filtrera innehåll

filtrera innehåll

Depression och ångestsyndrom

För syfte och bakgrund till detta program, se "Om programmen" i menyns överkant.

1. Nivå och process

arrow down

Individer med depression och ångestsyndrom kan få behandling av flera utförare inom hälso- och sjukvården.

Sammanfattning

Depression hos barn och unga

Barn och unga med symtom på depression behandlas hos första linjen eller i barn- och ungdomspsykiatrin, BUP. En första kartläggning görs hos första linjen. Där kartläggs symtom, psykosociala stressorer, funktionsnivå, suicidrisk, ärftlighet, möjlighet att gå i skolan och de faktorer som gör att depressionen upprätthålls. Första linjen ska få rådgivning av BUP i frågor som rör diagnostik, behandling och övrig handläggning. 

För barn och unga med mild till måttlig depression kan psykosocial basbehandling räcka för att depressionen ska upphöra. När det inte räcker eller inte ger tillräcklig effekt ska första linjen remittera barnet eller ungdomen till BUP. I de fall första linjen bedömer att barn och unga har behov av medicinering ska de remitteras till BUP. Barn och unga med svår depression som har påtaglig suicidrisk, allvarlig funktionsnedsättning eller psykotiska symtom ska få behandling hos BUP.

Ångestsyndrom hos barn och unga

Barn och unga med ångestsyndrom blir behandlade hos första linjen eller i barn- och ungdomspsykiatrin, BUP. Barn och unga med milda till måttliga ångestsyndrom blir behandlade hos första linjen. Om insatserna inte hjälper eller om de bedöms ha behov av medicinering ska de bli remitterade till BUP. När barn och unga bedöms ha medelsvår till svår ångest eller komplicerade fall med exempelvis psykiatrisk samsjuklighet som depression, neuropsykiatri eller utåtagerande beteende ska de blir behandlade inom BUP. 

Depression hos vuxna

De flesta vuxna med depressionssymtom behandlas inom primärvården. Där är läkare ansvariga för att göra en primär bedömning, diagnostisera patienten och välja behandling. Primärvården ska få rådgivning av specialistpsykiatrin i frågor som rör diagnostik, behandling och övrig handläggning. Vuxna med svår depression som har påtaglig suicidrisk, allvarlig funktionsnedsättning eller psykotiska symtom ska få behandling inom specialistpsykiatrin. De patienter som behöver psykoterapeutisk behandling ska få behandling av psykolog eller leg. psykoterapeut med kompetens i aktuell terapimetod, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) och kompetens i aktuell terapimetod under kvalificerad handledning.

Ångestsyndrom hos vuxna

De flesta vuxna med ångestsyndrom behandlas inom primärvården. Där är läkare ansvariga för att göra en primär bedömning, diagnostisera patienten och välja behandling. Primärvården ska få rådgivning av specialistpsykiatrin i frågor som rör diagnostik, behandling och övrig handläggning. De patienter som behöver psykoterapeutisk behandling ska få behandling av psykolog eller leg. psykoterapeut med kompetens i aktuell terapimetod, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) och kompetens i aktuell terapimetod under kvalificerad handledning.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Psykoedukation med eller utan övningsmoment, Anpassning | Hjälpmedel, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser, Psykologisk behandling, Läkemedelsbehandling, Medicinteknisk behandling, Hälsofrämjande insatser, Familj- och närståendestöd
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Samhällets vård och stöd kan förbättras och bli än mer anpassat för dem som de är till för genom systematiskt arbete för stärkt brukarinflytande.

Målgrupp eller situation

Brukarinflytande ska finnas inom alla vård- och stödverksamheter.

 

Kunskapsläge

Socialstyrelsens vägledning Att ge ordet och lämna plats. Flera forskningsrapporter och rikligt med beprövad erfarenhet av metoder för brukarinflytande. Brukarinflytande finns med i hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen, patientlagen och kommunallagen. Inom ramen för statens satsning på psykiatrin framhävs också vikten av ta till vara erfarenheterna från brukarrörelsen.

Kompetenskrav

Olika krav för olika metoder för brukarinflytande. Den som leder arbetet med hjälp av en metod bör utbildas specifikt i den. Flera av metoderna förutsätter även tidigare egen erfarenhet, eller erfarenhet som närstående.

Sammanfattning

Genom att ta till vara brukarnas kunskaper, erfarenheter och synpunkter kan man arbeta effektivare och uppnå bättre resultat. Man kan arbeta med brukarinflytande på både verksamhets- och systemnivå och med brukarinflytande på individnivå

Det som kommer fram ur det gemensamma arbetet ska sedan användas i verksamhetens eller enheternas utvecklingsarbete.

Genomförande

Att skapa långsiktiga och hållbara strukturer för ett ökat brukarinflytande kräver involvering av samtliga berörda parter, från problemformuleringen till utförandet. Det finns inte en given mall som alla måste följa. Det viktigaste är att börja – och att göra det i nära samarbete med den lokala eller regionala brukarrörelsen. 

Olika former för brukarinflytande

Under det senaste decenniet har ett flertal former och metoder för att arbeta med brukarinflytande på ett systematiskt sätt tagit fram och genomförts i samarbete mellan brukarorganisationerna och professionen. Några av de vanligaste metoderna för brukarinflytande på verksamhetsnivå presenteras nedan.

Brukarråd organiseras både lokalt, regionalt och nationellt, utan specifika metodologiska ramar. I brukarråden träffas både representanter från brukar- och patientorganisationer eller individer som får vård eller stöd inom den specifika verksamheten och företrädare för berörda verksamheter med jämna mellanrum.

Genom brukarråden får beslutsfattarna brukar- och patientorganisationernas synpunkter och återkoppling för att använda i verksamhetens utveckling.

Brukarstyrda revisioner är en metod som används för både extern utvärdering av en verksamhet inom hälso och sjukvård och socialtjänst, och som en väg till ökat brukarinflytande. Det är en extern och oberoende utvärdering som individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa gör i alla delar av processen: skriver frågorna, intervjuar, sammanställer rapporten och utvecklingsförslagen. Efter 6–12 månader gör man också återbesök för uppföljning. Verksamheten ger och får då återkoppling på hur brukarrevisionen använts.

En handbok om brukarrevision, FoU Västernorrland (pdf, ny flik)

Brukarundersökning är ett kvantitativt sätt att utvärdera verksamheter. De kan göras med olika metoder, både av brukare genom brukarföreningar, men också av brukare i samarbete med verksamheten. 

Brukarundersökningar på nationell nivå samordnas av Sveriges Kommuner och Regioner, SKR.

Nationella brukarundersökningar i socialtjänsten, Sveriges Kommuner och Regioner

Patientforum är en metod för löpande dialog om vårdupplevelser, behov och önskemål mellan individer som är inskrivna i verksamheten. Forumet leds av en erfaren samtalsledare med egen erfarenhet av psykisk ohälsa. En enhetschef eller annan icke-behandlande personal sitter med med och för minnesanteckningar som sedan utgör en stående punkt på verksamhetens arbetsplatsträffar. 

Patientforum samlar in ett representativt underlag för analys och generella förslag till kvalitetsförbättringar inom psykiatrin utifrån ett patientperspektiv. Underlaget ger verksamheten ett ständigt uppdaterat underlag för verksamhetsutveckling, och ett utvärderingsmaterial av såväl vårdenheter som avdelningar. Forumet stärker både individernas återhämtning och egenmakt.

En snarlik metod är brukarforum, som används både inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården till exempel i form av husmöten. Brukarforum är inte lika formaliserat, men fungerar i princip på samma sätt som patientforum.

Metodhandbok för patientforum, Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH

Om patientforum, Region Stockholm

Kvalitetsteam inom vård och omsorg är en metod för att utveckla och förbättra kvaliteten i verksamheten. Förbättringarna genomförs på verksamhetsnivå, och den egna erfarenheten hos individen och närstående ses som en viktig del. Ett kvalitetsteam består av 8–10 personer där halva gruppen är individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa och närstående, och andra halvan kommer från professionen, till exempel läkare, sjuksköterska och boendestödjare. 

Teamet träffas regelbundet och arbetar systematiskt med ett konkret förbättringsområde (exempelvis förbättrad tillgänglighet) under cirka 8 månader. Teamet handleds av en metodstödjare från föreningen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, och får regelbundet träffa andra team för ett ökat lärande. 

Metoden med kvalitetsteam bygger på genombrottsmetodiken och Nolans förbättringsmodell. Den leder till test av nya arbetssätt och en förståelse för mätningar och målstyrning. Efter genomförd kvalitetsförbättring kan teamet självständigt fortsätta att arbeta med nya målområden enligt den utlärda metoden.

En brukarinflytandesamordnare, BISAM, är en verksamhetsgemensam resurs. Samordnarens uppdrag innebär att samla in, bevaka och ge röst åt patientperspektivet inom olika delar av det verksamhetsövergripande arbetet. BISAM samarbetar med och kompletterar övriga funktioner inom verksamheten, med särskilt fokus på områden som rör vårdutveckling och patientsäkerhet.

  • Kartlägg eventuella tidigare arbeten med brukarorganisationer eller brukarrepresentanter. Kartläggningen används för att ge en bild av förutsättningarna för att påbörja arbetet.

  • Bilda en arbetsgrupp med representanter från både brukarrörelsen och verksamheten.

  • Bjud in till ett inledande möte där representanter för brukarrörelsen respektive verksamheterna påbörjar en diskussion om hur formerna för samarbetet bör se ut och vilka aktiviteter man vill prioritera.

  • Gör en årsplanering som tydliggör beslutade aktiviteter, ansvarsfördelning, rutiner och de ekonomiska förutsättningarna för verksamheten.

  • Låt det som kommer fram i arbetet ligga till grund för verksamhetens utvecklingsarbete.

Brukarföreningarna representerar olika former av psykisk ohälsa och är i vissa fall diagnosspecifika. Gemensamt för föreningarna är att medlemmarna själva ofta har erfarenhet av antingen egen psykisk ohälsa och/eller av att vara närstående till någon med psykisk ohälsa. 

Brukarföreningarna jobbar på alla nivåer, från påverkansarbete i samhället till stöd för individen och närstående. Brukarföreningarnas representanter har blivit valda av föreningen för att föra hela gruppens talan. 

Exempel på brukarföreningar

Paraplyorganisationen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, samlar 13 nationella brukarföreningar och arbetar med föreningarnas gemensamma frågor.

Uppföljning

Arbetet med brukarinflytande följs upp årsvis i syfte att använda de metoder och arbetssätt som fungerar bäst på respektive enhet.

Kommunerna rapporterar årligen i Socialstyrelsens Öppna jämförelser om genomförda brukarrevisioner i missbruksvård och socialpsykiatri.

Material

Att ge ordet och lämna plats- vägledning om brukarinflytande inom socialtjänst, psykiatri, missbruks- och beroendevård, Socialstyrelsen (pdf, ny flik)

Brukarkraft, Resurscentrum för brukarinflytande inom vård, omsorg och service 

Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig – Handbok för vårdgivare, chefer och personal, Socialstyrelsen (pdf, ny flik) 

Om patientforum, Region Stockholm

Handbok i brukarinflytande, NSPHiG Nationell Samverkan för Pskisk Hälsa i Göteborg (pdf, ny flik)

Märkning

  • Utförare: Mariamottagning, Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Psykoedukation med eller utan övningsmoment, Anpassning | Hjälpmedel, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser, Psykologisk behandling, Läkemedelsbehandling, Medicinteknisk behandling, Hälsofrämjande insatser, Familj- och närståendestöd, Stöd i boende | Boendestöd, Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering), Ekonomiskt bistånd
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Målgrupp eller situation

Individer som får insatser från hälso- och sjukvården och/eller socialtjänsten.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens vägledning Att ge ordet och lämna plats. Flera forskningsrapporter och rikligt med beprövad erfarenhet av metoder för brukarinflytande. Brukarinflytande finns med i hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen, patientlagen och kommunallagen. Inom ramen för statens satsning på psykiatrin framhävs också vikten av ta till vara erfarenheterna från brukarrörelsen 

Kompetenskrav

Olika krav för olika modeller för brukarinflytande. Den som leder arbetet med hjälp av en metod bör utbildas specifikt i den. Flera av modellerna förutsätter även tidigare egen erfarenhet av psykisk ohälsa, eller som närstående.

Sammanfattning

Brukarinflytande på individnivå innebär att individen har och ska ges möjlighet att påverka sin egen livssituation och den vård eller det sociala stöd som hen eller någon närstående är i behov av. Det finns flera sätt att stärka brukarinflytandet på individnivå, bland annat genom bemötande och delaktighet i vård och omsorg, samt genom olika modeller för delaktighet.

Genomförande

Under det senaste decenniet har ett flertal former och modeller för att arbeta med brukarinflytande på ett systematiskt sätt tagit fram och genomförts i samarbete mellan brukarorganisationerna och professionen. Några av de vanligaste modellerna för brukarinflytande på individnivå presenteras nedan.

Återhämtningsguiden är ett skriftligt material som används som verktyg för individer som är i behov av återhämtning. Återhämtningsguiden är individens eget material, hen bestämmer själv vilka delar av guiden som hen vill arbeta med. Den kan användas tillsammans med till exempel kontaktperson, boendestödjare och personal inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården.

Materialet är skrivna av individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa och är framtagen i samarbete med närstående, professionella, forskare med flera. 

Den som i sin yrkesroll möter målgruppen kan också använda Återhämtningsguiden som ett stöd i arbetet. 

Det finns tre olika Återhämtningsguiden:

  • Återhämtningsguiden – för dig som mår dåligt
  • Återhämtningsguiden – för dig inom heldygnsvård 
  • Återhämtningsguiden – för dig som står nära någon som mår dåligt.

Flera studiecirklar på temat egenmakt har tagits fram. De arrangeras av brukarföreningarna, oftast tillsammans med studieförbunden. En studiecirkel kan bestå av 4–12 personer och kan ledas av någon med egen erfarenhet, av någon från professionen eller av både och.

Studiecirklarna handlar om att ta makten över sitt liv. De handlar också om att personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa ska ha större möjlighet att påverka sitt eget liv. Exempel på studiecirklar om egenmakt är Nationell samverkan för psykisk hälsas (NSPH) Din egen makt och Med starkare röst.

Brukarspecialistens arbete baseras på både egna och brukarrörelsens erfarenheter av psykisk ohälsa, vård och stöd. Förutom den egna erfarenheten har brukarspecialisten även utbildning för uppdraget. Peer support och Medarbetare med brukarerfarenhet är två former av brukarspecialist.

Brukarspecialisten kan fungera som en motiverande förebild. Stödet från en brukarspecialist kan göra att man snabbare förstår och lär sig hantera sin problematik. 

Arbetsuppgifterna för en brukarspecialist är olika i olika verksamheter. Arbetet är ofta kopplat till enskilda individer, men det kan också handla om gruppaktiviteter eller stöd till personalen i verksamheten. Brukarspecialisten ska fokusera på hjälp till självhjälp.

Brukarspecialisten är en del av ordinarie verksamhet

Brukarspecialisten ingår i teamet kring individen på samma villkor som övrig personal, men med sitt specifika uppdrag. Hen är en del av personalgruppen, deltar i det löpande arbetet och medverkar i verksamhetens utvecklingsarbete. I verksamheten kan brukarspecialisten med sina egna erfarenheter bidra till en ökad förståelse hos vård- och stödpersonal för individens situation och till ett mer personcentrerat arbetssätt. 

Arbetssättet kan användas till exempel i psykiatrisk öppen- och slutenvård, socialpsykiatrisk verksamhet, rehabilitering, behandlingshem och tillsammans med olika former av ACT-modeller, vid vård- och stödsamordning genom Case management.

Brukarspecialistens uppgifter

Exempel på vilka uppgifter en brukarspecialist kan ha:

  • Informera och förmedla kontakt
    Informera om rutiner i vården, individens rättigheter och om återhämtning. Förmedla kontakt med brukarrörelsen, självhjälpsgrupper eller stödresurser i vården eller kommunen.

  • Skapa trygghet
    Fungera som en brobyggare och en trygghet genom att samtala och normalisera utifrån egna erfarenheter för att våga ta sig till aktiviteter och behandling eller etablera goda relationer till närstående.
  • Stärka självkänsla och självförtroende
    Stärka självkänslan och självförtroendet för att våga söka arbete, börja studera eller ta sig tillbaka till tidigare arbete eller studier.

  • Motivera
    Motivera till att ta ett större ansvar för sin situation, och till att återuppta eller utveckla fritidsaktiviteter som stödjer återhämtningen.

  • Stödja rutiner för bättre hälsa
    Uppmärksamma individen på den kroppsliga hälsan, påminna och ge tips om rutiner kring mat och sömn.

  • Gruppaktiviteter
    Anordna och leda gruppaktiviteter, grupputbildningar och hålla föreläsningar.

Brukarföreningarna representerar olika former av psykisk ohälsa och är i vissa fall diagnosspecifika. Gemensamt för föreningarna är att medlemmarna själva ofta har erfarenhet av antingen egen psykisk ohälsa och/eller av att vara närstående till någon med psykisk ohälsa. 

Brukarföreningarna jobbar på alla nivåer, från påverkansarbete i samhället till stöd för individen och närstående. Brukarföreningarnas representanter har blivit valda av föreningen för att föra hela gruppens talan. 

Exempel på brukarföreningar

Paraplyorganisationen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, samlar 13 nationella brukarföreningar och arbetar med föreningarnas gemensamma frågor.

Material

Att ge ordet och lämna plats – Vägledning om brukarinflytande inom socialtjänst, psykiatri, missbruks- och beroendevård, Socialstyrelsen 

ÅterhämtningsguidenNationell samordning för psykisk hälsa, NSPH 

Projektet Peer support, Nationell samordning för psykisk hälsa, NSPH 

Medarbetare med brukarerfarenhet, Stockholms södra psykiatri

Studiecirklar, Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH

Handbok i brukarinflytande, Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård
  • Yrkesroll: Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Psykoedukation med eller utan övningsmoment, Anpassning | Hjälpmedel, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser, Psykologisk behandling, Läkemedelsbehandling, Medicinteknisk behandling, Hälsofrämjande insatser, Familj- och närståendestöd, Stöd i boende | Boendestöd, Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering), Ekonomiskt bistånd
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Missbruk och beroende, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av cannabis, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Missbruk/beroende av opioider, Spelmissbruk

Ledningen ansvarar för att det finns en genomtänkt vårdmiljö, dagliga aktiviteter och välgrundade rutiner som efterlevs.

Kunskapsläge

Skriften En meningsfull heldygnsvård från Sveriges Kommuner och Regioner.

Sammanfattning

En heldygnsvård som är trygg och meningsfull minskar behovet av tvångsåtgärder och främjar återhämtning vid psykiatriska tillstånd. 

Heldygnsvården behöver erbjuda en trygg miljö och meningsfulla insatser som bidrar till individens återhämtning. Personalen behöver ha tid att reflektera över sitt handlande och bygga tillitsfulla relationer. Vid tvångsvård är det viktigt att omvårdnadskompetensen är hög, då tvångsvård innebär ett stort ingrepp i en människas integritet.

Genomförande

Genomtänkt vårdmiljö och dagliga aktiviteter är ledningens ansvar

En genomtänkt vårdmiljö och dagliga aktiviteter handlar om att utforma den fysiska miljön på ett sätt som skapar trygghet och trevnad, och se till att det finns platser och aktiviteter som är anpassade efter olika situationer och behov.

Välgrundade rutiner

Att det finns välgrundade rutiner är ledningens ansvar. Det handlar om att det ska finnas välkända rutiner som används, en god ledningsstruktur och att man är uppmärksam på formella och informella regler. Men rutiner och regler ska inte vara överordnade individernas egna behov.

Kompetens hos personal och ledning

All personal behöver ha kunskap om och förståelse för psykiatriska tillstånd påverkar individens upplevelser, tankesätt och beteenden. Personalen måste även ha kunskap om individens rättigheter och vårdens skyldigheter, liksom färdigheter i omvårdnad. Arbetssätt för att bemöta svåra känslor och kritiska situationer kräver kontinuerlig handledning, reflektion och färdighetsträning vilket ledningen måste tillgodose.

Safewards är ett evidensbaserat program för att förebygga hot, våld och tvångsåtgärder med ursprung i Storbritannien som bland annat används i Danmark, Finland och Sverige. Programmet består av tio insatser som främjar tre områden: den sociala gemenskapen, hur  personal pratar med och om patienter samt hur personal stödjer patienter vid svåra känslor och situationer.

Genom nätverket Safewards Sverige pågår ett arbete med att införa programmet  i svensk psykiatrisk heldygnsvård. Nätverket har även översatt Safewards till svenska och tillgängliggör materialet fritt på sin webbplats

Trygg och meningsfull psykiatrisk heldygnsvård  är ett utvecklingsarbete som pågår i flera regioner med inspiration från programmen Starwards, Safewards och svenska erfarenheter. Arbetet har en Facebookgrupp med namnet Trygg och meningsfull psykiatrisk heldygnsvård. Gruppen är tänkt att vara en plattform för de som arbetar med att förbättra den psykiatriska heldygnsvården i Sverige.

Utforma den fysiska miljön såsom möblering, ljus och färgsättning och inredning så att den är inbjudande och ger en känsla av trygghet, trevnad, stimulans, möjlighet till återhämtning och vila. Erbjud ett varierat utbud av meningsfulla och individanpassade aktiviteter. 

Ge möjlighet till:

  • Utevistelse.
  • Fysisk aktivitet.
  • Avskildhet, om möjligt enkelrum.
  • Ett besöksrum anpassat för såväl barn som andra närstående.
  • En plats som bidrar till lugn och ro, till exempel ett sinnesstimulerande avslappningsrum.
  • Olika former av sysselsättning för en meningsfull dag.
  • Aktiviteter som ger sammanhang, främjar social gemenskap och är relationsbyggande.
  • Skolundervisning för barn och unga utifrån behov.

Ge den som vårdas möjlighet att påverka utbudet av och innehållet i aktiviteter genom till exempel dialogmöten, patientforum, gemensamma stöd möten och förslagslåda. Även vid enskilda samtal behöver frågor ställas om aktiviteter och den vårdmiljö som erbjuds och hur detta kan utvecklas.

Var uppmärksam på formella och informella regler som kan hindra ett flexibelt arbetssätt i mötet med individen. Utvärdera regler regelbundet för att de ska vara relevanta och fylla sitt syfte. Inhämta synpunkter från egenerfarna kring regler och rutiner.

Utöver rutiner som listas ska det finnas en ledningsstruktur som stödjer att vårdplaner upprättas, utvärderas och justeras för att behovet av god och trygg omvårdnad uppfylls. Gör rutinerna välkända och se till att de används men inte överordnas individernas behov och unika situation. 

Rutiner ska finnas för:

  • Inskrivningssamtal
    Samtal med individen med fokus på hens upplevelse av situationen och akuta behov.
  • Mottagande
    Individen visas runt och får grundläggande information om enhetens rutiner.
  • Riskbedömningar
    Regelbundna bedömningar av risk för hot/våld och suicid anpassade utifrån behov och situation.
  • Allvarliga händelser
    Tydlighet kring ansvarsfördelning, vad som ska göras vid allvarliga händelser som suicid, hot och våldssituationer samt tvångsåtgärder.
  • Personal som kränker och/eller missbrukar sin makt
    Tydlighet från ledningen att och för vem, personal ska berätta om en kollega kränker och/eller missbrukar sin makt. Även vilka åtgärder som vidtas och vem som ansvarar ska framgå.
  • Informationsöverföring
    Viktig information om individens behov, situation och planerade insatser delas mellan personal för att inte tappas bort.
  • Regelbunden fortbildning och färdighetsträning
    Personalen får påfyllnad av kunskap och färdighetsträning i tekniker för att hantera utmanande situationer som kan leda till hot och våld.
  • Daglig reflektionstid
    Personalen får utrymme att reflektera kring vårdkultur, etiska dilemman och svåra händelser.
  • Att minska tvångsåtgärder
    Ett systematiskt arbete bedrivs för att minska tvångsåtgärder enligt evidensbaserade program, exempelvis Six core strategies och Safewards.

Uppföljning
Rutiner för att systematisk inhämta information om individen och hens närståendes upplevelse av heldygnsvården, i vilken grad de uppfattat den som trygg och meningsfull.

Material

En meningsfull heldygnsvård, Sveriges Kommuner och Regioner (pdf, ny flik)

Safewards

Safewards Sverige

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk heldygnsvård
  • Yrkesroll: Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Missbruk och beroende, ADHD, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av cannabis, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Missbruk/beroende av opioider, Spelmissbruk, Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression, Självskadebeteende, Schizofreni och liknande tillstånd

Vägledning för konfigurering av journalsystem och framtagande av anvisningar för dokumentation av suicidriskbedömning.

Målgrupp eller situation

Personal som arbetar med:

  • konfigurering av journalsystem i hälso- och sjukvården

  • framtagande av anvisningar för dokumentation i hälso- och sjukvården.

Sammanfattning

En enhetlig dokumentation förbättrar möjligheten att kommunicera mellan olika system och att jämföra data om den vård som ges. För att möjliggöra att dokumentation av suicidriskbedömning görs på ett enhetligt sätt i landet behöver dokumentationsgränssnitt utformas enligt samma struktur och terminologi. De sökord och fasta val som används ska vara desamma. Stöd för standardiserad dokumentation av suicidriskbedömning (kunskapsstyrningvard.se) beskriver vilka termer och koder som ska användas i dokumentationen och ger ytterligare vägledning om hur de är tänkta att användas.

En enhetlig dokumentation innebär att den som genomför en klinisk bedömning av suicidrisk har möjlighet att dokumentera sin suicidriskbedömning på ett sätt som följer det som rekommenderas i strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk.

Material

Strukturerad dokumentation av suicidriskbedömning, Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård SKR

Snomed CT, Socialstyrelsen

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård
  • Yrkesroll: Ledning | Administration
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: ADHD, Missbruk och beroende, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Missbruk/beroende av opioider, Spelmissbruk, Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression, Självskadebeteende, Schizofreni och liknande tillstånd

En trygg och säker övergång från barn- och ungdomspsykiatrin till vuxenpsykiatrin kräver god samordning.

Målgrupp eller situation

Insatsen riktar sig till individer som är på väg att fylla 18 år och ska överföras från barn- och ungdomspsykiatrin till vuxenpsykiatrin.

Kunskapsläge

Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor. För att åstadkomma en trygg övergång med kunskapsöverföring och kontinuitet krävs en god samverkan mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Att, utifrån ungdomens behov:

  • Utforma en strategi för övergången mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin.
  • Ta en tidig kontakt med de verksamheter ungdomen får insatser från.
  • Säkerställa ett en kunskapsöverföring görs.
  • Dokumentera åtgärderna i en vårdplan.

Genomförande

Att byta behandlare kan vara svårt. Övergången från barn- och ungdomspsykiatrin till vuxenpsykiatrin görs också under en känslig fas i livet. För ungdomen kan det innebära att behöva byta en trygg och vårdande miljö mot ett nytt främmande sammanhang. Vårdnadshavare kan känna en oro för minskad delaktighet i behandling och stöd. Övergången ställer krav på samordning mellan de berörda vårdenheterna.

Remiss från barn- och ungdomspsykiatrin till vuxenpsykiatrin

För att kunna ge en trygg och säker övergång från barn- och ungdomspsykiatrin till vuxenpsykiatrin för fortsatt behandling efter fyllda 18 år skriver ansvarig behandlare och medicinskt ansvarig läkare en utförlig remiss till vuxenpsykiatrin minst tre månader före 18-årsdagen. Remissen ska innehålla bedömning, diagnos, tidigare och pågående behandlingsinsatser samt vid behov förslag på datum för en eventuell samordnad individuell plan, SIP.

Information

Ungdomen och de närstående ska få tydlig information inför och under övergången. Det är relevant även ur den behandlande personalens perspektiv. Vem blir ny behandlare? På vilka sätt kommer vården förändras? Hur påverkas ungdomens ansvar för den egna behandlingen?

Samtal med alla parter

När vuxenpsykiatrin beslutat att ta emot ungdomen och utsett en behandlare ska man erbjuda ett mottagande samtal med ungdomen och de närstående och ansvarig behandlare inom barn- och ungdomspsykiatrin.

Skriftlig information

Det är stora skillnader på mognadsgrad hos 18-åringar. En del kan känna en lättnad i att få ett större eget ansvar medan andra kan känna sig vilsna i den nya situationen. Något som kan övervägas är att sätta samman en skriftlig information som ungdomar kan få en tid innan övergången. Informationen kan innehålla praktiska uppgifter som till exempel var vuxenpsykiatrin finns men också ta upp vad behandlingen kan innehålla på vuxenpsykiatrin, vad man kan få hjälp med.

Material

Stort steg till vuxenvård, Vårdfokus

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: ADHD, Missbruk och beroende, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av cannabis, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Missbruk/beroende av opioider, Spelmissbruk, Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression, Självskadebeteende, Schizofreni och liknande tillstånd

De olika delarna i arbetet med att förebygga hot och våld innefattar både rutiner, utbildningar och den fysiska miljön.

Sammanfattning

Arbetsledare och medarbetare behöver informeras och arbetsmiljön anpassas för att skapa trygghet och säkerhet i arbetet och för att förebygga hot och våld. Om hot och våld skulle uppstå bör varje verksamhet ha en beredskap och en handlingsplan.

Genomförande

Arbetet ska vara systematiskt och inkludera arbetsmiljö-, säkerhets- och trygghetsskapande åtgärder. En god säkerhetskultur ska finnas i organisationen, vilken grundar sig i ett gemensamt arbetssätt gällande hot och våld.

Riskhantering
  • Inventera och bedöm de risker för hot och våld som kan finnas i verksamheten. 
  • Vidta lämpliga åtgärder för att eliminera eller reducera riskerna till en nivå som är acceptabel för verksamheten.
  • Upprätta säkerhetsrutiner.
  • Gör en handlingsplan för hur hot eller våld ska hanteras.
Utbildning och kunskap
  • Se till att personalen får utbildning i hur man hanterar situationer med hot och våld. Vissa medarbetare kan behöva fördjupad kunskap, till exempel att kunna göra våldsriskbedömning.
Bemötande

Personalen bör ha kunskap om gott bemötande, lågaffektivt bemötande och när ska man vara två.

Larmutrustning
  • Se över larmen: fasta larm i lokaler, gps-larm, personliga överfallslarm.
  • Se till att det finns tydliga rutiner för hur larmen ska användas, och att rutinerna är väl kända av all personal.
Anpassning av lokaler och tillträdesskydd

Överväg anpassning av

  • lokaler: inbjudande miljö, säkerhetsdörr, möblering, eventuella tillhyggen
  • tillträdesskydd: olika passersystem och inbrottslarm
  • mottagande: reception, låsta dörrar, överblick över väntrum, väntrummets utformning.

Anpassning av verksamheten

Om hot och våld förekommer ofta kan man behöva anpassa verksamheten. Det kan till exempel handla om

  • förändrade öppettider
  • rutiner för utrednings- och behandlingsarbete
  • nya arbetsmetoder
  • ökad brukarmedverkan.
  • Använd larm.
  • Vem tar över?
  • Vem stöttar den utsatte?
  • Behövs sjukvård eller krisstöd via företagshälsovård?
  • Kontakta närstående.
  • Anmäl händelsen till polisen respektive Försäkringskassan.

Uppföljning

Hot och våld ska förebyggas systematiskt, till exempel genom regelbundna arbetsplatsträffar. Enskilda hot- och våldsincidenter ska alltid följas upp med frågeställningen om de hade kunnat undvikas.

Material

Om hot och våld, Arbetsmiljöverket 

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Psykoedukation med eller utan övningsmoment, Anpassning | Hjälpmedel, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser, Psykologisk behandling, Läkemedelsbehandling, Medicinteknisk behandling, Hälsofrämjande insatser, Familj- och närståendestöd, Stöd i boende | Boendestöd, Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering), Ekonomiskt bistånd
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: ADHD, Missbruk och beroende, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av cannabis, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Missbruk/beroende av opioider, Spelmissbruk, Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression, Självskadebeteende, Schizofreni och liknande tillstånd

I vård- och insatsprogrammen har vissa val av ord och begrepp gjorts, här hittar du definitionerna och förklaringar.

Individ används som samlande begrepp för klient, brukare och patient. Begreppet har valts för att det är neutralt och kan användas även i texter som berör både hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Med barn menas individer i åldern 0–17 år. Begreppet ungdomar används för äldre barn i de texter där det är relevant. Med spädbarn menas barn 0–12 månader. 

I texter som handlar om skolan och elevhälsan används begreppet elev.

Närstående används som samlande begrepp både för de personer som är anhöriga till individen juridiskt sett och de personer som individen själv anser sig ha en nära relation till.

Vårdnadshavare används på de ställen där det handlar om den vuxna person som är juridiskt ansvarig för barnet eller ungdomen, i annat fall används närstående vuxen för vuxna som finns i barnets närhet. I undantagsfall används förälder, det innefattar då både vårdnadshavare och/eller annan vuxen som är viktig för barnet.

ICD -10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ges ut av WHO och är en global standard för att klassificera och koda tillstånd och sjukdomar. ICD-10 är den officiella diagnosmanualen i Sverige. 

Socialstyrelsen arbetar med införandet av WHO:s 11:e revidering av ICD. Vård- och insatsprogrammen följer Socialstyrelsens arbete och kommer revideras i takt med det. 

DMS-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ges ut av American Psychiatric Association och är en handbok som används av psykiatrin för att ställa kliniska diagnoser för psykiatriska sjukdomar och tillstånd. DSM-5 används ofta som ett komplement till ICD-10.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Psykoedukation med eller utan övningsmoment, Anpassning | Hjälpmedel, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser, Psykologisk behandling, Läkemedelsbehandling, Medicinteknisk behandling, Hälsofrämjande insatser, Familj- och närståendestöd, Stöd i boende | Boendestöd, Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering), Ekonomiskt bistånd
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: ADHD, Missbruk och beroende, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av cannabis, Missbruk/beroende av opioider, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Spelmissbruk, Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression, Självskadebeteende, Schizofreni och liknande tillstånd
Inget innehåll matchar dina valda filter.

2. Om tillståndet

arrow down

Depression är ett tillstånd med sänkt stämningsläge (nedstämdhet), nedsatt kognition (tankeförmåga) och funktionsförmåga.

Sammanfattning

Egentlig depression är ett tillstånd med sänkt stämningsläge, minskad förmåga till känslomässigt engagemang, nedsatt tankeförmåga och funktionsförmåga.

Depressionen kan ha olika svårighetsgrader och ursprung. Här ryms både svår depressionssjukdom och lindrigare tillstånd på gränsen till normala livskriser. 

Symtombilden omfattar både kroppsliga och psykiska symtom. Kognitiv störning (till exempel koncentrationssvårigheter, minnesstörning eller ökad uttröttbarhet) är ofta framträdande och psykomotorisk hämning är vanligt (till exempel röra sig eller tala långsammare, nedsatt reaktionsförmåga, svårt att klä på sig eller ta sig ur sängen). Andra vanligt förekommande symtom är:

  • känsla av värdelöshet
  • skuldkänslor, ältande
  • sömnstörningar
  • agitation, stark oro eller upprördhet. 
  • livsleda och självmordstankar (vid svårare tillstånd)
  • nedsatt eller ökad aptit
  • nedsatt libido
  • anhedoni.

Depression orsakar sänkt livskvalitet, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar. Svår depression kan leda till självmordsförsök och självmord.

Det är inte ovanligt med fler än en depressionsepisod under livet. Återkommande depression innebär ett eller flera återinsjuknanden (recidiv) efter en första depression. Episoderna blir ofta djupare, långvarigare och tätare ju fler depressioner man går igenom. Vid tidig debutålder är risken för återinsjuknande högre. Återkommande depressioner kan vara del av bipolär sjukdom. 

Dystymi är en ihållande depression med nedstämdhet de flesta av dagarna under minst två år. De vanligaste symtomen är aptitstörning, sömnstörning, brist på energi, låg självkänsla, koncentrationssvårigheter och känsla av hopplöshet.

Förekomst

Depression tillhör de stora folksjukdomarna världen över och är en av de ledande orsakerna till ohälsa och funktionsnedsättning. Enligt befolkningsundersökningar drabbas minst 25 procent av alla kvinnor och 15 procent av alla män någon gång under sin livstid av en behandlingskrävande depression. Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har pågående depression uppskattas till cirka 5–8 procent.

Samsjuklighet

Vanlig samsjuklighet är 

  • adhd
  • alkoholberoende
  • bipolär sjukdom
  • emotionellt instabil personlighetsstörning
  • kroppslig sjukdom (t.e.x. stroke)
  • ångestsyndrom.
Riskfaktorer
  • Ärftlighet
    Egentliga depressioner har en tydlig genetisk komponent.
  • Kön
    Kvinnor drabbas oftare av depression än män.
  • Långvarig stress
    Kan vara orsakad av olika livshändelser av privat och arbetstrelaterad natur. 
  • Annan kroppslig eller psykisk sjukdom
    T.ex. ångesttillstånd, personlighetsstörning, kroniska smärttillstånd, kroppslig sjukdom (t.ex. stroke) och adhd.
  • Läkemedel
    T.ex. betablockare, kalciumantagonister, systemisk kortisonbehandling, interferon och bensodiazepiner.
  • Skadligt substansbruk
    Användning av både alkohol och cannabis ökar risken för depression.
  • Sömnbrist
    Sömnstörning kan förvärra depression och ökar risken för suicid vid depression.
Risk för återinsjuknande

Risken för återinsjuknande i nya depressiva episoder är stor. Återfallsförebyggande behandling minskar risken för återinsjuknande men trots detta är recidiv vanligt.

Behandling och stöd

För depression finns effektiv behandling. Vilken behandling man väljer beror främst på hur allvarlig depressionen är. Vid lätt depression kan det räcka med stödkontakt, självhjälpsråd och uppföljning. Vid medelsvår till svår depression krävs ofta farmakologiska, psykologiska, eller andra behandlingsinsatser var för sig eller i kombination.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Depression

Generaliserat ångestsyndrom (GAD) innebär en överdriven rädsla och ångest för många olika situationer, ofta tillsammans med ett undvikandebeteende.

Sammanfattning

Generaliserat ångestsyndrom (Generalized Anxiety Disorder, GAD) kännetecknas av en överdriven rädsla, ängslighet och oro som är svår att kontrollera och som för den drabbade finns närvarande under en stor del av tiden och i många olika situationer. Karakteristiskt för tillståndet är en känsla av olust, oro, rädsla, negativa känslor och kroppsliga signaler för fara. Reaktionerna kan vara mycket starka och utlösas av få och avgränsade situationer, eller vara mindre intensiva men uppkomma i många vardagliga situationer. 

Personer med generaliserat ångestsyndrom har oro och ångest större delen av den vakna tiden inför flera olika situationer och aspekter i sitt liv. De drabbade upplever ofta en rädsla för att själv eller att en anhörig snart ska bli sjuk eller råka ut för en olycka. Man har också svårigheter inför alla förändringar. Oron upplevs som omöjlig att bryta eller distrahera sig från. 

Den svårhanterliga oron med katastroftankar leder till spänningar, sömnstörningar och smärtor, som ofta misstolkas som kroppslig sjukdom. De mest framträdande symtomen varierar men omfattar

  • ihållande nervositet
  • skakningar
  • muskulär spänning
  • svettningar
  • svimningskänsla
  • hjärtklappning
  • yrsel
  • oro i magen.

Barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom har ofta sin oro knuten till sociala relationer och prestationer i skolan.

Besvären är ofta långvariga och orsakar svårigheter med att sköta arbete, skola och att fungera socialt. De orsakar sänkt livskvalitet, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar med undvikandebeteende. För att ställa diagnos behöver symtomen ha funnits under minst sex månader, men i praktiken brukar personer med diagnosen ha dessa symtom under många år. 

Förekomst

Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har GAD är 2,8–6,2 procent och tillståndet är 1,7–1,8 gånger vanligare hos kvinnor än hos män. De flesta har ett livslångt lidande och många får aldrig diagnosen. Man vet inte exakt vad som orsakar generellt ångestsyndrom, men såväl ärftlighet som tidiga omgivningsfaktorer har betydelse.

Samsjuklighet

Vissa patienter med diagnosen kan också uppfylla kriterier för andra ångestsyndrom, depression och personlighetssyndrom. 

Riskfaktorer

En tredjedel av risken att utveckla GAD anses förklaras av ärftlighet. I psykologiska förklaringsmodeller pekar man på tidiga upplevelser av trauma, tidiga förluster och otrygg anknytning som möjliga riskfaktorer.

Behandling och stöd

Både psykologisk behandling och läkemedel kan vara effektiva för att mildra symtomen vid GAD. Tillståndet kan emellertid vara svårbehandlat och ofta får individen leva med en viss nivå av ökad ångest.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Generaliserat ångestsyndrom (GAD)

Paniksyndrom är återkommande panikattacker i kombination med beteendeförändring eller undvikande av vissa platser eller situationer. Många lider samtidigt av agorafobi.

Sammanfattning

Paniksyndrom är panikattacker i kombination med en följande beteendeförändring eller ett undvikande av platser och/eller situationer där man tror man kan få nya attacker. Minst en panikattack ska ha uppträtt spontant och oväntat för att man ska ställa diagnosen.

En panikattack är en avgränsad, hastigt påkommen upplevelse av intensiv rädsla, skräck eller fruktan som oftast kulminerar inom 10–15 minuter. Nattliga panikattacker förekommer. Panikattacker ger fysiska och/eller mentala symtom som

  • yrsel
  • hjärtklappning
  • obehagskänsla i bröstet
  • svimningsattacker
  • svårigheter att andas
  • förlorad verklighetskänsla
  • rädsla att bli galen.

Symtomen tolkas ofta av den som drabbas som kroppslig sjukdom och gör att många som drabbas söker akut vård, och panikattacker identifieras därför ofta i akutsjukvården.

Den beteendeförändring som uppstår till följd av attackerna kan handla om att undvika beteenden som förknippas med attackerna, till exempel fysisk aktivitet som kan ge förhöjd puls. Agorafobi innebär en uttalad rädsla eller ångest inför att befinna sig på flera olika platser. Ofta är det offentliga platser (t ex kollektivtrafik, trängsel, trånga utrymmen etc) där upplevelsen är att det är svårt att ta sig därifrån eller att det inte går att få hjälp ifall ångest eller andra genanta symtom skulle uppstå. Agorafobi är vanligt tillsammans med paniksyndrom men förekommer också enskilt.

Isolerade panikattacker förekommer vid andra psykiatriska tillstånd, som depression och andra ångestsyndrom, och är vanligt vid depression. Att exempelvis utsätta sig för en social situation vid social ångest kan utlösa en panikattack. För att ställa diagnosen paniksyndrom krävs dock att minst en av attackerna har uppkommit helt spontant och oväntat.

Paniksyndrom kan leda till stor funktionsnedsättning, till exempel i form av undvikande av ett stort antal olika situationer och oro för att utveckla nya attacker. 

Förekomst

Paniksyndrom är ett vanligt tillstånd som är plågsamt för den drabbade och leder ofta till undvikandebeteende. Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har paniksyndrom uppskattas till är 1,6–5,2 procent och är ungefär dubbelt så vanligt bland kvinnor som bland män. Vanligen debuterar paniksyndrom i ungdomen eller i vuxen ålder. Barn och unga som drabbas är färre än 0,4 procent före 14 års ålder och cirka 2 procent i sena tonåren.

Samsjuklighet

Personer med paniksyndrom löper ökad risk att utveckla depression, andra ångestsyndrom och alkoholberoende. 

Riskfaktorer

Faktorer som ökar risken för att få en panikattack (och sedemera paniksyndromdiagnos):

  • Ärftlighet
    Förälder som lider av ångestsyndrom, depression eller av bipolär sjukdom.
  • Andningssvårigheter
    Astma, antingen egen eller hos någon i familjen.
  • Traumatiska upplevelser
    Traumatiska upplevelser och/eller långvarig separation under barndom och uppväxt.
  • Stress
    Ökad stress månaden innan den första panikattacken.
  • Rökning
Behandling och stöd

Både psykologisk behandling med till exempel KBT och antidepressiva läkemedel har god effekt vid paniksyndrom. De flesta individer blir botade eller klart förbättrade. Det är viktigt att behandla tillståndet tidigt eftersom det innebär ett stort lidande och kan leda till långvarig funktionsnedsättning.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Panikångest

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) är en förlängd stressreaktion efter en traumatisk händelse.

Sammanfattning

Posttraumatiskt stressyndrom (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) innebär en förlängd stressreaktion och beteendeförändring efter kraftigt omskakande, vanligtvis livshotande händelser som är avgränsade i tid och som får till följd att personen fungerar klart sämre efter händelsen än innan.

Efter påfrestande och potentiellt traumatiska händelser såsom naturkatastrofer, olyckor, våldshändelser, sexuella övergrepp, tortyr eller fysisk misshandel utvecklar många personer en akut, övergående stressreaktion. Om besvären håller i sig mer än en månad efter den traumatiska, oftast livshotande, händelsen kan en del av dessa personer utveckla PTSD. 

Cirka tio procent av de som blivit exponerade för potentiellt traumatisk händelse uppvisar symtom av sådan svårighetsgrad och grad av funktionsbegränsning att diagnosen PTSD ställs. Det kan uppkomma när som helst efter traumat, men i de flesta fall inom några månader. 

Livskvaliteten blir tydligt påverkad av PTSD och även funktions- och aktivitetsförmågan. Det leder till begränsningar för individen i skolan, arbetslivet och privat. 

Obehandlat kan PTSD föreligga kroniskt och livslångt. För barn och unga kan tillståndet leda till svårigheter som sträcker sig upp i vuxen ålder med ökad risk för suicidförsök, depression, dissociation, missbruk och behov av sjukhusvård.

Förutom förekomst av traumatisk händelse innefattar PTSD fyra symtomkomplex:

  1. Påträngande symtom – återkommande, ofrivilliga och plågsamma minnesbilder, mardrömmar, flashbacks eller intensiva psykiska/fysiologiska reaktioner vid påminnelser av traumat.
  2. Undvikande – av sådant som påminner om den traumatiska händelsen såsom vissa situationer, platser, personer, tankar, minnen och sinnesintryck.
  3. Negativa kognitiva förändringar och negativa förändringar i sinnesstämning, t.ex. depression, självanklagelser eller känsla av skam/skuld.
  4. Överspändhet i form av till exempel lättskrämdhet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter eller självskadebeteende.
Förekomst

Förekomsten av PTSD bland barn och ungdomar varierar enligt studier men har generellt legat lägre än för vuxna. Risken att drabbas är uppskattad till 1,5–5 procent hos ungdomar och ca 5 procent hos vuxna.

Samsjuklighet

PTSD medför också förhöjd risk för utveckling av annan psykiatrisk problematik, framförallt övriga ångesttillstånd, alkohol- och drogproblem samt psykossjukdom. Det finns en ökad risk för självmord.

Riskfaktorer

Typ av trauma påverkar risken att utveckla PTSD. Högst risk har personer som utsatts för avsiktligt våld: våldtäkt, tortyr, deltagit i strid, fångenskap och etniska rensningar. Lägre risk har personer som utsatts för olyckor och naturkatastrofer.

Faktorer som kan öka risken för PTSD efter traumatiska händelser: 

  • personlighetsrelaterad sårbarhet t.ex. psykiatrisk sjuklighet
  • typ av trauma och graden av hot som personen upplever under traumat
  • låg socioekonomisk status, brist på psykosocialt stöd
  • kulturell stigma
  • avsaknad av trygghet och omsorg från omgivningen
  • upprepat trauma.
Behandling och stöd

Behandling vid PTSD består av psykologisk behandling och läkemedel. Många individer blir hjälpta av behandling men många har kvarstående symtom och funktionsnedsättning och behöver långvarig psykiatrisk hjälp.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: PTSD

Social ångest innebär överdriven rädsla och/eller oro i sociala situationer.

Sammanfattning

Social ångest innebär en överdriven rädsla och/eller oro i sociala situationer som gör att individen ofta undviker situationer där hen riskerar att känna sig granskad eller bortgjord, eller genomlider dem med kraftig ångest eller obehag. Många söker inte hjälp, men om man gör det är det ofta många år efter symtomdebut. 

Individer med social ångest drabbas av ångest i de sociala situationer där de står i centrum för uppmärksamhet och där de riskerar att bli granskade eller känna sig bortgjorda. Det kan vara vardagliga situationer som till exempel att prata, äta eller skriva inför andra. Eftersom de situationerna då undviks kan den sociala ångesten begränsa individens livskvalitet, funktionsförmåga och leda till aktivitetsbegränsningar.

Social ångest debuterar ofta under skolåldern och det är en av de vanligaste psykiatriska diagnoserna hos barn och ungdomar. En tidig debut av social ångest kan leda till svårigheter i skolan och påverkar ofta den personliga och sociala utvecklingen exempelvis vad gäller utbildning, arbete och möjligheterna att bilda familj etc. Det finns även risk för att barnet eller ungdomen successivt försämras med ytterligare funktionsnedsättning som följd och att tillståndet blir långvarigt. 

Det finns två huvudtyper av situationer som undviks:

  • Sociala situationer
    T.ex. att träffa nya människor, småprata, äta tillsammans med andra eller delta i andra sociala aktiviteter.
  • Prestationsbaserade situationer
    T.ex. att hålla föredrag, prestera i smågrupp eller arbeta medan någon ser på. 

Barn och ungdomar har ofta kroppsliga symtom som huvudvärk och magont i anslutning till de ångestskapande situationerna.

