Behandling vid komplexa behov, vuxna

En vård- och stödsamordnare eller case manager har en koordinerande funktion med ansvar för att utredning, planering och adekvata insatser genomförs och följs upp med individen. Genom att utse en vård- och stödsamordnare kan man öka förutsättningarna för en optimal behandling och optimalt stöd. 

Vård- och stödsamordnaren arbetar tillsammans med individen, närstående och övriga nätverket, samordnar insatserna och ska tillsammans med individen:

• kartlägga vilken typ av vård- och stödsamordning individen är i behov av
• upprätta en plan med uppsatta mål och delmål
• samordna insatserna från olika aktörer t.ex. socialtjänsten, primärvården, psykiatrin, beroendevården och Försäkringskassan
• utvärdera insatsen kontinuerligt.

För vuxna med adhd, där grundläggande insatser inte gett tillfredsställande effekt kan justering av psykologiska behandlingsmetoder övervägas. Vid komplex problematik kan tillämpningen av de manualbaserade programmen vara svårare, och avsteg kan behöva göras i enskilda fall. Själva gruppformatet kan vara svårt för vissa individer.

Anpassningar av metoder kräver god klinisk kunskap och erfarenhet

Behandlingen kan också behöva individualiseras i en mer genomgripande bemärkelse, där vissa inslag i en manual används och andra inte. Sådana individuella anpassningar kräver god klinisk kunskap och erfarenhet. Tålamod, flexibilitet, närvaro, och lyhördhet är färdigheter som i många fall är centrala hos behandlaren för att behandlingen ska bli framgångsrik. Beteendeanalys, som också ligger till grund för de manualbaserade programmen, är ofta till stor hjälp som ett flexibelt verktyg för individanpassning.

Acceptans en central del i behandlingen

Förändringsarbete kombinerat med acceptans för det som inte går att förändra är en central del i behandlingen. Individer med adhd och komplexa behov kan ha särskilt stort behov av arbete med acceptans. I de manualbaserade programmen finns arbete med acceptans i de flesta fall med som ett naturligt inslag, men en del i individualiseringen kan ofta vara att låta det få en mer framträdande roll i behandlingen.

Motivationsarbete

För individer med adhd och komplexa behov kan den psykologiska behandlingen också komma att handla om motivationsarbete i stor utsträckning, till exempel för en bättre följsamhet till läkemedelsbehandling, eller med avseende på att medverka i alla delar av behandlingen.

Vid otillräcklig effekt eller biverkningar, som till exempel kvarstående sömnproblem, kan man prova läkemedelsjustering, preparatbyte och strategier för att hantera biverkningar.

Noggrann läkemedelsgenomgång med inventering av alla läkemedel som används samt bedömning av eventuella interaktioner är underlag inför preparatbyte och kombination av läkemedel.

Behandlingen inriktas i högre grad på individuellt stöd om insats i grupp är för kravfyllt och generellt. Genom att identifiera vilka faktorer som möjliggör och hindrar individen i olika situationer och miljöer kan bemötande och insatser anpassas. 

Kognitivt stöd med fokus på att lättare förstå och klara av dagliga aktiviteter kan behöva anpassas ytterligare genom stegvisa och förenklade instruktioner, bildstöd samt i högre omfattning involvering av boendestöd och/eller närstående. 

En arbetsterapeut kan utifrån prioriterade aktivitetsområden stödja individen att träna sig i olika aktiviteter, skapa hållbara vanor och rutiner, identifiera vardagsstrategier och anpassa miljö för att vardagen ska upplevas mer hanterbar.

Samverkan i team liksom täta uppföljningar rekommenderas för att säkerställa att kraven inte överstiger förmågan, och att individen behåller sin motivation för att jobba mot de uppsatta målen.

Samverkan är nödvändig när insatser ges från flera olika verksamheter eller aktörer. Det gäller särskilt för individer med komplexa problem och behov, till exempel samtidig allvarlig psykisk sjukdom, alkohol- och narkotikaproblem och kriminalitet. Effektiv samverkan och samordning bidrar till en helhetssyn på individens behov, möjliggör att insatser ges utan dröjsmål och leder till bättre effekt av de insatser som ges. 

Ofta handlar samverkan om att säkra överföring av information mellan verksamheter och att möjliggöra effektiva övergångar när nya aktörer tar över ansvaret eller vid delat ansvar. 

