Case management/Vård-och stödsamordning

Schizofreni och liknande tillstånd

Behandling och stöd

Case management/Vård-och stödsamordning

Samordnande insats mellan individ, närstående och aktuella kontakter inom sjukvård, kommun och myndigheter.

Målgrupp eller situation

Unga och vuxna med komplexa svårigheter som är i behov av vård- och stödinsatser från en eller flera aktörer. Behovet av vård och stöd kan se olika ut i olika perioder och behöva intensifieras vid försämrat mående eller återinsjuknande.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att en case manager är motiverad för individer med komplex och omfattande problematik.

  • case management till personer med schizofreni och liknande tillstånd (prio 1).
  • intensiv case management till personer med schizofreni och liknande tillstånd som har psykiska funktionsnedsättningar som leder till omfattande funktionshinder och påverkar förmågan att medverka i vård och delta i samhällslivet (prioritet 2).
  • Case management i form av integrerade eller samverkande team till personer med skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och svår psykisk sjukdom (prioritet 3).

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

En case manager eller vård-och stödsamordnare ska ge individen stöd för att utveckla färdigheter, hantera sin vardag och känna hopp inför framtiden.Case managern samordnar insatser och samarbetar tillsammans med individ och övriga nätverket. åd Case managern ska tillsammans med individen:

  • kartlägga individens mål och behov av vård- och stödinsatser 
  • upprätta en plan, med uppsatta mål och delmål
  • samordna insatserna från olika aktörer såsom socialtjänst, psykiatri, beroendevård, försäkringskassa och primärvård
  • utvärdera insatsen kontinuerligt.

Genomförande

Case management är ett samlingsnamn för  olika stödmodeller  för samordning av insatser.. I samtliga modeller har en vård-och stödsamordnare eller case manager en koordinerande funktion med ansvar för att utredning, planering och adekvata insatser genomförs och följs upp med individen.  Modellerna skiljer sig åt avseende gäller intensiteten i kontakten, graden av samordning och case managerns roll i de behandlande och rehabiliterande insatserna.

Målsättningen med case management
  • Underlätta individens kontakter med olika vårdgivare och myndigheter.
  • Underlätta stöd och behandling genom samarbete mellan individ,professionella och anhöriga. Samordna processer för att säkra kontinuitet och helhetssyn. 
  • Möjliggöra för individen att leva ett självständigt liv utifrån sina förutsättningar Förbättra individens förmåga att hantera olika situationer och lösa problem.

Arbetssättet är personcentrerat och utgår från ett nära samarbete mellan person och case manager. Viktiga personer i individens sociala nätverk involveras och deltar aktivt tillsammans med det professionella nätverket. Modellen genomsyras av delaktighet på alla nivåer.

Olika former av case management

De olika modellerna för case management skiljer sig åt avseende intensiteten i kontakten och graden av samordning.

Individen får en vård-och stödsamordnare/case manager när ansvaret för insatser är delat mellan flera huvudmän

  • En grupp/team skapas där andra yrkesfunktioner inkluderas efter individens behov och önskemål, till exempel psykolog för KBT-behandling, arbetsterapeut, socionom, arbetscoach, fysioterapeut, boendestödjare etc.
  • En kartläggning av resurser, problem och behov genomförs
  • Anhöriga/närstående, som är inbjudna av individen, deltar och ges stöd efter behov, t.ex. stöd och utbildning i hantera sjukdomen, förhindra återinsjuknande problemlösning, kommunikationsträning och krishantering. Se även insatserna Familjeintervention - utbildning och stöd samt Psykopedagogisk utbildning.
  • Individen ges stöd till arbete och sysselsättning och vid behov social färdighetsträning
  • Arbetet genomförs strukturerat och ofta manualbaserat
  • En vårdplan, genomförandeplan  och vid behov en samordnad individuell plan (SIP) med mål och delmål upprättas mot vilken arbetet styrs och insatser utvärderas
  • Delat beslutsfattande tillämpas i hela vård- och stödprocessen
  • Individ och närstående får stöd och insatser vid försämring och kris

R-ACT är en ACT-modell som har resursgruppen som central komponent. Resursgruppen består förutom individen själv, case managern och läkaren, av de personer som brukaren själv har valt ut från sitt privata eller professionella nätverk. All planering, beslutsfattande och utvärdering sker inom resursgruppen i återkommande resursgruppsmöten. R-ACT erbjuder både en struktur för arbetsprocess och ett arbetsmaterial som stöd för kartläggning, insatser och utvärdering.

F-ACT riktar sig till individer vars tillstånd varierar och i perioder har behov av intensiv vård- och omsorg från hälso- och sjukvård och socialtjänst. Modellen innebär att arbetssättet Case management tillämpas flexibelt, med varierande intensitet, beroende på individens mående. I samband med det första insjuknandet i psykos behövs ofta också ett mer intensivt stöd under en tid.

En FACT-tavla där teamet uppgraderar individer som är i kris kan vara ett hjälpmedel. Individen blir då hela teamets angelägenhet och får ökade insatser. När individen mår bättre igen tas personen bort från tavlan och återgår till planerade insatser enligt vårdplanen. Den vetenskapliga evidensen för denna metod är fortfarande inte tillräckligt därför har insatsen prio FoU enligt Socialstyrelsens riktlinjer.

Vård- och stödsamordnarens/case managerns uppdrag är att samordna planering och genomförande av vård och stödinsatser tillsammans med individen. Aktuella insatser utförs av vård- och stödsamordnaren eller den i teamet eller nätverket som har kompetens. Vård- och stödsamordnarens roll omfattar följande: 

  • Tillsammans med individen skapa ett nätverk eller en resursgrupp som arbetar tillsammans och säkerställer kontinuitet och samordning av vård- och stödåtgärder.
  • Få till stånd gemensamma beslut för mål och delmål genom delat beslutsfattande med individen, närstående, och det professionella nätverket.
  • Utbilda individen och nätverket eller resursgruppen i kommunikation och  problemlösning.
  • Tillsammans med individ och nätverk eller resursgrupp upprätta vård- och omsorgsplan, krisplan och vid behov rehabiliteringsplan.
  • Utvärdera vård och stödinsatser tillsammans med övriga.
  • Om det är nödvändigt för att samordna insatser som ges av olika huvudmän kan flera vård- och stödsamordnare utses, t.ex. en person från det psykiatriska teamet och en person från boendestödet. I dessa fall förutsätts ett nära samarbete mellan de båda vård- och stödsamordnarna, personen och övriga inblandade.

Om individen får insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården (och ev fler aktörer) ska en samordnad individuell plan (SIP), upprättas om det finns behov av att samordna insatserna och individen inte motsätter sig det. Läs mer under SIP, Samordnad individuell plan.

När det gäller skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol och narkotika finns två prioriterade former av case management:

Individuell case management enligt strengths model till personer med skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och behov av samordning.

Case management i form av integrerade eller samverkande team till personer med skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och svår psykisk sjukdom.

De olika modellerna av case management skiljer sig bland annat åt avseende intensiteten i kontakten och graden av samordning.

Uppföljning

Kontinuerlig uppföljning enligt vårdplan eller motsvarande. Om individen har behov av samordning mellan flera instanser bör uppföljningen göras med samordnad individuell plan, SIP. Uppföljning i övrigt utifrån socialstyrelsens indikatorer.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Schizofreni och liknande tillstånd