Säkerhetsbeteenden som vidmakthåller ångesten

Personer med social ångest utvecklar ofta undvikandebeteenden och så kallade säkerhetsbeteenden för att undvika ångest. Det kan till exempel vara att älta tidigare händelser, undvika ögonkontakt och repetera in konversationer på förhand. Dessa beteenden kan ge tillfällig lindring, men bidrar till att vidmakthålla ångesten.

Förekomst

Social ångest förekommer hos 10–15 procent av befolkningen någon gång i livet, och är något vanligare hos flickor och kvinnor än hos pojkar och män. Tillståndet kan vara självläkande, men nära hälften av alla som drabbas lider av det i många år utan behandling.

Samsjuklighet

Social ångest medför förhöjd risk för utveckling av annan ångestproblematik, depression och beroendeproblematik. 

Riskfaktorer

Ärftliga faktorer bidrar till utveckling av social ångest, även ärftlighet för andra ångestsyndrom och depression. Miljöfaktorer (till exempel mobbning, otrygg hemmiljö) kan öka risken för att utveckla och vidmakthålla social ångest. 

Behandling och stöd

Behandling vid social ångest har ofta god effekt. Effektiva metoder är KBT (kognitiv beteendeterapi) och läkemedelsbehandling.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Social ångest

Tvångssyndrom (OCD) är tidskrävande och funktionsnedsättande tvångstankar och/eller tvångshandlingar.

Sammanfattning

Tvångssyndrom (Obsessive Compulsive Disorder, OCD) innebär tidskrävande och funktionsnedsättande tvångstankar och/eller tvångshandlingar.

Tvångstankar

Tvångstankar är återkommande påträngande och ofrivilliga tankar, bilder eller impulser. Det kan röra sig om en känsla av att vara smutsig, förorenad eller ha baciller, eller en rädsla att smitta andra. Det kan också vara rädsla för att fullfölja någon impuls fast man inte vill, till exempel skada någon annan eller vara ansvarig för att något blir fel.

Tvångshandlingar

Tvångshandlingar är beteenden som utförs repetitivt för att minska obehaget framkallat av tvångstankar, för att neutralisera dem eller förhindra att någon katastrof inträffar. Tvångshandlingar kan vara fysiska men också mentala, till exempel att upprepa ramsor i tankarna.

Tillståndet är tidskrävande och orsakar sänkt livskvalitet med ett sämre fungerande vardagsliv, yrkesliv eller sämre sociala relationer. Det kan också leda till allvarlig funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar. Tvångssyndrom debuterar vanligtvis under barndom, ungdom eller tidig vuxen ålder. Ett kroniskt förlopp är vanligt. Det är vanligt att personer med tvångssyndrom inte söker hjälp för sina symtom.

Förekomst

Tvångssyndrom debuterar vanligtvis under barndom, ungdom eller tidig vuxen ålder och drabbar ca 2 procent av befolkningen. Utan behandling är tvångssyndrom ofta ett kroniskt tillstånd som varierar i svårighetsgrad under livet. 40 procent av dem som debuterar under barndomen eller tonåren kan uppleva en remission före de tidiga vuxenåren.

Samsjuklighet

Vanlig samsjuklighet är ångesttillstånd, personlighetssyndrom, neuropsykiatriska tillstånd och depression.

Riskfaktorer

Orsaken till tvångssyndrom är okänd men är sannolikt en blandning av genetiska faktorer och miljö. Orsaken är i det individuella fallet oftast inte möjlig att fastställa. Risken att drabbas ökar om man har nära släktingar som är drabbade, särskilt vad gäller tvångssymtom hos barn. Sent insjuknande i tvångssyndrom föregås ofta av somatisk eller psykisk påfrestning.

Behandling och stöd

KBT med exponering och responsprevention (ERP) är förstahandsval av behandling för vuxna, i andra hand ges läkemedelsbehandling.

Kontaminationstvång

Rädsla för förorening eller smitta, vilket kan leda till överdriven personlig hygien såsom handtvätt, och städning.

Kontrolltvång

Rädsla för att orsaka till exempel eldsvåda eller inbrott genom oaktsamhet, vilket leder till överdrivna kontroller.

Förbjudna tankar

Rädsla för att vilja skada andra genom vara våldsam eller sexuellt våldsam, eller göra andra olämpliga saker.

Magiskt tänkande

Att förhindra olycka för sig själv eller andra genom ramsor, böner eller andra ritualer.

Räknetvång

Aktiviteter räknas enligt vissa regler, eller symmetritvång där föremål eller aktiviteter måste vara symmetriska.

Dysmorfofobi

Överdriven oro och upptagenhet vid en eller flera upplevda defekter i utseendet, vilket kan leda till överdriven spegling, sminkning, kamouflerande av defekten, undvikande av olika situationer och kosmetisk kirurgi.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Tvångssyndrom (OCD)
Inget innehåll matchar dina valda filter.

3. Tidiga tecken och tidig upptäckt

arrow down

Tidiga tecken som skolpersonal kan uppmärksamma är oro, rädsla och nedstämdhet. Tecknen skiljer sig åt mellan olika åldrar.

Målgrupp eller situation

Elever från förskola till gymnasium.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens kunskapssammanfattningar Ledsna barn och Blyga och ängsliga barn, om att tidigt upptäcka och sätta in insatser för barn och unga med psykisk ohälsa.

Folkhälsomyndighetens rapport Skolans betydelse för inåtvända psykiska problem bland skolbarn, om sambandet mellan lindriga psykiska symtom hos barn och ökad risk att drabbas av svårare psykiska besvär som vuxen.

Kompetenskrav

Personal i förskola och skola.

Sammanfattning

Nästan alla barn och ungdomar är oroliga och rädda i perioder i livet. Men när oron, rädslan eller nedstämdheten blir oproportionerlig kan det vara tidiga tecken på depression eller ångestsyndrom. Det kan handla om sänkta skolprestationer, skolfrånvaro, magont, ett avvikande beteende eller att hen drar sig undan sina kompisar. 

Elevernas beteenden ska alltid ses i relation till deras personliga egenskaper. Många av de beteenden och uttryck som kan vara tecken på psykisk ohälsa hos vissa kan vara normalt beteende hos andra. 

Värdera alltid elevens beteende i förhållande till:

  • situationen
  • ålder
  • om det är ihållande under en längre tid 
  • elevens vanliga fungerande
  • förändringar som verkar komma relativt plötsligt.

Genomförande

Oro, rädsla och nedstämdhet visar sig på olika sätt i olika åldrar. När oron, rädslan eller nedstämdheten blir så intensiv att det påverkar elevens sätt att leva och hantera sin vardag kan det vara tecken på depression eller ångest.

  • Hjärtat slår hårdare och/eller fortare än vanligt.
  • Det är svårt att andas eller man känner sig yr.
  • Känns som en klump i magen eller tyngd över bröstet.
  • Svettningar eller att man känner sig kall eller varm inuti kroppen.
  • Torrhet i munnen, blir kissnödig eller dålig i magen.
  • Stickningar eller domningar i händer och fötter.
  • Känner sig darrig, skakig eller svag i musklerna.
  • Tror att man håller på att svimma eller dö.

Hos förskolebarn är tecknen oftast att de

  • har minskad aptit 
  • inte vill sova själva, har svårt att somna och att somna om
  • inte växer som de ska
  • blir tillbakadragna och ibland likgiltiga
  • bråkar
  • är ledsna
  • inte vill leka med andra barn
  • drar sig undan eller inte vill delta i gemensamma aktiviteter
  • visar starkt motstånd mot att vistas i vissa miljöer t.ex. gå ut på gården
  • har otäcka fantasier och drömmar
  • visar överdriven oro för eget eller närståendes välbefinnande, vill ha försäkran
  • visar överdriven ängslighet kopplad till vad som ska hända eller när
  • har stort kontrollbehov t.ex. i form av orimliga krav på omgivningen eller ständiga påpekanden om att andra gör fel
  • har svårt att släppa föräldrarna
  • har tvångstankar eller tvångsbeteenden och ritualer
  • inte vill tala framför andra eller bara framför några få.

Hos elever i låg- och mellanstadie är tecknen oftast att de

  • har minskad aptit
  • har diffusa kroppsliga symtom som illamående, ont i huvudet, magen eller nacken
  • blir mer klängiga 
  • är aggressiva och och får utbrott
  • drar sig undan eller inte vill delta i gemensamma aktiviteter
  • starkt motstånd mot att vistas i vissa miljöer, t.ex. gå ut på rasten
  • saknar kompisar i skolan
  • är ovanligt trött 
  • har svårt att koncentrera sig
  • lätt blir irriterade
  • ofta blir ledsna
  • visar överdriven oro för eget eller närståendes välbefinnande, vill ha försäkran
  • visar överdriven ängslighet kopplad till vad som ska hända eller när
  • har stort kontrollbehov t.ex. i form av orimliga krav på omgivningen eller ständiga påpekanden om att andra gör fel
  • oroar sig för att göra fel och samtidigt har höga krav på sig själv
  • har svårt att vistas i aulan eller att åka buss
  • tvångstankar, tvångshandlingar och ritualer
  • tvättar sig överdrivet, har nariga och torra händer
  • funderar på livets mening och om det är värt att leva
  • har självdestruktivt beteende, skärsår, brännskador eller liknande
  • skolfrånvaro
  • inte vill tala framför andra eller bara framför några få.

Hos tonåringar är tecknen oftast att de

  • har minskad eller ökad aptit, viktökning eller viktminskning, eller svårt att äta tillsammans med andra
  • har minskad lust att göra saker som man annars tycker om
  • lättare blir irriterade
  • svårt att sova eller ett ökat sömnbehov
  • är ovanligt trötta eller har brist på energi
  • har svårt att komma ihåg saker
  • har låg självkänsla
  • har svårt att ta beslut eller välja
  • har svårt att ta itu med vardagliga aktiviteter
  • drar sig undan, isolerar sig socialt 
  • har svårt att koncentrera sig
  • tvångstankar, tvångshandlingar och ritualer
  • tvättar sig överdrivet, har nariga och torra händer
  • har en känsla av hopplöshet
  • har en pessimistisk framtidssyn
  • funderar på livets mening och om det är värt att leva
  • har skuldkänslor
  • oroar sig för att göra fel och samtidigt har höga krav på sig själv
  • skolfrånvaro
  • har förändrat beteende avseende hygien och utseende
  • trotsar och har ett utåtagerande beteende
  • snattar, missbrukar eller självskadar
  • har svårt att vistas i aulan eller att åka buss
  • inte vill tala framför andra eller bara framför några få.

Uppföljning

Läs mer om att hantera tidiga tecken.

Märkning

  • Utförare: Skola | Elevhälsa
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Logoped, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Specialpedagog
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

All personal ska informera ansvarig pedagog om en elev visar tecken på psykisk ohälsa. Ansvarig pedagog bör i sin tur informera rektor och vårdnadshavare.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar från förskola till gymnasium som visat på tecken på psykisk ohälsa.

Kunskapsläge

Skolverkets kunskapsöversikt “Hälsa för lärande – lärande för hälsa” och Vetenskapsrådets rapport “Kunskap om hälsa och lärande” visar på det dubbelriktade sambandet mellan hälsa och lärande.

Socialstyrelsens rapport “Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna” pekar på konsekvenserna av tidig psykisk ohälsa.

Kompetenskrav

All personal i skolan kan upptäcka tecken på psykisk ohälsa hos barn och ungdomar.

Sammanfattning

När man uppmärksammat något som kan vara tidiga tecken på psykisk ohälsa hos en elev ska man informera ansvarig pedagog, rektor och vårdnadshavare.

Avvikelser i barns vanliga beteende kan vara enklare att identifiera i skolans sammanhang. Det förutsätter dock vuxnas närvaro i skolans olika miljöer, kännedom om elevernas vanliga fungerande, goda relationer och en systematisk hantering.

Genomförande

Att uppmärksamma och hantera tidiga tecken på psykisk ohälsa förutsätter att personal i skolan både har kunskap om tidiga tecken och god kännedom om elevernas vanliga fungerande. Många av de beteenden och uttryck som kan vara tecken på psykisk ohälsa hos vissa barn kan förekomma normalt hos andra. 

Det är med andra ord viktigt att barns beteenden och uttryck ses i relation till deras sammanhang och personliga egenskaper. Ett barn som vanligtvis är utåtriktad och plötsligt börjar dra sig undan visar på ett avvikande beteende medan ett barn med introvert personlighetstyp som drar sig undan i en rörig miljö visar på ett naturligt beteende. 

Trygga relationer och en trygg miljö är en förutsättning för upptäckt

Trygga och omsorgsfulla relationer och en trygg miljö är grunden för att identifiera tidiga tecken på psykisk ohälsa i skolan. Det är troligare att eleverna vänder sig till de vuxna med sina problem om de känner att de vuxna tar problemen på allvar och vill hjälpa till. I trygga miljöer beter de sig som vanligt vilket gör det enklare att identifiera avvikelser och tecken på psykisk ohälsa. Tecken som oro, utanförskap och stress visar sig oftare på rasterna medan tecken på koncentrationssvårigheter blir mera uppenbara under lektionstid. Därför är det också viktigt att det finns vuxna i alla miljöer i skolan och inte bara i klassrummet.

Vad gör jag om jag uppmärksammar något hos en elev som kan vara tecken på psykisk ohälsa? 

Du som uppmärksammar tecken på psykisk ohälsa bör:

  • Prata med barnet och vara nyfiken. Undvik värderande frågor som ”Varför sitter du själv?” Fråga hellre ”Vad gör du för dig idag?” eller ”Har du sett att X och Y leker kurragömma?”
  • Börja med att undersöka om orsakerna till det du sett finns i det sammanhang barnet befinner sig i. Har något hänt som kan vara anledningen?
  • Om du inte är ansvarig personal för eleven bör du tidigt informera den ansvariga om det du har uppmärksammat. Hen har i sin tur ansvar för att följa upp informationen. 

Du som är ansvarig personal bör:

  • Följa samma punkter som ovan om du själv har uppmärksammat tecken
  • Fråga dina kollegor om de lagt märke till några förändringar hos barnet innan du delar med dig av den information du har. Ledande frågor riskerar att påverka svaren 
  • Informera vårdnadshavarna om det du har uppmärksammat och fråga om deras tankar. Vårdnadshavarna är de som är ytterst ansvariga för barnets hälsa och välbefinnande och bör få all den information som de behöver för att kunna fullfölja det ansvaret. Undantag görs om du misstänker att barnet far illa i hemmet
  • Om du har en oro för att barnet far illa i hemmet är du som förskole- eller skolpersonal skyldig att anmäla det till socialtjänsten
  • Rådgör med elevhälsan. Där kan du få tips och råd om bemötande och anpassningar i lärmiljön 
  • Informera rektor om det du har uppmärksammat. Rektorn är ytterst ansvarig för alla elevers utveckling, trygghet och trivsel i skolan.
Elevhälsans och rektors ansvar

Elevhälsans personal kan i samband med olika typer av insatser eller via information från övrig personal få kännedom om sådant som kan vara tecken på psykisk ohälsa hos en elev. I sådana fall bör vårdnadshavare informeras. Elevhälsans personal kan och bör stötta vårdnadshavare med att vid behov söka professionell hjälp inom vården. Föräldrar kan alltid själva söka vård för sitt barn, men om svårigheterna har uppmärksammats i skolmiljön kan en remiss till sjukvården underlätta kontakten.

Såväl rektor som ansvarig lärare bör informeras om sådant som har betydelse för barnets situation och behov av stöd i skolan. Eftersom elevhälsans medicinska insats (t.ex. skolläkare och skolsköterska) hör till en annan gren än skolans övriga verksamhet kan information inte överföras till skolan utan vårdnadshavares medgivande. Det är dock nödvändigt att information som är avgörande för att barnet ska få det stöd hen är i behov av i skolan når de ansvariga. Det finns i lagstiftningen ett undantag som möjliggör den överföringen av information utan vårdnadshavares medgivande om det är nödvändigt.

Uppföljning

Ansvarig pedagog bör kontinuerlig följa upp eventuella stödinsatser som satts in och göra en bedömning av behov av fortsatta eller nya åtgärder. Ansvarig pedagog bör också på nytt uppmärksamma vårdnadshavare och rektor om hen anser att elevens svårigheter kvarstår över tid.

Märkning

  • Utförare: Skola | Elevhälsa
  • Yrkesroll: Kurator, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Att upptäcka tecken på oro, rädsla och nedstämdhet tidigt hos barn och ungdomar kan göra att bara mindre anpassningar behövs för att underlätta och förbättra måendet.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar.

Kompetenskrav

Enligt arbetsgivarens bedömning.

Sammanfattning

Tidiga tecken på oro, rädsla och nedstämdhet hos barn och ungdomar:

  • är rädd, ångestfylld eller irritabel under en längre period (flera månader)
  • går tillbaka i utvecklingen eller står still (gäller i synnerhet små barn)
  • undviker att delta i sammanhang eller aktiviteter hen tidigare deltagit i
  • utvecklar problematiska eller utåtagerande beteenden, är aggressiv eller agerar destruktivt
  • söker återkommande för somatiska besvär som inte har kroppslig orsak
  • har svårt att sova
  • upplever separationssvårigheter
  • visar sämre resultat i skolan
  • minskar sitt umgänge med kompisar
  • förändras eller försämras i allmäntillståndet
  • uttrycker ängslan, till exempel genom kraftig gråt
  • har tvångstankar eller tvångshandlingar
  • är upptagen av rädsla eller fobier.

Genomförande

När man upptäcker tecken på oro, rädsla och nedstämdhet hos barn och ungdomar är det viktigt att göra en bred kartläggning och även fråga efter närståendes upplevelser av barnets eller ungdomens mående. Oro är en normal del av livet men om ångesten påverkar förmågan att fungera och livskvaliteten, måste man försöka åtgärda problemet så att inte barnet eller ungdomen påverkas i sin utveckling.

Om problemen är hanterbara och kan betraktas som normala kan det räcka med stöd och anpassning i t.ex. skolmiljön eller hemma. Men om problem påverkar funktionsförmågan avsevärt genom till exempel försämrade skolresultat, att barnet eller ungdomen undviker fritidsaktiviteter eller isolerar sig bör man ta  kontakt med skolläkare, primärvård eller BUP som kan göra en initial kartläggning och vid behov lotsa vidare till diagnostisk utredning och eventuell inleda behandling.

Möjliga utlösande eller vidmakthållande orsaker:

  • Psykosocial stress som t.ex. separation i familjen, sviktande omsorg från föräldrarna eller mobbning. 
  • Somatiska sjukdomar som har psykiatriska symtom. En medicinsk utredning bör därför alltid göras.
  • Missbruk av alkohol eller droger.

I barns och ungdomars normala utveckling ingår delar som inte ska tolkas som oro, rädsla eller nedstämdhet.

  • 5–6 år: förstår mer om världen och kan uppleva att faror finns överallt, kan vara oroande och göra att barnet vill vara nära föräldern på natten och drömmer mardrömmar.
  • 6–7 år: utvecklar abstrakt tänkande, kan känna stark rädsla för vissa situationer eller föremål som tex. mörker, åska eller vissa djur, känna sig blyga för situationer med nya människor t.ex. kalas, badhus eller annat. Magiskt tänkande är också vanligt som att påverka händelser och personer med sina egna tankar. Det är också vanligt utföra vissa saker i en viss ordning, många gånger och på exakt samma sätt.
  • 8–9 år: vanligt att barn funderar på de stora livsfrågorna och vill få grepp om tillvaron. Barnet kan försöka att på olika sätt kontrollera det okända genom att upprepa ett beteende många gånger och på exakt samma sätt, t.ex. inte gå på skarvar i trottoaren eller inte vilja slänga saker, ens skräp. Vanligt att barn blir rädda för mörker och för att vara ensamma, kan plötsligt vilja sova i föräldrarnas säng.
  • 13–18 år: blir mer medveten om tillvarons och de egna begränsningar, vilket leder till sjunkande självkänsla och en pessimistisk livssyn i perioder.

Märkning

  • Utförare: Somatisk akutvård, Somatisk öppenvård, Primärvård | Första linje, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Tidig upptäckt förkortar tiden med obehandlad sjukdom, minskar lidande, sjukfrånvaro och risk för suicid och individen kan snabbare hänvisas till rätt vårdinstans.

Sammanfattning

Lättare oro och nedstämdhet, ofta i samband med stress eller andra negativa livshändelser är normalt och kräver inte vård. Men om symtomen blir så allvarliga så att individens normala liv påverkas väsentligt kan hen behöva vård. Bedömer man att tecknen är allvarliga så ska man hänvisa till vårdcentral eller specialistpsykiatri där man kan göra en bedömning och inleda eventuell behandling.

Ett signifikant lidande för den enskilde individen och ger försämrad funktion i arbete, studier, socialt och/eller i andra viktiga avseenden. I dessa patientgrupper ses en tydligt ökad risk för suicidhandlingar, vilket gör det prioriterat med snabb upptäckt, tidigt insatt behandling.

Genomförande

Ett eller flera tecken betyder inte att individen har en pågående depression eller ångestsyndrom, men det kan väcka misstankar om psykisk ohälsa.

Tecken på depression kan vara att individen

  • känner sig nedstämd för det mesta
  • har gått upp eller ner i vikt sista tiden
  • pratar mindre än vanligt och svarar långsammare på tilltal
  • har  långsammare ansiktsmimik och rörelsemönstret än vanligt
  • har mycket skuld- eller skamkänslor
  • har tankar på döden eller självmordstankar
  • har svårt att koncentrera sig och svårt att genomföra uppgifter som tidigare gått bra
  • oroar sig mer än vanligt
  • har sömnproblem
  • har minskad sexlust
  • känner sig "avstängd” och inte upplever något som meningsfullt
  • har växlande humör eller är mer irritabel än vanligt
  • har besvärande värk.

Tecken på ångestsyndrom kan vara att individen

  • upplever kroppsliga symtom som t.ex. hjärtklappning, svettning, yrsel
  • drabbas av attacker med intensiv rädsla för att svimma, svårt att andas, klumpkänsla i halsen (panikångest)
  • undviker specifika situationer som ger mycket oro (agorafobi)
  • tvättar eller rengör sig onormalt mycket (tvångshandlingar)
  • uttrycker oro för situationer eller platser på ett överdrivet sätt (generaliserat ångestsyndrom).
Samtal med den som visar tecken på depression eller ångest

I ett samtal med en individ som visar tecken på depression eller ångest ska man tänka på att vara lyhörd och visa empati och respekt. Ta alltid individen på allvar. I samtalet kan man fråga om hen

  • har tankar på döden eller suicid
  • känner sig orolig eller nedstämd
  • har ärftlighet för psykisk ohälsa
  • nyligen har gått igenom en omvälvande livshändelse eller kris
  • missbrukar alkohol eller droger.

Om man bedömer situationen som allvarlig ska man kontakta primärvården eller den psykiatriska specialistvården för en bedömning. Informera individen om möjlighet att kontakta 1177 eller vårdcentral.

Märkning

  • Utförare: Tandvård, Ungdomsmottagning, Individ- och familjeomsorg, Familjecentral, Äldreomsorg, Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Kommunal hälso- och sjukvård
  • Yrkesroll: Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Tandvårdsyrke
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Med hjälp av Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) kan man identifiera depression hos nyblivna föräldrar.

Målgrupp eller situation

Nyblivna föräldrar.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör identifiera depression med EPDS hos nyförlösta kvinnor (prioritet 3).

Kompetenskrav

Legitimation inom adekvat profession.

Sammanfattning

Det finns stora risker med oupptäckt depression hos nyblivna föräldrar. Depression under denna period av livet riskerar att påverka det nyfödda barnet och relationen mellan förälder och barn negativt. Depression hos nyblivna föräldrar är vanligt och man behöver identifiera detta tillstånd snabbt. 

Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS, är ett självskattningsformulär med tio frågor som utvecklats för att identifiera depression hos nyförlösta kvinnor. Formuläret erbjuds samtliga nyblivna mödrar inom barnhälsovården då barnet är 6–8 veckor gammalt. 

EPDS är även validerat för partner till den nyblivna mamman och det erbjuds till den icke födande föräldern om tecken på nedstämdhet framkommer vid ett enskilt föräldrasamtal 3–5 månader efter förlossningen.

Genomförande

Eftersom depression efter en förlossning är ett allvarligt tillstånd för både förälder och barn är det viktigt att ta symptom på depression på allvar och skyndsamt sätta in lämpliga åtgärder. Formulärets sensitivitet är något låg, vilket innebär att en grupp nyförlösta med depression riskerar att inte uppmärksammas trots denna screening. Det är därför viktigt att också göra en klinisk bedömning av nyblivna föräldrars mående för att på så vis uppmärksamma eventuella symptom som inte identifierats av formuläret.

Riskfaktorer för depression

Ökad risk för depression efter förlossningen har kvinnor som

  • saknar socialt stöd i sin omgivning
  • lidit av psykisk ohälsa tidigare i livet
  • drabbats av depression efter tidigare förlossningar.
Även partnern till den födande bör uppmärksammas

Även partnern bör uppmärksammas för sin risk att utveckla depression. EPDS är även validerad för nyblivna pappor i Sverige, med samma gränsvärde som för mammor. Men formuläret verkar fånga upp symtom på pappornas stress och oro än symtom på depression. Det bör därför användas selektivt och i kombination med bedömningssamtal. 

Den icke-födande föräldern ska erbjudas ett enskilt föräldrasamtal på BVC då barnet är 3–5 månader. Om tecken på nedstämdhet framkommer vid samtalet erbjuds även denna förälder screening med EPDS.

Uppföljning

Vid utfall på screening med EPDS, eller vid annan indikation på behov av extra insatser på grund av nedstämdhet hos en nybliven förälder, erbjuds som första insats uppföljande stödsamtal hos BHV-sjuksköterska (personcentrerad counselling). Vid lindrig till måttlig depression som är relaterad till förlossning eller föräldraskap erbjuds behandling hos psykolog inom barnhälsovården, i annat fall bör behandling ges på vårdcentral. Vid svår depression rekommenderas remiss till specialistvård.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Förlossningsrädsla kan vara tecken på psykisk ohälsa eller psykisk sjukdom och behöver behandlas för att minska riskerna för barn och blivande mamma.

Målgrupp eller situation

Gravida med lätt till svår förlossningsrädsla samt förlossningsfobi.

Kunskapsläge

Prevalensen är mycket varierande i olika studier beroende på definition. Antalet studier som har undersökt effekten av psykologisk behandling vid förlossningsrädsla (t.ex. internet-KBT och PDT) är ännu för litet för med säkerhet kunna uttala sig om metodernas effekt.

Kompetenskrav

Enligt arbetsgivarens bedömning.

Sammanfattning

Förlossningsrädsla kan vara ett symtom på depression, ångestsyndrom eller annan psykisk sjukdom och det finns ett samband mellan tidigare depression hos den gravida och förlossningsrädsla. 

Insatser behöver sättas in så tidigt som möjligt när förlossningsrädsla har identifierats. Att behandla förlossningsrädsla är av vikt inte bara för att minska lidandet hos den gravida kvinnan. Uttalad stress och ångest under graviditeten ökar också risken för för tidiga eller komplicerade förlossningar, en traumatisk förlossningsupplevelse, och på längre sikt även en påverkan på barnets emotionella och beteendemässiga utveckling.  

Förlossningsrädsla graderas från lätt till fobisk. Lätt förlossningsrädsla kan ses som en normal rädsla inför en process som inte är helt förutsägbar. Svår rädsla kan, utöver det psykiska lidandet under graviditeten, påverka förlossningen samt anknytningen till barnet. De svåraste varianterna, stark förlossningsrädsla och fobisk rädsla, kan också leda till kejsarsnitt som inte är medicinskt motiverad och att förlossningen blir traumatisk. Det kan i sin tur leda till posttraumatiskt stressyndrom, försämrad anknytningsrelation eller försämrad relationsutveckling till barnet och att kvinnan avstår från ytterligare graviditeter.

Genomförande

Förlossningsrädsla är ett komplext tillstånd med skiftande ursprung och av varierande grad. Rädsla inför förlossning kan vara ett symtom på psykisk ohälsa, till exempel depression, ångestsyndrom eller annan psykisk sjukdom. Riskfaktorer för förlossningsrädsla är

  • tidigare depression
  • erfarenheter av våld eller övergrepp
  • annan kulturell bakgrund
  • bristfälligt socialt stöd. 

Rädslan kan klassificeras som primär förlossningsrädsla, vilket innebär att den uppstår innan kvinnan föder sitt första barn, eller som sekundär förlossningsrädsla som uppkommit efter en tidigare negativ eller traumatisk förlossningsupplevelse. 

Förlossningsrädsla i fyra svårighetsgrader

Förlossningsrädsla kan delas in i fyra svårighetsgrader: 

  • Lätt förlossningsrädsla
    En oro som kvinnan kan hantera och som ger henne möjlighet att förbereda sig inför förlossningen.
  • Måttlig förlossningsrädsla
    En oro som kvinnan kan ha svårt att hantera utan hjälp och stöd, men som inte medför ett ständigt psykiskt lidande.
  • Svår förlossningsrädsla
    Ett psykiskt lidande som väsentligen stör kvinnans vardag, funktioner eller anknytning till fostret, eller leder till begäran om kejsarsnitt.
  • Förlossningsfobi
    Gör att kvinnan på grund av extrem rädsla undviker graviditet eller vaginal förlossning. Till förlossningsfobi räknas även förlossningsrelaterade posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) som uppkommit som en följd av traumatiska upplevelser under tidigare förlossning.
Mottagningar som omhändertar förlossningsrädsla

Det är av stor vikt att samordnade insatser och stöd vid förlossningsrädsla erbjuds vid behov för att minska riskerna för modern och barnet, både före och efter förlossningen. Förlossningsrädsla omhändertas primärt inom mödrahälsovården. Både obstetrisk och psykologisk kompetens kan behövas och samverkan och information för att stödja den förlossningsrädda under graviditeten är viktig. 

Svår förlossningsrädsla och förlossningsfobi omhändertas inom specialistmottagningar (Auroramottagningar), där kvinnan eller paret kan erbjudas behandling och förberedelse inför förlossningen.

Uppföljning

Det kan vara avgörande för en skör familj med en bra överföring från BMM till BVC, och från BB/förlossning till BVC när de haft behov av extra stöd eller behandlingsinsatser under graviditet och inför förlossning. En viktig insats i sig är att föräldrarna känner sig ”hållna” av de olika vårdgivarna, att vårdgivarna kommunicerar med varandra. 

Följ upp och bedöm barnets och föräldrarnas mående genom

  • tidigt hembesök
  • täta besök och föräldrasamtal
  • screening med EPDS
  • enskilt föräldrasamtal med den icke-födande föräldern.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Kurator
  • Typ av behandling/stöd: Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering)
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Sen upptäckt av depression hos äldre innebär att den somatiska ohälsan ökar när depressionen inte behandlas eller upptäcks.

Sammanfattning

Tidiga tecken på depression eller ångesttillstånd hos äldre:

  • nedstämdhet (som ofta förnekas eller döljs)
  • hopplöshetskänsla
  • irritabilitet
  • sömnstörningar
  • initiativlöshet, minskad aktivitet
  • trötthet och utmattning
  • obeslutsamhet
  • minnessvårigheter
  • aptitlöshet och viktminskning
  • ökad alkoholkonsumtion och/eller ökat bruk av lugnande medicinering
  • minskad sexuell lust eller sexuell dysfunktion.

En ökad oro och ångest kan också yttra sig som eller förvärra somatisk ohälsa.

Om en äldre person söker för eller visar tecken på psykisk ohälsa bör hen få en snabb tid för den första bedömningen, ett professionellt bemötande och bli tagen på̊ allvar. Oupptäckta och odiagnostiserade psykiatriska sjukdomar hos äldre är oftare förenade med ökad somatisk ohälsa än hos andra grupper. Suicidrisken är större hos äldre män än i någon annan grupp och hos kvinnor ökar också suicidrisken. Äldre personer med suicidtankar söker oftare läkare i primärvården för somatiska besvär.

Genomförande

Vid psykisk sjukdom hos äldre flyter oftare olika psykiska sjukdomstillstånd och kognitiva störningar in i varandra utan skarpa gränser vilket gör det svårare att upptäcka. Grunden vid depression är sänkt stämningsläge, minskad aktivitet och intressen samt den negativa framtoningen där livsglädje saknas. Livsleda är vanligt redan vid lindrig och måttlig depression hos äldre. Däremot kan äldre ha lättare att ryckas med och uppfattas som positiva vid enstaka tillfällen, men det försvinner så snart stimulansen minskar.

Även lätta depressiva tillstånd hos äldre bör tas på stort allvar eftersom de kan medföra stort lidande och påverka kroppslig sjukdom med en starkt ökad dödlighet som följd och kan innebära en betydande suicidrisk.

Kroppsliga symtom är vanliga vid depression hos äldre, och många som har en depression söker vård för det, även när det inte finns en kroppslig sjukdom som motsvarar symtomen. Även sömnproblem i form av insomningssvårigheter och tidigt uppvaknande är vanliga. Ibland förekommer en psykomotorisk hämning, som kan vara uttalad, hos äldre personer med depressiv sjukdom.

Ångest är ett mycket vanligt symtom vid depression i hög ålder. Generaliserat ångestsyndrom och specifik fobi är vanliga ångestrelaterade syndrom och yttrar sig oftast som en ökad tendens till oro.

  • Geriatric Depression Scale (GDS-20). Enkelt självskattningsinstrument för att screena för depression hos äldre.
  • Hospital anxiety and depressionscale, HADS. Kan underlätta identifiering av depression eller ångestrelaterade syndrom hos äldre.
  • Mini-mental state examination (MMSE). Kan hjälpa att undersöka den kognitiva förmågan.
  • Montreal Cognitive Assesment (MoCA). Ett screeninginstrument för utredning av mild kognitiv störning som alternativ till MMSE.
  • Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Ett screeninginstrument för identifiering av riskfyllt och skadligt alkoholbruk.
  • Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT). Ett screeninginstrument för identifiering av drogrelaterade problem.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Somatisk öppenvård, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Sjuksköterska
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Personal inom skola, hälso- och sjukvård och socialtjänst är skyldiga att anmäla om barn eller ungdomar far illa. Det räcker med misstanke för att anmäla.

Målgrupp eller situation

Barn eller ungdomar som far illa, till exempel på grund av vuxnas missbruk, våld eller på grund av eget beteende.

Kunskapsläge

Orosanmälan gällande barn styrs av socialtjänstlagen (SoL).

Kompetenskrav

Enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Personal inom till exempel skola, sjukvård och socialtjänst som får reda på eller misstänker att ett barn far illa är skyldiga att göra en anmälan till socialtjänsten (orosanmälan). Den som funderar på att anmäla bör lita på sina iakttagelser och sin erfarenhet. Om man redan gjort en anmälan men misstänker vid ett senare tillfälle att samma barn far illa ska man göra en ny anmälan. Även den som inte är anmälningsskyldig bör göra en anmälan.

Man kan uppmana föräldrar att själva ta kontakt med socialtjänsten för att ansöka om stöd och hjälp. Det ersätter dock inte anmälningsplikten. Ansökan och anmälan görs då samtidigt.

Att barn far illa kan till exempel handla om omsorgssvikt, allvarliga relationsproblem i hemmet, alla typer av våld och/eller hedersrelaterat förtryck. Ta gärna kontakt med närmaste socialtjänst för konsultation, det går att göra anonymt och utan att röja barnets eller ungdomens identitet. 

OBS! Skyldigheten att göra en anmälan gäller redan vid misstanke om att ett barn far illa. I en akut situation kan det vara nödvändigt att göra en anmälan per telefon innan man gör en skriftlig. Man bör då också överväga att ringa polisen.

Genomförande

Den som är anmälningsskyldig ska genast anmäla till socialtjänsten om man misstänker eller får kännedom om att ett barn far illa. Den som är anmälningsskyldig är också uppgiftsskyldig. Det betyder att man är skyldig att lämna ut uppgifter till socialtjänsten som kan vara av betydelse för en pågående utredning. Anmälnings- och uppgiftsskyldigheten bryter sekretessen mellan myndigheter. 

Om misstanken gäller hedersrelaterat våld och förtryck ska det framgå av anmälan.

Information om att anmälan görs

Det är ofta bra att informera barnet eller ungdomen och vårdnadshavare om att anmälan görs. Vid oro för någon typ av våld och/eller hedersrelaterat förtryck ska vårdnadshavare inte informeras om att anmälan görs. 

Ta alltid hänsyn till barnets eller ungdomens bästa

När man gör en orosanmälan ska barnets eller ungdomens behov och rättigheter vara utgångspunkten. Vid insatser från hälso- och sjukvården, socialtjänsten och skolan ska barns åsikter och erfarenheter vägas in i den sammantagna bedömningen av vad som är barnets bästa i varje enskilt fall.

  • Anmälningsplikten rör barn från födseln och fram tills dess att barnet fyller 18 år.
  • Skyldigheten är personlig och kan inte överlåtas till kurator, sjuksköterska, chef eller annan. Är man anmälningsskyldig men låter bli att göra anmälan kan man dömas för tjänstefel.
  • Skyldigheten är ostoppbar. Det betyder att vare sig en chef eller någon annan får hindra anmälan.
  • Man kan inte vara anonym om man är anmälningsskyldig.
  • Samråd med t.ex. arbetsledare, kollega eller socialtjänst får inte fördröja anmälan.

Anmäla oro för ofödda barn

Anmälningsskyldigheten gäller inte ofödda barn, men om man känner oro för ett ofött barn så får man bryta sekretessen och lämna uppgifter till socialtjänsten.

Psykisk misshandel

Barnet blir utsatt för kränkningar. Det kan vara att förringa, nedsätta, hota, skrämma, diskriminera, kontrollera, bestraffa, isolera.

Omsorgssvikt

När vårdnadshavare medvetet eller omedvetet inte tillgodoser barnets behov, till exempel om barnet

  • inte får tillräckligt med mat
  • har kläder som är smutsiga, inte passar eller inte är rätt för årstiden
  • har bristande hygien, dålig tandhälsa eller medicinska behov som inte tillgodoses
  • inte får gå i skolan eller möjlighet att leka.

Allvarliga relationsproblem i hemmet

Stora konflikter mellan föräldrar och/eller syskon, återkommande konflikter med andra närstående.

Våld (fysisk misshandel) eller sexuella övergrepp

Alla typer av våld och sexuella övergrepp.

Hedersrelaterat våld och förtryck

Till exempel att barnet eller ungdomen begränsas i sin skolgång eller sitt umgänge, riskerar att utsättas för barnäktenskap, tvångsäktenskap, könsstympning, i Sverige eller utomlands samt att föras utomlands i syfte att utsättas för barnäktenskap eller könsstympning. I vissa fall kan det handla om att vårdnadshavare motsätter sig  att barnet eller ungdomen får vård eller stöd som hen behöver.

Utsätter själv sin hälsa och utveckling för påtaglig risk

Eget beteende som till exempel

  • riskbruk eller missbruk
  • kriminalitet
  • vistas i riskmiljöer där det förekommer droger
  • vistas i riskmiljöer där det förekommer kriminalitet/gäng.

En orosanmälan bör innehålla:

  • Grunduppgifter
    • Datum för anmälan.
    • Barnets och vårdnadshavarnas personuppgifter om de finns. 
    • Om vårdnadshavarna och/eller barnet har blivit informerade om att anmälan görs, och i så fall hur de reagerade. 
    • Om det finns behov av tolk eller annat stöd för kommunikation.
  • Uppgifter om anmälaren
    • Kontaktuppgifter till den eller de som gör anmälan.
    • Kontaktuppgifter till närmaste chef.
    • Om man vill ha återkoppling eller inte.
  • Uppgifter om barnets situation och orsak till oron
    • Var barnet befinner sig när anmälan görs.
    • Sammanhanget, iakttagelser och/eller information som lett till misstanke och oro.
    • Vad barnet eller ungdomen sagt, visat för beteende eller känslor.
    • Om det finns fler barn under 18 år i familjen.
    • Om barnet haft kontakt med socialtjänsten tidigare, och om möjligt i vilken kommun.

Anmälan ska alltid skrivas under eller signeras av den som anmäler.

Dokumentation

För barnets eller ungdomens säkerhet ska orosanmälan aldrig föras in i någon journal. Anteckningar ska vara sakliga eftersom de kan komma att användas i utredningar och i domstol. Dokumentera hos avsändaren att anmälan är gjord.

De myndigheter och verksamheter som möter barn och ungdomar bör ha rutiner för hur anmälningar till socialtjänsten ska göras, och den som är ansvarig för verksamheten ska se till att all personal känner till de rutinerna.

Verksamheter som omfattas är till exempel skolor, hälso- och sjukvården, Polisen och Kriminalvården. Personal i socialtjänsten som inte jobbar direkt med barn som far illa ska också göra anmälan.

Samma dag som anmälan har kommit in till socialtjänsten gör de en förhandsbedömning av om det finns tillräcklig information för att öppna en utredning. Ofta kallas föräldrarna eller vårdnadshavarna till ett inledande samtal, om det inte är så att barnet behöver omhändertas omedelbart.

Uppföljning

Den som är anmälningsskyldig kan få återkoppling om utredning har öppnats, om utredning pågår eller om beslut fattats om att inte inleda utredning, men i övrigt råder sekretess.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillstånd: ADHD, Missbruk och beroende, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av cannabis, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Missbruk/beroende av opioider, Spelmissbruk, Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression, Självskadebeteende, Schizofreni och liknande tillstånd
Inget innehåll matchar dina valda filter.

4. Förebyggande insatser

arrow down

Tidigt samarbete mellan mödravården och psykiatrin och hembesök från BVC möjliggör tidiga insatser som kan förebygga att föräldrar utvecklar depression.

Målgrupp eller situation

Blivande och nyblivna föräldrar.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården kan erbjuda

  • förebyggande psykosocial eller psykologisk behandling till blivande och nyblivna föräldrar med risk att utveckla depression (prioritet 4)
  • förstärkta och individualiserade hembesök till nyblivna föräldrar med risk att utveckla depression (prioritet 6).

Kompetenskrav

Insatserna ges inom mödra- och barnhälsovården.

Sammanfattning

Blivande och nyblivna föräldrar är extra sårbara för depression och ångest. Psykisk sjukdom hos föräldrarna riskerar att påverka det nyfödda barnet, men också fostret redan under graviditeten. Depressioner efter förlossningen skiljer sig inte från andra depressioner, men nedstämdhet och depression hos en förälder under barnets första levnadsår kan få konsekvenser även för barnets tidiga utveckling och anknytning och bör därför uppmärksammas och behandlas tidigt. 

Psykosocialt arbetet syftar till att stärka den nyblivna föräldern i föräldrarollen, stödja familjen, initiera specialisthjälp vid behov och identifiera utsatta barn. 

Hembesök till familjer med ett nyfött barn erbjuds till alla familjer under barnets första månad när företrädesvis båda föräldrarna är hemma. Om BHV-sjuksköterskan bedömer att det finns en ökad risk för psykisk sjukdom hos någon av föräldrarna kan familjen erbjudas ytterligare hembesök.

Genomförande

För att kunna ge riktade insatser och psykologisk behandling tidigt så ska man i mödrahälsovården ställa frågor redan vid inskrivningen om

  • nedstämdhet
  • depression
  • nuvarande eller tidigare psykisk sjukdom
  • våld i relationen (ställs under graviditeten).

Barnhälsovården gör:

  • EPDS-screening av den födande föräldern 6-8 veckor efter förlossning
  • enskilt samtal med den icke födande föräldern när barnet är 3-5 månader
  • frågar om våld i relationen under spädbarnstiden.
Blivande mammor med allvarlig psykisk sjukdom

Vid tidigare allvarlig psykisk sjukdom (bland annat svår depression) planeras för det förebyggande stöd som behövs, till exempel genom 

  • samarbete med vårdcentral, hälsocentral eller specialistpsykiatri
  • samverkansmöten med berörda instanser som socialtjänst eller familjerådgivning
  • individuell kontakt med psykolog inom mödrahälsovården (MBHV-psykolog)
  • regelbunden konsultation för barnmorskorna med psykolog inom mödrahälsovården.

Vid aktuell allvarlig psykisk sjukdom ska den blivande mamman bedömas inom specialistpsykiatrin och samverkan mellan mödravård och psykiatri inledas. 

Hembesök för att främja kontakt med BVC och som förstärkt stöd

Hembesök hos nyblivna föräldrar av BHV-sjuksköterska genomförs direkt efter hemkomst från BB samt vid 8 månaders ålder och har flera syften. Det huvudsakliga är att främja kontakten mellan BVC och hemmet, informera och vid behov ge råd och stöd. Hembesöken kan också vara ett tillfälle att få en inblick i familjens hemmiljö och levnadsförhållanden. Vid behov kan man göra upprepade hembesök under en längre tid som en strategi för att nå och ge stöd till familjer som bedöms behöva förstärkt stöd, inledningsvis någon gång per vecka för att sedan glesas ut. Åtgärden inriktas primärt på relationen mellan barn och föräldrar och föräldrarnas behov av stöd i föräldraskapet, vilket bland annat bidrar till att förebygga depression. 

Vid behov av ytterligare socialt stöd eller behandlande insatser etableras kontakt med socialtjänst eller sjukvård. 

Våldsutsatta kvinnor och barn löper ökad risk

Risken för att drabbas av ångest och depression är klart förhöjd hos personer som utsätts för våld i en nära relation. Rutinmässiga frågor om våld redan under graviditeten och under spädbarnstiden är ett sätt att tidigt identifiera och stödja blivande föräldrar som utsätts för våld och därigenom förebygga den psykiska ohälsa som det för med sig. Barn som upplever våld i hemmet löper också en ökad risk att utveckla psykisk ohälsa. Att förhindra att barn växer upp i familjer där det förekommer våld är därför en förebyggande insats även för barnets framtida psykiska hälsa.

Material

Nationellt centrum för kvinnofrids webbstöd till vården

Rikshandboken om enskilda föräldrasamtal

Rikshandboken om hembesök

Referenser

Howard LM, Oram S, Galley H, Trevillion K, Feder G. Domestic violence and perinatal mental disorders: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2013;10(5):e1001452

Mödrahälsovård, Sexuell och Reproduktiv Hälsa nr. 59, Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) 2016

Psykologiskt och socialt basprogram graviditet och postpartum. Mödrahälsovård Västra Götalandsregionen, 2017-03-03

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Mödra- och barnhälsovård, Familjecentral
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Skolans arbete med att förbygga psykisk ohälsa i skola sker genom samverkan, program och systematiskt kvalitetsarbete.

Målgrupp eller situation

Identifiera riskfaktorer utifrån kunskap om vad som kan skapa psykisk ohälsa.

Kunskapsläge

Skolkommissionens samling för skolan och Nationella strategier för kunskap och likvärdighet har visat på sambandet mellan elevers studiemiljö, skolresultat samt den psykiska hälsan.  

Folkhälsomyndighetens rapport Skolans betydelse för inåtvända psykiska problem bland skolbarn tar upp flera studier som visar på att tidiga svårigheter i skolan ger psykisk ohälsa.

Kompetenskrav

Enligt arbetsgivarens krav på respektive profession.

Sammanfattning

Arbetet med hälsofrämjande och förebyggande insatser för att stärka en psykisk hälsa hos barn och elever kan göras genom olika insatser. För att få ett bra genomslag bör all personal på skolan och eleverna involveras. I arbete med främjande och förebyggande insatser är elevhälsan en resurs.

Genomförande

Faktorer som att känna meningsfullhet, få socialt stöd från lärare och ha vänner i skolan är skyddsfaktorer mot psykisk ohälsa.

Främjande arbete – förstärka det som är gynnsamt för elevernas lärande

Det hälsofrämjande arbetet utgår från det friska. Det handlar om att stärka och bibehålla elevernas fysiska, psykiska och sociala välbefinnande, och att arbeta för alla elevers välmående och kunskapsutveckling.

I det främjande arbetet kan lärare och förskollärare

  • skapa goda pedagogiska, sociala och fysiska lärmiljö 
  • jobba aktivt med värdegrundsarbete
  • jobba mot kränkande behandling på skolan
  • kompetensutveckla personalen i hälsofrämjande insatser
  • ha individuella hälsosamtal med elever
  • undervisa eleverna om hälsofrågor och levnadsvanor som påverkar psykisk hälsa.
Förebyggande arbete – undanröja hinder för lärande

För att förebygga psykisk ohälsa behöver man förstå och kartlägga riskfaktorer för olika former av ohälsa eller hinder i lärandet. Det behöver göras på individ-, grupp- och organisationsnivå. Eleverna bör vara delaktiga att identifiera risker.

I det förebyggande arbetet kan lärare

  • gå trygghetsvandringar med elever
  • arbeta utifrån resultat av elevenkäter
  • kompetensutveckla personal utifrån identifierade behov kring psykisk ohälsa 
  • kompetensutveckla personal utifrån identifierade behov, avseende tillgängliga lärmiljöer.

Ett urval av program som kan användas generellt i en klass eller för specifika grupper i skolan för att främja psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa: 

  • YAM (Youth Aware of Mental Health)
    Syftar till att öka insikten om risker och skyddande faktorer för psykisk hälsa samt att utveckla förmågan att hantera problem i livet.
    Målgrupp: skolelever i åldern 14–16 år.
  • DISA (Depression in Swedish Adolescents)
    Ett selekterat program som är en översättning och anpassning av det amerikanska programmet Coping with Stress (CWS). CWS kan förebygga depression när programmet används som indikerad prevention.
    Målgrupp: tonårsflickor.
  • SET (Social Emotionell Träning)
    Ett skolprogram som bygger på begreppet emotionell intelligens och sociala inlärningsteorier och har inspirerats av Promoting Alternative Thinking Strategies (PATHS). Konkreta mål är att uppnå en förbättrad psykisk hälsa och att förebygga alkohol- och droganvändning.
    Målgrupp: barn och ungdomar 6–18 år.
  • Skolkomet
    Målet med programmet är att bygga upp barnens självkänsla och förstärka goda beteenden. KOMET bygger på inlärningsteorier och syftar till att ge lärare ett verktyg för att kunna hantera barn med utagerande beteenden.
    Målgrupp: elever med beteendeproblem och hela klasser.

