kroppsliga sjukdomar och förtida död. Sedering kan även försvåra psykoterapeutiska insatser.

Förstagångsinsjuknande

Om det är möjligt så kan man avvakta några dagar med antipsykotisk behandling för att underlätta bedömning av tillståndet. Vid behov kan man då behandla med lugnande läkemedel för ångestlindring och sömnmedicin vid sömnstörningar. Många gånger är det dock nödvändigt att sätta in antipsykotiska läkemedel omgående. Man ska försöka inkludera individen och de närstående i beslut om läkemedelsbehandling då detta kan underlätta för att bygga en förtroendefull behandlingsallians och större följsamhet till behandlingen i framtiden.

Att tänka på vid val av läkemedel och dos:

• Individer som insjuknar första gången i psykos svarar ofta på lägre läkemedelsdoser, jämfört med individer med långvarig psykossjukdom.
• Vid långtidsbehandling välj gärna läkemedel som är mindre sederande för att underlätta återhämtande insatser.

Ålder

Vid insättning av läkemedel ta hänsyn till individens ålder. 

Yngre personer är mer känsliga för biverkningar och har en ökad risk för biverkningar som extrapyramidala, metabola, viktuppgång, dystoni och sederande. Läkemedlet ska trappas upp extra försiktigt. Måldoser är oftast liknande de för vuxna.

Äldre har ökad risk för biverkningar framförallt ofrivilliga rörelser, förvirring, risk att ramla och tardiv dyskinesi på grund av ökad känslighet och förändrad metabolism. Undvik läkemedel med antikolinerg verkan och anpassa dosen.

Kognitiv funktionsnedsättning

Individer med kognitiv funktionsnedsättning kan vara känsligare för biverkningar på grund av någon typ av förändring i hjärnan. Man bör trappa upp medicineringen extra försiktigt.

Samtidig behandling med andra läkemedel

Ta hänsyn till farmakologiska interaktioner som kan öka risken för biverkningar eller nedsatt effekt. Var uppmärksam på att dosen kan behöva anpassas.

Samtidig utvecklingsstörning

Var extra noga med att ge så låg dos antipsykotiskt läkemedel som möjligt. Behandla inte beteendestörningar med antipsykotiska läkemedel utan att vara säker på att övriga psykosociala insatser är adekvata och att eventuella stressorer i närmiljön är minimerade.

Vid symtom på samtidig depression eller ångestsyndrom

Symtom på depression och ångestsyndrom kan behöva behandlas med tillägg av antidepressivt preparat, se vård- och insatsprogrammet för depression och ångestsyndrom.

Man kan behandla med antipsykotiska läkemedel vid graviditet och amning. Behåll antipsykotisk behandling om individen har ett läkemedel som fungerar men var restriktiv med läkemedel och tillämpa alltid lägsta effektiva dos. Erbjud helst läkemedel i tablettform, förutom för de som är välinställda på depot. Risperidon och quetiapin passerar över till bröstmjölk i låg grad och har låg risk för barnet vid terapeutiska doser. 

Samverka med mödrahälsovård och specialist inom obstetrik vid läkemedelsbehandling under graviditet och amning.

Inför behandling med läkemedel ska individen och närstående få information om

• vilka olika läkemedel som finns
• förväntade effekter 
• hur länge effekten varar över dygnet 
• möjliga biverkningar
• mottagningens rutiner för insättning och uppföljning
• hur läkemedlet ska tas, t.ex. inte i samband med måltid
• att själv inte sätta ut läkemedel utan kontakt med vården. 
• att alltid kontakta vården vid biverkningar, frågor kring läkemedlet eller om individen väljer att avsluta sin behandling.

Se till att individen och närstående har fått uppgifter för att snabbt få kontakt vid upplevda biverkningar eller behandlingsavbrott. Säkerställ att de är införstådda med vilka symtom man behandlar och vad man vill uppnå med läkemedelsbehandlingen. Kom även överens om hur förväntade effekter och biverkningar ska följas upp. 

Informera på ett anpassat sätt

Schizofreni och liknande tillstånd ger ofta försämrad förmåga att ta emot, bearbeta och komma ihåg information. Extra insatser kan behövas för att individen ska kunna förstå och ta till sig informationen. Tänk på att:

• Informera individen vid upprepade tillfällen.
• Ge både muntlig och skriftlig information.
• Anpassa informationen efter individens förutsättningar t.ex. med förtydligande exempel.
• Efter överenskommelse med individen informera också andra i hens närhet, t.ex. boendestödjare eller boendepersonal, närstående, om nytt läkemedel eller dosjustering.
• Följ upp individens förståelse av informationen.