Stöd kan ges från andra aktörer, till exempel: 

• socialtjänsten: personligt ombud, god man, boendestöd, LSS
• Arbetsförmedlingen
• habiliteringen
• beroendevården
• Försäkringskassan
• Kriminalvården.

Samordnad individuell plan, SIP, ska upprättas när insatser ges från flera verksamheter och de behöver samordnas. 

Följande är exempel på samtidiga psykiatriska tillstånd, och exempel på hur de kan göra den sammanlagda problematiken mer komplex och utmanande att behandla.

• Autism
  Vid samtidig autism behöver hänsyn tas till autistiska svårigheter i sociala sammanhang, samt rutinbundenhet och svårigheter att planera sin tillvaro på ett effektivt sätt som inte förklaras av enbart adhd. Man kan till exempel behöva anpassa kognitivt stöd, bemötande och pedagogik i vardagen.
  
  
• Bipolär sjukdom
  Den farmakologiska behandlingen är särskilt viktig att finjustera vid samtidig bipolär sjukdom. Välinställd farmakologisk behandling kan vara en förutsättning för att annan behandling av adhd ska kunna sättas in.
  
  
• Intellektuell funktionsnedsättning
  Vid samtidig intellektuell funktionsnedsättning behöver man ta hänsyn till svårigheter med bland annat inlärning, generalisering och tillämpning av strategier för symtomhantering.
  
  
• Personlighetssyndrom
  Samtidigt personlighetssyndrom ställer särskilda krav på behandlingen, till exempel med motivationsarbete och etablerandet av en stark terapeutisk allians.
  
  
• Psykossjukdom
  Hantering av psykossjukdomens påträngande symtom som hallucinationer och vanföreställningar innebär utmaningar. Medicinering för adhd hos en individ med samtidig psykossjukdom är komplicerad med tanke på risken att orsaka förvärrade psykotiska symtom. Att balansera krav, öka förutsägbarhet och struktur är väsentligt med tanke på den ökade stresskänsligheten.
  
  
• PTSD
  Samtidig PTSD ställer stora krav på planeringen av behandling, där man till exempel behöver ta ställning till om identifierade problemområden beror på adhd eller är undvikanden kopplade till trauma. PTSD och adhd kan behandlas parallellt.
  
  
• Skadligt bruk (missbruk) och beroende av alkohol och narkotika
  En av många utmaningar vid samtidigt skadligt bruk eller beroende är att samordna insatser från hälso- och sjukvården, kommunen och socialtjänsten. Läkemedelsbehandling vid samtidigt skadligt bruk bör bara förskrivas av läkare med särskild kunskap på området.
  
  
• Ätstörning
  Vid samtidig ätstörning med undervikt/svält finns som regel ett behov av att behandla och stabilisera ätstörningen, som i vissa fall kan vara livshotande, innan adhd aktivt kan behandlas på ett fullständigt sätt. Behandling av adhd kan förbättra bulimiska symtom genom ökad impulskontroll.

För individer med adhd och komplexa behov bör närstående inkluderas i behandlingen i högre grad om det är möjligt. Ju bättre individens hela kontext kan förstås, desto större är förutsättningarna att behandlingen kan anpassas på rätt sätt och fungera.

Vården bör sträva efter en aktiv och ömsesidig samverkan med närstående i alla delar av behandlingen, då blir effekten av insatserna med stor sannolikhet större. Samtidigt behöver de närståendes egna behov av utökat stöd eller ytterligare information och utbildning uppmärksammas.

Om individen inte samtycker till att närstående inkluderas behövs ibland ett motivationsarbete.

Vården ska efterfråga information om minderåriga barn. Minderåriga barn med omsorgsgivare med psykisk ohälsa har rätt till delaktighet, stöd och information. Samtal med barn bör föras både med hänsyn till individens integritet och till barnets mognad.

Barnkonventionen definierar både barnets rättigheter och vårdens skyldigheter. När det finns oro för att minderåriga barn kan fara illa är man skyldig att göra orosanmälan till socialtjänsten.

För barn till individer med adhd och komplexa behov, till exempel svårare samtidiga psykiatriska tillstånd, kan strukturerade insatser utvecklade för andra tillstånd, som Föra barnen på tal vara användbara.