Uppföljning

Det främjande och förebyggande arbetet ska ingå i det systematiska kvalitetsarbetet som ska följas upp varje år.

Märkning

  • Utförare: Skola | Elevhälsa
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Logoped, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog
  • Typ av behandling/stöd: Anpassning | Hjälpmedel
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Grunden i återhämtning är bra och tillräckligt mycket sömn. Vid stressbesvär behöver man också se över vilka andra aktiviteter som bidrar till återhämtning.

Målgrupp eller situation

Individer med stressbesvär.

Kunskapsläge

Rekommendationerna grundar sig på beprövad erfarenhet.

Kompetenskrav

Legitimerad sjukvårdspersonal, socionom eller kurator med adekvat utbildning och erfarenhet.

Sammanfattning

Stress är kroppens och hjärnans sätt att möta en utmaning. Det är en uråldrig och livsviktig reaktion som innebär en ökad handlingsberedskap i kroppen och hjärnan.  Vi blir starkare, mer fokuserade och får kraft att klara en utmaning. 

Utan stressreaktionen skulle vi troligtvis bli passiva, deprimerade och inte få någonting gjort. Det vi kallar för kortvarig stress är vår vän och hjälper oss att fokusera och få saker gjorda. Problemet med stress uppstår när vi inte får tid att återhämta oss, när stressen blir långvarig.

Förutom regelbunden vila och sömn brukar följande aktiviteter vanligtvis öka en individs återhämtningsförmåga i stressiga perioder:

  • mer sömn än vanligt
  • vila
  • fysisk aktivitet
  • regelbundna pauser under dagen
  • avslappningsövningar
  • umgås med personer man tycker om
  • begränsa intaget av eller avstå från alkohol och droger
  • vara i naturen
  • mindfulness/medveten närvaro.

Att få information om stressens fysiologiska mekanism brukar också vara hjälpsamt.

Genomförande

För att klara av stressiga perioder är det viktigt med återhämtning. Den viktigaste återhämtande aktiviteten är sömn. Så länge en individ får sömn av god kvalitet och i tillräcklig omfattning, kan hen hålla sig frisk även under längre perioder med mycket stress. Men med bristande sömn kommer stressen ganska snabbt att leda till negativa hälsomässiga konsekvenser och sjukdom.

Stressbesvär kan både orsaka, påskynda eller förvärra ångest- och depressionssymtom, samt medföra en rad andra negativa sociala och hälsomässiga konsekvenser för individen.

Grunden i att hantera stressbesvär är att identifiera vilka faktorer som bidrar till stress och vilka faktorer som fungerar återhämtande. Utifrån en sådan analys kan man sedan göra förändringar för att skapa en bättre balans mellan stress och återhämtning. Vissa faktorer eller aktiviteter kan alltså behövas tas bort alternativt minska omfattning, medan andra faktorer eller aktiviteter kan behöva läggas till eller öka i omfattning. Om de stressrelaterade symtomen inte minskar behöver ytterligare justeringar göras.

Kom ihåg att det som fungerar avkopplande för en person kanske inte hjälper en annan.

När stress är positivt

Vad som upplevs som stressande är i viss mån individuellt. Situationer som orsakar stress behöver inte heller alltid upplevas som negativa. Stress kan ibland vara positivt och ge den extra kraft som behövs för att lösa en uppgift.

Kroppen, fysiska tecken
  • Sömnproblem (ofta första tecken på förhöjd stress)
  • Huvudvärk, svettning, frysning
  • Ont i magen, illamående, minskad matlust
  • Hjärtklappning, svårigheter att andas
  • Spända muskler, värk i nacke, axlar, rygg, käkar
  • Värk och smärta
  • Torr i munnen
  • Impotens/ingen sexlust
  • Yrsel, overklighetskänslor
  • Darrningar (händer, läppar, ögon, tics)
  • Dålig kroppskoordination, blir fumlig
  • Ökad infektionskänslighet.
Humör
  • Ångest, oro, nervositet, rädsla
  • Skuld, skam
  • Känslomässigt utmattad
  • Ledsen
  • Nedstämdhet
  • Irritation, ilska, frustration (”relationsdödare”)
  • Utmattningskänslor
  • Gråtattacker
  • Avsaknad av känslor, ointresse, likgiltighet.
Tänkande
  • Virrig
  • Svårt att släppa tankar, t ex på skola/arbete
  • Svårt att prioriter
  • Koncentrationssvårigheter
  • Glömska (minns inte pinkoder, namn eller tappar ord)
  • Tänker långsamt, svårigheter att först
  • Tunnelseende, ser inte möjligheter, missar relevant info
  • Förhöjd känslighet för intryck (ljud, dofter, mycket människor).
Saker man gör
  • Äter mycket mer eller mycket mindre
  • Äter för snabbt
  • Ökat intag av alkohol, nikotin eller droger
  • Går omkring planlöst, rastlöshet
  • Gör saker två gånger
  • Kontrollerar, blir pedant
  • Slutar lyssna
  • Grälar, svär
  • Effektiviserar saker, gör saker fort, multitasking
  • Tendens att dra sig undan.

Stress är en frisk reaktion på hot och utmaningar, en överlevnadsmekanism, och alltså en naturlig del av livet. Genom att snabbt kunna mobilisera energi för att slåss eller springa, har människan kunnat överleva hot och utmaningar under miljontals år.

Men om stressreaktionen väcks för ofta under för lång tid och utan tillräcklig återhämtning, så kan individen drabbas av stressrelaterad ohälsa (till exempel depression eller ångesttillstånd). 

Kamp- eller flyktbeteende och spela död-beteende

Det uppvarvade läge som vi oftast förknippar med stress kallas för kamp- eller flyktbeteende. De kroppsliga reaktioner som ingår detta program förbereder oss för att slåss eller springa. Spela död-beteende innebär tvärtom att vi blir initiativlösa och kanske rentav svimmar.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Hälsofrämjande insatser
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Sömnbesvär kan ofta förebyggas genom god sömnhygien.

Målgrupp eller situation

Individer med lindriga till måttliga sömnbesvär. Sömnbrist ger ökad risk att återfalla eller försämras i sitt tillstånd.

Kompetenskrav

Råd kring sömnen och sömnskolor/gruppbehandlingar kan ges av legitimerad sjukvårdspersonal, socionom eller kurator, med adekvat utbildning och erfarenhet.

Sammanfattning

Sömnbesvär i form av insomningssvårigheter, nattliga uppvaknanden eller för tidiga uppvaknanden på morgonen går ofta att både förebygga och behandla utan läkemedel. Sömnbesvär kan ofta förebyggas genom god sömnhygien.

Genomförande

Förebygg sömnproblem med god sömnhygien

Sömnbesvär kan ofta förebyggas genom god sömnhygien. Exempel på allmänna råd:

  • Hjälp dygnsrytmen genom ljus på morgonen, fysisk aktivitet under dagen och mörker på kvällen
  • Var försiktig med nikotin, kaffe, energidrycker, och alkohol, särskilt sent på dagen/kvällen
  • Ha en fast kvällsrutin och försök hålla en regelbunden dygnsrytm (alla veckans dagar)
  • Se över miljön i sovrummet: svalt, mörkt, tyst är ofta att föredra och gärna med så lite elektronik som möjligt
  • Var försiktig med tupplurar
  • Nedvarvande/lugna aktiviteter timmarna före läggdags
  • Se upp med oro eller problemlösning före läggdags eller i sängen
  • Använd passande avslappningsteknik för att minska psykisk och/eller fysisk uppvarvning.
Långvariga eller svårbehandlade sömnbesvär

Vid långvariga, allvarliga eller svårbehandlade sömnbesvär är det viktigt att eventuella bakomliggande orsaker utreds noggrant, då ett stort antal somatiska och psykiska sjukdomar samt sociala problem kan orsaka sömnbesvär. Differentialdiagnostiskt är det exempelvis viktigt att utesluta sömnapné, restless legs, sömn–vakenhetsstörning av dygnsrytmen och mardrömsstörning.

Material

Regionala läkemedelsrådet i Uppsala–Örebroregionens skrift Sov gott – En liten bok för sömnlösa och alla som vill sova bättre

1177 om sömnens betydelse

1177 Sömnsvårigheter

Statens beredning för medicinsk och social utvärderings rapport om sömnbesvär av vuxna

Referenser

Blom, K., S. Jernelöv, M. Kraepelien, M. Olséni Bergdahl, K. Jungmarker, L. Ankartjärn, N. Lindefors and V. Kaldo (2015). "Internet Treatment Addressing Either Insomnia or Depression, for Patients with Both Diagnoses-A Randomized Trial." Sleep 38(2): 267-277.

Wilson, S., K. Anderson, D. Baldwin, D.-J. Dijk, A. Espie, C. Espie, P. Gringras, A. Krystal, D. Nutt and H. Selsick (2019). "British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders: An update." Journal of Psychopharmacology 33(8): 923-947.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Hälsofrämjande insatser
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Alkoholöverkonsumtion kan orsaka och förvärra depression och ångesttillstånd. Förebyggande arbete utformas tillsammans med individen.

Målgrupp eller situation

Vid första besöket i primärvården, allmänna hälsoundersökningar och olika screeningar, fråga om alkoholkonsumtion med självskattningsformuläret AUDIT-C eller AUDIT.

Kunskapsläge

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor rekommenderas kvalificerat rådgivande samtal för vuxna som har ett riskbruk av alkohol (prioritet 6).

Kompetenskrav

Legitimerad sjukvårdspersonal, kurator eller skötare.

Sammanfattning

Om individen har ett riskbruk eller ett skadligt bruk kan man erbjuda en kort rådgivning, 1–4 möten, då vård- eller omsorgspersonalen kan lämna både information och råd för att minska alkoholkonsumtionen.

Ge kort information anpassad efter individens önskemål och förkunskaper och hjälp att själv söka information om riskbruk av alkohol.

Vad är ett riskbruk?

I Sverige definieras riskbruk som mer än 9 standardglas per vecka för kvinnor och mer än 14 för män, eller minst 4 standardglas för kvinnor vid samma tillfälle respektive 5 för män.

Genomförande

Stöd för att minska alkoholkonsumtionen eller för att sluta dricka utformas tillsammans med individen som själv får berätta om sina styrkor och svagheter och komma med förslag till lösningar. I vilka situationer har hen svårt att avstå alkohol? Finns det andra aktiviteter som kan ge glädje och avkoppling? I ett hälsofrämjande samtal är det personalens uppgift att hjälpa individen att förändra sitt beteende.

Stödinsatser för minskad alkoholkonsumtion
Rådgivande samtal

Ett kvalificerat rådgivande samtal är strukturerat enligt den metod som används. Samtalet genomsyras av respekt för individens integritet. Be alltid om att lov att få ta upp ämnet och utgå ifrån var individen befinner sig. 

  • Om individen inte är beredd: väck intresse och erbjud information.
  • Om individen är osäker/tveksam: ta reda på vad osäkerheten handlar om.
  • Om individen är beredd: ge stöd för individen att agera.

Begreppet rådgivning rymmer några eller samtliga av följande delar:

  • ta reda på individens egen motivation till förändring
  • återkoppla på individens alkoholkonsumtion och eventuell alkoholrelaterad skada
  • klargör av vad som är alkoholkonsumtion med låg risk
  • informera om skadeverkningar av fortsatt alkoholkonsumtion
  • informera om fördelar med att minska alkoholkonsumtionen
  • motivationshöjande samtal
  • kartlägg högrisksituationer och utveckla strategier för att hantera dessa
  • gör en individuell plan för att minska alkoholkonsumtionen.
Metoden Motiverande samtal

Ett exempel på en metod att använda för rådgivning är Motiverande samtal. Den går i korthet ut på att: 

  • Hjälpa individen att formulera en egen förståelse av sina problem.
  • Hjälpa individen att hitta och formulera egna argument för att göra en förändring.
  • Stödja förändringsprocessen genom att uppmuntra framsteg (även de små).

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator
  • Typ av behandling/stöd: Hälsofrämjande insatser
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Missbruk/beroende av alkohol

Barn som är närstående till individer med psykisk sjukdom uppmärksammas och erbjuds stödjande insatser för att förebygga ohälsa hos barnen.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar som är närstående till individer med psykisk sjukdom, psykisk funktionsnedsättning, allvarlig fysisk sjukdom/skada eller någon som oväntat avlider. Det kan vara föräldrar till barnen eller andra viktiga individer som barnen bor tillsammans med, exempelvis styvföräldrar, syskon eller familjehemsföräldrar.

Kunskapsläge

Insatsen är en lagstadgad skyldighet och finns inte med i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. 

Viss forskning inom området bedrivs genom Nationellt kompetenscentrum anhöriga (Nka) i samarbete med flera universitet, dock behöver området beforskas ytterligare.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Målet är att tidigt uppmärksamma och ge stöd åt barn. Insatsen innebär att barnet får information om den närståendes tillstånd och vård, tillsammans med praktiska råd, samt att barnet erbjuds möjlighet till samtal, stöd och avlastning i vardagen. Insatsen förutsätter samverkan mellan flera aktörer, som socialtjänst, hälso- och sjukvård och förskola eller skola.

Genomförande

Barn och unga som är närstående till individer med till exempel psykisk funktionsnedsättning, psykisk sjukdom, allvarlig fysisk sjukdom/skada eller som oväntat avlider, löper större risk att drabbas av psykisk ohälsa eller annan negativ utveckling senare i livet. Därför är det viktigt att uppmärksamma barnen tidigt och erbjuda dem information, råd och stöd på en ålders- och mognadsmässigt adekvat nivå.

Tillsammans med förälder eller vuxen som barnet bor varaktigt tillsammans med, kartläggs barnets situation och insatser planeras och anpassas efter barnets mognad. En strukturerad metod för att kartlägga skydds- och riskfaktorer i ett barns livssituation är Föra barnen på tal. Kartläggningen bör genomföras av personal med kompetens inom området.

Följande åtgärder kan underlätta situationen för barn som närstående:

  • Information om den vuxnas sjukdom och vård.
  • Hänvisning till samhällsresurser som olika chattforum, gruppverksamhet för barn i liknande situationer och anhörigorganisationer.
  • Råd till de vuxna i familjen kring till exempel föräldraskap och hur de kan prata med barnen om familjens situation, förälderns svårigheter och andra svåra frågor.
  • Kontakt med förskola eller skola.
  • Stöd i skolarbete.
  • Uppmuntran av barnets behov av kamrater och fritidssysselsättningar.
  • Praktiskt stöd och avlastning i hemmet.

När professionella som möter barn och vuxna i vård- och behandlingssammanhang misstänker att ett barn far illa eller känner oro kring ett barns situation, antingen utifrån barnets miljö eller barnets eget beteende, gäller anmälningsskyldighet enligt lag (14 kap. 1 §, SoL). En sådan anmälan till socialtjänsten, orosanmälan, ska efter utredning och bedömning leda fram till olika insatser. Det kan vara allt från stöd i föräldraskapet till skyddsåtgärder för barnet. Det är under hela processen viktigt att barnet får adekvat information om vad som händer.

Lagar som reglerar socialtjänsten.

I Socialtjänstlagen (SoL) 5 kap. 10 §, angående ansvar för stöd till närstående, inkluderas inte barn uttryckligen. Lagen rör dock stöd till den som vårdar en anhörig och många barn är i praktiken omsorgsgivare. SoL 5 kap 1 §, som lyfter barns rätt till trygga och goda uppväxtvillkor, är också tillämpbar i sammanhanget.

Barnen känner ofta ett omsorgsansvar när en förälder inte mår bra och en insats kan vara att avlasta barnen från sådant ansvar. En annan insats är att ge barnet information om den process som pågår. Stödet kan ges inom socialtjänsten men även i samverkan med hälso- och sjukvård, förskola, skola eller elevhälsa.

Lagar som reglerar socialtjänsten.

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 5 kap. 7 § och Patientsäkerhetslagen (PSL) 6 kap. 5 § ska personal inom hälso- och sjukvården särskilt beakta barns behov om en förälder eller någon annan som barnet varaktigt bor tillsammans med lider av skadligt bruk (missbruk) eller beroende, psykisk störning eller funktionsnedsättning, allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller oväntat avlider. För att kunna uppmärksamma barnen bör barnombud eller motsvarande finnas på de arbetsplatser som arbetar med vuxna patienter. Barnombuden ska vara ett stöd för övrig personal och verka aktivt för att hålla frågan om barnen aktuell. 

Hälso- och sjukvården ska erbjuda barn information om den vuxnas sjukdom och vården som bedrivs på avdelningen eller mottagningen. Man ska också kunna ge råd till de vuxna i familjen och samverka med till exempel socialtjänst, förskola, skola och elevhälsa, så att barnet får det stöd hen behöver i vardagen. Hälso- och sjukvården kan också erbjuda familjesamtal enligt exempelvis Beardslees familjeintervention.

Lagar som reglerar hälso- och sjukvården.

Förskola, skola och elevhälsa ger struktur åt vardagen och är en viktig skyddsfaktor för barn som på något sätt har det svårt hemma. Både goda skolresultat och goda sociala relationer kan bidra till att barn och ungdomar mår bättre trots sina svårigheter. 

En uppgift för skolpersonal är därför att uppmärksamma barnen och vara vaksamma på ökad stress och oro, koncentrationssvårigheter och skolfrånvaro. Att visa intresse och våga fråga kan vara det som öppnar upp ett samtal kring barnets svårigheter. 

Skolan kan vid behov erbjuda särskilt stöd som hjälp med läxläsning. Även elevhälsan har en central roll i att uppmärksamma och ge stöd åt barn som är anhöriga. Se Skollagen 2 kap. 25 § angående skolans ansvar att erbjuda psykosociala insatser till barn och unga.

Lagar som reglerar skolan och elevhälsan.

Sedan 2020 är FN:s Barnkonvention svensk lag, lagrum (2018:1197) om Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter, och flera av artiklarna i den är relevanta i detta sammanhang.

Material

Barn som anhöriga, Kunskapsguiden

Familjeorienterat arbetssätt, Kunskapsguiden

Barn som anhöriga, Nationellt kompetenscentrum anhöriga

Barn som är närstående, vägledning, SLL 

BRA-samtal (barns rätt som anhöriga), Stiftelsen allmänna barnhuset

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Psykoedukation med eller utan övningsmoment, Anpassning | Hjälpmedel, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser, Psykologisk behandling, Läkemedelsbehandling, Medicinteknisk behandling, Hälsofrämjande insatser, Familj- och närståendestöd, Stöd i boende | Boendestöd, Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering), Ekonomiskt bistånd
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: ADHD, Missbruk och beroende, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av cannabis, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Missbruk/beroende av opioider, Spelmissbruk, Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression, Självskadebeteende, Schizofreni och liknande tillstånd

Sömnhygien innebär aktiviteter och vanor som kan främja sömnen.

Målgrupp eller situation

Individer med lindriga till måttliga sömnproblem.

Kompetenskrav

Råd kring sömnen och sömnskolor/gruppbehandlingar kan ges av legitimerad sjukvårdspersonal, socionom eller kurator.

Sammanfattning

Sömnproblem i form av insomningssvårigheter, nattliga uppvaknanden eller för tidiga uppvaknanden på morgonen går ofta att både förebygga och behandla utan läkemedel. Lindriga sömnproblem kan ofta förebyggas genom god sömnhygien.

Genomförande

Förebygg sömnproblem med god sömnhygien:

  • Hjälp dygnsrytmen genom ljus på morgonen, fysisk aktivitet under dagen och mörker på kvällen. Se till att vistas utomhus under dagen.
  • Ät på fasta tider och undvik stora måltider strax innan läggdags.
  • Var försiktig med nikotin, kaffe, energidrycker och alkohol, särskilt sent på dagen och kvällen.
  • Ha en fast kvällsrutin alla veckans dagar, med tydliga signaler för när det är dags att lägga sig, till exempel byta om till nattkläder, borsta tänderna. För barn kan det också vara att läsa en saga eller sjunga.
  • Se över miljön i sovrummet: svalt, mörkt, tyst är ofta att föredra och gärna med så lite elektronik som möjligt.
  • Var försiktig med tupplurar.
  • Nedvarvande/lugna aktiviteter timmarna före läggdags.
  • Skriv ner oroande tankar och problem och lägg undan det i god tid innan läggdags för att undvika grubblerier i sängen.
  • Använd avslappningsteknik för att minska psykisk och/eller fysisk uppvarvning.
  • Regelbunden fysisk aktivitet och balans mellan aktivitet och vila.

Läs vidare: Fortsatta insatser när en god sömnhygien inte räcker för att hantera sömnproblem.

Material

Sov gott – En liten bok för sömnlösa och alla som vill sova bättre,  Läkemedelskommittéerna i Västmanlands och Örebro läns landsting (pdf, ny flik)

Sömnbesvär hos barn, 1177.se

Tips för att må bra, film för ungdomar från umo.se

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Psykoedukation med eller utan övningsmoment, Anpassning | Hjälpmedel, Hälsofrämjande insatser
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår

Rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal ges till individer som har ett riskbruk av alkohol. Insatsen kan ges enskilt eller i grupp.

Målgrupp eller situation

Individer som riskerar att hamna i missbruk och är i behov av stöd för att minska sin alkoholkonsumtion.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal till vuxna (prioritet 3) och kan erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till vuxna (prioritet 6) med särskild risk som har ett riskbruk av alkohol.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Syftet med insatsen är att individen ska få kunskap om alkoholens effekter och tillsammans med behandlaren utforma en strategi för att individen ska kunna minska sin alkoholkonsumtion. Insatsen bygger på att genom personcentrerade samtal ge individen verktyg för att kunna förändra sitt beteende.

Genomförande

Insatsen utformas tillsammans med individen som själv får berätta om sina behov av stöd. 

I vilka situationer har individen svårt att avstå alkohol? Finns det aktiviteter som kan ge avkoppling och stärka motivationen att dricka mindre? 

Att minska eller avstå från att dricka alkohol har en hög svårighetsgrad och kan ta lång tid. Undvik restriktioner och att komma med goda råd. Fokusera istället på att lyssna aktivt och stärka individens tilltro till sin egen förmåga. 

Riskbruk

Med riskbruk av alkohol avses antingen en hög genomsnittlig konsumtion eller en intensivkonsumtion minst en gång i månaden. I Sverige definieras riskbruk som mer än tio standardglas per vecka eller fyra standardglas eller mer vid samma tillfälle en gång i månaden eller oftare. Detta gäller både män och kvinnor.

I ett rådgivande samtal är personalens uppgift att, utifrån individens kunskapsnivå och behov, stödja individen att förändra ohälsosamma levnadsvanor och riskbruk av alkohol. Samtalet ska alltid föras med respekt för individens integritet. 

Samtalet börjar med att individen får berätta vad hen känner till om vilken inverkan alkohol har på hälsan. Beroende på individens förutsättningar och förkunskaper ger behandlaren kort information på individens nivå. Bekräfta individen och ställ öppna frågor där individen får diskutera hur hen tänker kring situationen och hur hen ser på sin alkoholkonsumtion. Som behandlare är det viktigt att lyssna aktivt och reflektera kring det individen berättar. Försök sammanfatta det individen har sagt och fråga om du har förstått rätt. 

Behandlaren behöver ta hänsyn till individens kognitiva funktion under samtalet. Informationen kan till exempel behöva anpassas språkligt eller upprepas vid flera kontakttillfällen. 

Rådgivande samtal kan inkludera motiverande strategier och kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel. Insatsen kan också kompletteras med återkommande kontakter (återbesök, telefonsamtal, brev eller mejl) vid ett eller flera tillfällen. Insatsen tar vanligtvis 5–15 minuter, men kan i vissa fall uppgå till 30 minuter.

Ett kvalificerat rådgivande samtal brukar utgå utifrån den metod som används, till exempel Motiverande samtal. Vanligen sker också återkommande sessioner eller kontakter vid ett eller flera tillfällen. Insatsen kan ges individuellt eller i grupp.

Inled med att be om att lov att få ta upp ämnet. Om individen är beredd bör behandlaren väcka intresse och erbjuda information. Om individen är osäker eller tveksam är det bra att utforska varför hen är det. Om individen är förberedd bör behandlaren stödja individen i att agera.

Uppföljning

Individen bör få erbjudande om att få uppföljning vid minst ett tillfälle, både för att förstärka eventuella förändringar, men också för att kunna erbjuda annan hjälp vid behov.

Material

Tobak och alkohol, 1177.se

Alkohol och narkotika, riskbruk, skadligt bruk och beroende

Guldkorn i arbetet med levnadsvanor och psykisk ohälsa, folder från Svenska Läkaresällskapet (pdf, ny flik) 

Webbplatsen för IQ, ett forum för utbyte av kunskap, erfarenheter och inspiration kring alkoholkonsumtion

Motiverande samtal för personer med missbruksproblem, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering

KVÅ-kod:

Rådgivande samtal alkoholvanor, KVÅ-kod DV122

Kvalificerat rådgivande samtal om alkohol, KVÅ-kod DV123

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Individ- och familjeomsorg
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Arbetsterapeut, Kurator, Socialsekreterare | Biståndshandläggare
  • Typ av behandling/stöd: Psykoedukation med eller utan övningsmoment, Hälsofrämjande insatser
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Missbruk/beroende av alkohol

Att ställa konkreta frågor och ge praktiskt stöd till en individ som uttrycker suicidtankar, visar tecken på att vara suicidnära eller har en suicidrisk kan rädda liv.

Målgrupp eller situation

Individer med suicidtankar och/eller ökad risk för suicid. 

Medarbetare inom socialtjänsten kan möta individer med tecken på suicidtankar och beteenden till exempel i olika boendeformer för individer med missbruk och beroende, vid utredning av föräldraförmåga och eventuellt omhändertagande av barn, vid avslag på biståndsansökan eller liknande.

Kunskapsläge

Enligt beprövad erfarenhet ger förebyggande samtal och arbete goda förutsättningar för att förhindra suicid. Prognosen är god, också för de som har överlevt ett suicidförsök.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Allt tal om suicid måste tas på allvar. Att fråga om suicidtankar och samtala om suicidtankar är en viktig insats och ger inte en ökad risk för suicid.

  • Uppmärksamma varningstecken på suicidrisk.
  • Våga fråga, samtala med individen om suicidtankar.
  • Ge individen stöd och förmedla hopp.
  • Involvera närstående.
  • Vid suicidrisk, se till att individen får professionell hjälp.
  • Lämna inte någon som är suicidnära ensam.

Genomförande

Den som tänker på suicid som en lösning på en outhärdlig situation eller för att lösa sina svårigheter och problem känner sig ofta isolerad och ensam. Hen kan uppleva att inget eller ingen kan hjälpa eller förstå lidandet och den psykiska smärtan. Många som har det svårt kan tänka på döden som enda utväg, men suicidnära individer är alltid ambivalenta. Att avdramatisera suicidtankarna och ställa konkreta frågor kan vara livräddande.

Tre grundregler:

  • Om du tror att någon är suicidnära, fråga!
  • Om hen svarar ja, lämna hen inte ensam!
  • Se till att hen får professionell hjälp!

Visa acceptans och förmedla hopp

Visa acceptans för tankar om suicid som en möjlig utväg, undvik att argumentera med individen i en akut situation. Lyssnande utan ord uppfattas ofta som en trösterik åtgärd.

Försök avdramatisera och förmedla hopp! Det är vanligt att tänka på suicid när man har det svårt, men det kommer att bli bättre.

Om någon tar upp suicidtankar med dig eller om du misstänker att någon går och tänker på att ta livet av sig, inled ett samtal och ställ direkta frågor om suicidtankar. Försök att uppträda så tryggt och säkert som du kan för att ge tillförsikt och verka lugnande.

  • Tala om för individen att du bryr dig och vill hjälpa.
  • Tala om att det är vanligt att tänka på suicid, men att man inte behöver fullfölja sina tankar.
  • Tala om att det finns hjälp och be om lov att få fråga närmare.
  • Diskutera sätt att ta itu med de problem som individen har mött.
  • Kritisera eller skuldbelägg inte.
  • Lova aldrig att hemlighålla någons planer på suicid.

Kontakta en närstående. Om det är möjligt, fråga individen vem man ska kontakta och engagera hen i vad man ska berätta.

För att få en uppfattning om individens mående kan man börja ställa enklare frågor och successivt gå djupare. När individen inte längre bekräftar frågorna eller tankarna frågar man inte vidare. Använd de ord som känns naturliga och de som individen själv använder.

Nedstämdhet
  • Hur mår du?
  • Hur fungerar ditt liv just nu?
  • Känns livet meningslöst? 
  • Är allt hopplöst? 
Dödstankar
  • Har det hänt något särskilt i ditt liv som gör att du inte orkar leva? 
  • Har du tänkt att det skulle vara bättre om du var död?
  • Känner du någon som har tagit sitt liv? 
Dödsönskan
  • Har du önskat att du vore död? 
  • Har du velat somna för alltid? 
Suicidtankar
  • Har du tänkt att du skulle skada dig själv på något sätt?
  • Tänker du på att ta livet av dig? 
  • Hur länge har du tänkt på självmord som en möjlig utväg?
  • Vill du berätta varför självmord känns som en utväg för dig?
Suicidimpulser
  • Har du varit nära att ta livet av dig? 
  • Är du rädd för att dina suicidtankar ska övergå i handling?
Suicidavsikt eller planer

Har du förberett ett självmordsförsök? Har du

  • funderat på hur du skulle kunna ta ditt liv?
  • bestämt tid eller plats? 
  • valt metod? Vilken? 
  • skaffat utrustning för att ta ditt liv? 
  • för avsikt att genomföra planerna? 
  • tillgång till någon självmordsmetod i ditt hem?
Suicidhandling
  • Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?
  • När och var?
  • Hur gjorde du då?
  • Varför valde du just den metoden?
  • Vad fick dig att avbryta självmordsförsöket?

Hämtat från Suicidstegen, framtaget av Nationellt kliniskt kunskapsstöd. 

  • Tidigare suicidförsök.
  • Pågående skadligt bruk (missbruk) eller beroende.
  • Psykisk sjukdom eller annat psykiatriskt tillstånd, t.ex. depression eller adhd.
  • Hög ångestnivå, sömnstörning och/eller självskadebeteende.
  • Utsatt för våld eller kränkningar.
  • Kronisk kroppslig sjukdom eller funktionsnedsättning.
  • Förlust av närstående, separation eller ensamhet.
  • Arbetslöshet eller pension.
  • Utlandsadopterad, ensamkommande, minoritetsgrupp och/eller HBTQ.
  • Pratar om att skada sig själv eller att ta livet av sig.
  • Undersöker olika sätt att ta livet av sig, hur man får tag i läkemedel, vapen, rep eller annat.
  • Är upptagen av tankar på döden och/eller suicid.
  • Skriver avskedsbrev, testamente, ordnar upp bland sina tillhörigheter, ger bort saker.
  • Får en märkbart ökad användning av alkohol eller narkotika.
  • Pratar om att livet är meningslöst eller att allt är hopplöst.
  • Kan inte se någon utväg ur en smärtsam livssituation.
  • Drar sig undan familj, vänner och sina vanliga kontakter och aktiviteter.
  • Har ett våghalsigt och hänsynslöst beteende, utsätter sig för fara.
  • Visar ursinne, vrede, hämndlystnad.
  • Dramatisk förändring eller plötsliga svängningar i sinnesstämningen.

Utsätt inte dig själv för fara.

Om möjligt, lämna inte individen ensam. Vid behov, hjälp individen till en akutmottagning och se till att hen blir mottagen. Om det inte går, be någon pålitlig person stanna kvar eller ring efter någon som kan komma och hjälpa till. 

  • Akut suicidal, har ett vapen eller visar tecken på våldsamhet: ring 112.
  • Allvarliga suicidtankar: ring 1177 för råd och bedömning av läkare.

Material

Första hjälpen till psykisk hälsa, utbildning för personal (Mental Health First Aid)

Hur kan du hjälpa en person som har suicidtankar?, för närstående, anhöriga och personal, 1177 Vårdguiden

Suicidstegen för att identifiera suicidrisk, Nationellt kliniskt kunskapsstöd

SuicideZero, filmer, checklistor och stödmaterial, Ideell organisation

Mind, information och utbildningar, Ideell förening

Riktlinjer om suicidnära patienter, Svenska psykiatriska föreningen

Om suicid, Samlat stöd för patientsäkerhet, Socialstyrelsen

Nationellt program för suicidprevention i Sverige, Karolinska institutet

Telefonlinjer att hänvisa till eller ringa till om råd och stöd

Bris, Barnens rätt i samhället: 116 111

Jourhavande medmänniska: 08-702 16 80

Jourhavande präst: via 112, Svenska kyrkan

Mind Självmordslinjen: chat mind.se eller 901 01, Mind förening för psykisk hälsa

Märkning

  • Utförare: Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Kurator, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser, Stöd i boende | Boendestöd, Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering), Ekonomiskt bistånd
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: ADHD, Missbruk och beroende, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av cannabis, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Missbruk/beroende av opioider, Spelmissbruk, Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression, Självskadebeteende, Schizofreni och liknande tillstånd
Inget innehåll matchar dina valda filter.

5. Kartläggning och utredning

arrow down

Initial kartläggning av psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. Vägledande inför diagnostisk utredning, val av stöd- och behandlingsinsatser och remittering.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar som söker för psykisk ohälsa eller som i samband med annan sökorsak visar tecken på psykisk ohälsa.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso och sjukvården

  • bör erbjuda en somatisk anamnes och undersökning samt en relevant utredning utifrån eventuella ytterligare behov av vård till barn och ungdomar med depression eller ångestsyndrom (prioritet 1)
  • bör erbjuda en strukturerad klinisk bedömning av självmordsrisk till ungdomar och vuxna med depression eller ångestsyndrom (prioritet 1).

Kompetenskrav

Hälso- och sjukvårdspersonal enligt verksamhetschefens beslut.

Sammanfattning

En initial kartläggning av livssituation och symtom görs genom ett öppet samtal med barnet eller ungdomen och en grundlig undersökning. Föräldrar och/eller närstående är en viktig resurs i kartläggningen. Suicidriskbedömning ska vara en del i kartläggningen.

Genomförande

En bedömning av symtom på psykisk ohälsa ska göras med ett helhetsperspektiv. Psykiska besvär hos barn och ungdomar beror ofta på yttre faktorer som handlar om kompisar, skolan, familjen och/eller andra eventuella stressorer. 

Kartläggning 

Eftersom depression och ångest hos barn och ungdomar påverkas av och påverkar vardagslivet bör man göra en övergripande kartläggning den nuvarande livssituationen. Fråga om: 

  • skolsituation
  • kamratrelationer
  • fritidsaktiviteter
  • familjesituation
  • hälsovanor (stress, sömn, fysisk aktivitet)
  • omvälvande livshändelser.

Svårigheter på ett eller flera av dessa områden kan dels fungera som vidmakthållande faktorer för en depression eller ett ångesttillstånd, dels vara en möjlighet att hjälpa med psykosocialt eller pedagogiskt stöd. Ta ställning till om symptomen kan vara orsakade av stress i livssituationen och om psykosocialt stöd och information kan vara tillräckligt för att hjälpa ungdomen.

Om det verkar finnas missförhållanden i familjen (våld, misshandel, sexuellt utnyttjande, bristande omvårdnad) ska det anmälas till socialtjänsten. Erbjud enskilt samtal för att barnet eller ungdomen ska få möjlighet att svara uppriktigt på frågor.

Kartlägg tecken på psykisk ohälsa hos barnet eller ungdomen som söker hjälp. Exempel på frågor:

  • Hur länge har problemen funnits?
  • Hur började det?
  • När var det som värst?
  • Något som gör det bättre eller sämre?
  • Tidigare problem?
Suicidriskbedömning

Det är bra om man har nått en bra allians med patienten innan man tar upp självmordstankar. Försök därför att ställa frågorna sent i samtalet och erbjud möjligheten att göra det enskilt.

Gör alltid en strukturerad suicidriskbedömning.

Ställ sedan frågor kring symtom på psykisk ohälsa (exempelvis):

Depression:

  • Har du någon gång under en period om två veckor mestadels känt dig ledsen, tom eller dyster?
  • Eller irritabel och sur?
  • Eller inte haft lust eller känt dig sugen på nästan någonting?
  • Eller känt att livet inte varit värt att leva?

Ångest:

  • Besvär av oro? På vilket sätt?
  • Rör det sig om oro för att framträda inför folk och riskera att bli granskad?
  • Oro och ängslan för småsaker?
  • Oro för att vara ensam hemma eller kanske sova över hos någon och vara ifrån sina föräldrar?
  • Plötslig oro från ingenstans och kroppsliga symtom?
  • Oro för att saker inte blivit ordentligt gjorda och därför gjort om saker om och om igen?
  • Behov av att tvätta sig överdrivet eller att överdrivet kontrollera lås, el etc?

Andra psykiska eller somatiska sjukdomar:

  • Har det funnits någon period med onaturlig glädje och extra energi? (mani)
  • Skulle du säga att du haft genomgående svårt att koncentrera sig och att sitta stilla i klassrummet eller vid matbordet på låg- och mellanstadiet? (adhd)
  • Riskbruk (alkohol, tobak, droger)
  • Självskadehandlingar.

Ställ också frågor för att utesluta:

  • kroppsliga orsaker till psykiatriska symtom (se nedan)
  • somatisk samsjuklighet (se nedan)
  • ärftlighet för psykisk sjukdom
  • pågående eller tidigare medicinering eller behandlingskontakt.

Ta ställning till somatisk undersökning och provtagning vid behov.

Somatisk undersökning och provtagning

Ta ställning till om den psykiatriska problematiken beror på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd. Vad som ska ingå i den somatiska undersökningen kan justeras beroende på vad som framkommer i den somatiska och psykiatriska anamnesen och i observation. Se även Somatisk anamnes och somatisk undersökning vid utredning av depression och ångestsyndrom.

Ingår i somatisk status:

  • allmäntillstånd
  • hjärta och lungor 
  • puls och blodtryck 
  • allmänt neurologisk status.

Blodstatus:

  • Hb
  • Na, K, Krea 
  • ALAT/ASAT/G-GT 
  • Albumin 
  • TSH 
  • S-Ca 
  • P-Glukos 
  • Vid behov tillägg av Kobalamin, Homocystein 25-OH D-vit, PEth/CDT
  • Överväg drogscreening.

Bedömning och fortsatta insatser

Ta ställning till om symptomen kan vara orsakade av stress i livssituationen och om psykosocialt stöd och information kan vara tillräckligt för att hjälpa ungdomen. Att bekräfta och begripliggöra barnets eller ungdomens psykologiska eller psykosomatiska reaktioner i kombination med kartläggningssamtalets strukturerande funktion kan ibland vara tillräckligt för att hen ska kunna gå vidare utan att behöva eller önska ytterligare insatser. Innan kontakten avslutas kan man ge individen råd om egenvård och en uppmaning att söka igen om symtomen kvarstår eller förvärras.

Om barnets eller ungdomens symtom beror på stress (helt eller delvis) är det bra att göra en plan tillsammans med barnet eller ungdomen och föräldrar eller närstående för hur skolsituationen och/eller familjesituationen kan förändras eller anpassas. Det kan finnas konflikter med kamrater och vuxna som behöver redas ut. Kuratorsstöd kan erbjudas för att få en neutral part att samtala med och som också kan erbjuda rådgivning och eventuellt ytterligare kontakter. 

Riktad utredning

Vid en mer utpräglad funktionsnedsättning och tydliga psykiatriska symtom, kan man gå vidare mer fördjupad utredning för eventuellt fastställande av diagnos. För fördjupad utredning och diagnos, läs vidare om respektive tillstånd:

Remittering

Om patienten bedöms lida av en psykiatrisk problematik av för svår grad att kunna behandlas i primärvården eller förstalinjen bör patienten remitteras till specialistpsykiatrin. Oftast behöver barn och ungdomar som är i behov av läkemedelsbehandling remitteras till BUP för fortsatt handläggning.

En eventuell remiss ska innehålla en sammanfattning av de uppgifter som kommit fram i kartläggningen och en tydlig frågeställning eller preliminär diagnos, samt en redogörelse för redan utförda åtgärder och vad de gett för resultat.

Om barnets eller ungdomens problem har sociala orsaker kan man ta kontakt med socialtjänsten, vid behov kan samverkan initieras med samordnad individuell plan. När misstanke om att ett barn eller en ungdom far illa ska det anmälas till socialtjänsten.

Märkning

  • Utförare: Skola | Elevhälsa
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Kurator, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Initial kartläggning av psykiatriska symtom hos vuxna. Vägledande inför diagnostisk utredning, val av stöd- och behandlingsinsatser och remittering.

Målgrupp eller situation

Vuxna som söker för psykisk ohälsa eller som i samband med annan sökorsak visar tecken på psykisk ohälsa.

Kunskapsläge

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) för depression och ångestsyndrom kan MINI erbjudas som komplement till den kliniska bedömningen i primärvården vid diagnostik till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 4).

Kompetenskrav

Hälso- och sjukvårdspersonal enligt verksamhetschefens beslut.

Sammanfattning

En initial psykiatrisk kartläggning görs genom ett öppet samtal med individen, psykiatrisk anamnes och kroppslig undersökning. Användning av strukturerade bedömningsinstrument och suicidriskbedömning ska vara en del i kartläggningen.

Genomförande

Bedömning av psykiatriska symptom på primärvårdsnivå ska göras med ett helhetsperspektiv. Psykisk ohälsa och uttryck för psykisk funktionsnedsättning beror ofta på flera faktorer i kombination – till exempel egen sårbarhet, somatisk sjukdom, problem i viktiga relationer, skadligt substansbruk och arbetssituation. 

Ett öppet samtal med utgångspunkt i individens berättelse och önskemål

Den psykiatriska anamnesen är grunden i utredningen. Utgångspunkten är individens egen sökorsak. Det finns ämnen som kan vara svåra att ta upp spontant, till exempel missbruk eller våld i familjen, övergrepp, suicidalitet eller självskadebeteende. Att ställa frågor kring dessa ämnen rutinmässigt och explicit är generellt det bästa tillvägagångssättet. 

Observera att symtombild för olika tillstånd kan skilja sig hos äldre.

Strukturerad diagnostisk intervju 

För att öka den diagnostiska tillförlitligheten kan den kliniska bedömningen kompletteras med strukturerad diagnostisk intervju. Exempel på instrument är den intervjumallen MINI.

Exempel på instrument som kan användas vid misstanke om ett visst diagnosområde är:

  • PHQ-9 – vid screening för depression
  • AUDIT – för alkoholvanor
  • DUDIT – för drogproblem
Somatisk undersökning och provtagning

Ta ställning till om den psykiatriska problematiken beror på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd. Vad som ska ingå i den somatiska undersökningen kan justeras beroende på vad som framkommer i den somatiska och psykiatriska anamnesen och i observation.

Ingår i somatisk status:

  • allmäntillstånd
  • hjärta och lungor 
  • puls och blodtryck 
  • allmänt neurologisk status 

Blodstatus:

  • Na, K, Krea 
  • ALAT/ASAT/G-GT 
  • Albumin 
  • TSH 
  • S-Ca 
  • P-Glukos 
  • Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
  • Överväg drogscreening 
Suicidriskbedömning

Gör alltid en strukturerad suicidriskbedömning.

Förslag på sonderande frågor för att värdera suicidrisk:

  • Har du tankar om att livet inte är värt att leva?
  • Har du tänkt ut hur och när du ska begå självmord?
  • Har du tillgång till medel eller tänkt skaffa dig medel för att utföra din plan?
  • Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

Riktad utredning
Fördjupad utredning 

Vid misstanke om depression eller ångestsyndrom se följande om utredningsförfarande för att fastställa diagnos:   

Sökorsak

  • Symtom och problem (enligt individen/omgivningen/inremitterande) 

Påverkan

  • Hur och när problemet/symtomen märks 
  • Konsekvenser för individen och personer i dess närhet (familj, sysselsättning, fritid)

Historia och förlopp

  • Debut
  • Varaktighet
  • Förlopp, utlösande faktorer/händelser
  • Tidigare episoder/svårigheter. 
  • Behandlingskontakter (pågående/avslutade)
  • Ärftlighet – psykisk sjukdom hos första- eller andragradssläktning
  • Utvecklingsrelaterade avvikelser under barndomen (övergripande)

Livssituation

  • Familj och relationer
  • Sysselsättning
  • Hälsovanor (stress, sömn, fysisk aktivitet)
  • Omvälvande livshändelser

Aktuell psykisk ohälsa

  • Allmäntillstånd, psykiska symtom
  • Medicinering, psykofarmaka och/eller annan medicin (pågående/tidigare)
  • Substansbruk 

Socialt

  • Boende, familjesituation, barn, utbildningsnivå, sysselsättning, fritid
  • Psykosociala stressorer, till exempel sjukdom eller missbruk i familjen, problem på arbetsplatsen, mobbning, ekonomiska problem eller omvälvande livshändelser
  • Traumatiska erfarenheter
  • Våldsutsatthet
  • Utsätter andra för våld 

Kroppslig hälsa

  • Allmäntillstånd, kroppsliga symtom/ohälsa/funktionsnedsättning
  • Vårdkontakter och behandling med anledning av för kroppslig ohälsa
  • Allergier eller överkänslighet

Psykiskt status

  • Yttre observationer
  • Emotionell och formell kontakt
  • Kognitiv funktion
  • Minnessvårigheter
  • Grundstämning
  • Psykotiska symtom (hallucinationer, tankestörning)
  • Psykomotorik
  • Affekter
  • Suicidalitet

Önskemål

  • Önskemål om förändring, mål, förhoppningar om framtiden
  • Önskemål om typ av hjälp

Bedömning och fortsatta insatser

Sammanväg all tillgänglig information från anamnes och kartläggning och ta ställning till eventuell diagnos. Ta gärna hjälp av anhöriga om patienten godkänner detta samt tidigare journalhandlingar.

Vid fastställd diagnos bör en behandlingsplan göras tillsammans med individen där psykoedukativa åtgärder, självhjälp, psykologisk och farmakologisk behandling diskuteras. Diskutera också behov av sociala åtgärder. Ta särskild hänsyn till behov av stöd för minderåriga i hemmet. Planera för utvärdering av behandlingen och uppföljning. Se behandling av respektive tillstånd för mer information.  

Att bekräfta och begripliggöra individens psykologiska eller psykosomatiska reaktioner i kombination med kartläggningssamtalets strukturerande funktion kan ibland vara tillräckligt för att individen ska kunna gå vidare utan att behöva eller önska ytterligare insatser. Innan kontakten avslutas kan man också ge individen råd om egenvård och en uppmaning att söka igen om symtomen kvarstår eller förvärras. 

Om patienten bedöms lida av för stora svårigheter för att kunna behandlas i primärvården bör patienten remitteras till specialistpsykiatrin. 

Remittering

En eventuell remiss ska innehålla en sammanfattning av de uppgifter som framkommit i anamnesen och en tydlig frågeställning eller preliminär diagnos samt redogörelse för redan utförda åtgärder och resultat av dessa. Individen ska tillfrågas om hen accepterar besök/vård på annat sjukhus, informeras om att remiss skrivs till psykiatrisk specialistvård och att journalen kommer att överföras dit. 

Om individens problem har sociala orsaker kan hen lotsas till socialtjänsten, vid behov kan samverkan initieras med samordnad individuell plan.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Psykolog
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Initial kartläggning av psykiatriska symtom hos vuxna. Vägledande inför diagnostisk utredning, val av stöd- och behandlingsinsatser och remittering.

Målgrupp eller situation

Vuxna som söker eller är remitterade för psykiatrisk sjukdom.

Kunskapsläge

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) för depression och ångestsyndrom bör den specialiserade hälso- och sjukvården erbjuda SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3).

Kompetenskrav

Hälso- och sjukvårdspersonal enligt vårdgivarens beslut. Användning av instrumentet MINI förutsätter utbildning i instrumentet.

Sammanfattning

En initial psykiatrisk kartläggning görs genom ett öppet samtal med individen, en riktad psykiatrisk anamnes samt kroppslig undersökning. Användning av strukturerade bedömningsinstrument och suicidriskbedömning är del i kartläggningen.

Genomförande

Psykisk ohälsa och uttryck för psykisk funktionsnedsättning beror ofta på flera faktorer i kombination – till exempel egen sårbarhet (genetisk och erfarenhetsbaserad), somatisk sjukdom, problem i viktiga relationer, skadligt substansbruk och arbetssituation. 

Ett öppet samtal med utgångspunkt i individens berättelse och önskemål

Den psykiatriska anamnesen är grunden i utredningen. Utgångspunkten är individens egen sökorsak. Det finns ämnen som kan vara svåra att ta upp spontant, till exempel missbruk eller våld i familjen, övergrepp, suicidalitet eller självskadebeteende. Att ställa frågor kring dessa ämnen rutinmässigt och explicit är generellt det bästa tillvägagångssättet. Se utvidgat psykiatriskt anamnesstöd i rutan nedan.

Observera att symtombild för olika tillstånd kan skilja sig hos äldre.

Strukturerad diagnostisk intervju

För att öka den diagnostiska tillförlitligheten bör den kliniska bedömningen kompletteras med en strukturerad intervju såsom MINI eller semistrukturerad diagnostisk intervju som SCID-I. Detta minskar också risken att någon viktig information missas.