Individen behöver stöd för att minska och hantera biverkningar. Vissa biverkningar kan bli kvarstående och kan leda till problem eller att man väljer att avsluta sin behandling. Var uppmärksam på att vissa preparat kan ge svåra besvär vid snabb utsättning till såsom klozapin. Ansvarig sjuksköterska ska ha en kontinuerlig dialog med behandlande läkare. Uppföljning av antipsykotisk läkemedelsbehandling ska göras regelbundet.

Informera individen, och gärna närstående, om att

• biverkningar är vanliga men olika beroende på preparat, dos och individ
• biverkningar lindras oftast genom sänkt dos eller byte av preparat
• individen själv kan förebygga och lindra biverkningar som muntorrhet, viktökning och yrsel (se nedan)
• kontakta läkare, sjuksköterska, case manager, vård- och stödsamordnare eller kontaktperson om man upplever biverkningar eller har frågor
• kontakta vården om man väljer att sluta ta sina läkemedel. Särskilt viktigt att påtala att utsättning av klozapin snabbt kan ge svåra psykotiska symtom. 

Säkerställ att individ och närstående har kontaktuppgifter som är korrekta och där de kan få svar på frågor om effekt och biverkningar.

Muntorrhet 

Informera om och ge stöd till god munhälsa. Salivstimulerande sugtabletter från apoteket kan vara bra att använda. Informera om vikten av regelbundna besök hos tandläkare och tandhygienist och om ekonomiskt tandvårdsstöd. 

Viktökning 

Informera individen och närstående om betydelsen av goda levnadsvanor för hälsan. Motivera och ge insatser för hälsosamma mat- och rörelsevanor. Kontrollera blodvärden, midjemått och vikt regelbundet (minst årligen). Hälsosamtal med kartläggning och rådgivning görs årligen vid den årliga kontrollen av fysisk hälsa.  

Yrsel 

Ge råd om att undvika snabba lägesförändringar för att undvika yrsel, till exempel sitta på sängkanten en stund innan man reser sig.

Förstoppning

Ge råd om att dricka vatten regelbundet, ca 6–8 glas/dag, att äta fiberrik kost och att röra på sig vid eventuell förstoppning. Läkemedel mot förstoppning kan ibland vara nödvändigt.

Erbjud extra stöd och kontakt till individen och närstående när individen ska justera läkemedelsdos, vid preparatbyte och vid insättning av ett nytt läkemedel. Det finns olika sätt att stödja individen att använda läkemedel, till exempel kan man komma överens om påminna via telefon eller hjälpmedel eller genom besök. Gemensamt mål för stödet är att öka individens självständighet i hanteringen av och delaktighet i sin läkemedelsbehandling. 

Kartlägga förutsättningar och behov

Börja med att kartlägga individens förutsättningar och behov. Hänsyn tas till nedsatta kognitiva funktioner som rör minne, förmåga att skapa struktur och genomföra aktiviteter. Stödet utformas tillsammans med individen som själv kan komma med idéer och förslag på lösningar. Vad skulle behöva förändras för att hen ska komma ihåg eller bli motiverad att ta sina läkemedel och sköta behandlingen? Finns det hjälpmedel som kan kompensera för svårigheter och fungera som ett stöd i vardagen?

Skapa rutiner 

Skapa rutiner tillsammans med individen som underlättar självständig hantering. Samordna rutinerna och stödet med socialtjänsten. Många gånger kan boendestöd vara hjälpsamt. 

Hjälpmedel

Minnesstöd kan vara i form av till exempel påminnelser, notiser och larm. Att schemalägga återkommande påminnelser i mobiltelefon eller dator kan fungera som ett långsiktigt minnesstöd. Som hjälpmedel finns också medicinlådor med inbyggt larm. En arbetsterapeut kan vara till hjälpa för att pröva ut kognitivt stöd. Om det finns redan ordinerade kognitiva hjälpmedel bör det undersökas hur de på bästa sätt kan integreras och användas. 

Sätt upp mål och delmål 

Var tydlig med att målet med insatsen är att att individen själv ska sköta sin läkemedelsbehandling. Därför är det bra att redan från början komma överens om mål och delmål samt lägga upp en plan för när individen själv ska börja ta ansvar för olika moment. Om individen vårdas i slutenvård kan man med fördel göra en sådan plan redan då.

Ge kunskap och strukturerat stöd 

Ge Information, vid upprepade tillfällen om så behövs, och följ upp att individen har förstått informationen. Erbjud psykopedagogiska insatser individuellt eller i grupp. Flera psykopedagogiska program ger bra kunskap om och stöd för effektiv läkemedelsanvändning, till exempel

• Illness Management and Recovery (IMR)
• Ett självständigt liv (ESL)
• Case management, vård- och stödsamordning. 