Vid misstanke om ett särskilt psykiatriskt tillstånd kan screeninginstrument användas, till exempel:

  • PHQ-9
  • AUDIT – för alkoholvanor 
  • DUDIT – för drogproblem
Somatisk undersökning och medicinska test

Ta ställning till om den psykiatriska problematiken beror på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd. Vad som ska ingå i den somatiska undersökningen kan justeras beroende på vad som framkommer i den somatiska och psykiatriska anamnesen och i observation.

Ingår i somatisk status:

  • allmäntillstånd
  • hjärta och lungor
  • puls och blodtryck
  • allmän neurologisk status. 

Blodstatus:

  • Na, K, Krea
  • ALAT/ASAT/G-GT
  • Albumin
  • TSH
  • S-Ca
  • P-Glukos
  • vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
  • överväg drogscreening.
Suicidriskbedömning

En strukturerad suicidriskbedömning ska alltid göras. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

Fördjupad utredning 

Vid misstanke om depression eller ångestsyndrom se följande om utredningsförfarande för att fastställa diagnos:   

Sökorsak
  • Symtom och problem (enligt individen/omgivningen/inremitterande) 
Påverkan
  • Hur och när problemet/symtomen märks 
  • Konsekvenser för individen och personer i dess närhet (familj, sysselsättning, fritid)
Historia och förlopp
  • Debut
  • Varaktighet
  • Förlopp, utlösande faktorer/händelser
  • Tidigare episoder/svårigheter. 
  • Behandlingskontakter (pågående/avslutade)
  • Ärftlighet – psykisk sjukdom hos första- eller andragradssläktning
  • Utvecklingsrelaterade avvikelser under barndomen (övergripande)
Livssituation
  • Familj och relationer
  • Sysselsättning
  • Hälsovanor (stress, sömn, fysisk aktivitet)
  • Omvälvande livshändelser
Aktuella psykiatriska symtom
  • Allmäntillstånd, psykiska symtom
  • Medicinering, psykofarmaka och/eller annan medicin (pågående/tidigare)
  • Substansbruk 
Socialt
  • Boende, familjesituation, barn, utbildningsnivå, sysselsättning, fritid
  • Psykosociala stressorer, till exempel sjukdom eller missbruk i familjen, problem på arbetsplatsen, mobbning, ekonomiska problem eller omvälvande livshändelser
  • Traumatiska erfarenheter
  • Våldsutsatthet
  • Utsätter andra för våld 
Kroppslig hälsa
  • Allmäntillstånd, kroppsliga symtom/ohälsa/funktionsnedsättning
  • Vårdkontakter och behandling med anledning av för kroppslig ohälsa
  • Allergier eller överkänslighet
Psykiskt status
  • Yttre observationer
  • Emotionell och formell kontakt
  • Kognitiv funktion
  • Minnessvårigheter
  • Grundstämning
  • Psykotiska symtom (hallucinationer, tankestörning)
  • Psykomotorik
  • Affekter
  • Suicidalitet
Önskemål
  • Önskemål om förändring, mål, förhoppningar om framtiden
  • Önskemål om typ av hjälp

Bedömning och fortsatta insatser

Sammanväg all tillgänglig information från anamnes och kartläggning och ta ställning till eventuell diagnos. Ta gärna hjälp av anhöriga om patienten godkänner detta samt tidigare journalhandlingar.

Vid fastställd diagnos bör en behandlingsplan göras tillsammans med individen där psykoedukativa åtgärder, självhjälp, psykologisk och farmakologisk behandling diskuteras. Diskutera också eventuella sociala åtgärder och lotsa vid behov till kontakt med kommunala verksamheter, patient- och närståendeorganisationer eller andra aktuella frivilligverksamheter. Ta särskild hänsyn till behov av stöd för minderåriga i hemmet. Planera för utvärdering av behandlingen och uppföljning. Se behandling av respektive tillstånd för mer information.  

Om individens problem påverkas av den sociala situationen har sociala orsaker kan samverkan initieras med samordnad individuell plan.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Psykolog
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Lärare är skyldiga att informera rektor om en elev inte förväntas nå de lägsta kunskapskraven trots extra anpassningar. En utredning om särskilt stöd ska då inledas skyndsamt.

Målgrupp eller situation

Elever som inte tros klara av lägsta förväntade kunskapskrav trots extra anpassningar.

Kunskapsläge

Bestämmelser för arbetet med extra anpassningar och särskilt stöd finns i skollagens 3:e kapitel.

Kompetenskrav

Pedagogisk kompetens är en utgångspunkt men beroende på frågeställning kan det behöva kompletteras med t.ex. psykologisk, psykosocial eller medicinsk kompetens. Den som ansvarar för utredningen avgör vilka kompetenser som behöver finnas med. 

Sammanfattning

Om eleven trots extra anpassningar i den ordinarie undervisningen inte förmodas nå de lägsta förväntade kunskapskraven bör en utredning av behov av särskilt stöd inledas skyndsamt. Det som skiljer extra anpassningar från särskild stöd är insatsernas omfattning och/eller varaktighet. Särskilt stöd kräver också ett rektorsbeslut.

Utredningar av elevers behov av särskilt stöd kan vara olika omfattande. I en del fall kan en utredning göras relativt enkelt och snabbt. I andra fall krävs en mer grundlig utredning då elevens hela situation behöver kartläggas och analyseras.

Genomförande

Rektorn ska inleda en utredning om en elevs behov av särskilt stöd om eleven visar svårigheter som kan leda till att hen inte når kunskapskraven. Exempel på svårigheter kan vara en psykisk ohälsa, svårigheter i det sociala samspelet, psykosocial problematik, funktionsnedsättning, koncentrationssvårigheter samt upprepad eller långvarig frånvaro. Det som avgör om en utredning ska göras eller inte är om elevens behov av stöd kan säkerställas inom ramen av ordinarie undervisning eller med hjälp av extra anpassningar. Särskilt stöd är insatser som innebär omfattande och längre avvikelser från den ordinarie undervisningsplanen för eleven.

Utredning av behov av särskilt stöd

Utredningen bör bestå av två delar. Först en kartläggning (del 1) av elevens svårigheter och skolsituation på individ-, grupp- och skolnivå. Sedan en pedagogisk bedömning (del 2)  av elevens eventuella behov av särskilt stöd baserad på den information som framkommit i del 1.

 

Kartläggningen ska ge information om barnets förutsättningar att tillgodogöra sig undervisning i relation till lärmiljön och undervisningens nuvarande utformning. 

Exempel på underlag i kartläggningen på individ-, grupp- och skolnivå

Individnivå:

  • resultaten från nationella prov och betyg
  • lärarnas och skolpersonalens observationer av eleven i olika situationer och lärmiljöer i verksamheten 
  • genomgång av eventuella extra anpassningar som hittills har gjorts i undervisningen och vad de har lett till
  • uppgifter från eleven och elevens vårdnadshavare
  • den skriftliga individuella utvecklingsplanen
  • eventuella tidigare åtgärdsprogram
  • frånvarorapporter
  • information från eventuella tidigare skolor
  • underlag från elevhälsan
  • psykologiska, sociala eller medicinska bedömningar och utredningsunderlag om det finns
  • information om elevens fungerande och behov inom fritidshemsverksamhet.

Gruppnivå:

  • vilka pedagogiska metoder som används
  • hur den aktuella elevgruppens sammansättning påverkar undervisningssituationen
  • hur elevens lärmiljöer är organiserade
  • generella anpassningar som redan finns i gruppen.

Organisationsnivå:

  • hur skolans organisation och resursfördelning påverkar elevens förutsättningar i undervisningen.
Samråd med elevhälsan

Den som utför utredningen ska samråda med elevhälsan inför utredningen, om det inte är uppenbart att det inte behövs. Behovet av samarbete varierar, men i de allra flesta fallen är det rekommenderat. Elevhälsan kan ofta bidra med information som är av värde både i kartläggningen och i bedömningen av behov av särskild stöd.

Elevhälsan kan bidra med information om elevers medicinska, psykosociala och psykologiska status i relation till den pedagogiska miljön. Vilka professioner som medverkar beror både på frågorna, men också på lokala förutsättningar. Vissa skolhuvudmän har idag tillgång till till exempel arbetsterapeuter och logopeder, utöver de professioner som krävs enligt skollagen.

Vid misstanke om neuropsykiatriska svårigheter

I vissa fall kan en psykologisk utredning eller bedömning leda till misstankar om svårigheter av neuropsykiatrisk karaktär (t.ex. adhd, språkstörning eller autism). Eleven kan då behöva utredas av specialister inom vården (t.ex. barn- och ungdomspsykiatrin eller logopedmottagning). Skolpsykologen kan då med vårdnadshavarnas medgivande skicka remiss till lämplig specialistenhet. Utlåtanden från de utredningar som görs inom de specialistenheterna är ofta viktiga när man gör bedömningen av elevens behov av särskilt stöd.

Bedömning av rätt att läsa i särskola

Om kartläggningen väcker frågor om elevens utvecklingsnivå i relation till kraven i grundskolans kursplan, kan den pedagogiska bedömningen kompletteras med en psykologisk, psykosocial och en medicinsk bedömning. Det är nödvändigt som underlag för eventuell bedömning av rätten att läsa efter grundsärskolans kursplan. Även här krävs medgivande från vårdnadshavarna. 

Bedömningen ska bygga på en sammanvägd analys av den information som framkommit i kartläggningen och svara på frågan om behov av särskild stöd.

Om utredningen kommer fram till att eleven är i behov av särskilt stöd ska skolan i samråd med elev och vårdnadshavare utforma ett åtgärdsprogram där det tydligt framgår vilka anpassningar som behöver göras och hur. Om bedömning istället är att elevens behov av stöd kan säkerställas utan särskild stöd behövs inte heller någon åtgärdsprogram. Däremot dokumenteras eventuella extra anpassningar som behöver göras i elevens individuella utvecklingsplan i de årskurser där sådana upprättas.  

Skolan ska dokumentera sina utredningar avseende särskilt stöd. Av dokumentationen ska det framgå när utredningen gjordes, vem som var ansvarig och vilken befattning den ansvariga har. Det bör också framgå om eleven, elevens vårdnadshavare och/eller extern kompetens har varit involverade i utredningen. När utredningen är klar är det viktigt att skolan ser till att elevens vårdnadshavare får ta del av den. 

Elevens vårdnadshavare och elever som har fyllt 16 år har rätt att överklaga ett beslut om att inte utarbeta ett åtgärdsprogram, liksom innehållet i ett beslutat åtgärdsprogram.

Märkning

Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Barn eller ungdomar som misstänks vara deprimerade efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att

  • BUP bör använda K-SADS-PL eller MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid diagnostik vid misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan använda MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid misstänkt depression eller ångestsyndrom hos barn och ungdomar (FoU).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke depression görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av depression klassificerar man enligt ICD-10.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Är du så nedstämd att du inte orkar med dina dagliga aktiviteter?”

Depression kännetecknas av att vara episodisk och återkommande. Vid svår depression finns en uttalad symtombild där det även kan finnas psykotiska symtom. Dessa är främst stämningskongruenta vanföreställningar om skuld och skam, men i ovanliga fall kan vanföreställningarna vara icke stämningskongruenta och då till exempel innehålla paranoida tankegångar och upplevelser av att vara styrd. 

Suicidtankar är ofta frekventa och intensiva vid svårare depression och suicidrisken kan vara förhöjd. Patientens funktion i skolan, på fritiden, inom familjen eller andra sociala sammanhang är nedsatt.

Det kan ibland vara svårt att skilja depression från belastande livshändelser. Underdiagnostik av depression är ett större problem hos tonåringar än hos vuxna. Oftast försvinner de depressiva symtomen om den belastande situationen förbättras.

Depressiva tillstånd kan ibland vara svåra att identifiera hos barn och ungdomar eftersom symtombilden kan vara komplicerad. Deprimerade barn och ungdomar är inte alltid märkbart nedstämda. Vanliga symtom hos barn och ungdomar vid depression är kroppsliga besvär som till exempel ont i huvudet, ont i magen, oro och upplevelse av att vara sjuk, utagerande beteenden, irritation och ilska.

Det är viktigt att överväga om en depression är en del i en bipolär sjukdom, eftersom dessa depressioner har särskild behandling.

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor:

  • diagnostisk intervju
  • fördjupad anamnes
  • tidigare medicinsk och psykologisk behandling
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående och skolpersonal.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • Symtom: debut av depressiva symtom, svårighetsgrad, funktionsnivå
  • Familjeförhållanden, utvecklingsanamnes, ärftlighet, trauma, sömn.
  • Familjens, förskolans eller skolans och kamratrelationernas roll för nedstämdhetens uppkomst och vidmakthållande.
  • Uteslut att nedstämdheten beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda.
Somatisk utredning
  • Om det inte gjorts tidigare gör man en somatisk utredning.
  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning.
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT.
  • Överväg alltid urinscreening för droger.
Instrument för strukturerad diagnostisk intervju och skattningsskalor
  • K-SADS-PL, strukturerad intervju, 6–18 år
  • MINI-KID, strukturerad intervju, för barn och ungdomar
  • PHQ-9
  • MADRS/MADRS-S

Möjliga differentialdiagnoser:

  • bipolär sjukdom (Finns tecken på tidigare hypomani/mani eller ärftlighet?)
  • sorgereaktion
  • depression relaterad till kroppslig sjukdom (t.ex. hypothyreos, hypogonadism, sömnapnésyndrom, celiaki, malignitet, infektioner, anemi)
  • substans-/läkemedelsbetingad depression
  • dystymi (mildare och långdragna besvär, ofta flera år)
  • utmattningssyndrom
  • organiska hjärnskador.

A. att minst två av symtomen nedstämdhet, energifattigdom och minskad aktivitet dominerat under minst de senaste två veckorna.

B. att detta inte kan förklaras av annan kroppslig eller psykisk störning.

C. att minst ett av följande symtom också förekommer, eller totalt minst fyra symtom från A och C:

  • Förlust av självförtroende och självuppskattning
  • Överdriven eller obefogad självkritik och nedvärdering av sig själv
  • Återkommande tankar på död eller självmord
  • All slags självskadande beteenden
  • Upplevd nedsättning av förmåga till tankeverksamhet och koncentration
  • Vankelmod och beslutsångest
  • Förändrad psykomotorisk aktivitet med minskad rörlighet eller agitation
  • Alla slags sömnproblem
  • Ökad eller minskad matlust med medföljande effekt på vikten

Vid lindrig depression är patienten i obalans men kan i allmänhet genomföra normala aktiviteter.

För att måttlig egentlig depression ska föreligga krävs kriterier för lindrig depression samt minst sex symtom från A och C. Patienten är oftast så påverkad att även vardagliga sysslor är svåra att genomföra.

För diagnosen svår egentlig depression krävs att alla tre symtomen från A och minst fem symtom från C föreligger. Patienten är funktionsnedsatt, har starka självförebråelser och självmordstankar samt ofta framträdande kroppsliga symtom bland de som redovisats under punkt C eller förekomst av psykotiska eller melankoliska symtom.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Depression

Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Barn eller ungdomar som misstänks ha diagnosen generaliserat ångestsyndrom efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att:

  • BUP bör använda K-SADS-PL eller MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid diagnostik vid misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan använda MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid misstänkt depression eller ångestsyndrom hos barn och ungdomar (FoU).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke generaliserat ångestsyndrom görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av generaliserat ångestsyndrom klassificerar man enligt ICD-10.

Generaliserat ångestsyndrom (Generalized Anxiety Disorder, GAD) kännetecknas av oro eller ångest gällande vardags- eller rutinsaker, och ska pågå större delen av dagen under minst sex månaders tid. Oron ska upplevas som svår eller omöjlig att distrahera sig från, samt medföra lidande och funktionsnedsättning i det vardagliga livet. Till syndromet hör även kroppsliga och kognitiva spänningssymtom till följd av oron.

Genomförande

Central frågeställning för den anamnestiska intervjun: “Oroar du dig större delen av tiden för olika vardagssaker? Kan du bryta oron på egen hand?”

Barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom har en oro och ångest större delen av den vakna tiden inför flera olika situationer och aspekter i sitt liv. Oron upplevs som omöjlig att bryta eller distrahera sig från. Besvären är ofta långvariga och orsakar svårigheter med att sköta arbete, skola och att fungera socialt. Den svårhanterliga oron med katastroftankar leder till spänningar, sömnstörningar och smärtor, som ofta misstolkas som kroppslig sjukdom. Barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom har ofta sin oro knuten till sociala relationer och prestationer i skolan. De mest framträdande fysiska symtomen varierar men omfattar ihållande nervositet, skakningar, muskulär spänning, svettningar, svimningskänsla, hjärtklappning, yrsel och oro i magen. Rädsla för att själv eller att någon närstående snart ska bli sjuk eller råka ut för en olycka anges ofta.

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor:

  • diagnostisk intervju
  • fördjupad anamnes
  • tidigare medicinsk och psykologisk behandling
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående och skolpersonal.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • Symtom: debut, situationer, barnet och föräldrarnas beteende i dessa situationer, konsekvenser.
  • Familjeförhållanden, skolsituation, ärftlighet, trauma, tidig utveckling, sömn.
  • Familjens, förskolans eller skolans och kamratrelationernas roll för problemens uppkomst och vidmakthållande.
  • Uteslut att ångesten beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda.

Vid många psykiatriska sjukdomstillstånd kan ångest utgöra ett betydande inslag i sjukdomsbilden, och generaliserat ångestsyndrom är ofta en uteslutningsdiagnos. Diagnosen generaliserat ångestsyndrom bör inte användas om inte ångesten uppträder med den oro inför framtida förväntade katastrofer som är typiska för syndromet. 

Somatisk utredning

Om det inte gjorts tidigare gör man en somatisk utredning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning.
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT.
  • Överväg alltid urinscreening för droger.

Instrument för strukturerad diagnostisk intervju och skattningsskalor

  • K-SADS-PL, strukturerad intervju, 6–18 år
  • MINI-KID, strukturerad intervju, för barn och ungdomar
  • GAD-7, symtomskattningsskala
  • Penn State Worry Questionnaire, barnversion (PSWQ-C)
  • Spence children’s anxiety scale (SCAS), barn- och föräldraversion

Möjliga differentialdiagnoser:

  • normal och verklighetsanpassad oro
  • paniksyndrom
  • social ångest
  • tvångssyndrom
  • anpassningsstörning
  • ätstörning
  • dysmorfofobi
  • PTSD och akut stressreaktion (relaterat till specifikt trauma)
  • sjukdomsångest
  • separationsångest
  • psykossjukdom
  • funktionshinder som autismspektrumtillstånd/intellektuell funktionsnedsättning
  • substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom
  • egentlig depression
  • ångest relaterad till somatisk sjukdom (t.ex. hypertyreos).

Ångesten är generaliserad och ihållande men inte begränsad till eller ens mest uttalad i vissa situationer eller omständigheter (dvs är fritt flytande). De mest framträdande symtomen varierar men omfattar ihållande nervositet, skakningar, muskulär spänning, svettningar, svimningskänsla, hjärtklappning, yrsel och oro i magen. Rädsla för att själv eller att en anhörig snart ska bli sjuk eller råka ut för en olycka anges ofta.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår
  • Tillstånd: Generaliserat ångestsyndrom (GAD)

Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Barn eller ungdomar som misstänks ha diagnosen paniksyndrom efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att:

  • BUP bör använda K-SADS-PL eller MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid diagnostik vid misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan använda MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid misstänkt depression eller ångestsyndrom hos barn och ungdomar (FoU).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke paniksyndrom görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av paniksyndrom klassificerar man enligt ICD-10.

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor:

  • diagnostisk intervju
  • fördjupad anamnes
  • tidigare medicinsk och psykologisk behandling
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående och skolpersonal.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • Symtom: debut, situationer, barnet och föräldrarnas beteende i dessa situationer, konsekvenser.
  • Familjeförhållanden, utvecklingsanamnes, ärftlighet, trauma, sömn. 
  • Familjens, förskolans eller skolans och kamratrelationernas roll för problemens uppkomst och vidmakthållande.
  • Uteslut att ångesten beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda.
Somatisk utredning

Om det inte gjorts tidigare gör man en somatisk utredning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning.
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT.
  • Överväg alltid urinscreening för droger.
Instrument för strukturerad diagnostisk intervju och skattningsskalor
  • K-SADS-PL, strukturerad intervju, 6–18 år
  • MINI-KID, strukturerad intervju, för barn och ungdomar
  • Spence children’s anxiety scale (SCAS), barn- och föräldraversion, barn 7–17 år.
  • PDSS-SR (Panic Disorder Severity Scale Rated), självbedömningsinstrument

Möjliga differentialdiagnoser:

  • panikattacker relaterade till verklig fara
  • enstaka panikattacker (utan klinisk signifikans)
  • social ångest
  • tvångssyndrom
  • PTSD och akut stressreaktion (relaterat till specifikt trauma)
  • separationsångest
  • specifik fobi
  • psykossjukdom
  • substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom
  • ångest relaterad till somatisk sjukdom (t.ex. hypertyreos).

Ett obligat fenomen är återkommande attacker av svår panikångest, som är oförutsägbara då de inte är begränsade till särskilda situationer eller omständigheter. Liksom vid andra ångestsyndrom är de dominerande symtomen plötsligt insättande hjärtklappning, bröstsmärtor, kvävningskänslor, yrsel och overklighetskänslor (depersonalisation eller derealisation). Sekundärt uppträder ofta rädsla för att dö, att förlora kontrollen eller att bli sinnessjuk. Panikångest bör inte användas som huvuddiagnos om patienten är deprimerad vid tidpunkten då ångestanfallen startar. Då kan panikattackerna vara sekundära till depression.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Panikångest

Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Barn eller ungdomar som misstänks ha diagnosen PTSD efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att:

  • BUP bör använda K-SADS-PL eller MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid diagnostik vid misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 5)
  • primärvården kan använda MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid misstänkt depression eller ångestsyndrom hos barn och ungdomar (FoU).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke om posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser och värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av posttraumatiskt stressyndrom klassificerar man enligt ICD-10.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är:  “Har du upplevt någon svår traumatisk händelse som fortfarande plågar dig i form av hemska minnesbilder, flashbacks eller mardrömmar?”

De flesta med akut stressreaktion har övergående symtom. Om besvären håller i sig mer än en månad efter den traumatiska, oftast livshotande, händelsen kan dessa personer utveckla PTSD. 

PTSD innefattar, förutom upplevd traumatisk händelse, fyra symtomkomplex:

  • Påträngande symtom - återkommande, ofrivilliga och plågsamma minnesbilder, mardrömmar, flashbacks eller intensiva psykiska/fysiologiska reaktioner vid triggers
  • Undvikande - av sådant som påminner om den traumatiska händelsen såsom vissa situationer, platser, personer, tankar, minnen och sinnesintryck
  • Negativa kognitiva förändringar och negativa förändringar i sinnesstämning
  • Symtom på överspändhet som t.ex. lättskrämdhet

Riskfaktorer:

  • omsorgssvikt
  • att befinna sig på flykt
  • familjens totala psykosociala belastning
  • funktionshinder eller psykiska problem sedan tidigare.

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor:

  • diagnostisk intervju
  • fördjupad anamnes
  • tidigare medicinsk och psykologisk behandling
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående och skolpersonal.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • Symtom: debut, situationer, barnet och föräldrarnas beteende i dessa situationer, konsekvenser. (Se symtomkomplex ovan.)
  • Familjeförhållanden, skolsituation, hereditet, trauma, tidig utveckling, sömn.
  • Familjens, förskolans eller skolans och kamratrelationernas roll för problemens uppkomst och vidmakthållande.
  • Uteslut att ångesten beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda.
Somatisk utredning

Om det inte gjorts tidigare gör man en somatisk utredning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning.
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT.
  • Överväg alltid urinscreening för droger.
Instrument för strukturerad diagnostisk intervju och skattningsskalor
  • K-SADS-PL, strukturerad intervju, 6–18 år
  • MINI-KID, strukturerad intervju, för barn och ungdomar
  • CPSS (the Child PTSD Symtom Scale), symtomskattningsskala
  • Trauma Checklist for Children (TSCC), 
  • Children revised impact scale (CRIES-8)
  • Trauma symtom checklist for young children (TSCYC), självbedömningsinstrument

Möjliga differentialdiagnoser:

  • Akut stressyndrom
    Utlöses också av trauma och har i stort sett samma symtomatologi som PTSD, men med varaktighet bara upp till en månad efter traumat.
  • Anpassningsstörning
    Typiskt är att symtomens styrka inte bedöms stå i proportion till typ och intensitet av utlösande stress.
  • Andra psykiatriska tillstånd
    Depression, annat ångesttillstånd, kortvarig psykos eller emotionellt instabil personlighetsstörning.
  • Flashbacks av annan orsak, till exempel substansbruk.
  • Personlighetsyndrom
    Kan dels vara en differentialdiagnos men också en komorbiditet. Det är ofta svårdiagnostiserat. Det är viktigt med en bedömning av den sammanvägda symtombilden och att försöka bedöma personens funktionsförmåga/personlighet innan traumat.

Ett tillstånd som uppstår som fördröjd eller långvarig reaktion på en traumatisk händelse eller situation (av kortare eller längre varaktighet) av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag, som kan väntas medföra kraftig påverkan på praktiskt taget alla människor. Predisponerande faktorer som personlighetsdrag (tvångsmässiga eller asteniska) eller anamnes på neurotisk störning kan sänka tröskeln för risken att utveckla syndromet eller förvärra förloppet men de är varken nödvändiga eller tillräckliga för att förklara uppkomsten. Typiska fenomen inkluderar episoder av återupplevande av traumat i form av påträngande minnen (flashbacks), drömmar eller mardrömmar som uppträder mot en bakgrund av känslomässig stumhet och avflackning, tillbakadragande från andra människor, nedsatt reaktivitet på omgivningsfaktorer, anhedoni och undvikande av aktiviteter och situationer som påminner om traumat. Det finns ofta ett tillstånd av autonom irritabilitet, ökad vaksamhet och förhöjd alarmberedskap samt insomnia. Ångest och depression är ofta förenade med tidigare nämnda symtom och tecken och självmordstankar är inte ovanliga. Tillståndet utvecklas efter traumat med en latenstid som kan variera från några veckor till månader. Förloppet är fluktuerande men full remission kan ses i de flesta fall. Hos en minoritet av patienterna kan tillståndet bli kroniskt och pågå i många år, vilket så småningom leder till en varaktig personlighetsförändring.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: PTSD

Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Barn eller ungdomar som misstänks ha diagnosen social ångest efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att:

  • BUP bör använda K-SADS-PL eller MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid diagnostik vid misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan använda MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid misstänkt depression eller ångestsyndrom hos barn och ungdomar (FoU).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke social ångest (social fobi) görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av social ångest klassificerar man enligt ICD-10.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Undviker du aktiviteter eller andra sociala sammanhang för att du är rädd att göra bort dig eller verka dum?”.

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor:

  • diagnostisk intervju
  • fördjupad anamnes
  • tidigare medicinsk och psykologisk behandling
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående och skolpersonal.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • Symtom: debut, situationer, barnet och föräldrarnas beteende i dessa situationer, konsekvenser.
  • Familjeförhållanden, skolsituation, hereditet, trauma, tidig utveckling, sömn.
  • Familjens, förskolans eller skolans och kamratrelationernas roll för problemens uppkomst och vidmakthållande.
  • Uteslut att ångesten beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda.
Somatisk utredning

Om det inte gjorts tidigare gör man en somatisk utredning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning.
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT.
  • Överväg alltid urinscreening för droger.
Instrument för strukturerad diagnostisk intervju och skattningsskalor
  • K-SADS-PL, strukturerad intervju, 6–18 år
  • MINI-KID, strukturerad intervju, för barn och ungdomar
  • LSAS, expertskattning 
  • LSAS-SR, självskattningsskala

Möjliga differentialdiagnoser:

  • blyghet
  • agorafobi (undvikandebeteendet är inte avgränsat till sociala situationer)
  • specifik fobi
  • PTSD eller akut stressreaktion (undviker situationer som påminner om traumat)
  • separationsångest
  • tvångssyndrom (undviker situationer som triggar tvång)
  • autism
  • ängslig personlighetssyndrom (tidig debut, långvarig, genomgående beteendemönster)
  • depression
  • psykos
  • substansbruk.

Rädsla för att bli kritiskt granskad av andra människor, vilket leder till undvikande av sociala situationer. Mer genomgripande sociala fobier är vanligtvis associerade med låg självuppfattning och rädsla för kritik. Patienter söker ofta hjälp på grund av rodnad, tremor, illamående eller urinträngningar. Patienten är ibland övertygad om att dessa sekundära manifestationer av ångest är det primära problemet. Symtomen kan utvecklas till panikattacker.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Social ångest

Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Barn eller ungdomar som misstänks ha diagnosen tvångssyndrom efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att:

  • BUP bör använda K-SADS-PL eller MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid diagnostik vid misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 5)
  • primärvården kan använda MINI-KID som komplement till klinisk bedömning vid misstänkt depression eller ångestsyndrom hos barn och ungdomar (FoU).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke tvångssyndrom görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av tvångssyndrom klassificerar man enligt ICD-10.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Har du besvärats av påträngande och besvärande tankar, impulser, eller inre bilder som du inte kunnat bli av med?”

Tvångssyndrom (Obsessive-compulsive disorder, OCD) är en vanlig, ofta kronisk sjukdom präglad av tvångstankar och tvångshandlingar. Tvångstankar är återkommande påträngande och ofrivilliga tankar, bilder eller impulser som upplevs inte stämma överens med egna värderingar, självbild eller upplevelser (egodystona). Dock upplevs tankarna komma från individen själv och inte utifrån (såsom vid rösthallucinos). Tankarna upplevs oftast meningslösa och väcker ångest, äckel, tvivel eller annat obehag.

Tvångshandlingar är viljestyrda beteenden som utförs repetitivt i syfte att minska obehaget framkallat av tvångstankar, för att neutralisera dessa eller förhindra att någon katastrof inträffar. Ibland beskrivs tvångshandlingarna som ritualer där upprepade beteenden utförs alltid på ett särskilt sätt och repetitivt. Tvångshandlingar innefattar även ångestreducerande mentala ritualer (till exempel att kontrollera att inga ord jag säger innehåller tre bokstäver).

Vanliga symtom är:

  • Rädsla för smitta och smuts 
  • Tvättvång 
  • Rädsla att skada någon annan 
  • Kontrollerande 
  • Symmetritvång, ordnande och räknande

Patienter med tvångssyndrom använder tvångshandlingarna för att till varje pris och med hög säkerhet försäkra sig om att tvångstankarna inte blir verklighet.

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor:

  • fördjupad anamnes
  • hur symtomen hindrar arbete, studier och/eller socialt liv
  • tidigare medicinsk och psykologisk behandling
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående och skolpersonal.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • Symtom: debut, situationer, konsekvenser. 
  • Nuvarande och tidigare tvångstankar och tvångshandlingar.
  • Familjeförhållanden, skolsituation, ärftlighet, trauma, tidig utveckling, sömn.
  • Familjens, förskolans eller skolans och kamratrelationernas roll för problemens uppkomst och vidmakthållande.
  • Hur familj, närstående, personal eller andra är involverade i barnets eller ungdomens tvångssymtom, och vilka eventuella anpassningar de gör.
  • Uteslut att ångesten beror på att barnets grundläggande behov inte är tillgodosedda.
Somatisk utredning

Om det inte gjorts tidigare gör man en somatisk utredning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning.
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT.
  • Överväg alltid urinscreening för droger.
Instrument för strukturerad diagnostisk intervju och skattningsskalor
  • K-SADS-PL, strukturerad intervju, 6–18 år
  • MINI-KID strukturerad intervju, för barn och ungdomar
  • Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS), självskattning
  • Family Accomodation Scale, självskattning

 

Ett visst mått av tvångstankar och ritualer förekommer hos de allra flesta och behöver inte innebära en diagnos.

Möjliga differentialdiagnoser:

  • autism (stereotypa ritualer)
  • motoriska störningar (tics etc)
  • depression
  • dysmorfofobi
  • generaliserat ångestsyndrom (överdriven men realistisk oro över vardagliga saker)
  • PTSD eller akut stressreaktion
  • anorexia nervosa (påträngande tankar om att vara överviktig)
  • substansberoende
  • parafilier
  • vanföreställningssyndrom (tvångstankar har blivit vanföreställningar)
  • sjukdomsångest
  • schizotypt personlighetssyndrom
  • trichotillomani
  • bulimia nervosa (upprepad hetsätning och kräkning)
  • samlarsyndrom
  • schizofreni
  • tvångsmässig personlighetssyndrom (rigid med perfektionistiskt beteende men utan uttalade tvångstankar/tvångshandlingar.

Infektionsutlöst tvångssymtomatologi hos prepubertala barn, så kallade autoimmunt utlösta neuropsykiatriska tillstånd, är en möjlig men ovanlig orsak till tvångssyndrom (PANS, Paediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome, och PANDAS, Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection). Tillståndet debuterar då akut eller subakut i samband med ett inflammatoriskt tillstånd och medför oftast en komplex symtombild med stor funktionsnedsättning. Mer studier behövs för att bättre förstå denna tänkbara förklaringsmodell.

ICD-10: F42.0 Tvångssyndrom präglat av tvångstankar

Ett tillstånd främst präglat av tvångstankar eller grubblerier som kan ta formen av idéer, tankebilder eller impulser till handling. Tillståndet är praktiskt taget alltid plågsamt för patienten. Ibland kan tankarna vara ändlösa, villrådiga överväganden över olika alternativ, vilket leder till oförmåga att fatta triviala beslut som är nödvändiga för det dagliga livet. Tvångsmässigt grubbel och depression är nära förbundna och diagnosen tvångssyndrom är mest adekvat när tvångstankar uppstår eller kvarstår utan att patienten samtidigt har en depressiv episod.

ICD-10: F42.1 Tvångssyndrom präglat av tvångshandlingar [tvångsritualer]

Ett tillstånd främst präglat av tvångshandlingar (tvångsritualer). Oftast rör handlingarna hygien (främst handtvättning), upprepade kontroller för att försäkra sig om att inga farliga situationer utvecklas eller en överdrivet pedantisk ordentlighet. Bakom beteendet ligger en fruktan, vanligtvis för fara som kan skada eller som är orsakad av patienten. Den rituella handlingen är ett ineffektivt eller symboliskt försök att värja sig mot faran.

ICD-10: F42.2 Tvångstankar med tvångshandlingar

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Svår
  • Tillstånd: Tvångssyndrom (OCD)

Diagnostisering av depression för vuxna. Vägledande inför val av stöd- och behandlingsinsatser eller fortsatt utredning.

Målgrupp eller situation

Vuxna med preliminär diagnos eller frågeställning depression.

Kunskapsläge

Enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR)

  • bör den specialiserade hälso- och sjukvården erbjuda SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • kan primärvården erbjuda MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 4).

Kompetenskrav

Läkare och annan för uppgiften utbildad vårdpersonal enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En diagnostisk utredning med frågeställning depression görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Den diagnostiska utredningen kompletterar och fördjupar kvarvarande frågeställningar utifrån den inledande psykiatriska kartläggningen. Här tar man ställning till eventuella differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av depression klassificerar man enligt ICD-10.

I diagnostiken ingår: 

  • Kompletterande anamnes och klinisk bedömning genom samtal och eventuellt stöd av ett strukturerat instrument, till exempel MINI. 
  • Somatisk undersökning och provtagning.
  • Psykiskt status inklusive suicidriskbedömning
  • Särskild vikt läggs vid differentialdiagnostik och möjlig samsjuklighet. 
  • Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av fastställd diagnos.

Efter bedömning och ställd diagnos planeras behandlingar och insatser i samråd med individen.

Genomförande

I anamnestagande vid depression bör följande delar ingå:

  • Är symtomen episodiska och återkommande?
  • Uttalad symtombild: Vid svår depression kan melankolisk hämning och psykotiska symtom förekomma (främst stämningskongruenta vanföreställningar om skuld och skam, men i ovanliga fall kan vanföreställningarna vara icke stämningskongruenta och då till exempel innehålla paranoida tankegångar och upplevelser av att vara styrd)
  • Kroppsliga symtom. Vanliga vid mer uttalad depression, såsom viktnedgång och sömnbesvär
  • Suicidtankar. Ofta frekventa och intensiva vid svårare depression och suicidrisken kan vara förhöjd.
  • Funktionsförmåga. Nedsatt funktion i arbete, fritid, inom familjen eller andra sociala sammanhang.
Depression kan klassificeras som lindrig, medelsvår och svår
  • Vid lindrig depression har man lindriga symtom och bibehållen funktionsförmåga. 
  • Vid medelsvår depression är funktionsförmågan påverkad och symtomen mer uttalade. Suicidtankar kan förekomma och suicidrisken kan vara förhöjd.
  • Vid svår depression har man mycket svår nedsättning av funktionsförmågan och psykotiska symtom, melankoliska symtom samt hög suicidrisk kan förekomma. Kroppsliga symtom som viktnedgång eller -uppgång och sömnproblem är vanligt förekommande.

Risk för överdiagnostik finns då naturliga reaktioner på belastande livshändelser felaktigt kan identifieras som klinisk depression.

Genus- och kulturrelaterade skillnader kan leda till under- eller överdiagnostik. Kvinnor efterfrågar vård i större utsträckning än män och i många kulturer presenteras i första hand somatiska besvärvid depression. Depressiva tillstånd vara svåra att identifiera, särskilt vid samtidig somatisk eller annan psykisk sjukdom. Det är viktigt att överväga om en depression är en del i en bipolär sjukdom, eftersom dessa depressioner har särskild behandling.

Kontaktorsak/symtom 
  • Symtom (till exempel nedstämdhet, glädjeförlust, oro, dödstankar). Observera att symtombild kan skilja sig hos äldre.
  • Debut
  • Varaktighet
  • Förlopp
  • Tidigare episoder (debut, förlopp, varaktighet)
  • Påverkan i vardagen (socialt, arbete, fritid)
Tidigare kontakt med psykiatrin
  • Behandlingar (pågående och tidigare) och behandlingsresultat 
  • Psykofarmakologisk behandling; preparat, dosering, behandlingstid och medicinsk effekt, biverkningar
  • Utlösande faktorer vid tidigare försämring av tillstånd
Levnadsförhållanden
  • Boende
    • typ av boende 
    • med vem/vilka
    • stödboende
    • bostadslöshet
  • Relationer 
    • aktuell och tidigare relation
    • barn (antal, ålder, hemmavarande) 
  • Sysselsättning
    • yrke
    • utbildningsnivå
    • arbetslivshistoria 
  • Fritid
    • sociala aktiviteter och engagemang
    • intressen
  • Ekonomiska förhållanden
    • lön, sjukpenning, sjukersättning, försörjningsstöd
    • skulder – varaktighet, omfattning
  • Socialt stöd
    • boendestöd, hemtjänst, god man, förvaltare
    • närstående – aktuella kontaktuppgifter
  • Förekomst av psykosociala stressorer eller omvälvande livshändelser
    • graviditet
    • nybliven förälder
    • sjukdom
    • problem i familjen
    • konflikter i släkt eller med omgivning
    • hot, våld, kriminalitet
    • ekonomiska problem
    • migration
Kroppslig hälsa
  • Allmäntillstånd
  • Nuvarande och tidigare kroppslig sjukdom eller funktionsnedsättning, Allmän daglig livsföring (ADL)
  • Eventuella vårdkontakter för kroppslig och psykisk ohälsa (nuvarande och/eller tidigare) 
  • Pågående medicinering, psykofarmaka och/eller annan medicin (inklusive biverkningar)
  • Allergier eller överkänslighet (inklusive läkemedel)
Levnadsvanor
  • Användning av nikotin, alkohol och andra psykoaktiva substanser
  • Sömn, kost, fysisk aktivitet
Uppväxt
  • Uppväxt
    • familjebild
    • familjeklimat
    • migration
    • kulturell identitet
  • Psykiatriska symtom under uppväxten
    • oro, separationsångest, trotssymtom
  • Trauman
    • fysiska, sexuella, emotionella
    • var, när, ålder, hur länge, av vem
  • Skola/inlärning
    • koncentrationsförmåga, rastlöshet
    • passa tider, skolk
    • läs- och skrivsvårigheter, förmåga till självständigt arbete, behov av extrastöd
    • prestationsnivå/betyg
    • högsta utbildningsnivå
  • Socialt samspel
    • konfliktbenägenhet
    • kamratrelationer, mobbad
  • Fritid och särskilda intressen
  • Utvecklingsrelaterade avvikelser under barndomen
Ärftlighet 
  • Ärftliga faktorer (somatiskt, psykiatriskt, funktionsavvikelser)
Övergripande funktionsskattning 
  • Om och i så fall hur symtomen påverkar på funktionen i vardag, arbete, fritid
  • Varaktiga svårigheter med mellanmänskligt samspel, självbild, impulskontroll, aggressivitet
Psykisk status
  • orientationsgrad
  • intryck av individen och samspel 
  • kognitiv funktion
  • minnessvårigheter
  • formell och emotionell kontakt 
  • tal
  • stämningsläge 
  • affekter 
  • psykomotorik
  • tankar
  • psykotiska symtom 
  • sjukdomsinsikt 
  • inställning till vård.
Underlag för riskbedömning

Aktuellt och historiskt:

  • suicidalitet 
  • självskada 
  • våldsamt beteende 
  • annat riskbeteende 
  • kriminalitet
  • körkort
  • vapeninnehav.

Om resultat finns från tidigare inledande kartläggning tas inga nya prov. Om det inte finns tas:

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning.
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT.
  • Överväg alltid urinscreening för droger.

Den strukturerade intervjun MINI kan vara ett stöd vid diagnostisering av depression, ångestsyndrom och annan vanlig psykisk ohälsa.

PHQ-9 kan användas som screeninginstrument vid depressiva symtom.     

MADRS saknar roll i att diagnostisera depression men fungerar däremot väl för att följa symtom över tid. 

Screeninginstrument EPDS kan användas som komplement för nyblivna föräldrar. Observera att det finns en risk för överdiagnostik eftersom naturliga reaktioner på belastande livshändelser, som till exempel förlossning, felaktigt kan identifieras som klinisk depression. 

Geriatric Depression Scale, GDS, kan användas vid depression hos äldre. Symtombilden är heterogen, vilket kan försvåra upptäckt och diagnos. Kroppsliga och kognitiva symtom är vanliga och kan vara mer framträdande än affektiva symtom. Samsjuklighet och hög användning av andra läkemedel kan komplicera behandlingen.

Individen kan på grund av omständigheterna bedömas vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Värdera suicidrisken och genomför vid behov en strukturerad suicidriskbedömning.

Förslag på sonderande frågor för att värdera suicidrisk:

  • Har du tankar om att livet inte är värt att leva?
  • Har du tänkt ut hur och när du ska begå självmord?
  • Har du tillgång till medel eller tänkt skaffa dig medel för att utföra din plan?
  • Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

Depressiva tillstånd kan vara svåra att identifiera, särskilt vid samtidig somatisk eller annan psykisk sjukdom. Symtombilden kan också uppfylla kriterier för flera diagnoser och kan vara ofta uttryck för en komplex problematik.

Exempel på differentialdiagnoser och samsjuklighet vid depression:

  • Bipolär sjukdom
    Tecken på tidigare hypomani/mani? Ärftlighet? Depression som del av bipolär sjukdom har särskilda behandlingsalternativ.  
  • Sorgereaktion
  • Kroppslig sjukdom
    Till exempel hypothyreos, hypogonadism, sömnapnésyndrom, celiaki, malignitet, infektioner, anemi.
  • Våld eller självskadebeteende 
  • Substansbruk
    Alkohol, andra substanser, läkemedelspåverkan)
  • Persisterande depression (mildare och långdragna besvär, ofta flera år).
  • Utmattningssyndrom
  • Organiska hjärnskador (Till exempel demens, stroke, parkinson)
  • Ångestsyndrom
  • Personlighetssyndrom

För klassificering av diagnosen egentlig depression enligt ICD-10 krävs att:

A. Minst två av följande symtom har dominerat under minst de senaste två veckorna: 

  1. nedstämdhet
  2. energifattigdom
  3. minskad aktivitet.                                                              

B. Det kan inte förklaras av annan kroppslig eller psykisk störning.

C. Minst ett av följande symtom också förekommer, eller totalt minst fyra symtom från A och 

  1. Förlust av självförtroende och självuppskattning
  2. Överdriven eller obefogad självkritik och nedvärdering av sig själv
  3. Återkommande tankar på död eller självmord
  4. All slags självskadande beteende
  5. Upplevd nedsättning av förmåga till tankeverksamhet och koncentration
  6. Vankelmod och beslutsångest
  7. Förändrad psykomotorisk aktivitet med minskad rörlighet eller agitation
  8. Alla slags sömnproblem
  9. Ökad eller minskad matlust med medföljande effekt på vikten

Vid lindrig depression är patienten i obalans men kan i allmänhet genomföra normala aktiviteter.

För att måttlig egentlig depression ska föreligga krävs kriterier för lindrig depression samt minst sex symtom från A och C. Patienten är oftast så påverkad att även vardagliga sysslor är svåra att genomföra.

För diagnosen svår egentlig depression krävs att alla tre symtomen från A och minst fem symtom från C föreligger. Patienten är funktionsnedsatt, har starka självförebråelser och självmordstankar samt ofta framträdande kroppsliga symtom bland de som redovisats under punkt C.

  1. F32.0
    Lindrig depressiv episod
  2. F32.1
    Medelsvår depressiv episod
  3. F32.2
    Svår depressiv episod utan psykotiska symtom
  4. F32.3
    Svår depressiv episod med psykotiska symtom
  5. F32.8
    Andra specificerade depressiva episoder
  6. F32.9
    Depressiv episod, ospecificerad

 

  1. F33.0
    Recidiverande depression, lindrig episod
  2. F33.1
    Recidiverande depression, medelsvår episod
  3. F33.2
    Recidiverande depression, svår episod utan psykotiska symtom
  4. F33.3
    Recidiverande depression, svår episod med psykotiska symtom
  5. F33.4
    Recidiverande depression utan aktuella symtom
  6. F33.8
    Andra specificerade recidiverande depressioner
  7. F33.9
    Recidiverande depression, ospecificerad

Uppföljning

Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till följande:

  • art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
  • om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
  • eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
  • eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar.

Sammanfattning av utredning och bedömning dokumenteras i journalen. Återför till eventuella inremitterande verksamheter.

  • Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in.
  • Överväg om individen behöver sjukskrivas.
  • Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan.
  • Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt utredning inriktad mot den.
  • Kvarvarande lindriga symtom som inte uppfyller kriterier för diagnos bör handläggas med avgränsade insatser på rimlig vårdnivå. 
  • Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Depression

Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Vuxna som misstänks ha diagnosen generaliserat ångestsyndrom efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att:

  • den specialiserade hälso- och sjukvården bör erbjuda SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i till vuxna med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan erbjuda MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik till vuxna med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 4).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke generaliserat ångestsyndrom görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av generaliserat ångestsyndrom klassificerar man enligt ICD-10.

Generaliserat ångestsyndrom (engelska Generalized Anxiety Disorder, GAD) kännetecknas av oro eller ångest gällande vardags- eller rutinsaker, som ska pågå större delen av dagen under minst sex månaders tid. Oron ska upplevas som svår eller omöjlig att distrahera sig från, samt medföra lidande och funktionsnedsättning i det vardagliga livet. Till syndromet hör även kroppsliga och kognitiva spänningssymtom till följd av oron.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Oroar du dig större delen av tiden för olika vardagssaker? Kan du bryta oron på egen hand?”.

Individer med generaliserat ångestsyndrom har en oro och ångest större delen av den vakna tiden inför flera olika situationer och aspekter i sitt liv. Oron upplevs som omöjlig att bryta eller distrahera sig från. Besvären är ofta långvariga och orsakar svårigheter med att sköta arbete, studier och att fungera socialt. Den svårhanterliga oron med katastroftankar leder till spänningar, sömnstörningar och smärtor som ofta misstolkas som kroppslig sjukdom. Individer med generaliserat ångestsyndrom söker också ofta initialt vård för sömnsvårigheter, huvud- eller muskelvärk eller andra spänningssymtom. De mest framträdande symtomen varierar men omfattar ihållande nervositet, skakningar, muskulär spänning, svettningar, svimningskänsla, hjärtklappning, yrsel och oro i magen. Rädsla för att själv eller att en anhörig snart ska bli sjuk eller råka ut för en olycka anges ofta. Den överdrivna ängsligheten visar sig ofta redan under tidig barndom eller tonår.

Generaliserat ångestsyndrom kännetecknas av:

  • ständig, överdriven oro och ängslan för vardagliga saker
  • stora svårigheter att kontrollera oron
  • muskelspänningar
  • koncentrationssvårigheter och orkeslöshet
  • sömnstörning
  • lidande och/eller nedsatt funktion.

Vid många psykiatriska sjukdomstillstånd kan ångest utgöra ett betydande inslag i sjukdomsbilden, och generaliserat ångestsyndrom är ofta en uteslutningsdiagnos. Diagnosen generaliserat ångestsyndrom bör inte användas om inte ångesten uppträder med den oro inför framtida förväntade katastrofer som är typisk för generaliserat ångestsyndrom. 

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor.  