Samtal

Samtal kring läkemedelsanvändning kan vara ett sätt att tillsammans undersöka för- och nackdelar kring läkemedelsbehandling och administrationssätt. Motiverande samtal (MI) är en metod som kan användas som stöd för att tillsammans med individen för att utforska nya syn- och tankesätt och åstadkomma förändring. MI går i korthet ut på att:

• hjälpa individen att med egna ord formulera en egen förståelse av sina problem
• hjälpa individen att hitta och formulera egna argument för att göra en förändring
• stödja förändringsprocessen genom att uppmuntra framsteg (även de små).

Otillräcklig effekt

Undersök om och hur individen tar sina läkemedel om effekten är otillräcklig eller uteblir. Läkemedelskoncentration bör även tas. Om läkemedelsbehandlingen inte ger tillfredsställande klinisk förbättring trots behandling i adekvata doser med minst två neuroleptika, inklusive atypiska, under tillräckligt lång tid talar man om terapiresistens. I de fallen rekommenderas behandling med klozapin. 

Avbrott i behandlingen

Om individen avbryter läkemedelsbehandlingen är det viktigt att tillsammans ta reda på varför. Undersök behovet av utökat stöd i att använda läkemedel, se ovan. Om individen avbryter läkemedelsbehandlingen vid upprepade tillfällen bör man erbjuda antipsykotiskt läkemedel i depotform

Vid misstänkt ökad suicidrisk eller svårbehandlad schizofreni bör man erbjuda behandling med klozapin. Svårbehandlad kan betyda att individen inte har fått tillräcklig effekt av två eller fler andra antipsykotiska läkemedel.

Klozapin bör förskrivas och följas upp av en specialist i psykiatri då det kräver särskild kompetens och särskilda hänsyn. För att undvika risk för agranulocytos ska man innan klozapin ordineras försäkra sig om att individen

• har LPK > 3,5 och neutrofila granulocyter > 2,0
• inte haft agranulocytos tidigare
• inte behandlas med benmärgshämmande läkemedel.

Läkemedelskoncentration tas vid behandling med klozapin med intervall anpassade efter individen och behandlingstid. Blodstatus (kontroll av vita blodkroppar) ska följas en gång i veckan vid insättning och därefter en gång i månaden.

Sätta ut klozapin

Klozapin kan snabbt ge kraftiga psykotiska symtom vid utsättning och bör därför trappas ut särskilt försiktigt och med utökat stöd. I vissa fall kan slutenvård vara nödvändig. Individen själv och personer i individens närhet ska informeras om att alltid kontakta vården omedelbart vid tecken på ökade psykotiska symtom, förvirring eller infektion (feber, halsont). Se även uppföljning av antipsykotiska läkemedel.

Zypahdera ges som en djupt intramuskulär glutal injektion. Använd rätt injektionsteknik för att kontrollera att kanylen inte hamnat i blodkärl eller subkutant. Efter injektionen ska personal ha uppsikt över individen i minst 3 timmar eftersom det finns risk för allvarliga biverkningar. 

Om individen visar något allvarligt symtom och känner sig allmänpåverkad ska man kontakta medicin- och narkosjour. Tillståndet hanteras som olanzapinintoxikation.

Var uppmärksam på följande symtom: 

• yrsel
• sjukdomskänsla
• svaghetskänsla
• talsvårigheter
• förvirring (konfusion)
• medvetandepåverkan
• rörelsesvårigheter (ataxi)
• aggressivt beteende 
• högt blodtryck
• kramp

Kontinuerlig läkemedelsbehandling tillsammans med psykosociala insatser är ofta en förutsättning för att individer med schizofreni och liknande tillstånd ska kunna återhämta sig och bli delaktiga i samhället. Antipsykotiska läkemedel har främst effekt på så kallade positiva symtom, som desorganisation, hallucinationer och vanföreställningar. Övriga symtom, så kallade negativa symtom (såsom apati och passivitet) och kognitiva symtom, är ofta svårare att komma åt med hjälp av läkemedelsbehandling.

Individen behöver också psykosociala insatser för att använda läkemedlen på rätt sätt, hantera kvarstående symtom, öka funktion, självständighet, delaktighet i samhället och få ett fungerande vardagsliv.

Exempel på psykosociala insatser

• Psykopedagogisk utbildning
• Familjeintervention – utbildning och stöd
• Kognitiv beteendeterapi
• Kognitiva träningsprogram som Integrerad psykologisk terapi kognitiv träning, IPT-k
• Boendestöd

Flera psykopedagogiska program som Illness management and recovery (IMR) och Ett självständigt liv (ESL) innehåller delar som stödjer individer att kunna fatta informerade beslut och läkemedelsbehandling genom ökad kunskap.