I diagnostiken ingår: 

  • Kompletterande anamnes och klinisk bedömning genom samtal och eventuellt stöd av ett strukturerat instrument, till exempel MINI
  • Somatisk undersökning och provtagning
  • Suicidriskbedömning
  • Särskild vikt läggs vid differentialdiagnostik och möjlig samsjuklighet 
  • Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av fastställd diagnos.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • vilka områden individen framförallt får ångest (dåtid, nutid, framtid)
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående
  • journalinformation från tidigare vårdkontakter och effekter av tidigare behandling
  • hur symtomen hindrar arbete, studier och/eller socialt liv
  • ärftlighet
  • eventuellt somatisk och psykiatrisk samsjuklighet (särskilt depression och andra ångesttillstånd).

För utökat anamnesstöd se Initial kartläggning i specialistpsykiatrin.

Standardiserade instrument
  • SCID-I eller MINI (specialistpsykiatrin)
  • MINI (i primärvården)
  • GAD-7
Somatisk undersökning

En somatisk undersökning görs om det inte finns resultat från tidigare inledande kartläggning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
  • Överväg alltid urinscreening för droger.
Suicidriskbedömning

Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Gör därför alltid en strukturerad suicidriskbedömning.

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

Följande differentialdiagnoser bör övervägas:

  • normal och verklighetsanpassad oro
  • paniksyndrom
  • social ångest
  • tvångssyndrom
  • anpassningsstörning
  • ätstörning
  • dysmorfofobi
  • PTSD och akut stressreaktion (relaterat till ett specifikt trauma)
  • sjukdomsångest
  • separationsångest
  • psykossjukdom
  • funktionshinder som autismspektrumtillstånd/intellektuell funktionsnedsättning
  • substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom
  • egentlig depression
  • ångestrelaterad till somatisk sjukdom (t.ex. hypertyreos).

ICD-10; F41.1 Generaliserat ångestsyndrom

Ångesten är generaliserad och ihållande men inte begränsad till eller ens mest markerad i vissa situationer eller omständigheter (det vill säga är ¨fritt flytande¨). De mest framträdande symtomen varierar men omfattar ihållande nervositet, skakningar, muskulär spänning, svettningar, svimningskänsla, hjärtklappning, yrsel och oro i magen. Rädsla för att själv eller att en anhörig snart ska bli sjuk eller råka ut för en olycka anges ofta.

Uppföljning

Bedömning och fortsatt handläggning

Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till följande:

  • art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
  • om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
  • eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
  • eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar.

Sammanfattning av utredning och bedömning dokumenteras i journalen. Återför till eventuella inremitterande verksamheter. 

Symtombördan och dess förlopp kan skattas med till exempel självskattningsskalan GAD-7. 

Vid ställd diagnos
  • Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in (se kapitel Behandling och stöd)
  • Överväg om individen behöver sjukskrivas
  • Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan.
Om diagnos inte ställs
  • Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt utredning inriktad mot den
  • Kvarvarande lindriga symtom som inte uppfyller kriterier för diagnos bör handläggas med avgränsade insatser på rimlig vårdnivå 
  • Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår
  • Tillstånd: Generaliserat ångestsyndrom (GAD)

Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Individer som misstänks ha diagnosen paniksyndrom efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att

  • den specialiserade hälso- och sjukvården bör erbjuda SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan erbjuda MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 4).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke paniksyndrom görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av paniksyndrom klassificerar man enligt ICD-10. 

Paniksyndrom innebär att patienten har haft två eller fler panikattacker, varav minst en har varit helt oväntad. Panikattackerna ska ha lett till en oro eller beteendeförändring mellan attackerna som medför betydande funktionsnedsättning.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Har du någonsin fått en panikattack?”

En panikattack är en avgränsad, hastigt påkommande upplevelse av intensiv rädsla, skräck eller fruktan. Panikattacker tar sig uttryck i olika typer av symtom som yrsel, hjärtklappning, obehagskänsla i bröstet, svimningsattacker eller svårigheter att andas, och tolkas ofta av den drabbade personen som en kroppslig sjukdom. Det ska också finnas en betydande beteendeförändring med anledning av attackerna (t ex beteenden som syftar till att undvika att få panikattacker, såsom undvikande av fysisk ansträngning eller andra situationer som personen har förknippat med panikattacker). Panikattacker förekommer som delsymtom vid flera ångestsyndrom samt är vanligt vid depression. Exempelvis kan exponering för en social situation vid social fobi utlösa en panikattack. Ett vanligt missförstånd är att den typen av ångestattacker misstolkas som ett paniksyndrom. För diagnos krävs återkommande panikattacker. Många personer med paniksyndrom lider också av agorafobi, en fobi för offentliga platser.

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor.  

I diagnostiken ingår: 

  • Kompletterande anamnes och klinisk bedömning genom samtal och eventuellt stöd av ett strukturerat instrument, till exempel MINI 
  • Somatisk undersökning och provtagning
  • Suicidriskbedömning
  • Särskild vikt läggs vid differentialdiagnostik och möjlig samsjuklighet 
  • Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av fastställd diagnos.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • i vilka situationer individen får ångestattacker (situationer, frekvens)
  • förväntansångest 
  • undvikandebeteende
  • agorafobi
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående
  • journalinformation från tidigare vårdkontakter
  • hur symtomen hindrar arbete, studier och/eller socialt liv
  • ärftlighet
  • eventuellt somatisk och psykiatrisk samsjuklighet (särskilt andra ångesttillstånd, depression).

För utökat anamnesstöd se Initial kartläggning i specialistpsykiatrin.

Standardiserade instrument
  • SCID-I eller MINI (specialistpsykiatrin)
  • MINI (i primärvården)
  • PDSS-SR
Somatisk undersökning

En somatisk undersökning görs om det inte finns resultat från tidigare inledande kartläggning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
  • Överväg alltid urinscreening för droger.
Suicidriskbedömning

Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Gör därför alltid en strukturerad suicidriskbedömning.

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

  • panikattacker relaterade till verklig fara
  • enstaka panikattacker (utan klinisk signifikans)
  • social ångest
  • tvångssyndrom
  • PTSD och akut stressreaktion (relaterat till specifikt trauma)
  • separationsångest
  • specifik fobi
  • psykossjukdom
  • substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom
  • ångest relaterad till somatisk sjukdom (t.ex. hypertyreos).

ICD-10; F41.0 Paniksyndrom (episodisk paroxysmal ångest)

Ett obligat fenomen är återkommande attacker av svår panikångest, som är oförutsägbara då de inte är begränsade till särskilda situationer eller omständigheter. Liksom vid andra ångestsyndrom är de dominerande symtomen plötsligt insättande hjärtklappning, bröstsmärtor, kvävningskänslor, yrsel och overklighetskänslor (depersonalisation eller derealisation). Sekundärt uppträder ofta rädsla för att dö, att förlora kontrollen eller att bli sinnessjuk. Panikångest bör inte användas som huvuddiagnos om patienten är deprimerad vid tidpunkten då ångestanfallen startar. Under sådana omständigheter kan panikattackerna vara sekundära till depression.

Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till följande:

  • art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
  • om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
  • eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
  • eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar.

Sammanfattning av utredning och bedömning dokumenteras i journalen. Återför till eventuella inremitterande verksamheter.

  • Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in 
  • Överväg om individen behöver sjukskrivas
  • Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan.
  • Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt utredning inriktad mot den
  • Kvarvarande lindriga symtom som inte uppfyller kriterier för diagnos bör handläggas med avgränsade insatser på rimlig vårdnivå 
  • Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Panikångest

Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Individer som misstänks ha diagnosen PTSD efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att:

  • den specialiserade hälso- och sjukvården bör erbjuda SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan erbjuda MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 4).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke om posttraumatiskt stressyndrom görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser och värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av posttraumatiskt stressyndrom klassificerar man enligt ICD-10.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Har du upplevt någon svår traumatisk händelse som fortfarande plågar dig i form av hemska minnesbilder, flashbacks eller mardrömmar?”

Om en akut stressreaktion håller i sig mer än en månad efter den traumatiska, oftast livshotande, händelsen kan dessa personer utveckla PTSD. Förutom den upplevda traumatiska händelsen innefattar PTSD fyra symtomkomplex:

  • Påträngande symtom – återkommande, ofrivilliga och plågsamma minnesbilder, mardrömmar, flashbacks eller intensiva psykiska/fysiologiska reaktioner vid triggers
  • Undvikande – av sådant som påminner om den traumatiska händelsen såsom vissa situationer, platser, personer, tankar, minnen och sinnesintryck
  • Negativa kognitiva förändringar och negativa förändringar i sinnesstämning, till exempel depression, självanklagelser eller förlust
  • Hyperaktivering i form av till exempel lättskrämdhet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter eller självskadebeteende.
Kriterier för diagnos

Begreppet PTSD innebär att ha blivit exponerad för faktisk eller upplevt död eller livsfara, allvarlig skada eller sexuellt våld, som efterföljande symtom är tydligt kopplade till. Det är viktigt att särskilja från begreppet “traumatisering” som används i vissa sammanhang även för personer med erfarenhet av längre svåra livsomständigheter, som till exempel att ha växt upp under omsorgsbrist. Dessa saknar dock oftast de tydliga återupplevelser och undvikanden som präglar diagnosen PTSD.

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor.  

I diagnostiken ingår
  • Kompletterande anamnes och klinisk bedömning genom samtal och eventuellt stöd av ett strukturerat instrument, till exempel MINI 
  • Somatisk undersökning och provtagning
  • Suicidriskbedömning
  • Särskild vikt läggs vid differentialdiagnostik och möjlig samsjuklighet 
  • Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av fastställd diagnos.
I utredningen bör man särskilt kartlägga:
  • traumat som utlöste symtomen
  • flashbacks, mardrömmar
  • undvikandebeteende
  • lättskrämdhet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter
  • psykisk och somatisk status
  • nedstämdhet, självanklagelser
  • observation och information från närstående
  • journalinformation från tidigare vårdkontakter
  • hur symtomen hindrar arbete, studier och/eller socialt liv
  • ärftlighet
  • eventuellt somatisk och psykiatrisk samsjuklighet (särskilt andra ångesttillstånd, depression).

För utökat anamnesstöd se Initial kartläggning i specialistpsykiatrin.

Standardiserade instrument
Screeningskalor 
Somatisk undersökning

En somatisk undersökning görs om det inte finns resultat från tidigare inledande kartläggning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
  • Överväg alltid urinscreening för droger.
Suicidriskbedömning

Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Gör därför alltid en strukturerad suicidriskbedömning.

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

  • Akut stressyndrom
    Utlöses också av trauma och har samma symtomatologi som PTSD, men med varaktighet bara upp till en månad efter traumat.
  • Anpassningsstörning
    Typiskt är att symtomens styrka inte bedöms stå i proportion till typ och intensitet av utlösande stress.
  • Andra psykiatriska tillstånd
    Depression, annat ångesttillstånd, kortvarig psykos eller emotionellt instabil personlighetsstörning.
  • Flashbacks av annan orsak (till exempel substansbruk).
  • Personlighetssyndrom
    Kan dels vara en differentialdiagnos men också en komorbiditet. Detta är ofta svårdiagnostiserat. Det är viktigt med en bedömning av den sammanvägda symtombilden och försöka bedöma personens funktionsförmåga och personlighet innan traumat.

ICD-10: F43.1 Posttraumatiskt stressyndrom

Ett tillstånd som uppstår som fördröjd eller långvarig reaktion på en traumatisk händelse eller situation (av kortare eller längre varaktighet) av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag, som kan väntas medföra kraftig påverkan på praktiskt taget alla människor. Predisponerande faktorer som personlighetsdrag (tvångsmässiga eller asteniska) eller anamnes på neurotisk störning kan sänka tröskeln för risken att utveckla syndromet eller förvärra förloppet men de är varken nödvändiga eller tillräckliga för att förklara uppkomsten. Typiska fenomen inkluderar episoder av återupplevande av traumat i form av påträngande minnen (¨flashbacks¨), drömmar eller mardrömmar som uppträder mot en bakgrund av känslomässig stumhet och avflackning, tillbakadragande från andra människor, nedsatt reaktivitet på omgivningsfaktorer, anhedoni och undvikande av aktiviteter och situationer som påminner om traumat. Det finns ofta ett tillstånd av autonom irritabilitet, ökad vaksamhet och förhöjd alarmberedskap samt insomnia. Ångest och depression är ofta förenade med tidigare nämnda symtom och tecken och självmordstankar är inte ovanliga. Tillståndet utvecklas efter traumat med en latenstid som kan variera från några veckor till månader. Förloppet är fluktuerande men full remission kan ses i de flesta fall. Hos en minoritet av patienterna kan tillståndet bli kroniskt och pågå i många år, vilket så småningom leder till en varaktig personlighetsförändring.

Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till följande:

  • art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
  • om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
  • eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
  • eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar.

Sammanfattning av utredning och bedömning dokumenteras i journalen. Återför till eventuella inremitterande verksamheter.

  • Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in (se kapitel Behandling och stöd)
  • Överväg om individen behöver sjukskrivas
  • Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan.
  • Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt utredning inriktad mot den
  • Kvarvarande lindriga symtom som inte uppfyller kriterier för diagnos bör handläggas med avgränsade insatser på rimlig vårdnivå 
  • Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator, Psykoterapeut
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: PTSD

Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Individer som misstänks ha diagnosen social ångest efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att:

  • den specialiserade hälso- och sjukvården bör erbjuda SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan erbjuda MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 4).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke social ångest (social fobi) görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av social ångest klassificerar man enligt ICD-10.

Genomförande

En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Undviker du vissa aktiviteter eller sociala sammanhang för att du är rädd att göra bort dig eller verka dum?”

Om man efter utförd initial kartläggning misstänker social ångest bör man komplettera anamnesen med ärftlighet, debutålder och hur länge individen haft besvär, ev. beroendeproblematik och sociala problem. Dessutom bör man ta ställning till eventuella neuropsykiatriska eller personlighetsrelaterade problem. 

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor.  

I diagnostiken ingår: 

  • Kompletterande anamnes och klinisk bedömning genom samtal och eventuellt stöd av ett strukturerat instrument, till exempel MINI 
  • Somatisk undersökning och provtagning.
  • Suicidriskbedömning
  • Särskild vikt läggs vid differentialdiagnostik och möjlig samsjuklighet 
  • Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av fastställd diagnos.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • vilka situationer ångesten aktiveras (specifika sociala situationer)
  • undvikandebeteende
  • rädsla för att “göra bort sig” i sociala sammanhang
  • grubblerier kring tidigare sociala situationer 
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående
  • journalinformation från tidigare vårdkontakter och effekter av tidigare behandling
  • hur symtomen hindrar arbete, studier och/eller socialt liv
  • ärftlighet
  • eventuellt somatisk och psykiatrisk samsjuklighet (särskilt depression och andra ångesttillstånd).

För utökat anamnesstöd se Initial kartläggning i specialistpsykiatrin.

Standardiserade instrument
  • SCID-I eller MINI (specialistpsykiatrin)
  • MINI (i primärvården)
  • LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale)
  • LSAS-SR (självskattning)
Somatisk undersökning

En somatisk undersökning görs om det inte finns resultat från tidigare inledande kartläggning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
  • Överväg alltid urinscreening för droger.
Suicidriskbedömning

Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Gör därför alltid en strukturerad suicidriskbedömning.

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

  • blyghet
  • agorafobi (undvikandebeteendet är inte avgränsat till sociala situationer)
  • specifik fobi
  • PTSD eller akut stressreaktion (undviker situationer som påminner om traumat)
  • separationsångest
  • tvångssyndrom (undviker situationer som triggar tvång)
  • autism, schizoid eller schizotyp personlighetssyndrom (ointresse av andra människor)
  • ängslig personlighetssyndrom (tidig debut, långvarig, genomgående beteendemönster)
  • depression
  • psykos
  • substansbruk.

ICD-10: F40.1 Social ångest

Rädsla för att bli kritiskt granskad av andra människor, vilket leder till undvikande av sociala situationer. Mer genomgripande sociala fobier är vanligtvis associerade med låg självuppfattning och rädsla för kritik. Patienter söker ofta hjälp på grund av rodnad, tremor, illamående eller urinträngningar. Patienten är ibland övertygad om att dessa sekundära manifestationer av ångest är det primära problemet. Symtomen kan utvecklas till panikattacker.

Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till följande:

  • art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
  • om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
  • eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
  • eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar.

Sammanfattning av utredning och bedömning dokumenteras i journalen. Återför till eventuella inremitterande verksamheter.

  • Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in (se kapitel Behandling och stöd)
  • Överväg om individen behöver sjukskrivas
  • Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan.
  • Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt utredning inriktad mot den
  • Kvarvarande lindriga symtom som inte uppfyller kriterier för diagnos bör handläggas med avgränsade insatser på rimlig vårdnivå 
  • Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Social ångest

Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.

Målgrupp eller situation

Individer som misstänks ha diagnosen tvångssyndrom efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att:

  • den specialiserade hälso- och sjukvården bör erbjuda SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
  • primärvården kan erbjuda MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 4).

Kompetenskrav

Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.

Sammanfattning

En fördjupad utredning med misstanke tvångssyndrom görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av tvångssyndrom klassificerar man enligt ICD-10. 

Tvångssyndrom är ett ofta kroniskt och funktionsnedsättande tillstånd som karakteriseras av att patienten lider av tvångstankar och tvångshandlingar. Vanliga typer av tvångssyndrom är renlighetstvång, räknetvång, kontrolltvång och rädsla för förbjudna tankar. Då samsjuklighet är vanligt bör screening för andra psykiatriska tillstånd utföras.

För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor.  

I diagnostiken ingår: 

  • Kompletterande anamnes och klinisk bedömning genom samtal och eventuellt stöd av ett strukturerat instrument, till exempel MINI
  • Somatisk undersökning och provtagning
  • Suicidriskbedömning
  • Särskild vikt läggs vid differentialdiagnostik och möjlig samsjuklighet
  • Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av fastställd diagnos.

I utredningen bör man särskilt kartlägga:

  • utvecklingsanamnes
  • psykisk och somatisk status
  • observation och information från närstående
  • journalinformation från tidigare vårdkontakter
  • nuvarande och tidigare tvångstankar och tvångshandlingar
  • hur symtomen hindrar arbete, studier och/eller socialt liv
  • hur familj, närstående, personal eller andra är involverade i patientens tvångssymtom, och eventuella anpassningar de gör
  • ärftlighet
  • eventuellt somatisk och psykiatrisk samsjuklighet.

För utökat anamnesstöd se Initial kartläggning i specialistpsykiatrin.

Standardiserade instrument
  • SCID-I eller MINI (specialistpsykiatrin)
  • MINI (i primärvården)
  • Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS), självbedömningsinstrument
  • Obsessive Compulsive Inventory – Revised (OCI-R), självskattningsskala
Somatisk undersökning

En somatisk undersökning görs om det inte finns resultat från tidigare inledande kartläggning.

  • Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning
  • Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
  • Överväg alltid urinscreening för droger.
Suicidriskbedömning

Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Gör därför alltid en strukturerad suicidriskbedömning.

Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.

  • depression
  • dysmorfofobi
  • generaliserat ångestsyndrom (överdriven men realistisk oro över vardagliga saker)
  • PTSD eller akut stressreaktion
  • anorexia nervosa (påträngande tankar om att vara överviktig)
  • substansberoende
  • parafilier
  • vanföreställningssyndrom (tvångstankar har blivit vanföreställningar)
  • sjukdomsångest
  • schizotypt personlighetssyndrom
  • trichotillomani
  • motoriska störningar (tics etc)
  • samlarsyndrom
  • autism (stereotypa ritualer)
  • schizofreni
  • tvångsmässigt personlighetssyndrom (rigid med perfektionistiskt beteende men utan uttalade tvångstankar/tvångshandlingar).

ICD-10: F42.0 Tvångssyndrom präglat av tvångstankar

Ett tillstånd främst präglat av tvångstankar eller grubblerier som kan ta formen av idéer, tankebilder eller impulser till handling. Tillståndet är praktiskt taget alltid plågsamt för patienten. Ibland kan tankarna vara ändlösa, villrådiga överväganden över olika alternativ, vilket leder till oförmåga att fatta triviala beslut som är nödvändiga för det dagliga livet. Tvångsmässigt grubbel och depression är nära förbundna och diagnosen tvångssyndrom är mest adekvat när tvångstankar uppstår eller kvarstår utan att patienten samtidigt har en depressiv episod.

ICD-10: F42.1 Tvångssyndrom präglat av tvångshandlingar, tvångsritualer

Ett tillstånd främst präglat av tvångshandlingar (tvångsritualer). Oftast rör handlingarna hygien (främst handtvättning), upprepade kontroller för att försäkra sig om att inga farliga situationer utvecklas eller en överdrivet pedantisk ordentlighet. Bakom beteendet ligger en fruktan, vanligtvis för fara som kan skada eller som är orsakad av patienten. Den rituella handlingen är ett ineffektivt eller symboliskt försök att värja sig mot faran.

ICD-10: F42.2 Tvångstankar med tvångshandlingar

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Svår
  • Tillstånd: Tvångssyndrom (OCD)

Vid misstanke om depression och ångestsyndrom måste man utesluta somatiska sjukdomar som kan ge liknande symtom.

Målgrupp eller situation

Individer med diagnostiserad depression eller ångestsyndrom.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda en somatisk anamnes och undersökning samt en relevant utredning utifrån eventuella ytterligare behov av vård (prioritet 1).

Kompetenskrav

Legitimerad läkare med adekvat utbildning och erfarenhet.

Sammanfattning

Det finns en mängd somatiska och psykiatriska sjukdomar som kan likna vissa eller alla symptom som vid depression och ångest. Dessutom kan andra somatiska och psykiatriska tillstånd förekomma samtidigt som depression och ångest. Därför är en somatisk undersökning och provtagning grundläggande för att utesluta de vanligaste differentialdiagnoserna. Om man diagnostiserar depression eller ångesttillstånd utan att göra en somatisk utredning riskerar man att en eventuell somatisk sjukdom missas och att patienten inte får rätt behandling.

Genomförande

Den somatiska undersökningen bör innefatta auskultation av hjärta och lungor, blodtryck, sköldkörtel och i vissa fall riktad neurologisk undersökning. Titta särskilt efter stroke, demens, Parkinsons sjukdom och efterfråga somatiska läkemedel (särskilt kortison och andra hormoner, interferoner, betablockerare, levaxin, p-piller).

  • TSH, T4
  • SR
  • CRP
  • Hb
  • P-glukos
  • HbA1c
  • Kobalamin
  • Folat
  • joniserat Calcium
  • Överväg CDT eller PETH 
  • Överväg urinscreening för droger.
  • Tyreoideasjukdomar
    • Överfunktion (graves sjukdom m.fl.): svettningar, darrningar, exoftalmus, viktminskning, hjärtklappning
    • Underfunktion (hashimotos sjukdom, m.fl.): trötthet, förstoppning, viktuppgång, smärta)
  • Binjuresjukdomar
    • Överproduktion av kortisol (cushings sjukdom): viktuppgång, bukfetma, högt blodtryck
    • Underproduktion av kortisol (addisons sjukdom): viktnedgång, buksmärta, lågt blodtryck, hudförmörkning
    • Överproduktion av adrenalin (feokromocytom): högt blodtryck, huvudvärk, svettningar, palpitationer)
  • Diabetes
  • Anemi
    • Blek hy, trötthet, andfåddhet
  • Centrala nervsystemet
    • Tumörer (neurologiska symtom, huvudvärk)
    • Hjärnskakning
    • MS
    • ALS
    • Parkinsons sjukdom
    • Epilepsi
    • Stroke
    • Vitaminbrist (B12, B6, Folat, D)
    • Demens
  • Hjärta/kärl
    • Rytmrubbningar
    • Lungemboli
    • Hjärtsvikt
    • Ischemi
  • Infektioner (borrelia, parasiter, vissa virus)
  • Läkemedelsbiverkningar (kortison, interferon, betablockad, opiater, antikolinergika, antihistaminer, isotretinoin)
  • Sömnbesvär p.g.a. värk, restless legs, sömnapné
  • Reumatoida sjukdomar (RA, SLE, Sjögrens syndrom)
  • Kronisk värk (Fibromyalgi m.fl.)
  • Alkoholöverkonsumtion och droger
  • Hypokalcemi/hypercalcemi

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Läkare
  • Typ av behandling/stöd: Hälsofrämjande insatser
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

En bedömning av suicidrisk görs för att förhindra och förebygga suicid. Bedömningen ligger till grund för åtgärder för att minska risken.

Målgrupp eller situation

Individer som ger uttryck för tankar på suicid eller uppvisar ett beteende som ger misstanke om suicidalitet, eller har sjukdomar och tillstånd som ökar suicidrisken. 

Vid psykisk ohälsa ska bedömning göras vid nybesök, akutbesök, in- och utskrivning i heldygnsvård och när man tar ställning till permission. Vid återbesök bör suicidrisken alltid värderas.

Kunskapsläge

Enligt beprövad erfarenhet ger en strukturerad klinisk suicidriskbedömning goda förutsättningar för att sätta in rätt insatser för att förhindra suicid. Prognosen är god, också för de som har överlevt ett suicidförsök.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda en strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk till ungdomar och vuxna med depression eller ångestsyndrom och samsjuklighet där dessa tillstånd finns med (prioritet 1).

Kompetenskrav

All personal som kommer i kontakt med individer som kan ha förhöjd suicidrisk ska ha kompetens att göra en första bedömning av suicidalitet. En strukturerad klinisk suicidriskbedömning görs av de som har kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Gör en strukturerad klinisk bedömning av suicidrisken genom att:

  • skapa en förtroendefull relation
  • systematiskt hämta in relevant information om individens livssituation, bakgrund, sjukdomsbild, symtom och beteende, och ta del av tidigare dokumentation
  • bedöma individens psykiska och fysiska status 
  • identifiera risk- och skyddsfaktorer
  • väga samman alla delar i en helhetsbedömning
  • dokumentera bedömningen.

OBS! Risken för suicid ökar inte av att man ställer frågor. Tystnad kring individens tankar om suicid riskerar däremot att förstärka känslor av skam och skuld som suicidala individer ofta brottas med.

En noggrann suicidriskbedömning ökar möjligheten att upptäcka om en individ är suicidnära så att man kan erbjuda stöd och hjälp. Exempel på åtgärder kan vara individuell kris- eller säkerhetsplan, hjälp att etablera rätt kontakt inom vården, kontakt med närstående, hjälpa individen att se lösningar på sina problem och återbesök. 

Om suicidrisken bedöms vara akut eller behov av psykiatrisk heldygnsvård finns ska individen remitteras för akut bedömning inom psykiatrisk vård.

Genomförande

Inled med information om samtalets syfte, ramar, struktur. Gör en kartläggning av individens aktuella livssituation och bakgrund. Skapa en förtroendefull relation genom att visa intresse och engagemang för individens berättelse innan du börjar ställa frågor om suicid. 

Närvaro och aktivt lyssnande är centrala delar i ett samtal med en individ som är suicidal. Lyssnande utan ord uppfattas ofta som en trösterik åtgärd. Det är ett förtroende att bli mottagare av suicidal kommunikation. 

Visa acceptans för tankar om suicid som en möjlig utväg. Försök avdramatisera genom att säga att det är vanligt att tänka på suicid när man har det svårt. Undvik att argumentera med individen i en akut situation, och försök att avvakta med konkreta åtgärdsförslag.

Suicidala individer är som regel ambivalenta, man vill inte dö men ser ingen annan utväg. 

Suicid trots en välgjord riskbedömning

Suicid kan inträffa trots en noggrann och välgjord suicidriskbedömning, eftersom suicidrisken hos en individ varierar över tid och påverkas av faktorer som vården saknar inflytande över. Tankar på och planering för suicid kan ha funnits länge, men själva suicidhandlingen är ofta impulsstyrd. Förloppet kan vara särskilt snabbt och fluktuerande för barn och ungdomar.

Motivera till att involvera närstående om det är möjligt, särskilt när individens berättelse och beteende inte stämmer överens eller när det behövs kompletterande information för att förstå individens situation. Information från närstående kan vara avgörande i en suicidriskbedömning, till exempel om förändringar i individens beteende. Vid bedömning av suicidrisk hos barn och ungdomar ska förälder eller vårdnadshavare alltid involveras. 

Undantag gäller när det finns skäl som gör det olämpligt att närstående eller vårdnadshavare är delaktiga, till exempel om man misstänker någon form av våld eller förtryck.

Samtal med barn och ungdomar bör anpassas efter mognadsgrad. Många barn och ungdomar är återhållsamma med information och det är därför bra att ställa öppna frågor, använda ett rakt och konkret språk och ställa följdfrågor. 

Föräldrar eller vårdnadshavare

Bedömning av barn och ungdomar ska alltid innefatta information från förälder eller vårdnadshavare. Är de inte närvarande ska de bjudas in eller, i sista hand, kontaktas per telefon. 

Det är bra att ha pratat om reglerna för sekretess med barnet eller ungdomen, om när föräldrar eller vårdnadshavare måste informeras och deras roll i säkerhetsplaneringen och behandlingen. 

Samtal både tillsammans och var för sig

Det kan det vara bra att inleda och avsluta samtalet gemensamt med förälder eller vårdnadshavare, om man är tydlig med att både barnet eller ungdomen och vårdnadshavare kommer att ha möjlighet att prata enskilt. Föräldrarna kan reagera starkt på att deras barn tänker på döden och det kan verka hindrande. Men separata samtal bör inte hållas av olika behandlare eftersom det försvårar möjligheten till en sammanvägd bedömning.

En bedömning av psykiskt status görs under samtalet genom observationer av:

  • individens yttre
  • kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
  • psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
  • samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
  • stämningsläge
  • tankeinnehåll
  • suicidalitet
  • insikt samt inställning till vård.

Utgå från det som individen berättat och anpassa frågorna efter vad som är aktuellt i samtalet. Använd de ord som känns naturliga och de som individen själv använder.

Nedstämdhet

  • Hur mår du?
  • Hur fungerar ditt liv just nu?
  • Känns livet meningslöst? 
  • Känner du hopplöshet? 

Dödstankar

  • Har det hänt något särskilt i ditt liv som gör att du inte orkar leva? 
  • Har du tänkt att det skulle vara bättre om du var död?
  • Känner du någon som har tagit sitt liv? 

Dödsönskan

  • Har du önskat att du vore död? 
  • Har du velat somna för alltid? 

Suicidtankar

  • Har du tänkt att du skulle skada dig själv på något sätt?
  • Tänker du på att ta livet av dig? 
  • Hur länge har du tänkt på självmord som en möjlig utväg?
  • Vill du berätta varför självmord känns som en utväg för dig?
  • Hur ofta tänker du på självmord?
  • Hur starka är tankarna? Kan du distrahera dig från dem?

Suicidimpulser

  • Har du varit nära att ta livet av dig? 
  • Är du rädd för att dina suicidtankar ska övergå i handling?
  • Är det något som hindrar dig?

Suicidavsikt eller planerar suicid

Har du förberett ett självmordsförsök? Har du:

  • funderat på hur du skulle kunna ta ditt liv?
  • bestämt tid eller plats? 
  • valt metod? Vilken? 
  • skaffat utrustning för att ta ditt liv? 
  • för avsikt att genomföra planerna? 
  • tillgång till någon självmordsmetod i ditt hem?
  • skrivit avskedsbrev?
  • gjort dig av med saker som du inte vill ska finnas kvar efter dig?

Suicidhandling

  • Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?
  • När och var?
  • Hur gjorde du då?
  • Varför valde du just den metoden?
  • Vad fick dig att avbryta självmordsförsöket?

Kartläggning av individens riskfaktorer ingår i helhetsbedömningen. Riskfaktorer kan bara ge vägledning i suicidriskbedömningen och bör viktas och vägas samman med annan information. 

Suicidalitet

  • Tidigare suicidförsök.
  • Praktiska förberedelser för suicid.
  • Suicidal kommunikation.
  • Erfarenhet av suicid i familjen (eller hos andra närstående).
  • Har tillgång till vapen och medel som kan användas vid suicid.

Om individen har gjort flera suicidförsök och/eller använt en metod med hög förväntad dödlighet (till exempel hängning, dränkning, skjutning, gasning och hopp från hög höjd eller framför fordon) och/eller har flera psykiatriska diagnoser är risken särskilt stor. 

Psykiatriska tillstånd och somatiska sjukdomar

Alla psykiatriska tillstånd innebär en förhöjd suicidrisk, särskilt vid svåra tillstånd. Somatiska sjukdomar som också kan öka risken är: 

  • cancer 
  • KOL 
  • svår smärta
  • kronisk neurologisk sjukdom.

Ålder och kön:

  • hög ålder
  • manligt kön.

Symtom att vara särskilt uppmärksam på: 

  • svår ångest 
  • nedstämdhet
  • glädjelöshet
  • hopplöshet 
  • skamkänslor, skuldkänslor
  • agiterad, upprörd
  • irritabilitet
  • labil affekt (t. ex. emotionell instabilitet)
  • misstänksamhet
  • lättkränkthet
  • självskadebeteende
  • bristande problemlösningsförmåga
  • utagerande impulsivt beteende, aggressivt beteende
  • sömnstörning
  • alkoholpåverkan, substanspåverkan
  • idealiserar suicid.

Situation:

  • nyställd psykiatrisk diagnos
  • in- och utskrivning från sluten psykiatrisk vård
  • avbrott i vård och behandling och/eller byte av behandlare eller enhet.

Sociala faktorer:

  • utsatt för: mobbning, fysiskt våld, andra typer av våld, förtryck, sexuellt utnyttjande (eller motsvarande traumatiska händelser)
  • kriminellt beteende, fysiskt våldsamt beteende
  • relationsproblem, familjeproblem
  • social isolering, ensamhet, utanförskap till följd av sexuell läggning, otillräckligt socialt stöd
  • känsla av förlust, förlust av personlig relation, förlorat jobbet (även förlust av social status, förlust av funktioner p.g.a. sjukdom och åldrande)
  • asylansökan avslagen.

Ytterligare riskfaktorer för barn och ungdomar:

  • konflikt mellan barn och förälder
  • utsatt för omsorgssvikt
  • psykisk ohälsa i familjen 
  • substansmissbruk i familjen
  • utsatt för gromning
  • start och höjning av antidepressiv medicinering.

Man bör vara försiktig när man väger risk- och skyddsfaktorer mot varandra eftersom det saknas kunskap om hur skyddsfaktorerna kompenserar för riskfaktorerna. Skyddsfaktorerna har störst påverkan på lång sikt och skyddar inte nödvändigtvis mot en akut suicidrisk. 

Skyddsfaktorerna innebär att individen

  • har ett stödnätverk (t. ex. familj, vänner, skola, arbetsplats, föreningsliv)
  • befarar negativa konsekvenser för närstående
  • har förmåga till nära relation
  • har husdjur
  • upplever en känsla av meningsfullhet (t ex när det gäller fritidsintressen, arbete och studier)
  • har en stabil livssituation
  • är kapabel till problemlösning
  • har övertygelser som fördömer suicid (såsom motstånd mot suicid, eller religiös tro som tar avstånd från suicid)
  • är hjälpsökande
  • har förtroende för hälso- och sjukvården
  • känner rädsla för kroppsligt obehag vid suicid eller rädsla för men efter suicidförsök.
Barn och ungdomar

För barn och ungdomar är de främsta skyddsfaktorerna

  • goda relationer i familjen (t. ex. positiv tid tillsammans samt omsorg och monitorering av den unga)
  • en fungerande skolsituation
  • stödjande kamratrelationer.

Skattningsskalor kan fungera som stöd vid bedömning av suicidrisk för att säkerställa att inga viktiga frågor missas. Inga skattningsskalor har tillräcklig tillförlitlighet för att förutsäga framtida suicid. De får därför aldrig ersätta den kliniska intervjun och individens berättelse.

 

Bedömning och fortsatta insatser

      

Värdera utifrån den samlade kartläggningen inklusive psykiskt status om suicidrisken är låg, måttlig, hög eller svårbedömd, se nedan. Gör en helhetsbedömning som baseras på den genomförda kartläggningen av individens livssituation och bakgrund inklusive eventuella utlösande händelser, psykiskt status samt risk- och skyddsfaktorer.

Varje bedömning av suicidrisk ska utgå från individens unika situation. Suicid är en komplex händelse och därför måste alltid en individuell bedömning göras. 

Suicidriskbedömningen ska dokumenteras noggrant och vara lätt att hitta. Redogör för den samlade bedömningen inklusive hur akuta och underliggande faktorer för suicidrisk vägs in. 

Risknivåer 

Gradera risken baserat på den sammanvägda kliniska bedömningen. Risknivåerna ska tillämpas tillsammans med förslag på åtgärder och insatser för att minska suicidrisken, se nedan.

Låg risk

Suicidrisken bedöms inte avvika från risken hos befolkningen i stort.

Måttlig risk

Suicidrisken bedöms vara tydligt förhöjd jämfört med befolkningen i stort utan att motsvara hög risk. 

Hög risk

Suicidrisken bedöms vara kraftigt förhöjd jämfört med andra individer med psykiatriska tillstånd. 

Svårbedömd risk

Anges i situationer då det är extra svårt att bedöma suicidrisken på ett tillförlitligt sätt. Det kan till exempel bero på bristfällig information, medicinpåverkan, berusning, otydlig eller ambivalent suicidal kommunikation.  

Återkoppling

Bedömningen ska återkopplas till individ och närstående. När man förmedlar den bedömning som gjorts ska man beskriva allvarlighetsgraden och de viktigaste faktorerna som medför risk, men också något positivt för att ge hopp.

Man kan förstärka skälen att vilja leva genom att fokusera på möjligheter till förändring, inte bara risker, problem och svårigheter. Prata gärna om det individen anger som skyddande, till exempel omsorg om närstående.

För alla risknivåer
  • Bekräfta de svåra känslorna.
  • Hjälp individen att fokusera på skyddsfaktorerna och positiva ämnen.
  • Involvera närstående och/eller vårdnadshavare, om det inte bedömts som olämpligt.
  • Identifiera tillsammans stressorer eller vidmakthållande faktorer som kan tas bort eller minskas.
  • Hjälp till med psykosocial avlastning.
  • Hjälp individen att planera hjälpsam aktivitet efter färdig bedömning.
  • Se till att individen vet vart hen kan vända sig i ett krisläge.
Låg risk

Fortsätt med sedvanlig behandling och uppföljning av psykiatriskt tillstånd.

Måttlig risk

Hjälp individen att få kontakt med specialistpsykiatrin om det inte redan finns. 

  • Se till att behandlingen följs upp med snar tid för ny kontakt. 
  • Fortsätt med täta bedömningar av suicidrisken. 
  • Skriv en säkerhetsplan tillsammans med individen.
  • Sätt in specifik behandlingsinsats mot det psykiatriska tillstånd som leder till den förhöjda suicidrisken om det inte redan finns.
Hög risk

Erbjud daglig uppföljning eller inläggning i psykiatrisk heldygnsvård. Om individen inte accepterar frivillig heldygnsvård överväg alltid LPT (tvångsvård).

Vid suicidrisk och samtidigt skadligt bruk eller beroende bör man överväga anmälan enligt LVM om vårdbehovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Bedöm också behovet av tillsynsnivå, utevistelse och permissioner. Vid mycket hög risk bör man överväga kontinuerlig tillsyn (extravak) för att förhindra suicid.

Svårbedömd risk

Vid svårbedömd risk eller om individen är oförmögen att delta i en rimlig säkerhetsplanering, kan man behöva vidta åtgärder för att förbättra förutsättningarna för bedömningen. Vid svårbedömd risk bör man ha en snar uppföljning och ta hjälp av närstående. Det kan bli aktuellt med akut omhändertagande eller inläggning i psykiatrisk heldygnsvård. 

Närstående ska alltid involveras så länge det inte finns särskilda skäl som gör det olämpligt, till exempel om man misstänker någon form av våld eller förtryck. Närståendes oro ska alltid tas på allvar. 

Samtala om fördelarna med att närstående deltar i vårdplaneringen. Om individen motsätter sig kontakt med närstående bör man fråga varför. Ibland behövs ett motivationsarbete, till exempel när individen inte vill “belasta” de närstående med sina bekymmer. 

Alla individer med måttlig eller hög suicidrisk ska ha en vårdplan och en kris- eller säkerhetsplan som regelbundet uppdateras och som är kända av individen, närstående och alla som deltar i individens behandling. Planen ska finnas i journalen.

Kris- eller säkerhetsplanen skrivs tillsammans med individen och de närstående. Planen syftar till att minska riskfaktorer och stärka skyddsfaktorer. Den ska inrikta sig på hur man minskar individens sårbarhet och på strategier för att hantera triggers, suicidtankar och impulser. Hur individen deltar i säkerhetsplaneringen ger viktig information om suicidrisken.

Innehåll i en säkerhetsplan

Förslag på rubriker i en säkerhetsplan: 

  • Aktuella symtom och händelser som lett fram till ett ev. suicidförsök
  • Sårbarhetsfaktorer
  • Triggers (utlösande händelser)
  • Varningstecken
  • Individens egna strategier
  • Kontakter i det egna nätverket i en akut situation 
  • Närstående och/eller vårdnadshavares strategier
  • Risksanering
  • Kontakter inom vården i en akut situation
  • Vem gör vad om individen slutar delta i planerad vård

Glapp i vårdkedjan ökar suicidrisken, därför behöver vårdkedjan vara sammanhängande. 

En sammanhängande vårdkedja innebär att man har en struktur för hur man delar information mellan olika vårdgivare, att ordinarie behandlare finns kvar och att man remitterar till en kompletterande resurs och inte bort från den egna verksamheten. Upprätta en tydlig vårdplan och genomför samordnad individuell planering (SIP) vid behov. 

I samband med utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård

Tiden efter utskrivningen från heldygnsvård är en riskperiod och därför bör individen följas upp för förnyad bedömning inom en vecka. Innan kontakt etablerats bör det vara möjligt för individen att vid behov ringa till avdelningen och till mottagande enhet. När kontakt med öppenvården etablerats kan det inledningsvis behövas täta återbesök.

En ny bedömning av suicidrisken ska göras vid varje återbesök. Är återbesöken täta kan man göra en mindre omfattande bedömning. Bedömningen ska dokumenteras med en kort motivering, som sedan kan användas som underlag i samtal med individen och för att följa risken över tid.

En enhetlig dokumentation av suicidriskbedömning innebär att den som genomför en klinisk bedömning av suicidrisk har möjlighet att dokumentera sin suicidriskbedömning enligt samma struktur och terminologi oavsett vilket vårdinformationssystem som används. Vägledning för konfigurering av journalsystem och framtagande av anvisningar för dokumentation av suicidriskbedömning.

Material

Suicid - Patientsäkerhet, Socialstyrelsen

Självmordsriskbedömning, Deplyftet

Suicidalitet hos vuxna – akut bedömning/hantering, Regional riktlinje Västra Götalandsregionen (pdf, ny flik)

Konsten att rädda liv – till dig som jobbar inom vården, kort film

Kontakter

Bris - Barnens rätt i samhället, telefon 116 111

Jourhavande medmänniska, telefon 08-702 16 80

Jourhavande präst, telefon 112

Mind Självmordslinjen, telefon 90 101 eller chatt på mind.se 

Informationsmaterial för individen själv och närstående

Fakta och råd, 1177 Vårdguiden

Att ge stöd till någon med självmordstankar, för närstående/anhöriga och personal, 1177 Vårdguiden

Suicidstegen – ett sätt att identifiera suicidrisk, Nationellt kliniskt kunskapsstöd (pdf, ny flik)

SuicideZero, ideell organisation

Mind, ideell förening

Betaniastiftelsen, Sorgen efter den som inte orkade leva (närståendeinformation till den som mist en person i självmord)

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Kurator, Psykoterapeut
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression

Våld i nära relationer och hedersrelaterat förtryck kan vara svårt att upptäcka. Respektfullt bemötande och kunskap behövs för att kunna hjälpa den som är utsatt.

Målgrupp eller situation

Individer som får insatser från socialtjänsten och/eller hälso- och sjukvården, barn och elever i förskola eller skola.

Kunskapsläge

Socialstyrelsen har föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer som gäller i socialtjänstens och i vårdgivarnas arbete med

  • barn och vuxna som är eller har varit utsatta för våld eller andra övergrepp av närstående
  • barn som har upplevt våld eller andra övergrepp av eller mot när­stående.

Socialstyrelsen rekommenderar att rutinmässiga frågor om våld i nära relationer ställs till kvinnor som uppsöker mödrahälsovård och psykiatrisk vård, och i alla ärenden inom barn- och ungdomspsykiatrin.

Kompetenskrav

Personal inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten och elevhälsan behöver ha kunskaper om och förmåga att se tecken på våld i nära relationer och hedersrelaterat förtryck. Socialstyrelsen rekommenderar utbildning i syfte att upptäcka våldet, vissa bedömningsmetoder kräver utbildning. 

Sammanfattning

För att kunna upptäcka och hjälpa någon som är utsatt för eller har upplevt någon typ av våld i nära relationer eller hedersrelaterat förtryck behöver man våga fråga. Ibland finns det tydliga tecken på våld, men ofta är tecknen diffusa. 

Grundläggande förutsättningar för att identifiera och hjälpa en individ som blivit utsatt för våld eller förtryck är att vilja se, vilja veta, känna empati och att ställa frågor på ett respektfullt sätt. 

Vilka insatser som är lämpligast att gå vidare med om individen bekräftar att det förekommer våld eller förtryck beror på

  • om det finns barn som berörs
  • om det är pågående
  • om det handlar om tidigare upplevelser
  • om det är individen själv som utövar våldet eller förtrycket
  • om våldet eller förtrycket är hedersrelaterat
  • individens mående och egna önskemål. 

Socialstyrelsen har tagit fram metoderna FREDA, PATRIARK och SARA:SV som kan användas i bedömningen. De två senare kräver utbildning för att användas.

Frågor och insatser som handlar om våld och/eller förtryck ska alltid dokumenteras, och i hälso- och sjukvården ska det göras dolt.

Anmäl till socialtjänsten om barn eller ungdomar far illa

Om man misstänker att ett barn eller en ungdom upplever någon typ av våld och/eller förtryck i nära relation ska man göra en anmälan till socialtjänsten. Ha alltid samtal i enrum, varken vårdnadshavare, syskon eller andra närstående ska vara med. Om en vuxen är utsatt för våld och/eller förtryck i en nära relation ska man alltid fråga om det finns barn som är nära den som utövar våldet eller den som är utsatt. 

Alla i socialtjänsten, hälso- och sjukvården och i skolan är skyldiga att anmäla till socialtjänsten om man misstänker eller får reda på att ett barn far illa.

Genomförande

Individer som är eller har varit utsatta för någon typ våld och/eller förtryck söker ofta vård eller hjälp av andra anledningar, och ofta upprepade gånger. Få vågar eller vill ta upp att de varit utsatta på eget initiativ men många skulle vilja att den de möter ställer frågan. Många känner skam och skuld eller ser inte sig själva som utsatta, många individer väljer att inte berätta eller förnekar det som hänt. 

De som utövar våldet känner också ofta skam som gör att de inte vill eller vågar berätta. Men att få frågan kan ändå leda till att de berättar eller söker hjälp vid ett senare tillfälle.

Tecken på våld och förtryck kan vara både tydliga och fysiska som skador och blåmärken. Men det kan också vara sådant man inte direkt kopplar till våld som psykisk ohälsa, riskbruk eller ekonomiska problem. Kvinnor utsätts i betydligt högre utsträckning än män, och särskilt sårbara grupper är de som behöver omvårdnad av närstående och hbtqi-individer.

När man frågar om våld och förtryck behöver man möta individen med respekt, lyhördhet och förståelse. För att den som är eller misstänks vara utsatt ska våga svara på frågor om våld och förtryck behöver personalen inge förtroende, ha viss kunskap i hur man frågar om våld och förtryck och ställa frågorna i en miljö som är trygg för individen. Frågorna behöver ställas vid flera tillfällen. 

När man frågar om individen är utsatt för någon typ av våld och/eller hedersrelaterat förtryck ska man alltid göra det i ett enskilt samtal, varken vårdnadshavare, syskon, små barn eller andra närstående ska vara med.

Förklara varför frågorna ställs

Använd konkreta ord och utgå från individens perspektiv när du ställer frågor. Förklara att frågor om våld och förtryck ställs rutinmässigt, vad våld är och att det påverkar hälsa och utveckling. Berätta också vilket stöd som hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan erbjuda, oavsett hur våldserfarenheten ser ut. Erbjud att hjälpa till att ta sådana kontakter.

Exempel på inledande frågor
  • Har någon slagit, sparkat, skrämt eller gjort dig illa?
  • Jag ser att du har ett blåmärke på armen, hur fick du det?
  • Jag undrar lite, är det något som har hänt dig?
  • Känner du dig trygg där du bor nu?
  • Känner du dig trygg med dina föräldrar/din partner?
  • Har någon närstående kallat dig fula ord?
  • Är det någon som kontrollerar t.ex. din mobil eller vad du gör på sociala medier?
  • Finns det saker som du måste göra fast du inte vill? Vad är det i så fall? 
  • Finns det saker som du vill göra men som du inte får göra? Vad är det i så fall?
  • Får du vara med på idrotten och sex- och samlevnadslektioner i skolan?
  • Har någon slagit, sparkat, skrämt eller gjort dig illa förut?

Fråga både om våld som pågår och om eventuellt tidigare upplevt våld. Tidigare våld kan också behöva bearbetas eftersom våldet kan orsaka långvariga besvär.

Om individen berättar om pågående våld eller om våldsupplevelser i närtid behöver man ställa ytterligare frågor för att få reda på om det finns en akut risk för våld, om det finns barn som upplever våldet och om det är hedersrelaterat.

Exempel på följdfrågor
  • När hände de här sakerna som du beskriver? Händer de fortfarande?
  • Var finns den som utsatt dig för våld? Känns det tryggt/otryggt att gå hem? 
  • Har någon hotat att döda dig?
  • Upplever du att någon begränsar dig, t.ex. vilka du får träffa, vad du får göra och vilka åsikter du får ha?
  • Bor det barn hemma hos dig?
  • Har du tänkt på att ta livet av dig?

Att få frågor om våldsutövande kan väcka skam hos den som har utövat våld. Skammen kan väcka ilska och förnekelse som gör att de oftast svarar nej på frågan. Men om våldsutövaren är motiverad till förändring kan det ändå göra stor skillnad att fråga. 

Ibland kan den som utövar våld erkänna själva våldshandlingen, men lägga ansvaret på någon annan. I de fallen kan man prata om känsloreglering och alternativa strategier för att hantera ilska. 

En del använder omskrivningar som att de blir arga, är aggressiva eller får vredesutbrott. En del identifierar sig inte som våldsutövare eftersom de jämför sig med en stereotypisk våldsutövare och ett stereotypiskt offer och inte känner igen sig i det.

Vad du kan fråga om

Har du själv som vuxen utsatt någon för våld? Till exempel 

  • hotat, kontrollerat, förnedrat, trakasserat
  • hållt fast, knuffat, slagit, sparkat eller skadat på något annat
  • pressat eller tvingat till ofrivilliga sexuella handlingar.
Att vara både offer och förövare vid hedersrelaterat våld och/eller förtryck

I en hedersrelaterad kontext kan samma individ vara både utsatt och utövare. Det kan vara till exempel pojkar och unga män som pressas eller tvingas till att kontrollera eller utsätta systrar eller mammor för våld, samtidigt som de själva utsätts för våld och förtryck. De kan också utsättas för våld om de försvarar eller skyddar kvinnor i familjen eller släkten.

Tecken på våld kan vara diffusa. Det kan vara till exempel:

  • sår, blåmärken, brännskador
  • frakturer
  • psykosomatiska problem, som t.ex. återkommande magont, sömnstörningar eller huvudvärk
  • depression, ångest, PTSD, självskadebeteende
  • riskbruk, missbruk eller beroende
  • suicidförsök

Tecken på hedersrelaterat förtryck kan vara till exempel:

  • oro kring att inte vara oskuld
  • återkommande skolfrånvaro och skolk
  • bevakning från syskon eller andra familjemedlemmar
  • olika villkor för olika syskons deltagande i sociala sammanhang
  • olika kläd- och beteendekoder i och utanför skolan
  • rigid kontroll av fritiden (t.ex. att inte få delta i aktiviteter utanför skolan)
  • få eller inga kamratkontakter utanför skolan
  • frånvaro från vissa ämnen eller moment t.ex. idrott och sex- och samlevnadsundervisning.

Om man misstänker att våldet och/eller förtrycket är hedersrelaterat behöver man anpassa både bemötande och insatser efter det. Hedersrelaterat våld och förtryck fungerar annorlunda än våld i nära relationer utan koppling till heder, framför allt på det sättet att våldet och förtrycket är kollektivt, alltså sanktionerat och accepterat av de flesta i familjen och släkten. Det betyder att den våldsutsatta inte utsätts för våld och förtryck av bara en nära person utan av sin sociala omgivning. Därför behöver man tänka på att

  • ha enskilda samtal med individen där inte heller små barn eller någon mer avlägsen släkting är med
  • dokumentera i dold journalmall och begränsa eller hindra vårdnadshavares tillgång till journalen på 1177.se
  • inte skicka kallelser eller påminnelser om bokade tider i sms, mejl eller brev 
  • inte informera vårdnadshavare om det gäller barn eller ungdomar.

Stödtelefon för yrkesverksamma för rådgivning i situationer som rör hedersrelaterat våld och förtryck: 010–223 57 60.

Använda tolk i samtal om våld och förtryck

Om man behöver använda tolk kan det vara ännu svårare för den våldsutsatta att våga berätta om våldet eller förtrycket. Därför bör man

  • använda telefontolk om det går
  • fråga om den utsatta föredrar en kvinnlig eller manlig tolk
  • kontrollera att tolken inte har någon koppling till den utsattas släkt eller sociala omgivning.

Våld i nära relationer är ofta ett mönster av handlingar som kan vara allt ifrån subtila handlingar till grova brott. Det är allt ifrån att bli förlöjligad eller känna sig hotad till att utsättas för våldtäkt eller misshandel. Oftast handlar det om en kombination av olika typer av våld.

  • Fysiskt våld
    Knuffar, att bli fasthållen, dragen i håret, slagen eller sparkad.
  • Sexuellt våld
    Våldtäkt eller sexuella handlingar som den utsatta inte vågar säga nej till.
  • Psykiskt våld
    Direkta eller indirekta hot, förlöjligande, våld eller hot om våld mot husdjur.
  • Social utsatthet
    Hindrad från att träffa släkt och vänner eller att delta i sociala aktiviteter, isolering, ryktesspridning.
  • Materiell eller ekonomisk utsatthet
    Personliga tillhörigheter slås sönder eller förstörs avsiktligt. Övertalas till eller tvingas att skriva på avtal som får negativa ekonomiska konsekvenser, inte få arbeta eller använda sina egna pengar.
  • Digitalt våld
    Hot i sms eller sociala medier, kontroll över hur någon förflyttar sig via gps eller platstjänster, grooming.
  • Latent våld
    Ständig rädsla eller oro för våld genom hotfull kroppshållning, kroppsuttryck, ilska eller aggressivitet.
  • Hedersrelaterat våld och förtryck (hedersvåld)
    Från en begränsning av vardagliga val till ett liv under hård kontroll. Kan innefatta kvinnlig könsstympning, tvångsäktenskap och att bli bortförd ur landet.
Definition av våld

Våld är varje handling riktad mot en annan individ, som genom att denna handling skadar, smärtar, skrämmer eller kränker, får denna individ att göra något mot sin vilja eller avstå från att göra något den vill.

Individer beroende av vård och omsorg av närstående

De som är beroende av närstående för vård och omsorg i vardagen, som äldre och individer med psykisk eller fysisk funktionsnedsättning, tillhör särskilt sårbara grupper. De kan utsättas för vanvård eller försummelse som till exempel inte få sin medicin eller tillräckligt näringsriktig kost. De är också oftare utsatta för direkt fysiskt våld av närstående.

I en hederskontext kan en funktionsnedsättning ses som en skam för familjen och därmed göra en individ särskilt utsatt för hedersrelaterat våld och förtryck. 

Individer som har ett missbruk eller beroende

Våld är ofta ett vanligt inslag i vardagen för de kvinnor som har missbruks- och beroendeproblem. Det kan vara svårare för de med missbruk att bryta upp från en relation präglad av våld eftersom partnern kan vara den som tillhandahåller drogerna eller bostaden, eller fungerar som ett skydd mot andra förövare.

Man behöver skilja på missbruket och våldsutsattheten och arbeta med båda problemen samtidigt och samordnat. Våldet kan vara en följd av missbruk, och missbruket kan vara en följd av våld.

Män i missbruk eller kriminalitet löper större risk för att bli utsatta för hedersrelaterat våld och förtryck.

Hbtqi-individer

Individer som har en normbrytande sexuell läggning löper större risk att bli utsatta för någon typ av våld och/eller förtryck. 

I en hederskontext kan det anses skamligt att inte passa in i traditionella könsroller, vilket gör att hbtqi-individer kan upplevas hota familjens heder och därmed riskera att drabbas särskilt hårt av hedersrelaterat våld och förtryck. 

FREDA – bedöma våldssituationer

Standardiserade bedömningsmetoder som används i socialtjänstens arbete mot våld i nära relationer. Det är tre metoder och en manual för hur metoderna ska användas. FREDA består av:

  • FREDA kortfrågor
    Fråga om våld i enskilda ärenden.
  • FREDA beskrivning
    Få en uppfattning om karaktären på det våld som förekommit eller förekommer.
  • FREDA farlighetsbedömning
    Bedöma risken för fortsatt utsatthet och en del i utredningen om behov av skydd.

Bedömningsmetoderna är könsneutralt utformade. Det ställs inga direkta krav på förkunskaper eller utbildning.

PATRIARK – bedöma och hantera risk för hedersrelaterat våld

En vägledning för bedömning och hantering av risk för hedersrelaterat våld. Innehåller en guide som består av tre delar som handlar om

  1. mönstret i det hedersrelaterade våldet
  2. gärningspersonen eller -personernas psykosociala status
  3. offrets eller offrens bakgrund.

Det krävs utbildning på minst en heldag för att använda PATRIARK.

SARA:SV – bedöma risk för upprepat partnervåld

En guide som intervjuare kan använda som hjälpmedel vid bedömningen av risk för upprepat partnervåld.

SARA:SV består av tre delar som handlar om

  1. (den misstänkte) gärningspersonens historia av partnervåld
  2. gärningspersonens psykosociala status
  3. offrets sårbarhet.

Det krävs utbildning på minst en heldag för att använda SARA:SV.

Bedömning och fortsatta insatser

   

  • Uppmana individen att höra av sig senare om samtalet väckt några tankar eller frågor.
  • Dokumentera att individen har fått frågor om våld och inte uppger någon utsatthet eller att själv ha utövat våld.
  • Finns det barn i hemmet ska man göra en orosanmälan till socialtjänsten. Även oro för vuxna individer bör anmälas till socialtjänsten. Är läget akut bör man ringa in orosanmälan och eventuellt koppla in polisen. Komplettera då med skriftlig anmälan senare.
  • Rådgör med polisen på telefon 114 14 om läget är oklart.
  • Spårsäkra om det finns misstanke om sexuella övergrepp under de senaste tio dagarna.
  • Misstänker man att våldet eller förtrycket är hedersrelaterat ska man inte ta kontakt med närstående.
  • Dokumentera att frågorna har ställts och de uppgifter som individen lämnat.

Försök ta reda på om individen själv vet vad hen skulle vilja ha för stöd och hjälp. Utgå från det om det är möjligt. Erbjud till exempel stödsamtal, hjälp med kontakt med annan instans eller skyddat boende. Förklara att det finns ett samband mellan våldsutsatthet och psykisk ohälsa. 

Stödtelefon för yrkesverksamma för rådgivning i situationer som rör hedersrelaterat våld och förtryck: 010–223 57 60.

Även upplevelser av våld eller förtryck som ligger längre bak i tiden kan påverka individens psykiska hälsa. Därför behöver man ta hänsyn till de upplevelserna när man planerar och genomför insatser i hälso- och sjukvården och i socialtjänsten. Om individens symtom har orsakats av tidigare erfarenhet av våld och/eller förtryck och man inte anpassar insatserna efter det riskerar de att bli ineffektiva.

  • Fungera som mellanhand mellan den utsatta och de närstående så att individen själv inte behöver ha kontakt med den eller de som utövar våldet eller förtrycket.
  • Skyddsplacering, t.ex. familjehem, HVB, stödboende eller utslussningslägenhet.
  • Hjälp att ansöka om namnbyte, sekretessmarkering eller skyddad folkbokföring hos Skatteverket.
  • Praktiskt och socialt stöd.

Välj att sluta är en nationell telefonlinje för den som vill få hjälp att förändra ett kontrollerande eller våldsamt beteende. Där kan man prata anonymt med en rådgivare som har arbetat med våldsutövande. Individen kan få stöd och råd och hjälp att hitta vidare till behandling.

Välja att sluta, nationell telefonlinje: 020-555 666.

Socialtjänsten kan erbjuda insatser när någon berättar att de utövar våld eller förtryck mot närstående. 

Översikt över behandlingar vid våldsutövande, Kunskapsguiden. 

Dokumentera fakta, inga egna värderingar eller tolkningar. Dokumentationen ska kunna användas vid en rättslig process. Våldet ska dock dokumenteras oavsett om individen vill göra en polisanmälan eller inte.

I journaler inom hälso- och sjukvården ska allt om våld i nära relationer och/eller hedersrelaterat förtryck dokumenteras under sökord eller i anteckning som är dold när individen öppnar sin journal på nätet. Informera om att anteckningarna inte kommer gå att få fram för vare sig individen själv eller andra utomstående.

Exempel på innehåll i dokumentationen
  • Om man har ställt frågor om våld och hedersrelaterat förtryck eller inte.
  • Om det är pågående våld eller om det handlar om upplevt våld tidigare eller under uppväxten, eller om individen själv utsatt närstående för våld. 
  • Vad individen berättat om kontrollerande beteende, om det handlar om hedersrelaterat våld.
  • Individens känsloyttringar och psykiska tillstånd.
  • Tecken på skador efter våld och/eller sexuella övergrepp. Dokumentera med hjälp av foton och använd kroppsmallar om det finns.
  • Om det finns barn i familjen. Gäller alla barn: biologiska, adopterade, partners barn, andra barn som bor i familjen, också växelvis boende.
  • Om man gjort en orosanmälan gällande barn till socialtjänsten.
  • Individens upplevelse av situationen.
  • Bedömning av säkerhet och akut risk för ytterligare våldsutsatthet.
  • Individens resurser och nätverk.
Barns och ungdomars journaler

När det handlar om barn och ungdomar som är utsatta för våld eller hedersrelaterat förtryck ska man säkerställa att vårdnadshavare inte kan ta del av uppgifterna i journalen eller genom andra tjänster på 1177. Det kan handla om att blockera vårdnadshavares möjlighet att se bokade besök eller agera ombud, försegla journalen eller låsa barnets konto. 

Arbetet med våld i nära relationer och hedersrelaterat förtryck kräver att myndigheter och andra aktörer samverkar. Samverkan är nödvändig för att den som är utsatt för våld ska kunna få det stöd och den hjälp hen har rätt till. De som främst behöver samverka är:

  • socialtjänsten, med uppgift att ge stöd och hjälp till våldsutsatta
  • hälso- och sjukvården, med fokus på medicinsk behandling och psykosociala insatser
  • rättsväsendet, som polis, domstolar och kriminalvård
  • ideella organisationer, som kvinno- eller brottsofferjourer.

När det gäller våldsutsatta kvinnor med missbruks- och beroendeproblem finns fler områden där samverkan mellan olika aktörer kan vara nödvändig.

Samordnad individuell plan, SIP

När en individ får insatser från flera aktörer bör man göra en samordnad individuell plan, SIP.

Brott mot vuxna 

Får man kännedom om brott mot en vuxen som kan ge mer än ett års fängelsestraff har man rätt att bryta sekretessen och anmäla till polisen. 

Misstänker man äktenskapstvång, vilseledande till äktenskapsresa eller könsstympning bör man överväga att göra en polisanmälan.

Brott mot barn och ungdomar under 18 år

Vid pågående brottsliga handlingar mot specifika, identifierbara barn övergår rättigheten att polisanmäla till en skyldighet, oavsett vilken påföljd brottet kan ge. 

Misstänker man vilseledande till äktenskapsresa, barnäktenskapsbrott eller könsstympning bör man göra en polisanmälan. Socialnämnden kan också ansöka om utreseförbud i sådana fall. 

Material

Våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck, föreskrifter, samlad information och material, Socialstyrelsen

Våld i nära relationer, Kunskapsguiden

Hedersrelaterat våld och förtryck - Handbok för skola och socialtjänst om skyldigheten att se och hjälpa utsatta, Hedersförtryck.se (pdf, ny flik)

Nationellt centrum för kvinnofrid

Barnafrid

FREDA, Socialstyrelsen 

PATRIARK, Socialstyrelsen

SARA:SV, Socialstyrelsen

Stödtelefon för yrkesverksamma när det gäller hedersrelaterat våld och förtryck: 010-223 57 60

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Mödra- och barnhälsovård, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk akutvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Psykoedukation med eller utan övningsmoment, Anpassning | Hjälpmedel, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser, Psykologisk behandling, Läkemedelsbehandling, Medicinteknisk behandling, Hälsofrämjande insatser, Familj- och närståendestöd, Stöd i boende | Boendestöd, Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering), Ekonomiskt bistånd
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Riskbedömningar kan genomföras för att bedöma och hantera en uppkommen situation eller för att bedöma individers risk för våldsamt beteende.

Målgrupp eller situation

Individer som bedöms ha en risk för våldsamt beteende alternativt samtliga individer som är föremål för en viss insats, där samtliga individer bedöms avseende våldsrisk.

Kunskapsläge

Strukturerad bedömning är att föredra jämfört med ostrukturerad bedömning. Resultat av strukturerade riskbedömningar är bättre än slumpen, men måste användas med stor försiktighet då evidens saknas för våldsriskbedömningar med kortare tidsperspektiv än några år.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning. Fördjupade riskbedömningar kan göras av psykolog och specialistläkare i psykiatri.

Sammanfattning

Riskbedömningar genomförs kliniskt och kan vara ostrukturerade eller strukturerade med instrument. Det är vanligt med en kombination mellan de två metoderna. Resultat av strukturerade riskbedömningar är bättre än slumpen, men resultaten måste användas med stor försiktighet.

Bedömningar av risk för att individer kan komma att bete sig våldsamt kan göras utifrån att det aktuella beteendet observeras i en sluten psykiatrisk miljö, eller genom fördjupade utredningar där både risk- och skyddsfaktorer bedöms. Fördjupade utredningar görs framförallt av psykolog och specialistläkare i psykiatri.

Genomförande

Framförallt inom heldygnsvården finns behov av att följa situationer och beteenden som bedöms kunna leda till ytterligare våldsamma situationer. Här är fokus på den akuta situationen och insatser. Det finns god beprövad erfarenhet för användning av denna typ av riskbedömning.

I en sluten psykiatrisk miljö kan Bröset Violence Checklist (BVC) användas för att bedöma och förebygga våldsamma situationer. Varje skattning görs under en 24-timmarsperiod, som ligger till grund för eventuella insatser under följande 24-timmarsperiod. Omvårdnadspersonalen observerar om individen visar symtom som

  • förvirring
  • retlighet
  • bullrighet
  • fysiskt hotfull
  • verbalt hotfull
  • attacker på föremål.

En undergrupp till bedömningar med instrument är aktuariska bedömningar, där man utgår från en explicit modell som definierar ett antal riskfaktorer. Empiriska data bedöms efter bestämda regler och omsätts i siffror. Ett exempel på ett instrument enligt den aktuariska metoden är VRAG (Violence Risk Appraisal Guide).

HCR-20 (Historical-Clinical-Risk management) är ett exempel på ett instrument som förenar klinisk och instrumenterad metod. Empiriskt belagda riskfaktorer sammanställs, men ytterst dras slutsatserna utifrån en klinisk bedömning. HCR skiljer också mellan dynamiska/föränderliga riskfaktorer och historiska/oföränderliga riskfaktorer. Graden av risk kan alltså kopplas samman med riskhantering och riskreducerande åtgärder.

Uppföljning

Våldsriskbedömningen ska följas upp med insatser för riskhantering och riskreducerande åtgärder. Uppföljning ska göras kontinuerligt. När individens dynamiska risk- och skyddsfaktorer förändras bör en förnyad bedömning göras omgående.

Material

Riskbedömningar inom psykiatrin – kan våld i samhället förutsägas?, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU)

Hantering av hot och våld inom psykiatrin, skattning av risk för våld och aggressivitet, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) (pdf, ny flik)

 

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Psykologisk behandling, Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: ADHD, Missbruk och beroende, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av cannabis, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Missbruk/beroende av opioider, Spelmissbruk, Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression, Självskadebeteende, Schizofreni och liknande tillstånd

Vid återkommande eller längre giltig eller ogiltig frånvaro från grundskolan eller anpassad grundskola ska skolan inleda en utredning för att förstå orsakerna till frånvaron.

Målgrupp eller situation

Elever med skolfrånvaro.

Kunskapsläge

Enligt en forskningsöversikt från Ifous finns orsaker till frånvaro ofta inom flera områden: i skolan, i hemmet, socialt och i sårbarhet hos eleven. En utredning bör inkludera elevens hela sammanhang och situation.

Kompetenskrav

Enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Vid problematisk skolfrånvaro ska skolan utreda orsaker till frånvaron. Utredningen bör ge förståelse för vilka utlösande och vidmakthållande faktorer som bidrar till frånvaron samt vilket behov av stöd som finns. Utredningen ska ligga till grund för beslut om vilka insatser som ska genomföras.

Genomförande

Problematisk skolfrånvaro beror nästan alltid på flera faktorer och de berör vanligtvis flera områden. En utredning av orsaker till frånvaro bör belysa faktorer relaterade till skola, hem, kamrater och sårbarhet hos eleven. En utredning bör kartlägga både utlösande och vidmakthållande faktorer, men också vad som kan bidra till att främja närvaron för den enskilda eleven

För att ta reda på orsaker till frånvaro bör en utredning svara på frågorna: 

  • När är eleven frånvarande?
  • Vad fyller frånvaron för funktion för eleven?
  • Finns det faktorer i skolmiljön, hemmiljön och/eller i elevens sociala sammanhang som bidrar till att utlösa eller vidmakthålla frånvaron? 
  • Vilket stöd behöver eleven och vårdnadshavare från skolan? 
  • Behöver skolan samarbeta med andra huvudmän för att ge adekvat stöd till eleven?

Ett bra samarbete mellan skolan och eleven och vårdnadshavare är en förutsättning för att skolan ska kunna genomföra en bra utredning. 

Parallellt med en utredning av orsaker till skolfrånvaro kan det behöva göras andra utredningar, till exempel avseende behovet av särskilt stöd

Vid frånvaro bör skolan även göra en utredning om huruvida det finns faktorer i lärmiljön som bidrar till att utlösa eller vidmakthålla frånvaron. Det görs genom en kartläggning av lärmiljöer som vid behov ska följas av insatser för att säkerställa tillgängliga lärmiljöer. 

Vid omfattande skolfrånvaro ska man överväga om det finns skäl att göra en orosanmälan till socialtjänsten. I annat fall bör man informera vårdnadshavare om möjligheten att själva ansöka om stöd hos socialtjänsten. När en elev har omfattande skolfrånvaro kan skolan och socialtjänsten samverka för att ge stöd till eleven och vårdnadshavaren.

Kartlägg om eleven ofta eller alltid är frånvarande 

  • i ett eller flera ämnen
  • på vissa lärares lektioner
  • när lektionerna hålls i ett visst klassrum
  • i en viss gruppkonstellation 
  • vissa veckodagar 
  • vissa tidpunkter på dagen
  • vid vissa situationer, exempelvis provtillfällen, presentationer 
  • vid schemabrytande aktiviteter som exempelvis temadag, teaterbesök, friluftsdag, idrottsdagar, avslutning och/eller samlingar i aula.

Ofta fyller frånvaron en funktion för eleven. Genom att förstå varför eleven är frånvarande kan man ringa in vilket stöd eleven behöver. Det kan handla om att eleven har ett behov av att 

  • undvika saker eller situationer som orsakar negativa känslor eller generell ångest som är förknippade med skolan 
  • undvika obehagliga sociala situationer och/eller bedömningssituationer 
  • väcka uppmärksamhet hos närstående 
  • söka mycket belönande situationer utanför skolan. 

Frånvarons funktion bör kartläggas genom samtal med elev och vårdnadshavare. Som stöd kan även strukturerade formulär användas, exempelvis SRAS-R.

En utredning bör kartlägga både utlösande och vidmakthållande faktorer i skolan, hemmet och socialt.

Skolan

Undersök om 

  • skolsituationen är pedagogiskt anpassad efter elevens förmåga och eventuell funktionsnedsättning
  • eleven är utsatt för mobbning eller kränkningar 
  • eleven har kamrater och är en del av ett socialt sammanhang
  • eleven får det stöd som behövs för att klara av sina studier
  • eleven har bra relationer till pedagoger och andra vuxna på skolan 
  • det finns andra utlösande faktorer i skolan
  • det finns andra vidmakthållande faktorer i skolan.
Hemmet

Undersök om 

  • omständigheter i hemmet gör det svårt för eleven att komma iväg till och/eller stanna kvar i skolan
  • omständigheter till och/eller från skolan medför svårigheter
  • om eleven får tillräckligt stöd från vårdnadshavare. 
Socialt

Undersök om

  • eleven umgås med andra elever med frånvaroproblematik 
  • eleven är en del av ett sammanhang där normbrytande beteende och kriminalitet förekommer 
  • eleven har fritidsintressen som konkurrerar med skolan.

Uppföljning

Utredningens resultat används för att planera och genomföra det stöd som eleven behöver för ökad närvaro. Om insatserna inte leder till önskad effekt eller om situationen för eleven förändras, så kan en ny eller fördjupad utredning av orsaker till frånvaron behövas.

Märkning

  • Utförare: Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Ledning | Administration
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
Inget innehåll matchar dina valda filter.

6. Behandling och stöd

arrow down

I behandlingen används problemlösande, pedagogiska metoder för att barnet och hens familj ska kunna hantera depressionen.

Målgrupp eller situation

Barn eller ungdom med diagnostiserad depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda psykopedagogisk behandling med fokus på depression (prioritet 2).

Kompetenskrav

Hälso- och sjukvårdspersonal med adekvat utbildning i metoden.

Sammanfattning

Depression hos barn och ungdomar är vanligt. Ju snabbare effektivare behandling sätts in desto snabbare kan tillståndet förbättras. Psykopedagogisk behandling bör vara det första alternativet. För många barn och ungdomar kan det vara tillräckligt med psykopedagogisk behandling med inriktning på depressionen. För barn och ungdomar som inte svarar på behandlingen inom 4–8 veckor kan den psykopedagogiska behandlingen kombineras eller ersättas med annan behandling.

Psykopedagogisk behandling är en form av familjebaserade samtal där pedagogiska metoder används för undervisning och rådgivning. Behandlingen ska öka familjens (barns, syskons och föräldrars) kunskap om olika symtom eller funktionsnedsättningar och utveckla deras färdigheter i att hantera sin livssituation. Arbetet sker strukturerat och problemlösande där föräldrarna utgör ett viktigt stöd för att barnet eller ungdomen ska återfå goda rutiner, öka sin aktivitetsnivå, få ett stödjande familjeklimat och goda rutiner för mat och sömn. Dessutom kan kraven i skolan behöva anpassas.

Genomförande

Behandlingen behöver vara strukturerad och regelbunden för att nå bästa effekt. Den ska föregås av en noggrann kartläggning av barnets eller ungdomens livssituation, symtom och funktion, och sedan följas upp regelbundet. Arbetet ska vara problemlösande tillsammans med patient och anhöriga.

Den som ger behandlingen behöver ha kunskap om sjukdomstillståndet, utbildning i hur behandlingen ska genomföras och ha tillgång till handledning. 

De viktigaste delarna i psykopedagogisk basbehandling:

  • Familjebaserade samtal.
  • Undervisning om depressionssymtom
  • Identifiera faktorer i vardagen och negativa erfarenheter när det gäller aktiviteter och rutiner i skola och familj som leder till ökad stress och depression.
  • Hjälpa barnet eller ungdomen och de närstående att utveckla strategier för att hantera depressionen.
  • Hjälpa föräldrarna att minska bråk och krav på ungdomen i hemmet.
  • Hjälpa föräldrarna hur de ska bemöta barnet / ungdomen (lyssna, validera, stötta).
  • Ta fram strategier för att etablera goda rutiner för sömn och vardagsaktiviteter.

Insatsen kan med fördel utföras inom ramen för deplyftet, en modell för stegvis bedömning och behandling av barn och ungdomar med depression, utvecklat av Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri. 

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Depression

I behandlingen används problemlösande, pedagogiska metoder för att barnet och hens familj ska kunna hantera ångestsyndromen.

Målgrupp eller situation

Barn eller ungdom med diagnostiserat ångestsyndrom.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda psykopedagogisk behandling med fokus på ångestsyndrom (prioritet 3).

Kompetenskrav

Hälso- och sjukvårdspersonal med adekvat utbildning i metoden.

Sammanfattning

  • Kartlägg noggrant barnets eller ungdomens nuvarande situation och symtom tillsammans med föräldrar, var särskilt uppmärksam på vidmakthållande faktorer (skola, kamrater, familjen, omgivningen) och förstärkande faktorer för ångesttillståndet
  • Förklara vad ångest är för något, att det är ofarligt men plågsamt. Att man ska försöka stå ut i ångestsituationer och inte undvika dem
  • Använd familjen för att jobba med förändring av vanor och aktiviteter. Målet är att barnet eller ungdomen ska leva så vanligt som möjligt med fokus på skola, sömn och fritidsaktiviteter.

Genomförande

Psykopedagogisk behandling är familjebaserade samtal där pedagogiska metoder används för undervisning och rådgivning. Behandlingen ska öka hela familjens (barns, syskons och föräldrars) kunskap om olika symtom eller funktionsnedsättningar och utveckla deras färdigheter i att hantera sin livssituation. Behandlingen är problemlösande och föräldrarna är ett viktigt stöd för att barnet eller ungdomen ska få goda rutiner, öka sin aktivitetsnivå och ha ett stödjande familjeklimat. Föräldrarna bör i sin tur få stöd för att informera skolan så att de kan anpassa kraven.

Innan man startar behandlingen ska man göra en noggrann kartläggning av barnets eller ungdomens livssituation, symtom och funktion, och den ska sedan följas upp regelbundet. 

Behandlingen ska vara strukturerad och man träffas vid sex tillfällen under 4–6 veckor. Muntlig och skriftlig information om tillståndet bör vara första insats. 

I psykopedagogisk behandling för barn och föräldrar går man igenom:

  • vad tillståndet är och innebär
  • orsaker till ångest
  • hur vanligt är det bland barn och ungdomar
  • vilka behandlingar man vet är effektiva
  • vad föräldrar kan göra.

Föräldrar och syskon, samt vid behov förskole- eller skolpersonal, bör informeras och få råd om hur de kan underlätta och stödja barnet i olika situationer. De bör uppmuntras att våga stötta barnet att utsätta sig för det som är skrämmande och obehagligt och stå ut med barnets ångestreaktioner.

För många barn och ungdomar är det tillräckligt med psykopedagogiska samtal med inriktning på ångestsyndrom som enda behandling. För barn och ungdomar som inte svarar på behandlingen inom fyra veckor kan det vara aktuellt att kombinera eller ersätta behandlingen med någon annan, till exempel psykoterapi individuellt eller i grupp, eller läkemedelsbehandling.

Uppföljning

I utvärderingen sammanfattas följande:

  • Samtliga symtom för sjukdomstillståndet
    • Ångestsymtom: själv- och föräldrarskattning SCAS (spence children’s anxiety scale) eller SCARED-R (Screen for Child Anxiety Related Disorders Revised)
    • Tvångssymtom: BOCS – Brief Obssessive Compulsive Scale
  • Funktionsförmåga i vardagen via C-GAS (Children's Global Assessment Scale)
  • Problemområden, stressorer, delmål i vårdplanen, grad av förbättring och måluppfyllelse
  • Följsamhet till behandlingen under samtal och hemuppgifter.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Kurator, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

I kognitiv beteendeterapi utmanas negativa förväntningar, tankemönster och känslor. Behandlingen kan ges enskilt och i grupp.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med lindrig till medelsvår depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda kognitiv beteendeterapi (KBT) till barn och ungdomar med lindrig till medelsvår depression  (prioritet 2). Det starka stödet för KBT stödjer sig huvudsakligen på forskning av manualbaserade behandlingsprogram.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Vid egentlig depression är det viktigt att behandlingen fokuserar på beteendeaktivering och att barnet eller ungdomen får lära sig att utmana negativa förväntningar, tankemönster och känslor.

Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar.

Genomförande

Om anhedoni (bristande lust och energi) är det mest framträdande draget i depressionen kan KBT med fokus på beteendeaktivering vara hjälpsamt för att försöka väcka intresse och ge barnet möjlighet att få tillgång till nya upplevelser, sociala aktiviteter och relationer till andra.

Vid dysfunktionellt tankemönster kan man börja med KBT med fokus på att hantera negativa tankar.                                 

KBT i grupp har effekt hos unga med lindrig egentlig depressionsepisod. Programmet bör innehålla bland annat beteendeaktivering, bemötande av negativa tankar samt social färdighetsträning. Man bör även erbjuda en parallell föräldragrupp.

Samarbetet med barnet eller ungdomen kompletteras regelmässigt med föräldrakontakter som, beroende på behov, inriktas på allt från informationsutbyte till insatser som fokuserar på föräldrarnas bemötande och omhändertagande eller insatser inriktade på barnets trygghet.

För barn före pubertet sker behandlingen i större utsträckning via föräldrarna (eller annan omsorgsperson) som tränas i aktivt lyssnande, problemhantering och tona ner uppmärksamhet på misslyckanden liksom att uppmuntra till beteendeaktivering och bryta passivitet. 

Om barnet eller ungdomen har en god verbal förmåga kan hen få tips om litteratur att läsa mellan sessionerna.

Individuell anpassning av KBT-behandlingen

För barn med depression är till exempel samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat vanligt förekommande. Man kan behöva anpassa behandlingsupplägget efter det, men också efter barnets eller ungdomens livssituation och önskemål.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp som rymmer flera evidensbaserade metoder, tekniker och manualer. Som terapiform kännetecknas KBT av följande:

  • Kartläggning och psykopedagogik (patientutbildning), för att skapa en gemensam förståelse av de faktorer som vidmakthåller besvären
  • Fokus på att förändra de tankar och beteenden som kan spela en central roll i problematiken, i syfte att öka funktion, minska symtom och att förbättra måendet
  • Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid, med fokus på de svårigheter som föreligger här och nu
  • Teamarbete där barnet eller ungdomen är expert på sina besvär och terapeuten är expert på behandlingen (som kommuniceras i en öppen dialog)
  • Mätbara behandlingsmål som utvärderas längs vägen (kan vara både symtom-, beteende- och/eller funktionsmått)
  • Förmedlingssättet kan variera (t.ex. fysiska möten individuellt eller i grupp, via internetbehandlingsprogram, självhjälpsböcker eller genom videobesök). Det vetenskapliga stödet för olika förmedlingssätt kan dock variera för olika diagnoser
  • “Hjälp till självhjälp”, då en stor och viktig del i behandlingen utgörs av arbete med hemuppgifter.

Uppföljning

Se även uppföljning barn och ungdomar – depression.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår
  • Tillstånd: Depression

Interpersonell psykoterapi (IPT) fokuserar på hur problematiska relationer hänger ihop med depressionen. Den anpassas för barn och ungdomar och vårdnadshavare är involverade.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med lindrig till medelsvår depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården kan erbjuda IPT till barn och ungdomar med lindrig till medelsvår depression (prioritet 5). Det vetenskapliga underlaget om effekter på längre sikt är otillräckligt.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

IPT är en strukturerad form av psykoterapi med fokus på hur problematiska relationer bidrar till psykiska besvär, och omvänt hur psykiska besvär påverkar relationer till andra. I behandlingen lär sig patienten att hantera sina relationsproblem på ett mer konstruktivt sätt, och då förbättras de depressiva besvären. 

Genom att huvudsakligen fokusera på relationsproblem utmärker sig IPT från andra psykologiska behandlingsmetoder. IPT för barn och ungdomar är en korttidsbehandling som anpassats för den specifika målgruppen.

Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar. Behandlingen delas in i tre faser och består vanligtvis av 12–16 samtal.

Genomförande

Terapeuten hjälper till att ringa in orsaken till barnets eller ungdomens problem inom fyra fokusområden: 

  • brister i kommunikationsförmåga
  • konflikter med en viktig person
  • en ofrivillig rollförändring
  • sorg. 

I behandlingen försöker man hitta alternativa sätt att hantera svåra situationer och problem, och de känslor de kan vara förknippade med.

Behandlingens tre faser

Behandlingen kan delas in i tre faser, med ett på förhand bestämt innehåll.

Bedömningsfasen: information och kartläggning 

Den inledande fasen består av anamnes, psykopedagogik, information om IPT och övningar som kartlägger patientens nuvarande relationer. Även sambandet mellan relationer och depressionssymtom undersöks. Utifrån sambandet mellan det som har utlöst depressionen, det som håller igång depressionen och det interpersonella fungerandet, så väljer man ett av de fyra fokusområdena att arbeta vidare med.

I slutet av bedömningsfasen gör IPT-terapeuten en fokusformulering som lämnas tillbaka till den unge och vid behov vårdnadshavare. Fokusformuleringen syftar till att patienten ska få hjälp att se samband mellan den relation eller händelse, känsla och symtom som finns i det fokusområde som valts. Fokusformuleringen ger patienten möjligheter att se interpersonella händelser som möjliggör respektive minskar depressionen. Den ger den unga, vårdnadshavare och IPT-terapeuten en gemensam grund för det fortsatta behandlingsarbetet.

Behandlingsfasen

Mellanfasen består av specifika behandlingsinterventioner utifrån det valda fokusområdet, och av generella IPT-tekniker.

Avslutningsfas: summering och strategier framåt

I avslutningsfasen kartläggs bland annat högrisksituationer och tidiga varningssignaler. I vidmakthållandeplanen gör man en summering av vilka strategier som har använts i behandlingen och vilka strategier som barnet eller ungdomen behöver fortsätta att praktisera.

Vårdnadshavares roll i behandlingen

Vårdnadshavare har en viktig roll som stöd till den unga och involveras i behandlingen. När barn får behandlingen är vårdnadshavaren vanligtvis med vid varje session. När det gäller ungdomar är vårdnadshavare med vid något eller några besök i bedömningsfasen, vid något tillfälle i mellanfasen och slutligen vid ett eller flera besök i avslutningfasen.

Uppföljning

Se även uppföljning barn och ungdomar - depression.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår
  • Tillstånd: Depression

En manualbaserad terapi där man fokuserar på relationer, upplevelser och känslouttryck. Behandlaren har en aktiv roll.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med lindrig till medelsvår depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsen nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården i undantagsfall kan erbjuda psykodynamisk korttidsterapi till barn och ungdomar med lindrig till medelsvår depression (prioritet 10).

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Psykodynamisk korttidsterapi (PDT) kan i vissa fall vara ett alternativ vid lindrig till medelsvår depression hos barn och ungdomar men har inte lika starkt vetenskapligt stöd som vissa andra terapiformer.

Genomförande

Korttidsbehandling med psykodynamisk terapi (korttids-PDT) fokuserar på affekter och patientens känslouttryck i terapin och att kognitiv insikt i ett problem inte automatiskt löser det. Man arbetar med att utforska mekanismerna bakom undvikande av plågsamma och besvärande tankar och känslor på både ett medvetet och omedvetet plan. Man försöker också identifiera återkommande teman och mönster hos barnet eller ungdomen som hindrar hen att gå vidare. Man arbetar bland annat med så kallat motstånd, tolkar mönster i agerande, lyfter fram det som händer i terapirelationen och ger utrymme för barnet eller ungdomens önskningar, drömmar och fantasier. 

I PDT läggs stor vikt vid relationen som utvecklas mellan terapeuten och barnet eller ungdomen, och hur deras problematik manifesterar sig i den relationen. Korttidsterapin pågår en till två gånger i veckan med totalt 10–30 möten.

I mötet med klienten är psykoterapeuten engagerad, nyfiken och vill förstå klientens problem och belägenhet. Samarbete och kontakt jämsides med acceptans är grundförutsättningar, där acceptans innebär att terapeuten inte värderar och bedömer det som berättas, utan att man vill förstå mening och sammanhang. Man ger inte heller råd och anvisningar. Arbetet styrs mer av ett gemensamt undersökande av hur och varför barnet eller ungdomen har hamnat ur kurs. Inom vissa skolor är terapeutens tolkning av barnets eller ungdomens känslor och förhållningssätt från tidigare relationer en viktig komponent. Andra skolor lägger större vikt vid den stödjande och bekräftande terapeutiska relationen för att ge klienten en möjlighet till tillit, insikt om hur man själv fungerar vad gäller rädslor och försvar, och om möjliga lösningar.

Uppföljning

Se även uppföljning barn och ungdomar - depression.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår
  • Tillstånd: Depression

Behandling med läkemedel kan sättas in om psykopedagogisk behandling inte gett tillräcklig effekt. KBT kan ge additiv effekt.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med medelsvår till svår depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda barn och ungdomar med medelsvår till svår depression behandling med fluoxetin (prioritet 2) och kan erbjuda behandling med sertralin eller escitalopram (prioritet 5).

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

Läkemedelsbehandling vid depression hos barn och ungdomar sätts in om psykopedagogisk behandling inte gett tillräcklig minskning av depressionssymtom, efter 4–8 veckor vid medelsvår depression och 2 veckor vid svår depression. Vid melankoli och psykotisk depression kan man sätta in läkemedel omedelbart. Fluoxetin är förstahandsval.

Kognitiv beteendeterapi kan ibland ge additiv effekt vid läkemedelsbehandling.

Vid läkemedelsbehandling ska barnet eller ungdomen, och helst vårdnadshavaren också, få information om:

  • förväntad effekt, och att förväntad tid till effekt är 3–6 veckor
  • eventuella symtom i inledningen av behandlingen, som t.ex. ökad ångest
  • vanliga biverkningar
  • att behandlingen inte är beroendeframkallande
  • att ta tillsammans med mat för att minska risken för illamående
  • eventuella sexuella biverkningar
  • ökad blödningsbenägenhet

Genomförande

  • Läkemedelsbehandling ska i regel inte inledas vid första besöket utan föregås av psykopedagogisk behandling under 4–8 veckor vid medelsvår depression och 2 veckor vid svår depression
  • Förstahandsvalet vid läkemedelsbehandling är fluoxetin
  • I andra hand, eller om fluoxetin är olämpligt, kan sertralin eller escitalopram prövas. Sertralin och escitalopram kan vara ett förstahandspreparat om förstagradssläkting svarat bra på behandling med respektive läkemedel
  • Om ovanstående insatser inte har gett god effekt på depressionssymtomen bör man först överväga att diagnosen depression fortfarande är korrekt och att det inte finns några vidmakthållande faktorer (t.ex. skolproblem eller en deprimerad förälder)
  • Bedöms diagnosen fortfarande vara korrekt går man vidare med annat SSRI, det vill säga sertralin eller escitalopram (off-label). Fluoxetin sätts då ut tvärt och det andra SSRI-preparatet sätts in i låg dos efter tre dagar och trappas upp veckovis till måldos. 
Fler insatser vid svår depression

Svår depression kan kräva andra och ibland tidigare insatser. Överväg följande:

  • Insättning av SSRI i ett tidigare skede
    Vid djup depression, självmordsproblematik, återinsjuknande i depression eller depressiv psykos.
  • ECT-behandling
    När läkemedel inte har gett effekt, vid psykotiska symtom eller katatoni.
  • Heldygnsvård
    Vid till exempel hög suicidrisk.
  • Fluoxetin
    Börja med 5 mg hos barn och 10 mg för ungdomar och öka till 20 mg efter en vecka. Därefter kan dosen ökas till maximalt 40 mg för barn och 60 mg för tonåringar. P.g.a. olika hastighet på metabolismen krävs individuell titrering. Vid byte av läkemedel sätts fluoxetin ut tvärt.
  • Sertralin
    Börja med 25 mg tre dagar efter utsättning av fluoxetin och trappa upp veckovis till måldos. Maximal dos är 200 mg.
  • Escitalopram
    Börja med 5 mg tre dagar efter utsättning av fluoxetin och trappa upp veckovis till måldos. Maximal dos är 20 mg (p.g.a. risk för QT-förlägning).

Uppföljning

Barn och ungdomar som medicinerar med antidepressiva läkemedel bör följas upp tätt. Helst genom besök, men telefonkontakt går också bra. Den första uppföljningen gör man efter 7–10 dagar. Därefter varje vecka första månaden, och efter det varannan vecka. Förutom att följa upp symtom och biverkningar bör man också kontrollera längd före insättning samt efter 6 månader. 

Vid förstagångsinsjuknande bör man fortsätta behandlingen minst 6 månader efter tillfrisknande. Efter flera insjuknanden bör långtidsbehandling övervägas. 

Se även uppföljning barn och ungdomar – depression.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Sjuksköterska
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Depression

Elektrokonvulsiv behandling (ECT) är en effektiv behandling särskilt vid svår depression. Effekten är snabbt insättande.

Målgrupp eller situation

Ungdomar efter pubertetsdebut med svår egentlig depression, depression med psykotiska symtom, katatoni eller behandlingsresistens.

Kunskapsläge

Vetenskapligt stöd och klinisk erfarenhet visar att ECT är mycket effektivt för att behandla svårare former av depression. Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda ECT till ungdomar efter pubertetsdebut med svår egentlig depression och psykotiska symtom, katatoni eller behandlingsresistens (prioritet 1). Det har även internationellt betonats att ECT kan vara mycket effektivt vid katatoni och därmed tydlig försämring av våld eller självskadebeteende i samband med autism och intellektuell funktionsnedsättning.

Kompetenskrav

Ansvarig för ECT-verksamhet: specialist i psykiatri med god kunskap om ECT.

Ordinera ECT: specialist i barn- och ungdomspsykiatri.

Administrera ECT: legitimerad sjukvårdspersonal, alternativt skötare eller annan ej legitimerad sjukvårdspersonal med delegering.

Sammanfattning

ECT har visat sig ha en stor symtomlindrande effekt framförallt i de svåraste fallen av depression där det är mest angeläget med en effektiv och snabb symtomlindring. Sannolikheten för att få behandlingssvar av ECT hos en enskild patient är större än efter insättande av ett antidepressivt läkemedel. Målet med ECT-behandlingen är att patientens depressiva symptom ska gå i fullständig regress. 

Vid behandling av patienter med långdragna depressioner eller när psykiatrisk samsjuklighet föreligger är sannolikheten för ett gott resultat lägre.

ECT innebär att man inducerar ett kortvarigt krampanfall under narkos. Behandlingen ges vanligen två till tre dagar per vecka under två till fyra veckors tid. Behandlingen ska fortsätta till dess att remission är uppnådd. Sjukdomens svårighetsgrad bör mätas systematiskt med lämpliga skalor som intervjubaserad MADRS eller självskattad MADRS-S.

Genomförande

Det är viktigt att informera individ och närstående noggrant kring effekter och biverkningar av behandlingen. Detta bör göras upprepat. Erbjud gärna skriftlig information.

ECT ges med narkos och muskelavslappning. Det är en behandling med låg risk och med mycket få medicinska kontraindikationer. När behandlingen ges på den icke-dominanta vanligtvis höger hjärnhalva kallas behandlingen unilateral och är den vanligaste behandlingsformen i sverige. Man kan också placera elektroderna över båda hjärnhalvorna och den kallas då bilateral. Valet vilken elektrodplacering man ska använda beror på om man prioriterar klinisk effekt eller risken för biverkan i det enskilda fallet. Bilateral behandling kan ge mer biverkningar, men verkar också vara effektivare.

Vid svår depression är ECT ett förstahandsval vid sidan av antidepressiv läkemedelsbehandling då behandlingen ger snabb förbättring av depressionen. Kliniskt bör ECT särskilt övervägas vid depression med melankoliska, katatona och psykotiska symptom. ECT kan också användas på patienter med tidigare svår depression när patienten har tecken på att återinsjukna. ECT förefaller vara mer effektivt hos äldre patienter.

ECT är ett effektivt alternativ vid svår depression även under graviditet. Samverkan med kvinnoklinik och psykiatrin rekommenderas.

Påverkan på minnet

Under pågående ECT-behandling påverkas nästan alltid minnesfunktionen i någon form. Minnesstörning är oftast tillfällig och omfattar vanligen sjukdoms- och behandlingsperioden. Vissa personer som fått ECT upplever dock en varaktig minnesstörning.

Det finns i dagsläget inga vetenskapliga belägg för ett samband mellan ECT och kvarstående störning på kognitiva funktioner. Inte heller finns det belägg för samband mellan ECT och kvarstående minnesluckor för andra perioder än skov och behandlingstid.

Akut indikation, rekommenderas som förstahandsbehandling:

  • Depressiv episod, svår med psykos F32.3
  • Recidiverande depression, svår med psykos F33.3
  • Bipolär sjukdom, svår depression med psykos F31.5

Stark indikation, kan övervägas som förstahandsbehandling: 

  • Depressiv episod, svår utan psykos F32.2 
  • Recidiverande depression, svår utan psykos F33.2 
  • Bipolär sjukdom, svår depression utan psykos F31.4
  • Postpartumdepression F53.0

Kan övervägas efter att annan behandling har prövats, i tillägg till annan behandling: 

  • Depressiv episod, medelsvår F32.1 
  • Recidiverande depression, medelsvår F33.1
  • Bipolär sjukdom, medelsvår depression F31.3  
  • Organiskt förstämningssyndrom F06.3

Uppföljning

Efter 6 behandlingar bör pågående ECT-behandling utvärderas med ett kliniskt status och MADRS. Om patienten inte svarat alls på behandlingen bör den avbrytas. Har patienten svarat delvis kan den med fördel fortsätta med ytterligare behandlingar. Målet är fullständig symtomfrihet. 

Det är också vanligt med recidiv av depressionssjukdom och därför bör man ge profylaktisk behandling. Det kan vara fortsatt ECT-behandling men med glesare intervall, litiumbehandling eller antidepressiv behandling. Om patienten svarat bra på ECT-behandling men återfallit i depression bör ECT vara förstaval. 

Patienten bör följas upp på en specialistpsykiatrisk mottagning med täta intervall under den första tiden. 

Underhållsbehandling

Man kan fortsätta att ge ECT efter avslutad index-ECT för att minska risken för återinsjuknande. Det kallas för underhållsbehandling och ges i syfte att förhindra insjuknande i ny episod. Underhållningsbehandling ges en gång per vecka eller glesare. Regelbunden uppföljning av behandlingsbehovet krävs. Behandlingen rekommenderas till svårt deprimerade patienter som inte tolererar läkemedel och kan ges till patienter som recidiverar svårt och/eller upprepat trots rekommenderad läkemedelsbehandling.

Märkning

  • Yrkesroll: Läkare, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Svår
  • Tillstånd: Depression

Målet är att individen ska uppleva kontroll över oron genom att fokusera på nuet. Behandlingen kan ges enskilt och i grupp.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom (GAD).

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda kognitiv beteendeterapi (KBT) till barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom (prioritet 3). Det starka stödet för KBT stödjer sig huvudsakligen på forskning av manualbaserade behandlingsprogram.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

När enbart psykopedagogisk behandling inte har gett tillräcklig effekt kan KBT-behandling prövas. Behandlingen vid GAD är ofta mer omfattande än vid övriga ångestsyndrom och består av flera olika moment. 

Barn och ungdomar med GAD har förhöjda stressnivåer och fysiska symtom som kan minska med avslappningsövningar. Eftersom GAD är besläktat med depression kan det vara hjälpsamt med beteendeaktivering. Målet med behandlingen är att barnets eller ungdomens upplevelse av kontroll över oron ska öka med uppmärksamhetsfokus på nuet.

Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar.

Genomförande

Behandlingen kan ges både i grupp och individuellt. Med fördel kan behandling genom föräldrastödsgruppen.  

Individuell anpassning av KBT-behandlingen

För barn med ångestsyndrom är till exempel samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat vanligt förekommande. Man kan behöva anpassa behandlingsupplägget efter det, men också efter barnets eller ungdomens livssituation och önskemål.

Följande moment kan ingå i KBT-behandlingen, med anpassningar:

  • Psykopedagogik
    Utbildning som både innehåller allmän information om tillståndet, men också specifik information om aktuell behandlingsmodell och interventioner.
  • Exponering
    Barnet eller ungdomen utsätter sig för ångestskapande situationer utan att använda säkerhetsbeteenden eller undvika situationen. 
  • Kognitiv omstrukturering
    Barnet eller ungdomen får hjälp att ifrågasätta sina negativa tankar och försöka se alternativa förklaringar. Detta kan sedan leda till ett förändrat beteende. 
  • Beteendeexperiment
    Barnet eller ungdomen testar nya beteenden för att få en annan syn och förståelse för en situation och därigenom ofta motbevisa negativa tankar och föreställningar. 
  • Modellinlärning
    Genom att härma en annans persons beteenden (föräldrar, terapeuten, kompisar etc.) kan barnet eller ungdomen lära sig alternativa strategier och dra nya erfarenheter.
  • Hemuppgifter
    Barnet eller ungdomen får med sig uppgifter att göra mellan sessionerna som följs upp vid nästa terapisession. Det är vanligt att föräldrarna är delaktiga i hemuppgifterna, speciellt för yngre barn. 
  • Stresshantering
    Att träna på avslappning, andningsövningar och medveten närvaro kan vara ett komplement till KBT-behandlingen. 
  • Återfallsprevention
    Inför avslutning av behandlingen upprättas ett muntligt och skriftligt vidmakthållandeprogram för att resultatet av behandlingen ska bestå. I programmet anges vad barnet eller ungdomen och föräldrarna behöver fortsätta träna på. 
  • Boostersessioner: Efter en avslutad behandling bör man i vissa fall följa upp behandlingen efter några månader. En fördel kan vara att barnet eller ungdomen får möjlighet att berätta om sin aktuella situation. Behandlaren kan stötta vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp som rymmer flera evidensbaserade metoder, tekniker och manualer. Som terapiform kännetecknas KBT av följande:

  • Kartläggning och psykoedukation (patientutbildning), för att skapa en gemensam förståelse av de faktorer som vidmakthåller besvären.
  • Fokus på att förändra de tankar och beteenden som kan spela en central roll i problematiken, i syfte att öka funktion, minska symtom och att förbättra måendet.
  • Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid, med fokus på de svårigheter som föreligger här och nu.
  • Teamarbete där barnet eller ungdomen är expert på sina besvär och terapeuten är expert på behandlingen (som kommuniceras i en öppen dialog).
  • Mätbara behandlingsmål som utvärderas längs vägen (kan vara både symtom-, beteende- och/eller funktionsmått).
  • Förmedlingssättet kan variera (t.ex. fysiska möten individuellt eller i grupp, via internetbehandlingsprogram, självhjälpsböcker eller genom videobesök). Det vetenskapliga stödet för olika förmedlingssätt kan dock variera för olika diagnoser.
  • “Hjälp till självhjälp”, då en stor och viktig del i behandlingen utgörs av arbete med hemuppgifter.
  • I slutet av behandlingen görs en vidmakthållandeplan, i syfte att förebygga återfall. I planen sammanfattas viktiga lärdomar och strategier från behandlingen.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala. För barn rekommenderas Spence children’s anxiety scale (SCAS), som finns i barn- och föräldraversion för barn 7-17 år. 

Individen bör följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör individen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta individen vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Generaliserat ångestsyndrom (GAD)

Behandling med läkemedel ger en minskning av symtomen, i första hand ska SSRI-preparat användas.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med diagnosen generaliserat ångestsyndrom (GAD).

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom behandling med antidepressiva läkemedel (prioritet 3).

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

Om inte psykoedukation, psykosocial behandling och KBT haft tillräcklig effekt kan läkemedelsbehandling prövas. Det finns idag inte något läkemedel i Sverige som är godkänt av Läkemedelsverket för behandling av ångestsyndrom hos barn.  SSRI (selektiva serotonin-återupptagshämmare) har dock i flera kontrollerade studier visat sig vara effektiv och säker behandling vid generaliserat ångestsyndrom hos barn och unga. SSRI rekommenderas i första hans baserat på en sammanvägning av effekt och biverkningar. 

Kombinationsbehandling med SSRI och KBT är mer effektivt utifrån snabb respons än monoterapi, och det bör därför övervägas vid svårare ångesttillstånd. 

Vid läkemedelsbehandling ska individen få information om vanliga biverkningar, eventuella symtom i inledningen av behandlingen och information som ger en rimlig förväntan på effekt av behandlingen.

Genomförande

  • Förstahandsvalet vid läkemedelsbehandling är SSRI-preparatet sertralin
  • Om sertralin inte ger effekt bör man byta till fluvoxamin
  • Först efter att två olika SSRI har prövats rekommenderas SNRI som venlafaxin eller duloxetin. De har också visad effekt på generaliserat ångestsyndrom, men har en högre risk för allvarligare biverkningar som förhöjt blodtryck, pulsstegring och ökad suicidrisk
  • Bensodiazepiner, pregabalin, gabapentin, antihistaminer (prometazin, hydroxizin) och neuroleptika (till exempel quetiapin, alimemazin) ska undvikas vid behandling av ångesttillstånd hos barn och ungdomar
  • För dosering, se SFBUP riktlinjer ångest och tvångssyndrom, s 27.

Uppföljning

Barn och ungdomar som medicinerar med antidepressiva läkemedel måste man följa upp tätt. Helst genom besök, men telefonkontakt går också bra. Den första uppföljningen gör man efter 7–10 dagar. Därefter varje vecka första månaden, och efter det varje månad till var tredje månad beroende på förlopp. Förutom att följa upp symtom och biverkningar bör man också kontrollera längd före insättning samt efter 6 månader.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Sjuksköterska
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Generaliserat ångestsyndrom (GAD)

Det finns inget vetenskapligt stöd för behandling av paniksyndrom hos barn och ungdomar. Om psykopedagogisk behandling inte fungerar kan man prova den handling som ges till vuxna men inom barn- och ungdomspsykiatrin.

Behandling

Det saknas vetenskapligt stöd för behandling av paniksyndrom hos barn och ungdomar. Om den unga har panikattacker vid andra ångesttillstånd ska dessa kartläggas och tas upp i behandlingen.

Behandlingen bör innehålla psykopedagogisk behandling om

  • vad panikattacker är
  • samband mellan tankar och beteenden
  • feltolkningar av kroppsliga symtom
  • hur beteenden som hyperventilation trappar upp rädslan
  • hur man tolkar kroppsliga signaler samt avslappningstekniker
  • omstrukturering av katastroftankar och exponering för inre sensationer.

Läkemedelsverket anger att det finns otillräckligt vetenskapligt underlag som kan ligga till grund för att ge behandlingsrekommendationer för paniksyndrom hos barn och ungdomar.

Om psykopedagogisk behandling och kartläggning av komorbiditet och omvärldsfaktorer inte ger tillräcklig hjälp kan man pröva med den behandling som ges till vuxna. Det bör dock göras i barn- och ungdomspsykiatrin. För mer information om dessa behandlingar, se läkemedelsbehandling vid paniksyndrom hos vuxna och KBT-behandling av paniksyndrom hos vuxna.

Märkning

  • Tillstånd: Panikångest

Behandling för barn och ungdomar med diagnostiserad posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med diagnosen PTSD.

Kunskapsläge

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) bör hälso- och sjukvården erbjuda KBT med exponering till barn och ungdomar med PTSD (prioritet 2). Det vetenskapliga underlaget stödjer sig i huvudsak på manualbaserad KBT med exponering, till exempel de specifika protokollen TF-KBT, Prolonged Exposure (PE) och Narrativ Exponeringsterapi. Varken Socialstyrelsen eller denna text gör någon rangordning av dessa protokoll. För en diskussion om detta, se rekommendationer från NICE.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med kompetens i aktuell terapimetod, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) och kompetens i aktuell terapimetod under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Barn och ungdomar med PTSD bör erbjudas kognitiv beteendeterapi (KBT) med exponering. Ett centralt inslag i behandlingen är att barnet eller ungdomen exponeras för det som väcker obehag och ångest under kontrollerade former genom att tillsammans med sin behandlare i verkligheten eller genom imaginär exponering gå igenom och återberätta den traumatiska händelsen vid upprepade tillfällen. 

Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar.

Genomförande

För barn och ungdomar med PTSD är KBT med exponering förstahandsval. Genom en funktionell kartläggning, en beteendeanalys, placeras både yttre och inre problembeteenden i ett sammanhang, som sedan vägleder behandlingen. I behandlingen ingår det att kartlägga traumat. 

Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid. Samarbetet med barnet eller ungdomen kompletteras regelmässigt med föräldrakontakter som, beroende på behov, inriktas på allt från informationsutbyte till insatser som fokuserar på föräldrarnas omvårdnad eller insatser inriktade på barnets trygghet.

Behandlingen är fokuserad på att förändra dysfunktionella tankemönster och beteenden, framförallt undvikande, som vidmakthåller ångesten. Exponering för situationer som blivit skrämmande genom inlärning utförs systematiskt och barnet eller ungdomen tränar sig att hantera de negativa känslorna som utlösts vid de traumaspecifika situationerna. 

Traumafokuserad KBT (TF-KBT) är specifikt anpassad för barn och ungdomar 3–17 år med PTSD. Behandlingen pågår vanligen under 12–16 sessioner och barnet eller ungdomen får tillsammans med terapeuten återberätta traumat. Varje session är i regel 90 minuter där samma behandlare först träffar barnet eller ungdomen, därefter föräldern (eller annan omsorgsperson) och i slutet ofta en kortare eller gemensam del. 

Prolongued Exposure (PE) är framför allt lämplig för ungdomar 12–18 år. Behandlingen ges under 8–15 veckor med veckovisa sessioner om 90 minuter vardera. Metodens centrala innehåll är att patienten återberättar minnet av traumat upprepade gånger med stöd av terapeuten. Berättelsen spelas även in, och patienten lyssnar på inspelningarna mellan sessionerna.

Narrativ Exponeringsterapi ges under 4–10 sessioner till barn och ungdomar 7–16 år, oftast utan förälder. Barnet eller ungdomen skapar ett narrativ av sin livshistoria i skrift eller andra uttrycksmedel, med fokus på traumatiska händelser. 

För barn med PTSD är till exempel samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat vanligt förekommande. Man kan behöva anpassa behandlingsupplägget efter det, men också efter barnets eller ungdomens livssituation och önskemål. Till exempel genom att förlänga behandlingen, lägga till någon annan komponent från evidensbaserade insatser utifrån patientens symtombild, involvera anhöriga i större utsträckning, arbeta med visuellt stöd, påminnelser/kalender etc.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp som rymmer flera evidensbaserade metoder, tekniker och manualer. Som terapiform kännetecknas KBT av följande:

  • Kartläggning och psykoedukation (patientutbildning), för att skapa en gemensam förståelse av de faktorer som vidmakthåller besvären.
  • Fokus på att förändra de tankar och beteenden som kan spela en central roll i problematiken, i syfte att öka funktion, minska symtom och att förbättra måendet.
  • Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid, med fokus på de svårigheter som föreligger här och nu.
  • Teamarbete där barnet eller ungdomen är expert på sina besvär och terapeuten är expert på behandlingen (som kommuniceras i en öppen dialog).
  • Mätbara behandlingsmål som utvärderas längs vägen (kan vara både symtom-, beteende- och/eller funktionsmått).
  • Förmedlingssättet kan variera (t.ex. fysiska möten individuellt eller i grupp, via internetbehandlingsprogram, självhjälpsböcker eller genom videobesök). Det vetenskapliga stödet för olika förmedlingssätt kan dock variera för olika diagnoser.
  • “Hjälp till självhjälp”, då en stor och viktig del i behandlingen utgörs av arbete med hemuppgifter.
  • I slutet av behandlingen görs en vidmakthållandeplan, i syfte att förebygga återfall. I planen sammanfattas viktiga lärdomar och strategier från behandlingen.

Uppföljning

Efter avslutad behandling utvärderas minskningen av symtom, gärna med en skattningsskala (PCL-5). Denna skala är främst utvecklad för vuxna men kan användas vid PE-behandling för tonåringar 12-18 år. Eftersom PTSD-symtom kan komma tillbaka ska barnet eller ungdomen uppmanas att återkomma vid försämring, eftersom det då kan vara aktuellt med utökad behandling.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Psykolog, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: PTSD

Behandling för barn och ungdomar med diagnostiserat posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med diagnosen PTSD.

Kunskapsläge

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) kan hälso- och sjukvården i undantagsfall erbjuda psykodynamisk korttidsterapi (korttids-PDT) till barn och ungdomar (prioritet 10). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men det finns klinisk erfarenhet av att åtgärden har positiv effekt på symtom på PTSD.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med kompetens i aktuell terapimetod, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) och kompetens i aktuell terapimetod under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

För barn och ungdomar med PTSD kan korttids-PDT användas i undantagsfall.

Psykodynamisk korttidsterapi (korttids-PDT) fokuserar på affekter och barnets eller ungdomens känslouttryck i terapin. Behandlingen pågår en till två gånger i veckan med totalt 10–30 sessioner.

Genomförande

Psykodynamisk korttidsterapi (korttids-PDT) fokuserar på affekter och barnets eller ungdomens känslouttryck i terapin. Man arbetar bland annat med så kallat motstånd, tolkar mönster i agerande, lyfter fram det som händer i terapirelationen och ger utrymme för barnet eller ungdomens önskningar, drömmar och fantasier.

I PDT läggs stor vikt vid relationen som utvecklas mellan terapeuten och barnet eller ungdomen, och hur deras problematik manifesterar sig i den relationen. Korttidsterapin pågår en till två gånger i veckan med totalt 10–30 sessioner. 

Innan psykoterapi påbörjas bör man arbeta psykopedagogiskt med familjen samt stabilisera hemsituation, skolsituation och skapa en trygghet för patienten som ger förutsättningar för ett framgångsrikt psykoteraputiskt arbete.

Uppföljning

Efter avslutad behandling utvärderas minskningen av symtom, gärna med skattningsskala (PCL-5). Denna skala är främst utvecklad för vuxna men kan användas vid PE-behandling för tonåringar 12-18 år. Eftersom PTSD-symtom kan komma tillbaka ska patienten uppmanas att återkomma vid försämring, då kan utökad behandling vara aktuellt. 

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Psykolog, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: PTSD

Behandling för barn och ungdomar med diagnostiserat posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med diagnosen PTSD.

Kunskapsläge

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) kan hälso- och sjukvården i undantagsfall erbjuda EMDR till barn och ungdomar (prioritet 10). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men det finns god klinisk erfarenhet av att åtgärden har positiv effekt på symtom på PTSD.

Kompetenskrav

Leg. psykolog, leg psykoterapeut eller psykiater (med grundläggande psykoterapiutbildning) som har utbildning i metoden.

Sammanfattning

För barn och ungdomar med PTSD kan EMDR användas i undantagsfall.

I behandlingen framkallas minnesbilder, tankar och känslor som är förknippade med den traumatiska händelsen, samtidigt som att terapeuten för sin hand fram och tillbaka framför individen ansikte medan individen följer handens rörelse med ögonen. Syftet är att traumat ska påverka individen mindre, ge möjligheten till ny förståelse och att hitta mer adaptiva lösningar.

Fas 1: Klientens livshistoria

Behandlingen inleds med en första bedömning av individens historia och en behandlingsplan läggs upp utifrån de problem som patienten beskriver.

Fas 2: Förberedelse

Terapeuten hjälper patienten att hitta strategier för att hantera starka känslor bättre. Det görs vanligtvis med hjälp av stabiliseringsövningar.

Fas 3: Bedömning

Under bedömningen får personen visualisera en bild som kan representera den traumatiska händelsen, ta fram en negativ tanke om sig själv som är kopplad till bilden, samt formulera en positiv tanke om sig själv som hen hellre vill tänka om sig själv. Den positiva tanken kan ses som ett mål, eller den riktning som personen vill att förändringen ska ta. Terapeuten ber också personen beskriva vilka känslor hen upplever kopplat till bilden.

Fas 4: Desensibilisering

Under desensibiliseringen fokuserar personen på målbilden tillsammans med den negativa tanke som är kopplad till bilden. Samtidigt stimulerar terapeuten patienten bilateralt. Att stimulera bilateralt görs vanligtvis genom att terapeuten för sina fingrar fram och tillbaka framför patienten och klienten följer fingrarna med sina ögon. Man kan också stimulera bilateralt med ljud eller beröring. 

Efter varje bilateral stimulering ber terapeuten patienten att beskriva de associationer som patienten fått. Detta repeteras tills patienten inte längre upplever att minnet är störande på samma sätt.

Fas 5: Installation

Terapeuten ber patienten att fokusera på händelsen tillsammans med den positiva tanke som togs fram i fas tre. Klienten uppmanas att minnas den traumatiska händelsen tillsammans med den positiva tanken samtidigt som terapeuten stimulerar bilateralt. När patienten upplever att den positiva tanken är trovärdig är installeringen färdig.

Fas 6: Kroppsscanning

I den här fasen är målet att identifiera obehagliga kroppsliga sensationer som kan finnas kvar i kroppen när patienten tänker på det traumatiska minnet tillsammans med den positiva tanken.

Klienten ombeds att tänka på minnet och den positiva tanken och samtidigt söka efter sensationer i kroppen. Obehagliga sensationer försöker man minska eller ta bort med hjälp av bilateral stimulering. Behagliga sensationer förstärks med bilateral stimulering.

Fas 7: Avslutning

Debriefing av det arbete som gjorts. Om patienten är i affekt, det vill säga känslomässigt påverkad av det terapeutiska arbetet, genomförs stabiliseringsövningar. 

Fas 8: Uppföljning och utvärdering

Terapeuten följer upp hur det har gått sedan förra sessionen, och återvänder antingen till bearbetningsfaserna (fas 4–6) eller går vidare till nästa målminne.

Uppföljning

Efter avslutad behandling utvärderas minskningen av symtom, gärna med skattningsskala (PCL-5). Eftersom PTSD-symtom kan komma tillbaka ska patienten uppmanas att återkomma vid försämring, då kan utökad behandling vara aktuellt.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Psykolog, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: PTSD

Psykoterapeutisk behandling för att minska eller bota symtom vid social ångest hos barn och ungdomar. Kan ges både i grupp och individuellt.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med ställd diagnos social ångest.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda KBT till barn och ungdomar med social ångest (prioritet 3). Det starka stödet för KBT stödjer sig huvudsakligen på forskning av manualbaserade behandlingsprogram.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

När enbart psykopedagogisk behandling inte har gett tillräcklig effekt kan KBT-behandling mot det specifika tillståndet prövas. Behandlingen ska anpassas individuellt.

Fokus i behandlingen är på gradvis exponering för sociala situationer utan att barnet/ungdomen använder sig av säkerhets- eller undvikandebeteenden. Den består av flera olika moment som beskrivs nedan.

Vid kognitiv omstrukturering är det viktigt att ta hänsyn till barnets kognitiva förmåga och kan vara lämpligt att arbeta med när barnen är över 10 år. Det är viktigt att skolan och vårdnadshavare är delaktig i behandlingen.

Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual.

Genomförande

Föräldrarna har ett viktigt ansvar att hjälpa barnet eller ungdomen att göra hemuppgifter och stödja i exponering. 

Följande moment kan ingå i KBT-behandlingen, anpassat efter individen:

  • Psykoedukation
    Patientutbildning som avser både allmän information om tillståndet, men också specifik information om aktuell behandlingsmodell och interventioner.
  • Exponering
    Att individen får utsätta sig för ångestskapande situationer utan att använda säkerhetsbeteenden eller undvika situationen. 
  • Kognitiv omstrukturering
    Att hjälpa individen att ifrågasätta sina negativa tankar och försöka se alternativa förklaringar. Det kan sedan leda till ett förändrat beteende. 
  • Beteendeexperiment
    Genom att testa nya beteenden kan individen få en annan syn och förståelse för en situation och därigenom ofta motbevisa negativa tankar och föreställningar. 
  • Modellinlärning
    Genom att härma en annans persons beteenden (föräldrar, terapeuten, kompisar etc.) kan individen lära sig alternativa strategier och dra nya erfarenheter.
  • Hemuppgifter
    Individen får med sig uppgifter att göra mellan sessionerna som följs upp vid nästa terapisession. Det är vanligt att föräldrarna är delaktiga i hemuppgifterna, speciellt för yngre barn. 
  • Stresshantering
    Att träna på avslappning, andningsövningar och medveten närvaro kan vara ett komplement till KBT-behandlingen. 
  • Återfallsprevention
    Inför avslutning av behandlingen upprättas ett muntligt och skriftligt vidmakthållandeprogram för att behandlingsresultatet ska bestå. I programmet anges vad individen och föräldrar behöver fortsätta träna på.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp som rymmer flera evidensbaserade metoder, tekniker och manualer. Som terapiform kännetecknas KBT av följande:

  • Kartläggning och psykoedukation (patientutbildning), för att skapa en gemensam förståelse av de faktorer som vidmakthåller besvären.
  • Fokus på att förändra de tankar och beteenden som kan spela en central roll i problematiken, i syfte att öka funktion, minska symtom och att förbättra måendet.
  • Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid, med fokus på de svårigheter som föreligger här och nu.
  • Teamarbete där barnet eller ungdomen är expert på sina besvär och terapeuten är expert på behandlingen (som kommuniceras i en öppen dialog).
  • Mätbara behandlingsmål som utvärderas längs vägen (kan vara både symtom-, beteende- och/eller funktionsmått).
  • Förmedlingssättet kan variera (t.ex. fysiska möten individuellt eller i grupp, via internetbehandlingsprogram, självhjälpsböcker eller genom videobesök). Det vetenskapliga stödet för olika förmedlingssätt kan dock variera för olika diagnoser.
  • “Hjälp till självhjälp”, då en stor och viktig del i behandlingen utgörs av arbete med hemuppgifter.
  • I slutet av behandlingen görs en vidmakthållandeplan, i syfte att förebygga återfall. I planen sammanfattas viktiga lärdomar och strategier från behandlingen.

Rekommenderade behandlingsinsatser med högt evidensläge behöver integreras med klinisk erfarenhet och med hänsyn till individens livssituation och önskemål.

Inom specialistpsykiatrisk vård är exempelvis samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat vanligt förekommande, vilket kan kräva anpassning i behandlingsupplägget.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala, till exempel med den syndromspecifika skattningsskalan LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale) eller självskattningsskalan LSAS-SR (Liebowitz Social Anxiety Scale-Self Rated).

Individen bör även följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör individen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta individen vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Psykolog, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Social ångest

Det finns inte något godkänt läkemedel för behandling av social ångest hos barn och ungdomar. SSRI har dock i flera studier visat sig vara effektiv och säker behandling.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med ställd diagnos social ångest.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda barn och ungdomar med social ångest behandling med SSRI- eller SNRI-preparat (prioritet 3). Kombinationsbehandling med SSRI och KBT är mer effektivt utifrån snabb respons än monoterapi (prioritet 2 i nationella riktlinjer).

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

Om inte psykoedukation, psykosocial behandling och KBT haft tillräcklig effekt kan läkemedelsbehandling prövas. Det finns idag inte något läkemedel i Sverige som är godkänt av Läkemedelsverket för behandling av ångestsyndrom hos barn. SSRI (selektiva serotonin-återupptagshämmare) har dock i flera kontrollerade studier visat sig vara effektiv och säker behandling vid social ångest hos barn och unga. Risken för allvarliga biverkningar är liten. Sertralin eller fluvoxamin är förstahandsvalet av läkemedel.

Vid läkemedelsbehandling ska individen få information om vanliga biverkningar, eventuella symtom i inledningen av behandlingen och information som ger en rimlig förväntan på effekt av behandlingen.

Genomförande

  • Förstahandsvalet är sertralin eller fluvoxamin
  • Om behandlingen inte ger tillräcklig effekt bör man i första hand pröva ett annat SSRI
  • Bensodiazepiner, pregabalin, gabapentin, antihistaminer (prometazin, hydroxizin) och neuroleptika (till exempel quetiapin, alimemazin) ska undvikas vid behandling av ångesttillstånd hos barn och ungdomar
  • För dosering, se SFBUP riktlinjer ångest och tvångssyndrom, s 27.

Uppföljning

Barn och ungdomar som medicinerar med antidepressiva läkemedel måste man följa upp tätt. Helst genom besök, men telefonkontakt går också bra. Den första uppföljningen gör man efter 7–10 dagar. Därefter varje vecka första månaden, och efter det varannan vecka. Förutom att följa upp symtom och biverkningar bör man också kontrollera längd före insättning samt efter 6 månader. 

Behandlingstiden bör uppgå till minst 12 månader. Man behöver informera om biverkningar, tillse god följsamhet och följa upp behandlingen för att se att den har effekt.

Efter 12 månaders symtomfrihet med pågående behandling kan man försöka minska dosen eller trappa ut läkemedlet. Vid eventuell försämring höjer man dosen till föregående nivå. Läkemedelsbehandling kan bli flerårig.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Sjuksköterska
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Social ångest

Grunden i kognitiv beteendeterapi vid tvångssyndrom är kontrollerade former av exponering och responsprevention.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med tvångssyndrom.

Kunskapsläge

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) bör hälso- och sjukvården erbjuda kognitiv beteendeterapi (KBT) med exponering och responsprevention till barn och ungdomar med tvångssyndrom (prioritet 1). Det vetenskapliga underlaget stödjer sig i huvudsak på manualbaserad KBT med exponering.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Barn och ungdomar med tvångssyndrom bör erbjudas KBT med exponering och responsprevention (ERP). Metoden har stor effekt vid tvångssyndrom. 

Exponering innebär att närma sig det som väcker ångest och obehag, och responsprevention innebär att avstå från tvångshandlingar som syftar till att minska obehaget. Genom att under kontrollerade former stegvis tillämpa ERP för det man är rädd för, minskar obehaget gradvis.

Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar.

Genomförande

De huvudsakliga komponenterna vid KBT för tvångssyndrom är exponering och responsprevention (ERP). Exponering innebär att individen närmar sig det som väcker ångest och obehag, till exempel platser, personer, föremål, bilder eller inre reaktioner. Responsprevention innebär att individen övar på att avstå från att utföra responsen till tankarna, det vill säga avstår från tvångshandlingarna.

Ofta förekommer tvångsproblematiken i hemmet, därför kan terapeutledd exponering i hemmiljön vara centralt i behandlingen. För en lyckad behandling är det i många fall helt nödvändigt att involvera personer i barnets eller ungdomens närhet. Därför behöver de personerna erbjudas psykopedagogik. Genom att förstå hur tvånget vidmakthålls kan personer runt barnet eller ungdomen justera sina beteenden på ett ändamålsenligt sätt och hjälpa hen till hållbara resultat i behandlingen.

Behandlingen består normalt av cirka 12–20 sessioner, men kan variera mycket utifrån svårighetsgrad. Mellan sessionerna arbetar barnet eller ungdomen så gott som dagligen med ERP på egen hand. 

Behandlingen är krävande: 13–25 procent vägrar påbörja behandling och 15–25 procent avslutar i förtid.

Individuell anpassning av KBT-behandlingen

För barn med ångestsyndrom är till exempel samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat vanligt förekommande. Man kan behöva anpassa behandlingsupplägget efter det, men också efter barnets eller ungdomens livssituation och önskemål.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp som rymmer flera evidensbaserade metoder, tekniker och manualer. Som terapiform kännetecknas KBT av följande:

  • Kartläggning och psykoedukation (patientutbildning), för att skapa en gemensam förståelse av de faktorer som vidmakthåller besvären.
  • Fokus på att förändra de tankar och beteenden som kan spela en central roll i problematiken, i syfte att öka funktion, minska symtom och att förbättra måendet.
  • Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid, med fokus på de svårigheter som föreligger här och nu.
  • Teamarbete där barnet eller ungdomen är expert på sina besvär och terapeuten är expert på behandlingen (som kommuniceras i en öppen dialog).
  • Mätbara behandlingsmål som utvärderas längs vägen (kan vara både symtom-, beteende- och/eller funktionsmått).
  • Förmedlingssättet kan variera (t.ex. fysiska möten individuellt eller i grupp, via internetbehandlingsprogram, självhjälpsböcker eller genom videobesök). Det vetenskapliga stödet för olika förmedlingssätt kan dock variera för olika diagnoser.
  • “Hjälp till självhjälp”, då en stor och viktig del i behandlingen utgörs av arbete med hemuppgifter
  • I slutet av behandlingen görs en vidmakthållandeplan, i syfte att förebygga återfall. I planen sammanfattas viktiga lärdomar och strategier från behandlingen.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala, till exempel Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) eller barnversionen av Obsessive–Compulsive Inventory-Revised (OCI-R).

Barnet eller ungdomen bör följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör hen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Svår
  • Tillstånd: Tvångssyndrom (OCD)

Antidepressiva läkemedel ger måttlig till stor effekt för barn och ungdomar med tvångssyndrom.

Målgrupp eller situation

Barn och ungdomar med diagnos medelsvårt till svårt tvångssyndrom.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården kan erbjuda barn och ungdomar med tvångssyndrom behandling med antidepressiva läkemedel (prioritet 4).

Kompetenskrav

ST-läkare eller specialist inom barn- och ungdomspsykiatri.

Sammanfattning

Läkemedelsbehandling med antidepressiva läkemedel för barn och ungdomar med tvångssyndrom har måttlig till stor effekt. SSRI rekommenderas i första hand baserat på en sammanvägning av effekt och biverkningar. Sertralin eller fluvoxamin är förstahandsvalet.

I de flesta fall bör dock psykologisk behandling med KBT med exponering med responsprevention provas i första hand. Eftersom bara 50–70 procent av individerna får en positiv effekt av läkemedelsbehandling och det finns risk för biverkningar ska den inte ersätta KBT.

Vid läkemedelsbehandling ska individen få information om vanliga biverkningar, eventuella symtom i inledningen av behandlingen och information som ger en rimlig förväntan på effekt av behandlingen.

Genomförande

  • SSRI, sertralin eller fluvoxamin, är förstahandsbehandling. 
  • Om behandlingen inte gett tillräcklig effekt bör man i första hand pröva ett annat SSRI.
  • Om man prövat två olika SSRI utan att få effekt rekommenderas fluoxetin eller klomipramin. Det senare har dock en ökad risk för biverkningar.
  • Bensodiazepiner, pregabalin, gabapentin, antihistaminer (prometazin, hydroxizin) och neuroleptika (till exempel quetiapin, alimemazin) ska undvikas vid behandling av ångesttillstånd hos barn och ungdomar.
  • För dosering, se SFBUP riktlinjer ångest och tvångssyndrom, s 27.

Att uppnå remission (symtomfrihet)  kan ta upp till ett år och kräva individuell dosanpassning, ibland till maxdos, genom stegvis dosökning under utvärdering av biverkningar. Effekterna vid avslutande av behandling efter uppnådd på remission är otillräckligt studerade. Man bör sätta ut läkemedlet gradvis och långsamt.

Antipsykotiska läkemedel vid svårbehandlade tvångssyndrom

Vid mycket svårbehandlade tvångssyndrom där SSRI och/eller KBT inte gett tillräcklig effekt kan man i undantagsfall prova behandling med de atypiska antipsykotiska läkemedlen aripiprazol eller risperidon. Aripiprazol är förstahandsval. Risperidon har större risk för biverkningar och är andrahandsval. 

Det vetenskapliga underlaget för antipsykotika till barn och ungdomar är svagt och risken för biverkningar är betydande, särskilt aptit- och viktökning med metabol störning. Tilläggsbehandlingen kräver därför systematisk uppföljning, inklusive blodprovstagning. Om behandlingen inte gett effekt efter 2–3 månader med adekvat dos ska läkemedlet sättas ut.

Uppföljning

Barn och ungdomar som medicinerar med antidepressiva läkemedel måste man följa upp tätt. Helst genom besök, men telefonkontakt går också bra. Den första uppföljningen gör man efter 7–10 dagar. Därefter varje vecka första månaden, och efter det varannan vecka. Förutom att följa upp symtom och biverkningar bör man också kontrollera längd före insättning samt efter 6 månader.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Svår
  • Tillstånd: Tvångssyndrom (OCD)

Översikt över rekommenderade behandlingar vid depressioner av olika svårighetsgrad.

Sammanfattning

Vilken behandling som är den mest lämpliga  för individen när diagnosen depression är satt beror på många olika faktorer. Det som främst påverkar valet av behandling är depressionens svårighetsgrad (lätt, medelsvår eller svår), patientens egna önskemål och om depressionen bedöms vara orsakad av yttre händelser eller om man inte kan hitta någon utlösande orsak.

Många patienter med depressiva symtom lider inte av egentlig depression. Depressiva besvär kan vara en nedstämdhet som är kopplad till den aktuella livssituationen, till exempel separation, dödsfall, sociala eller ekonomiska problem. Reaktionen på dessa livshändelser och oförmåga att hantera situationen kan ge upphov till depressiva symtom, vilket kallas anpassningstörning. I de fallen är psykosocialt stöd lämpligare än psykologisk behandling eller läkemedelsbehandling. Uppföljning ska alltid göras för att säkerställa att symtomen förbättras. Vid utebliven förbättring bör specifik behandling ändå övervägas.

Finns det försvårande faktorer som till exempel personlighetsyndrom, neuropsykiatriska tillstånd, somatisk sjukdom eller missbruk måste man ta hänsyn till dessa vid depressionsbehandling. Annars finns det stor risk för att behandlingen inte lyckas.

Psykoedukation

All behandling vid depression ska inledas med psykoedukativa insatser. Den bör bland annat handla om symtom, hur depressioner kan utvecklas (försämring och förbättring) och vikten av att söka ytterligare hjälp vid försämring eller suicidtankar. Man behöver också gå igenom yttre faktorer som påverkar måendet så att individen i viss mån själv kan påverka, till exempel alkohol, sömn, stress och psykosocial belastning.

Vid lätt till medelsvår depression där det är tydligt att individens depression åtminstone till viss del är orsakad av yttre händelser och individen har maladaptiva beteenden (till exempel undvikandebeteende, brist på aktivering, negativt tänkande) rekommenderas psykologisk behandling. Det har gott vetenskapligt stöd och ger individen verktyg för att hantera vardagshändelser och bryta det depressiva mönstret.

Den mest effektiva psykologiska behandlingen vid lindrig till medelsvår depression är kognitiv beteendeterapi, KBT, följt av interpersonell terapi. Psykodynamisk korttidsterapi kan prövas i särskilda fall, även om evidensläget för den behandlingen är svagt. Individens önskemål är särskilt viktig vid psykoterapi och de bästa behandlingsresultaten ses när patienten är motiverad och får en bra allians med sin teurapeut.  

Vid lätt till medelsvår depression där det inte är tydligt att det finns någon utlösande orsak och där individens symtom är mer åt det kroppsliga hållet (sömnproblem, aptit, apati, anhedoni) är läkemedelsbehandling ofta att föredra.

Vid svår depression rekommenderas läkemedelsbehandling eller ECT eftersom en snabb symtomlindring krävs med tanke på risken som tillståndet medför. Till svår depression räknas psykotiska symtom, kraftig suicidalitet, svårigheter att klara ADL och katatoni. Ofta behöver patienten läggas in på psykiatrisk heldygnsvård till en början. Ges behandlingen i öppenvård behöver individen följas tätt och beredskap finnas för inläggning. Tvångsvård kan bli aktuellt om individen har psykotiska symtom eller kraftig suicidalitet och motsätter sig vård.

Vid återkommande depressioner kan långtidsbehandling med läkemedel behövas. Litiumbehandling och ECT-behandling kan också bli aktuellt vid svårare former av återkommande depression. Hos personer med återkommande depression som nått remission kan mindfulnessbaserad kognitiv terapi eller återfallsförebyggande behandling med kognitiv beteendeterapi vara ett alternativ för att minska risken för återinsjuknande i depression. 

Vissa individer med depression (lätt, medelsvår eller svår), blir inte märkbart förbättrade trots adekvata behandlingsinsatser. De brukar kallas behandlingsresistenta. I de fallen rekommenderar man tilläggsbehandling till antidepressiva läkemedel, antingen med litium eller med aripiprazol, olanzapin, quetiapin eller risperidon. ECT kan också vara ett alternativ.   

För äldre måste man göra särskilda anpassningar av läkemedelsbehandling. ECT kan vara ett bra alternativ vid svårare depression, särskilt om melankoli eller psykotiska symtom föreligger. De somatiska kontraindikationerna är få.

För gravida och ammande måste man göra särskilda anpassningar av läkemedelsbehandling.

Märkning

Insatsen utgörs av information om sjukdomen, möjliga behandlingar och återfallsprevention. Insatsen kan ges individuellt och i grupp.

Målgrupp eller situation

Individer med diagnostiserat depression eller ångestsyndrom.

Kunskapsläge

Individens rätt till information är lagstadgad i patientlagen. Med kunskap om det egna tillståndet blir det lättare att hantera. Det ökar också individens kontroll och möjlighet att delta i beslut om vård och handläggning.

Kompetenskrav

Hälso- och sjukvårdspersonal med adekvat utbildning i metoden.

Sammanfattning

Psykoedukation omfattar information om sjukdomen och olika behandlingar samt återfallsprevention. Utbildningen ska ge individen stöd i att utveckla egna strategier för att bättre förstå och hantera sin sjukdom. Den kan ges individuellt, familjevis eller i grupp.   

Syftet är att hjälpa personen att fatta informerade beslut om sin egen behandling och därmed minska risken för återfall och behov av sjukhusvård.

Individens funktionsnivå avgör vilken form av psykoedukation som ges.

Genomförande

Psykoedukation ska ges så snart det är möjligt till både patient och närstående. Utbildning bör erbjudas till alla personer med depression och ångesttillstånd och deras närstående som inte har kunskap om sjukdomen och hur den påverkar individens livssituation och relationerna inom familjen. Helst ska insatsen ges till individen och de närstående samtidigt, om det finns närstående som individen själv vill involvera. Om hen inte själv vill eller kan medverka kan utbildningen erbjudas enbart till de närstående. 

Psykoedukativa insatser kan ges genom ett antal föreläsningar med efterföljande gruppdiskussioner tillsammans med andra familjer. 

Psykoedukativa insatser kan ges genom ett antal föreläsningar med efterföljande gruppdiskussioner tillsammans med andra familjer. 

Innehåll:

  • Vad är depression/ångest?
    Historik, orsaker, stress och sårbarhet, symtom, kognitiva funktioner och sjukdomsförlopp

  • Medicinsk behandling
    Fördelar och nackdelar

  • Andra behandlingsformer
    Psykologiska, psykosociala, hjälpmedel

  • Återfallsprevention
    Tidiga tecken, krisplan

  • Lagstiftning
    HSL, SoL, LSS, LPT, ÖPT, sekretess, journalföring

  • Övriga aktörer
    Primärvård, kommunpsykiatri, Arbetsförmedling, Försäkringskassan

  • Brukarföreningar och självhjälpsgrupper

Modellerna Ett självständigt liv (ESL) och Illness Management Recovery (IMR), som huvudsakligen är avsett för patienter med psykossjukdom, kan i vissa delar vara användbart för patienter med svår depression eller ångestsjukdom.

Modellerna innehåller olika moduler som fokuserar på till exempel medicinering, symtom, vardagligt samtal med andra och konfliktlösning. De kan användas i olika sammanhang såsom inom psykiatrisk vård, på boendeenheter eller inom dagverksamhet av olika slag. Träning enligt dessa modeller ges som tillägg till sedvanlig behandling och kan ges individuellt eller i grupp. Programmen har inbyggda mål som är utformade för att passa de flesta.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Kurator
  • Typ av behandling/stöd: Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering)
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

I kognitiv beteendeterapi utmanas negativa förväntningar, tankemönster och känslor. Behandlingen kan ges enskilt och i grupp.

Målgrupp eller situation

Vuxna med lindrig till medelsvår depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda kognitiv beteendeterapi (KBT) till vuxna med lindrig till medelsvår egentlig depression (prioritet 2). Det starka stödet för KBT stödjer sig huvudsakligen på forskning av manualbaserade behandlingsprogram, med beteendeaktivering och kognitiv terapi som centrala inslag. Forskningsstödet för acceptans- och mindfulnessinriktad KBT, till exempel ACT (Acceptance and Commitment Therapy) är inte lika starkt.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med aktuell psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med aktuell inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Fokus för KBT vid depression är beteendeaktivering och att patienten får lära sig utmana negativa förväntningar, tankemönster och känslor. Behandlingen kan dock innehålla fler metoder, till exempel färdighetsträning, problemlösning, acceptans och mindfulness. Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar.

Genomförande

Beteendeaktivering – arbete med beteenden

Beteendeaktivering är en central behandlingsmetod i KBT vid depression, men finns i olika varianter. Gemensamt är utgångspunkten i inlärningsteori och ett strukturerat arbete med beteendeförändring, i syfte att öka beteenden som sannolikt leder till positiva konsekvenser för individen. Beteendeaktiveringen antas i sin tur förändra  tankemönster, sinnesstämning och livskvaliteten till det bättre.

Centrala inslag i beteendeaktivering:

  • beteendeanalys
  • målformulering i beteendetermer
  • registrering av aktiviteter, beteenden och sinnesstämning
  • aktivitetsschema.

Beteendeaktivering innebär i praktiken att individen börjar testa och utvärdera alternativa aktiviteter – i relation till det befintliga, depressiva, beteendemönstret. Exempel på beteenden som ofta (men inte alltid) behöver öka i frekvens kan vara: sociala aktiviteter, fysisk aktivitet, och kost- och sömnrutiner. Samtidigt är det ofta aktuellt att försöka minska förekomsten av oro, ältande och olika typer av flykt- och undvikandebeteenden.

Kognitiv terapi – arbete med tankar

I kognitiv terapi är det centralt att kartlägga, komplettera och därefter ersätta ett invant tankemönster med ett nytt alternativt och mer funktionellt sätt att tänka. Det depressiva tänkandet, som inte leder individen framåt, ska förändras i en mer realistisk och användbar riktning.

Centrala inslag i kognitiv terapi: 

  • analys i form av en fallkonceptualisering
  • registrering av negativa automatiska tankar
  • utmana negativa automatiska tankar, till exempel genom
          -sokratisk frågeteknik
          -beteendetest
  • identifiera och modifiera kognitiva scheman/grundantaganden och livsregler.
Fler metoder i KBT vid depression

Fler metoder kan ingå i behandlingen, till exempel:

  • färdighetsträning
  • problemlösning
  • acceptans
  • mindfulness
Förmedlingssätt  

Behandlingen kan förmedlas på olika sätt beroende på svårighetsgrad och individuella önskemål:

  • vägledd självhjälp med självhjälpslitteratur
  • internetförmedlad behandling (IKBT)
  • gruppbehandling 
  • individuell “face-to-face” behandling
Individuell anpassning av KBT-behandlingen

För vuxna med depression är till exempel samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat vanligt förekommande. Man kan behöva anpassa behandlingsupplägget efter det, men också efter individens livssituation och önskemål.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp som rymmer flera evidensbaserade metoder, tekniker och manualer. Som terapiform kännetecknas KBT av följande:

  • Kartläggning och psykoedukation (patientutbildning), för att skapa en gemensam förståelse av de faktorer som vidmakthåller besvären.
  • Fokus på att förändra de tankar och beteenden som kan spela en central roll i problematiken, i syfte att öka funktion, minska symtom och att förbättra måendet
  • Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid, med fokus på de svårigheter som föreligger här och nu
  • Teamarbete där patienten är expert på sina besvär och terapeuten är expert på behandlingen (som kommuniceras i en öppen dialog)
  • Mätbara behandlingsmål som utvärderas längs vägen (kan vara både symtom-, beteende- och/eller funktionsmått)
  • Förmedlingssättet kan variera (t.ex. fysiska möten individuellt eller i grupp, via internetbehandlingsprogram, självhjälpsböcker eller genom videobesök). Det vetenskapliga stödet för olika förmedlingssätt kan dock variera för olika diagnoser
  • “Hjälp till självhjälp”, då en stor och viktig del i behandlingen utgörs av arbete med hemuppgifter
  • I slutet av behandlingen görs en vidmakthållandeplan, i syfte att förebygga återfall. I planen sammanfattas viktiga lärdomar och strategier från behandlingen.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala, till exempel den klinikeradminstrerade skalan MADRS (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale) eller något av självskattningsformulären PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) eller MADRS-S (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale - Self ). 

Att göra en vidmakthållandeplan ingår som en central intervention i slutet av behandlingen.
Vidmakthållandeplanen syftar till att patienten ska få sammanfatta sin behandling och skapa en plan för att vidmakthålla behandlingsresultaten och hantera eventuella återfall.

Vidmakthållandeplanen synliggör vilka förändringar patienten genomfört på egen hand för att på så sätt öka känslan av egenförmåga. I vidmakthållandeplanen identifierar patienten också risksituationer för bakslag och gör en plan för hur dessa kan hanteras.

Individen bör följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör hen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår
  • Tillstånd: Depression

Fysisk aktivitet kan användas som monoterapi och tillsammans med annan behandling.

Målgrupp eller situation

Vuxna med diagnostiserad lindrig eller medelsvår depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården kan erbjuda fysisk aktivitet till vuxna med lindrig till medelsvår depression (prioritet 6). Enligt FYSS bör personer med depression rekommenderas aerob eller muskelstärkande fysisk aktivitet för att minska depressiva symtom.

Kompetenskrav

All legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal med kunskap om aktuellt sjukdomstillstånd kan ordinera fysisk aktivitet. Vid komplexa problem, som somatisk samsjuklighet, bör den fysiska aktiviteten utformas och anpassas av legitimerad fysioterapeut eller sjukgymnast.

Sammanfattning

Den fysiska aktiviteten kan ske i vården vid behov, men även utanför vården som egenvård. Individuell rådgivning, anpassning och uppföljning i vården rekommenderas, där FaR (Fysisk aktivitet på recept) kan användas. Anpassad, gärna ledarledd, fysisk aktivitet minst två gånger per vecka med minst måttlig intensitet under ca 12 veckor bidrar till minskning av depressionssymtom, beteendeaktivering och bättre somatisk hälsa. 

  • Vid lindrig depression, och i vissa fall vid medelsvår depression beroende på patientens förutsättningar, kan fysisk aktivitet prövas under en kortare tid som monoterapi, med täta uppföljningar
  • Vid längre tids lindrig depression eller medelsvår depression kan fysisk aktivitet användas som tillägg till annan evidensbaserad behandling.

Genomförande

Fysisk aktivitet kan bidra till att öka dels kondition, dels styrka. Effekten på kondition och styrka beror på form av aktivitet och intensitet. Oftast innebär fysisk aktivitet och träning en kombination av båda. Psykologiska förklaringsmekanismer i form av beteendeaktivering, social gemenskap och förbättrad tilltro till egen förmåga kan förklara, och förstärka, den fysiska aktivitetens antidepressiva effekt.

Fysisk aktivitet som behandling

Fysisk aktivitet kan användas som behandling av kliniska depressionstillstånd. Vid lindrig, och i vissa fall medelsvår depression, kan enbart träning ge positiv effekt. Vid långvarig eller medelsvår depression, bör träningen ske parallellt med övrig antidepressiv behandling som medicinering och/eller samtalsterapi, till exempel som beteendeaktiverande inslag i en KBT-behandling.

Fysisk aktivitet för att förebygga återfall

Fysisk träning kan också användas för att minska risken för återfall i depression, och för att förebygga kroppsliga sjukdomar som ofta följer med depression. Samma intensitet och typ av fysisk aktivitet som vid behandling rekommenderas.

Det här är fysisk aktivitet

Som fysisk aktivitet räknas all typ av rörelse som ger en ökad energiförbrukning. Till exempel friluftsliv, motion/fysisk träning, idrott, trädgårdsarbete, aktivitet i arbetet eller hemmet samt aktiv transport i vardagslivet som promenader och cykling.

Konditionshöjande eller muskelstärkande fysisk aktivitet, eller en kombination av båda, rekommenderas för behandling av depression. För att uppnå effekt bör man nå upp till följande omfattning:

  • Konditionshöjande, minst måttlig intensitet: 150 minuter per vecka uppdelat på 3–7 dagar
  • Konditionshöjande, hög intensitet: 75 minuter per vecka
  • Konditionshöjande, blandat måttlig och hög intensitet: 150 minuter per vecka. Tiden för fysisk aktivitet med hög intensitet räknas dubbelt när de slås ihop 
  • Muskelstärkande, minst måttlig intensitet: 2–3 gånger per vecka. Övningarna bör involvera stora muskelgrupper i ben, bål, och skuldror. 8–10 övningar med 8–12 repetitioner är lämpligt, men individuell anpassning måste göras.

Uppföljning

Behandlingen ska följas upp kontinuerligt. Effekten kan följas upp efter 2–3 månader men följsamheten behöver följas upp tidigare om patienten gör aktiviteten utanför vården. Aktivitetsnivån följs upp genom till exempel Socialstyrelsens indikatorsfrågor, träningsdagbok, skattningsskalan International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), eller genom aktivitetsmätare. Effekten på depression utvärderas genom skattningsskala, till exempel HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), MADRS eller PHQ9 (Patient Health Questionnaire).

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Fysioterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Hälsofrämjande insatser
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Depression

Psykoterapi där man jobbar med sambandet mellan individens relationer och de psykiska besvären.

Målgrupp eller situation

Vuxna med lindrig till medelsvår depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) för vård vid depression och ångestsyndrom anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda IPT till vuxna med lindrig till medelsvår egentlig depression (prioritet 3).

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med aktuell psykoterapinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med aktuell inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Interpersonell psykoterapi, IPT, är en strukturerad form av psykoterapi där man fokuserar på problematiska relationer som bidrar till de psykiska besvären, och omvänt hur de psykiska besvären påverkar relationer till andra. Grundtanken är att de psykiska symtomen minskar när en människa kan hantera sina relationsproblem på ett bättre sätt.

Terapeuten hjälper till att ringa in orsaken till individens problem inom ramen för ett av fyra områden: interpersonella svårigheter, interpersonell konflikt, ofrivillig rollförändring eller komplicerad sorg. I behandlingen hittar man alternativa sätt att hantera dessa situationer och problem, och de svåra känslor de kan vara förknippade med. En behandling består vanligtvis av 12–16 samtal.

Genomförande

I en IPT-behandling lär sig individen att hantera sina relationsproblem på ett mer konstruktivt sätt, vilket gör att de depressiva besvären förbättras. Genom att huvudsakligen fokusera på relationsproblem utmärker sig IPT från andra psykologiska behandlingsmetoder. Behandlingen består vanligtvis av 12–16 samtal. Behandlingen delas in i tre faser, med ett på förhand bestämt innehåll. 

Den inledande fasen innehåller anamnes, psykoedukation, information om IPT och övningar där man kartlägger man individens nuvarande relationer. Även sambandet mellan interpersonella händelser och depressionssymtom undersöks. Utifrån sambandet mellan det som har utlöst depressionen, det som håller igång depressionen och det interpersonella fungerandet, så väljs ett specifikt fokusområde:

  • interpersonella svårigheter
  • interpersonell konflikt
  • ofrivillig rollförändring
  • komplicerad sorg  

Mellanfasen består av specifika behandlingsinterventioner utifrån det fokusområde man valt, samt av generella IPT-tekniker. 

I avslutningsfasen kartlägger man bland annat högrisksituationer och tidiga varningssignaler. I vidmakthållandeplanen ingår en summering av vilka strategier som har använts i behandlingen och vilka strategier som patienten behöver fortsätta att praktisera.

Förmedlingssätt  

Individuell “face-to-face” behandling. Andra förmedlingssätt har ej forskningsstöd.

Anpassning av manualbaserad IPT

Stödet för IPT vid depression i Socialstyrelsens riktlinjer stödjer sig huvudsakligen på forskning av manualbaserad interpersonell terapi. Utgångspunkten för behandlingen bör således vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual. 

Samtidigt behöver rekommenderade behandlingsinsatser med högt evidensläge integreras med klinisk erfarenhet och med hänsyn till individens livssituation och önskemål.

Samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat kan kräva anpassning i behandlingsupplägget, vilket är vanligt förekommande inom specialistpsykiatrisk vård.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala, till exempel den klinikeradminstrerade skalan MADRS (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale) eller något av självskattningsformulären PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) eller MADRS-S (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale - Self ). 

Individen bör följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör individen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta individen vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår
  • Tillstånd: Depression

En manualbaserad terapi där man fokuserar på relationer, upplevelser och känslouttryck. Behandlaren har en aktiv roll.

Målgrupp eller situation

Vuxna med lindrig till medelsvår depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården kan erbjuda psykodynamisk korttidsterapi (korttids-PDT) (prioritet 7).

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med aktuell psykoterapinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med aktuell inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Korttids-PDT baseras på ett psykodynamiskt synsätt där individens livshistoria anses ha stor betydelse, vilket innebär att bearbetning av relationer, upplevelser och minnen ofta är en del i terapin. Stor vikt läggs vid hur individens problematik tar sig uttryck i den pågående terapirelationen, och mönster i hens agerande lyfts fram och tolkas.

Genomförande

Kännetecknande för PDT är fokus både på individens livshistoria och erfarenheter, och på affekter och känslouttryck i terapin. Med ökad kännedom om känslor och reaktioner kan patientens självbild och självkänsla förändras. 

Utöver symtomförbättring är också ökad mognad och insikt ett mål i terapin, eftersom det kan leda fram till mer konstruktiva sätt att förhålla sig till andra människor och livssituationer. I PDT antas individens livshistoria ha stor betydelse, vilket innebär att bearbetning av relationer, upplevelser och minnen ofta är en del i terapin.

Stor vikt läggs vid hur individens problematik tar sig uttryck i den pågående terapirelationen, och mönster i agerande lyfts fram och tolkas. Man arbetar bland annat med så kallat motstånd. Önskningar, drömmar och fantasier ges också utrymme. För att hjälpa individen till ökad självkännedom använder terapeuten frågor, klargöranden och tolkningar.

En PDT-behandling kan ta sig olika uttryck, beroende på vem individen är och vad målsättningen är. I en korttidsterapi arbetar man med en avgränsad problemställning, vilket innebär att terapeuten ofta är mer aktiv för att hålla fokus.

De studier som finns med i kunskapsunderlaget stödjer sig i huvudsak på en manualbaserad korttidsbehandling med psykodynamisk terapi, vilket innebär ett till två besök i veckan och totalt mellan 10 och 30 sessioner.

Förmedlingssätt

Individuell “face-to-face” behandling. Andra förmedlingssätt har ej forskningsstöd.

Anpassning av manualbaserad PDT

Stödet för PDT i Socialstyrelsens riktlinjer stödjer sig huvudsakligen på forskning av manualbaserad korttidsbehandling med psykodynamisk terapi. Utgångspunkten för behandlingen bör därför vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual. 

Samtidigt behöver en behandlingsinsats integreras med klinisk erfarenhet och med hänsyn till individens livssituation och önskemål.

Samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat kan kräva anpassning i behandlingsupplägget, vilket är vanligt förekommande inom specialistpsykiatrisk vård.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala, till exempel den klinikeradminstrerade skalan MADRS eller något av självskattningsformulären PHQ-9 eller MADRS-S. 

Individen bör följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör individen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta individen vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår
  • Tillstånd: Depression

Ett specifikt utformat, manualbaserat program som ges som gruppbehandling för individer med återkommande depressiva episoder.

Målgrupp eller situation

Vuxna som har haft tre eller flera depressioner och som befinner sig i remission.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda MBKT till vuxna som uppnått remission efter recidiverande episoder av egentlig depression (prioritet 3).

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med aktuell psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med aktuell inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Mindfulnessbaserad kognitiv terapi, MBKT, är en manualbaserad gruppbehandling som baserar sig på delar från Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), kognitiv terapi och psykoedukation om depression. Programmet har utvecklats av Zindel, Williams och Teasdale i England. Stor vikt läggs på mindfulnessövningar, psykoedukation kring depression och kognitiva och beteendeinriktade övningar. Behandlingen ges i grupp, 1 gång per vecka á 2 timmar, under 8 veckor. Mellan träffarna övar deltagarna på egen hand, dagligen.

Syftet är att minska återfallsrisken i egentlig depression och i slutet av programmet skriver varje deltagare en återfallspreventionsplan.

Genomförande

MBKT är ett manualbaserat program som inkluderar systematisk mindfulnessträning i syfte att bli mer uppmärksam på egna tankar, känslor och kroppsliga sensationer. Psykoedukation kring exempelvis tankarnas betydelse och vidmakthållandeprocesser vid depression är också centrala inslag. MBKT syftar till att hjälpa individen uppmärksamma aktiveringen av dysfunktionella kognitiva processer (som ruminering och negativa tankar) och att försöka skapa ett alternativt sätt att agera eller förhålla sig där dessa processer inte styr. Genom det minskar de depressiva symtom och risken för återfall.

Behandlingen ges i grupp under 8 veckor till individer som är i remission från sin depression. Gruppen (8–12 personer) träffas en gång i veckan, 2 timmar per tillfälle. 

Programmet innehåller systematisk mindfulnessträning: till exempel sittande, liggande eller gående meditation, yoga och stretchning. Deltagarna övar hemma på de övningar som lärs ut. 

Programmet innehåller också psykoedukation kring depression och kognitiva och beteendeinriktade övningar. Under behandlingens gång lär sig deltagarna att förstå depressionens mekanismer. Varje vecka har ett tema, till exempel “att leva i huvudet” eller “tankar är inte fakta”.

Mindfulness (eller medveten närvaro) handlar om att avsiktligt vara medveten om vad som händer i nuet, utan att döma eller värdera sin upplevelse. De flesta mindfulnessövningar har ett liknande upplägg. Det handlar om att rikta sin uppmärksamhet mot X, och att göra det utan att värdera. X kan vara en inre upplevelse (till exempel tankar, känslor, kroppsförnimmelser), eller en yttre upplevelse (till exempel synintryck, ljud, dofter). Att rikta uppmärksamheten mot andningen är en vanligt förekommande övning. När man tappar uppmärksamheten på X är uppgiften att bara notera vad som har hänt, för att sedan återföra uppmärksamheten mot X, utan att värdera vad som har hänt.

Syftet med programmet är att individen ska lära sig att förhålla sig mer accepterande till plågsamma tankar, känslor och kroppsliga upplevelser. Man lär sig hantera ältande, oroande tankar och destruktiva beteenden på ett mer konstruktivt sätt. Genom nya färdigheter lär sig deltagarna att känna igen sina tidigare depressiva mönster. Dessa nya färdigheter hjälper individen att hitta nya, mer sunda sätt att förhålla sig till sig själv. I slutet av programmet skriver varje deltagare en återfallspreventionsplan.

Uppföljning

Individer som under en längre tid varit i remission (> 6 månader) kan betraktas som friska. Behovet av uppföljning får bedömas utifrån individuella omständigheter. Individen bör alltid uppmuntras att söka kontakt med sin vårdgivare i händelse av att depressionssymtomen återkommer.

Material

 

 

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering)
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår
  • Tillstånd: Depression

Elektrokonvulsiv behandling (ECT) är en effektiv behandling särskilt vid svår depression. Effekten är snabbt insättande.

Målgrupp eller situation

Individer med svår depression.

Kunskapsläge

Vetenskapligt stöd och klinisk erfarenhet visar att ECT är mycket effektivt för att behandla svårare former av depression. Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda ECT till vuxna med svår depression (prioritet 1).

Kompetenskrav

Ansvarig för ECT-verksamhet: specialist i psykiatri med god kunskap om ECT.

Ordinera ECT: specialist eller ST-läkare i psykiatri.

Administrera ECT: legitimerad sjukvårdspersonal, alternativt skötare eller annan ej legitimerad sjukvårdspersonal på delegation.

Sammanfattning

ECT har visat sig ha en stor symtomlindrande effekt framförallt i de svåraste fallen av depression där det är mest angeläget med en effektiv och snabb symtomlindring. ECT är förstahandsval vid svår depressiv episod med psykotiska symtom. Sannolikheten för att få behandlingssvar av ECT hos en enskild patient är större än efter insättande av ett antidepressivt läkemedel. Målet med ECT-behandlingen är att patientens depressiva symptom ska gå i fullständig regress. 

Vid behandling av patienter med långdragna depressioner eller när psykiatrisk samsjuklighet föreligger är sannolikheten för ett gott resultat lägre.

ECT innebär att man inducerar ett kortvarigt krampanfall under narkos. Behandlingen ges vanligen två till tre dagar per vecka under två till fyra veckors tid. Behandlingen ska fortsätta till dess att remission är uppnådd. Sjukdomens svårighetsgrad bör mätas systematiskt med lämpliga skalor som intervjubaserad MADRS eller självskattad MADRS-S. Dessutom bör det kliniska svaret följas regelbundet.

Genomförande

ECT ges med narkos och muskelavslappning. Det är en behandling med låg risk och med mycket få medicinska kontraindikationer. När behandlingen ges på höger hjärnhalva kallas behandlingen unilateral och är den vanligaste formen i Sverige. Om detta inte har gett tillräcklig effekt eller andra särskilda omständigheter föreligger kan man ge bilateral behandling över båda hjärnhalvorna. Bilateral behandling kan dock ge mer biverkningar, men verkar också vara effektivare. 

Vid svår depression är ECT ett förstahandsval vid sidan av antidepressiv behandling då behandlingen ger snabb förbättring av depressionen. Kliniskt bör ECT särskilt övervägas vid depression med melankoliska, katatona och psykotiska symptom. ECT kan också användas på patienter med tidigare svår depression när patienten har tecken på att återinsjukna.

ECT är ett effektivt alternativ vid svår depression även under graviditet. Samverkan med kvinnoklinik och psykiatrin rekommenderas.

Påverkan på minnet

Under pågående ECT-behandling påverkas ofta minnesfunktionen i någon form. Minnesstörning är vanligen tillfällig och berör framför allt inlagring av nya minnen under pågående behandlingsomgång. Vissa personer som fått ECT upplever dock en varaktig minnesstörning.

Det förekommer, även om det är ovanligt, att patienter upplever bestånde minnespåverkningar av ECT. Det finns dock otillräckligt vetenskapligt stöd för att belägga eller vederlägga ett samband mellan ECT och kvarstående störning på kognitiva funktioner. Inte heller finns det säkra belägg för samband mellan ECT och kvarstående minnesluckor för andra perioder än skov och behandlingstid.  Som vid alla typer av behandlingar behöver väga nytta mot risker och försäkra sig om att patienten är välinformerad.

Akut indikation, rekommenderas som förstahandsbehandling:

  • Depressiv episod, svår med psykos F32.3
  • Recidiverande depression, svår med psykos F33.3
  • Bipolär sjukdom, svår depression med psykos F31.5

Stark indikation, kan övervägas som förstahandsbehandling: 

  • Depressiv episod, svår utan psykos F32.2 
  • Recidiverande depression, svår utan psykos F33.2 
  • Bipolär sjukdom, svår depression utan psykos F31.4
  • Postpartumdepression F53.0

Kan övervägas efter att annan behandling har prövats, i tillägg till annan behandling: 

  • Depressiv episod, medelsvår F32.1 
  • Recidiverande depression, medelsvår F33.1
  • Bipolär sjukdom, medelsvår depression F31.3  
  • Organiskt förstämningssyndrom F06.3

Uppföljning

Efter 6 behandlingar bör pågående ECT-behandling utvärderas med ett kliniskt status och MADRS. Vid otillräcklig effekt på behandlingen bör man överväga att gå över till bilateral behandling. Man kan också felsöka och se efter att patienten inte har suboptimala kramper, exempelvis pga medicinering med antiepileptika eller bensodiazepiner.

Har patienten svarat delvis kan den med fördel fortsätta med ytterligare behandlingar. Målet är fullständig symtomfrihet. 

Det är också vanligt med recidiv av depressionssjukdom och därför bör man ge profylaktisk behandling. Det kan vara fortsatt ECT-behandling men med glesare intervall, litiumbehandling eller antidepressiv behandling. Om patienten svarat bra på ECT-behandling men återfallit i depression bör ECT vara förstaval. 

Patienten bör följas upp på en specialistpsykiatrisk mottagning med täta intervall under den första tiden.

En stor andel av patienter återinsjuknar efter avslutad ECT om inte tillräcklig profylax ges. Man kan därför fortsätta att ge ECT efter avslutad index-ECT för att minska risken för återinsjuknande. Det kallas för underhållsbehandling och ges i syfte att förhindra insjuknande i ny episod. Underhållningsbehandling ges 1 gång per vecka eller glesare. Regelbunden uppföljning av behandlingsbehovet krävs. Behandlingen rekommenderas till svårt deprimerade patienter som inte tolererar läkemedel och kan ges till patienter som recidiverar svårt och/eller upprepat trots rekommenderad läkemedelsbehandling.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare
  • Typ av behandling/stöd: Medicinteknisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Svår
  • Tillstånd: Depression

Repetitiv transkraniell magnetstimulering (RTMS) vid medelsvår till svår depression.

Målgrupp eller situation

Individer med medelsvår till svår egentlig depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården kan erbjuda behandling med RTMS till vuxna med medelsvår till svår depression (prioritet 4).

Kompetenskrav

Ansvarig för RTMS-verksamhet: specialist i psykiatri med god kunskap om RTMS. 

Ordinera RTMS: specialist eller ST-läkare i psykiatri.

Administrera RTMS: legitimerad sjukvårdspersonal, alternativt skötare eller annan ej legitimerad sjukvårdspersonal på delegation.

Sammanfattning

RTMS skapar ett elektriskt fält som riktas över vissa områden i hjärnan som sannolikt är inblandade i mekanismerna bakom depressiva symptom. Studier visar att detta har en viss effekt mot depression. Vanligtvis får patienten behandling varje vardag under 2–3 veckor, ibland längre.

RTMS kan vara ett alternativ för patienter som inte tolererar eller får effekt av antidepressiva läkemedel, KBT, IPT eller ECT.

Genomförande

Under RTMS-sessionerna är personen vaken, i sittande position. Behandlingen ger ingen omedelbar känsloupplevelse förutom en knäppande/stickande sensation över skalpen. Behandlingen tar mellan 3 och 40 minuter per tillfälle beroende på protokoll. Vanligen ges behandling en gång per dag under vardagar. Eventuell effekt brukar skönjas mot slutet av andra behandlingsveckan.

Högfrekvent (≥ 5 Hz) repetitiv transkraniell magnetstimulering (RTMS) över vänstra dorsolaterala prefrontala cortex (DLPFC) eller lågfrekvent (≤ 1 Hz) RTMS över högra DLPFC, givet i ≥ 10 sessioner. Vid RTMS alstrar en elektromagnetisk spole ett magnetiskt fält över skalpen, vilket skapar en ström i de kortikala hjärnceller som befinner sig nära spolen och som leder till att dessa celler aktiveras eller hämmas. 

Inställningen av H-spole eller 8-spole sker enligt tillverkarens instruktioner. Tröskelvärde för behandlingen tas fram med hjälp av aktivering av motorcortex för tummen på vänster sida. Spolen placeras i coronarlinjen, med en riktning mot näsan (45 graders vinkel från horisontalplan) 5 cm från sagitalllinjen. Man provocerar därefter fram en muskelaktivering av m. abduktor pollicis genom gradvis ökning av energin. När muskelryckning noteras vid 3 av 5 stimuli minskar man energin tills ingen aktivering fås fram. Den energin är tröskelvärdet. Sedan flyttar man fram spolen ca 5 cm för att komma rakt över DLPFC där behandlingen ska ges. 

Det finns olika behandlingsprogram, det som är godkänt av FDA är:

  • 120 % av tröskelvärdet
  • pulståg 10 Hz 4 sek.
  • 26 sek vila mellan tågen
  • totalt 75 pulståg
  • sammanlagt 3 000 pulser
  • total behandlingstid 40 min.

Kontraindikationer:

  • inopererat metallclips
  • obehandlad epilepsi
  • aktuell stroke
  • oförmåga att sitta still under behandlingen.

Uppföljning

Patienten följs med kliniskt status och en skattningsskala för depression MADRS eller självskattad MADRS-S och CGI. Om RTMS har fungerat väl vid depression kan behandlingen vara ett förstahandsval vid återinsjuknande. Vid utebliven effekt av RTMS bör alternativa behandlingar prövas.

Behandlingsresultat ska rapporteras till kvalitetsregister ECT.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare
  • Typ av behandling/stöd: Medicinteknisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Depression

Behandling med läkemedel ger en minskning av symtomen, i första hand ska SSRI-preparat användas.

Målgrupp eller situation

Individer med diagnostiserad lindrig till medelsvår depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda vuxna med lindrig till medelsvår depression behandling med antidepressiva läkemedel (prioritet 3).

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

För vuxna med lindrig till medelsvår depression har antidepressiva läkemedel effekt. Av läkemedlen rekommenderas i första hand SSRI. Man kan också kombinera behandling med läkemedel och KBT eller IPT-behandling. De olika SSRI-preparaten verkar ha likvärdig effekt, men sertralin eller escitalopram rekommenderas i första hand baserat på en sammanvägning av evidensläge, effekt och biverkningar.

Vid läkemedelsbehandling ska individen få information om vanliga biverkningar, eventuella symtom i inledningen av behandlingen, fördröjd effekt, initial försämring och suicidrisk. Man behöver bemöta individens eventuella farhågor om beroende och ge en rimlig förväntan på effekt av behandlingen.

Avvakta läkemedelsbehandling men boka ett återbesök inom 1–2 veckor efter att individen fått:

  • psykoedukation och expektans
  • stöd att hantera psykosociala stressfaktorer
  • rekommendationer om fysisk aktivitet 
  • råd kring alkohol och droger

Vid utebliven eller otillräcklig effekt av de insatserna, så ges läkemedel enligt samma rekommendationer som för medelsvår depression.

  • SSRI är förstahandsbehandling, sertralin eller escitalopram, gärna i kombination med KBT eller IPT-behandling. Effekten ses ofta efter ca 2–4 veckor men kan dröja upp till 3 månader. Biverkningar är vanliga under 1–2 veckor vid start eller justering av behandlingen, en gradvis insättning på 3–5 dagar kan lindra dem. Om behandlingen inte ger effekt bör man i första hand pröva ett annat SSRI. Fluoxetin, citalopram och paroxetin är möjliga alternativ men har högre risk för interaktioner med andra läkemedel. Risken för utsättningssymtom är störst för paroxetin.
  • Om SSRI inte ger effekt kan man i andra hand pröva ett läkemedel ur annan läkemedelsklass, till exempel SNRI (venlafaxin/duloxetin), buproprion eller mirtazapin. De senare preparaten kan även användas som tilläggsbehandling till SSRI och SNRI. För patienter som får oacceptabla biverkningar av SSRI och/eller SNRI kan mirtazapin, bupropion, vortioxetin, moklobemid och agomelatin som har annorlunda biverkningsprofiler vara alternativ. 

Vid egentlig depression bör man alltid ta hänsyn till risken för suicidhandling och successiv försämring med ytterligare funktionsnedsättning. Vid samsjuklighet kan riskerna öka ytterligare.

Uppföljning

Eftersom risken för biverkningar både på kort och lång sikt är betydande bör man kontinuerligt utvärdera effekt och biverkningar och övervaka suicidrisk och maniska tendenser. Misstänker man att läkemedlet ger en uppvarvning bör man överväga att sätta ut det. Om behandlingen inte ger tillräckligt stor effekt kan man behöva ompröva dos, läkemedelsval eller diagnos.

Riktmärke för återbesök eller telefonkontakt är 7–10 dagar.

Behandlingstiden bör uppgå till minst 6 månader. Man behöver tillse god följsamhet och följa upp behandlingen för att se att den har effekt. Uppföljning med MADRS eller MADRS-S rekommenderas, och att bestämma plasmakoncentrationen vid behov. Efter 6 månaders symtomfrihet med pågående behandling kan man försöka minska dosen eller trappa ut läkemedlet. Långsam utsättning på flera veckor rekommenderas. Vid eventuell försämring återgår man till den senaste framgångsrika behandlingen. 

Efter avslutad behandling kan man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med MADRS eller MADRS-S. 

På sikt är risken för återinsjuknande vid egentlig depression hög. Vid ett eller flera återfall bör man överväga varaktig återfallsförebyggande behandling.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Läkare
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår
  • Tillstånd: Depression

Framförallt används SSRI- eller SNRI-läkemedel för att behandla svår depression.

Målgrupp eller situation

Vuxna med diagnostiserad svår depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda vuxna med svår depression behandling med antidepressiva läkemedel (prioritet 1).

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

Det finns god evidens för behandling med antidepressiva läkemedel vid svår depression. Inom primärvård eller öppenvårdspsykiatri rekommenderas behandling med SSRI- eller SNRI-läkemedel.

Genomförande

  • Vid svår depression måste en riskbedömning göras. Om patienten har psykotiska symtom, kraftiga suicidtankar eller inte klarar ADL bör patienten läggas in i psykiatrisk heldygnsvård. Psykiatrisk tvångsvård kan bli aktuellt. 
  • ECT-behandling är den mest effektiva behandlingen vid svår depression. Därför är detta i de flesta fall förstahandsbehandling om patienten inte motsätter sig behandling eller det finns kontraindikationer.
  • I psykiatrisk heldygnsvård kan ett alternativ till ECT vara infusionsbehandling med klomipramin. Klomipramin är ett effektivt antidepressivt preparat men har dessvärre antikolinerga biverkningar.
  • Om patienten bedöms kunna behandlas i öppen vårdform eller motsätter sig ECT rekommenderas antidepressiva läkemedel, i första hand SSRI. Man kan också överväga SNRI eller tricykliska läkemedel.
  • Om behandling med antidepressiva läkemedel inte ger effekt efter höjning av dosen 1–2 gånger eller vid oacceptabla biverkningar kan man överväga att byta läkemedel. Man kan byta till ett annat SSRI, till ett SNRI som venlafaxin eller duloxetin, eller tricykliska läkemedel.
  • För patienter som får oacceptabla biverkningar av SSRI och/eller SNRI kan mirtazapin, bupropion, vortioxetin, moklobemid och agomelatin som har annorlunda biverkningsprofiler vara alternativ. Mirtazapin och bupropion kan också användas som tillägg till SSRI eller SNRI.
  • Vid svårbehandlade fall kan man antingen pröva litiumbehandling som tilläggsbehandling eller irreversibla MAO-hämmare (tranylcypromin, fenelzin). 
  • Tillägg av antipsykotiska läkemedel bör övervägas vid psykotisk depression.
Läkemedel vid samtidig ångest och sömnsvårigheter

Vid svår depression är det vanligt med ångest och sömnsvårigheter. I första hand bör ångest behandlas med icke-beroendeframkallande läkemedel men bensodiazepiner kan bli aktuella vid hög ångest. Se läkemedel vid sömnsvårigheter.

Uppföljning

Efter uppnådd symtomfrihet med läkemedelsbehandling är risken för återinsjuknande mycket hög om behandlingen inte fortsätter med samma doser i minst 6 månader, men i många fall upp till 12 månader. Vid utsättning rekommenderas nedtrappning under flera veckors tid, för att undvika utsättningssymtom.

Återfallsrisken efter en depressiv episod är hög, och efter allvarliga episoder och/eller återfall bör ihållande profylaktisk behandling övervägas.

Märkning

  • Yrkesroll: Läkare, Sjuksköterska
  • Tillstånd: Depression

Vid svår, behandlingsresistent depression kan man pröva litium eller antipsykotiska läkemedel som tillägg till antidepressiva läkemedel.

Målgrupp eller situation

Individer med svår, behandlingsresistent depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården

  • bör erbjuda behandling med litium som tillägg till antidepressiva läkemedel (prioritet 2)
  • kan erbjuda behandling med antipsykotiska läkemedel som aripiprazol, olanzapin, quetiapin eller risperidon som tillägg till antidepressiva läkemedel (prioritet 7).

Kompetenskrav

Specialistläkare i psykiatri.

Sammanfattning

Svårbehandlad, behandlingsresistent depression, har den som inte får fullgod effekt av två behandlingsförsök med antidepressiva läkemedel vid egentlig depression. Byte eller tillägg med litium eller antipsykotiska läkemedel kan då ge effekt hos en del individer.

Man bör överväga psykoterapeutisk behandling.

Genomförande

Om individens depression inte blir bättre efter två fullgoda behandlingsförsök bör man göra en ny bedömning av de uppgifter som framkommit i kartläggning och diagnostisering. Finns det anledning att ompröva diagnos och den psykosociala belastningen? Kan symtomen helt eller delvis förklaras av exempelvis anpassningsstörning, personlighetsproblematik eller missbruksproblem?

Innan man sätter in annat läkemedel som tillägg till det antidepressiva läkemedlet måste man först utesluta att den otillräckliga effekten inte beror på andra orsaker än just att det inte är tillräckligt verksamt. Det handla om att det inte tas enligt ordination (bristande compliance), inte tillräckligt hög dos eller för kort behandlingstid. Metaboliseras läkemedlet för snabbt? Se vidare om  plasmakoncentrationsbestämning.

Cirka hälften av de som får litium får en kliniskt relevant förbättring. Behandlingstiden bör vara lika lång som den med antidepressiva läkemedel och kan därmed bli livslång. Vid recidiverande svår depression kan litium som tillägg till antidepressiva läkemedel öka sannolikheten till remission och kan också vara ett bra alternativ som profylaktisk behandling.

Behandling med antipsykotiska läkemedel som quetiapin, aripiprazol, olanzapin eller risperidon som tillägg till antidepressiva läkemedel ger minskning av depressiva symptom, men ger en risk för biverkningar. Det gäller främst quetiapin och aripiprazol. 

De vanligaste biverkningarna vid tilläggsbehandling med antipsykotiska läkemedel är sedering, försämrade metabola parametrar, viktuppgång samt extrapyramidala biverkningar. Användningen kräver noggrant övervägande av risk och nytta samt uppföljning av potentiella biverkningar.

Det är bara depotberedningen av quetiapin som är godkänd som tilläggsbehandling vid depression i Sverige. Aripiprazol är inte godkänt på den indikationen i Sverige, men det finns evidens från randomiserade studier.

Tricykliska antidepressiva

Risk för antikolinerga biverkningar föreligger, liksom hjärttoxicitet. Oftast specialistpreparat.

MAO-hämmare

(reversiblel: moklobemid; icke-reversibla: tranylcypromin, fenelzin och isocarboxazid). Specialistpreparat. Irreversibla MAO-hämmare har bättre evidens men kräver licens och samt noggranna dietrestriktioner vad gäller intag av födoämnen som innehåller tyramin, till exempel bönor, ost och charkprodukter.

ECT

Särskilt när snabb effekt är angeläget, till exempel vid svår depression med allvarlig suicidrisk, vid psykomotorisk hämning, psykotiska symtom eller vid postpartumdepression. ECT har visats ha goda resultat vid terapiresistenta depressioner, om än inte lika goda resultat som för de patienter med svår symtombild.

RTMS

Tillägg av repetitiv transkkraniell magnetstimulering (RTMS)  till läkemedelsbehandling. RTMS har sämre effekt jämfört med ECT men lindrigare biverkningar.

Uppföljning

Depressiondjupet bör följas kliniskt och med skattningsskala, till exempel MADRS-S.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillstånd: Depression

Vid svår depression kan man i undantagsfall sätta in infusionsbehandling med tricykliska antidepressiva läkemedel.

Målgrupp eller situation

Vuxna med diagnostiserad svår depression.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården i undantagsfall kan erbjuda infusionsbehandling med tricykliska antidepressiva vid svår depression (prioritet 9).

Kompetenskrav

Specialistläkare i psykiatri.

Sammanfattning

Om behandling med SSRI inte ger effekt kan tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA: klomipramin, amitryptilin och nortryptilin) vara ett alternativ vid svår depression. Klomipramin är ett effektivt antidepressivt preparat som dock medför betydande risk för biverkningar, främst kolinerga.

Genomförande

Infusionsbehandling kan ges vid tillfällen där patienten behöver snabb tillförsel av läkemedel eftersom första-passagemetabolism undviks. Kliniskt kan behandlingen användas till exempel i heldygnsvård för patienter med kataton depression. TCA ger dock en högre risk för död vid avsiktlig intoxikation, vilket är en risk vid svår depression. 

I övrigt gäller samma överväganden som vid peroral behandling med tricykliska läkemedel och vid annan behandling av svår depression. Det är oklart om infusionsbehandling är mer effektivt än peroral behandling.

Risken för biverkningar är hög och biverkningarna gör att en betydande andel individer inte når upp till fullgod dos. Eftersom det också finns en risk för hjärttoxicitet och bör TCA inte i första hand skrivas ut till de med underliggande hjärtsjukdom, kardiell riskprofil eller till äldre.

Vanliga biverkningar är främst antikolinerga, till exempel

  • muntorrhet
  • skakningar
  • dåsighet
  • viktuppgång
  • hypotoni
  • synproblem
  • illamående.

Oftast börjar man infusionsbehandlingen med 25 mg klomipramin tillsammans med 500 ml fysiologiskt koksalt eller 5 % isoton glukoslösning och ges som intravenös infusion under 1½–3 timmar. Därefter ökar man dosen med 25 mg per dag tills man når 150 mg. Samtidigt trappar man upp peroral anafranil enligt följande schema:

Behandlingsdag
Infusionsbehandling klomipramin i500 ml NaCl eller 5 % glukos
Peroralt klomipramin
1 50 mg 0
2 75 mg 0
3 100 mg 0 + 25 mg
4 125 mg 25 mg + 25 mg
5 150 mg 25 mg + 50 mg
6 150 mg 50 mg + 50 mg
7 150 mg 50 mg + 75 mg
8 150 mg 75 mg + 75 mg
Därefter dagligen: 0 75 mg + 75 mg

Under infusionen bör patienterna övervakas noggrant avseende biverkningar. Det gäller särskilt blodtrycket eftersom postural hypotension kan förekomma. Äldre patienter är extra känsliga och för de ska lägre doser användas.

För att förebygga QTc-förlängning och förebygga utveckling av eventuell serotonerg toxicitet rekommenderas följsamhet till rekommenderade doser och att varje dosökning görs med försiktighet när läkemedel som förlänger QTc -intervall eller andra serotonerga läkemedel ges samtidigt.

Man bör undvika att avbryta behandlingen abrupt på grund av möjliga utsättningssymtom. Efter regelbunden användning under lång tid bör dosen sänkas gradvis under noggrann övervakning.

 

Märkning

Litium kan ge en tilläggseffekt till antidepressiv läkemedelsbehandling. Det har också antimanisk och suicidförebyggande effekt. Prover ska tas regelbundet.

Målgrupp eller situation

Vuxna med med recidiverande depression samt vid svår depression som tilläggsbehandling när förstahandsmedel inte givit tillräcklig effekt.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda vuxna med svår, behandlingsresistent depression behandling med litium som tillägg till antidepressiva läkemedel (prioritet 2).

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda återfallsförebyggande behandling med litium till vuxna som efter recidiverande episoder av egentlig depression uppnått remission (prioritet 3). 

Kompetenskrav

Specialistläkare i psykiatri

Sammanfattning

Litium kan ge en tilläggseffekt till antidepressiv läkemedelsbehandling vid svår, behandlingsresistent depression och en återfallsförebyggande effekt både vid recidiverande depression och bipolär sjukdom. Litium har akut antimanisk effekt. Litium har också visats ha en suicidförebyggande effekt. 

Under pågående behandling ska prover tas regelbundet för att i god tid upptäcka de kända biverkningarna njurfunktionsnedsättning, påverkan av bisköldkörtel och sköldkörtel samt tecken på intoxikation.

Genomförande

Litium har ett relativt snävt terapeutiskt intervall och är starkt toxiskt, framför allt nefrotoxiskt, i höga blodkoncentrationer. Litiumbehandling kräver regelbunden monitorering av blodkoncentrationer, markörer för sköldkörtel-, bisköldkörtel- och njurfunktion samt kalciumbalans. En god kunskap om klinisk uppföljning är förutsättningen för behandling med litium. 

Litium har en målkoncentration som ligger mellan 0,6–0,9 mmol/L i vanliga fall. En del individer kan behöva högre dos, 1,0–1,2. Den individuellt optimala litiumnivå identifieras av ansvarig psykiater och dokumenteras i journalen.

Ansvarig psykiater gör en bedömning för indikation för litium. 

Inför behandlingen ska individens somatiska status utredas. Fråga efter komplicerande faktorer (diabetes, graviditet, hjärtsjukdom, njursjukdom, psoriasis, myastenia gravis, hypothyreos).

Man behöver också ta blodprov där det ingår elstatus, kreatinin, glukos, kalcium, albumin, tyroidea. För individer som är äldre än 45 år bör man även utföra EKG. eGFR bör kalkyleras.

Gå igenom behandlingen med individen: insättning, dosering och vanliga bieffekter. Meddela patienten diagnos och motivering för behandling. Lämna både muntlig och skriftlig information.

Behandlingen inleds med två tabletter om dagen, 1+1 lithionit, i en vecka, i enlighet med FASS. Efter en vecka gör man en ny koncentrationsbestämning och justerar dosen. Blodprov ordineras varje vecka tills man når en stabil nivå.

För de flesta individer bör serumkoncentrationen ligga mellan 0,6–0,9 mmol/l för en rimlig balans mellan effekt och biverkningar. 

Var fjärde månad ska man kolla litiumkoncentration, P-kreatinin och P-TSH.

Var tolfte månad ska man kolla: 

  • vikt
  • blodtryck
  • litiumkoncentration
  • P-kreatinin
  • P-TSH, T4
  • P-Glukos (lika med fastevärde)
  • P-Ca korrigerat
  • P-Albumin
  • P-Na
  • P-K
  • U-albumin mikro
  • U-kreatinin
  • U-albumin/Krea kvot
  • U-albumin-Kreatinin.

Litium har kända biverkningar på funktion av sköldkörtel, njurar och bisköldkörtel men kan också ge biverkningar från hud, mag-tarmkanal samt centrala nervsystemet.

Behandling av hypothyreos

Vid förhöjt TSH och / eller för lågt T4, överväg insättning av levotyroxin.

Vid förhöjda värden av korrigerat kalcium 

Om korrigerat kalcium är över 2,7 mmol/l,  ta om provet och ta PTH.

Om korrigerat kalcium är fortsatt över 2,7 mmol/l, och PTH är över 3 pmol/l, ta ställning till bentäthetsmätning och kontakt med endokrinolog/endokrinkirurg.

Följ eGFR

Följ alltid eGFR. P-kreatinin kan användas för att approximativt beräkna eGFR. Ta med ålder, kön i beräkningen. Se länk nedan för eGFR-beräkning.

Om eGFR är sänkt redan innan insättning av litium (normalt 80–125 ml/min, individer < 60 år) eller om det minskar med > 20 % efter litiuminsättning ska man överväga remiss till njurmedicin eller annan behandling.

Om individen löper risk för uttorkning, vid hög feber, njursjukdom, svår diarré eller vattenbrist, ska hen tillfälligt sätta ut litium. Uppmana individen att ta kontakt om hen blir förvirrad, illamående eller på något annat sätt allmänpåverkad, då behöver man ta litiumkoncentration. 

Vid förhöjda litiumnivåer
  1. Förhöjd nivå  < 1,2 tas ett extra litiumprov för kontroll. Fråga efter ändringar i medicinering, intag av magnecyl, NSAID, ACE-hämmare, diuretika, sartaner och naturläkemedel. Om prover på TSH och kreatinin inte har tagits de senaste tre månaderna ska det kontrolleras samtidigt eftersom hypotyreos och njursvikt kan ge höga litiumnivåer.
  2. Förhöjd nivå  > 1,2 måste litiumbehandlingen tillfälligt avbrytas och därefter försiktigt sättas in igen med täta koncentrationsbestämningar.
  3. OBS! Om toxiska värden har uppmätts behöver individen följas så att flera normala litiumkoncentrationer uppmäts eftersom litiumkoncentrationen kan fluktuera.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård
  • Yrkesroll: Läkare, Sjuksköterska
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Svår

Målgrupp eller situation

Gravida och nyförlösta med depression.

Kunskapsläge

Beprövad erfarenhet.

Kompetenskrav

Läkare med specialkunskaper inom primärvården, psykiatri, pediatrik eller gynekologi.

Sammanfattning

SSRI-läkemedel är förstahandsval vid farmakologisk behandling av depression och av dessa har sertralin och citalopram visat sig vara väsentligen säkra att använda under graviditet. Svårighetsgraden av depression bör avgöra insättning av behandling, i samråd med kvinnan. Ett läkemedels eventuella negativa effekter på fostret eller spädbarnet måste ställas mot de allvarliga följderna som en obehandlad egentlig depression hos en gravid eller ammande kvinna kan ge. 

Depression efter förlossning ska tas på stort allvar och om mamman uppvisar tecken på svår depression (psykotiska symtom, suicidtankar, misstänksamhet) bör inläggning i psykiatrisk heldygnsvård övervägas. Obehandlat kan tillståndet leda till suicidhandlingar.

  • Lätt till måttlig depression: Psykologisk behandling, främst KBT, är förstahandsval. 
  • Måttlig till svår depression samt recidiverande depression: SSRI-behandling är indicerad, i första hand sertralin eller citalopram som kan tas även om man vill amma efter förlossningen.
  • Svår depression: ECT-behandling kan vara ett alternativ, särskild vid suicidrisk eller psykotiska symtom.
  • Terapisvikt med SSRI: överväg dosökning för att kompensera för ökad distributionsvolym.

Sammantaget bedöms det inte finnas tillräckliga skäl för att sätta ut en framgångsrik antidepressiv behandling inför partus.

Överväg att återgå till samma dosering efter förlossningen som kvinnan hade innan graviditeten.

Amning är i sig inte ett skäl att avbryta den antidepressiva behandlingen, och behandlingen är inte ett skäl att avbryta amningen. De positiva effekterna av amning är oftast större än de eventuella risker som en antidepressiv behandling av mamman medför för barnet. Riskbedömning ska göras i samråd med kvinnan. Fluoxetin och paroxetin har lägst penetrans till bröstmjölk (cirka 2 procent av moderns viktjusterade dos).

Det finns i dagsläget inte tillräckliga skäl för att byta en välfungerande behandling med ett SSRI-preparat mot ett annat inför planerad graviditet. 

Under graviditet

SSRI är relativt väl studerat under graviditet och risken för missbildning anses inte vara ökad. Ingen statistiskt signifikant skillnad har påvisats mellan preparaten.Vid SSRI-exponering under senare delen av graviditeten visar vissa studier en lätt ökad risk för prematuritet (före vecka 37), låg födelsevikt (mindre än 2 900 g), men även depression utan farmakologisk behandling ökar risken för de komplikationerna.

Undantaget är paroxetin där en liten riskökning för hjärtmissbildning har rapporterats i vissa studier, därför bör kvinnor som önskar bli gravida undvika paroxetin.

En risk med antidepressiv läkemedelsbehandling under graviditet är så kallad neonatal adaptationsstörning. Adaptionsstörning kan ge övergående sprittighet, skrikighet och matningssvårigheter hos det nyfödda barnet, men behandlingskrävande komplikationer är mycket ovanliga.

Persisterande pulmonell hypertension, PPHN, är ett allvarligt men sällsynt tillstånd med viss mortalitet som drabbar 1 av 1 000 nyfödda barn i en normalpopulation. PPHN är vanligare bland prematura barn. Kejsarsnitt, högt BMI hos mamman, användande av acetylsalicylsyra och NSAID och graviditetsdiabetes hör till de viktigaste riskfaktorerna. Nyare data antyder att SSRI behandling under graviditet skulle kunna utgöra ytterligare en riskfaktor. SSRI-behandling under senare delen av graviditeten har associerats med en trefaldigt ökad risk för PPHN, det vill säga vid 3 av 1 000 förlossningar. I praktiken är dock risken på individnivå låg.

Spädbarnstiden

En omfattande studie visar att det inte är ökad risk för död hos fostret eller det nyfödda barnet under det första levnadsåret om modern använt SSRI under graviditeten.

Sena effekter

Sena effekter på barn som exponerats för SSRI intrauterint respektive som exponerats för mödrar med obehandlad depression är svåra att studera. I en metaanalys granskades kognitiva långtidseffekter på barn upp till sex års ålder där modern hade medicinerat med antidepressiva under graviditeten. Inga belägg fanns för negativa långtidseffekter.

Märkning

Målgrupp eller situation

Äldre med diagnostiserad depression.

Kunskapsläge

Beprövad erfarenhet.

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

Läkemedelsbehandling är effektiv för att behandla depression hos äldre men medför särskilda hänsynstaganden. Hos äldre kan det ofta ta längre tid tills läkemedelsbehandlingen ger full effekt och effekten av antidepressiv medicinering kan vara sämre. SSRI är förstahandsval men kan medföra ökad blödningsrisk, särskilt i kombination med trombocythämmande läkemedel och antikoagulantia.  

Det är vanligt med recidiverande depression som kan motverkas genom fortsatt behandling. I vissa fall (till exempel långvarig sjukdom eller samtidig hjärnskada) bör man överväga profylaktisk långtidsbehandling redan efter en första depressiv episod.

Genomförande

En lägre start- och underhållsdos rekommenderas hos äldre. Behandlingen bör sättas in i låg dos och med långsam upptrappning. Sätt in halva startdosen av läkemedel enligt FASS och titrera upp långsammare. Undvik tricykliska antidepressiva läkemedel om det inte är absolut nödvändigt med tanke på kolinerga biverkningar.

  • SSRI rekommenderas i första hand på grund av mild biverkningsprofil. Maxdosen för citalopram är 20 mg och för escitalopram 10 mg, på grund av dosberoende förlängning av Q-T intervallet hos äldre. 
  • Mirtazapin har färre antikolinerga effekter och kan vara lämpligt vid terapisvikt eller om sedering och/eller aptitstimulering önskas.
  • SNRI kan prövas vid bristande effekt av SSRI även hos äldre, men det ger en risk för hypertoni, följ därför blodtrycket. 
  • Bupropion har visat sig vara säker och effektiv i behandling av depression hos äldre. Det kan förbättra symtom som passivitet och har inte visat ökad risk när det gäller hjärtsjukdomar eller antikolinergiska biverkningar. 
  • Kombinationen SSRI och tiaziddiuretika ger en risk för hyponatremi.

Man måste ta extra hänsyn till biverkningar om individen har en hjärtsjukdom och värdera risken för eventuell försämring av hjärtsjukdomen. Ta alltid EKG. Undvik tricykliska antidepressiva som kan medföra kolinerga biverkningar. 

När förstahandsvalen av preparat inte har tillräcklig effekt kan man överväga tilläggsbehandling.

Tilläggsbehandling med litium rekommenderas hos äldre patienter med svåra depressiva besvär, särskilt vid recidiverande depression.

Vissa studier har visat att tillägg med en låg dos aripiprazol också kan vara effektiv. Det har dock konstaterats biverkningar som akatisi, extrapyramidala symtom och ökade drömmar.

Eventuella sömnsvårigheter bör inte behandlas med propiomazin på grund av risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar. Undvik också propavan på grund av lång halveringstid och risk för dagtrötthet. Läs vidare om sömnbesvär och läkemedelsbehandling vid sömnsvårigheter.

Märkning

Vägledning vid sjukskrivning för individer med diagnostiserad depression.

Målgrupp eller situation

Individer med depression vars arbetsförmåga helt eller delvis påverkas av sjukdomen.

Kunskapsläge

Insatsen beskrivs i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd.

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

Inför en sjukskrivning ska den sjukskrivande läkaren göra en individuell bedömning av individens förutsättningar, arbetets art, möjligheter till anpassning och planerade eller genomförda behandlingsinsatser. Bedömningen ska omvärderas vid varje förnyelse av sjukskrivning.

Vägledning om sjukskrivning
Depressiv episod
  • Vid lindrig förstagångsdepression bör sjukskrivning undvikas.
  • Vid lindrig depressiv episod kan patienten sjukskrivas upp till 3 månader i första hand partiell sjukskrivning för att i möjligaste mån bibehålla aktivitetsnivå och sociala kontakter.
  • Vid medelsvår till svår depressiv episod kan arbetsförmågan vara nedsatt. Sjukskrivning på heltid, alternativt partiell sjukskrivning upp till 6 månader.
Recidiverande depression
  • Vid lindrig recidiverande depression i akut fas kan arbetsförmågan vara nedsatt och sjukskrivning behövas på heltid, alternativt partiell sjukskrivning, upp till 6 månader.
  • Vid medelsvår recidiverande depression, med kvarstående kognitiv funktionsnedsättning, kan sjukskrivning behövas upp till 1 år eller längre, överväg partiell sjukskrivning.
  • Vid svår recidiverande depression kan inte alltid full arbetsförmåga återställas.

Genomförande

Vid sjukskrivning för depressiv episod kan återgång i arbete normalt ske före avslutad behandling. Bibehållen aktivitet och arbete kan vara främjande för läkning. Okomplicerade förstagångsdepressioner uppnår vid adekvat behandling ofta förbättrad funktion inom tre månader. Full läkning kan dröja upp till sex månader och i vissa fall betydligt längre. Stora individuella skillnader förekommer. 

Vid recidiverande depression förekommer stora individuella skillnader vid samtliga svårighetsgrader av tillståndet. Risken för återfall ökar med antalet tidigare depressioner. Risken för återfall är också större vid kvarstående symtom efter tidigare episoder. Utan samsjuklighet och kognitiva restsymtom är förväntad tid för helt återvunnen funktionsförmåga densamma som vid depressiv episod, det vill säga upp till 6 månader. Vid komplicerande samsjuklighet, kvarstående kognitiv nedsättning, eller efter flera tidigare depressioner, kan tiden bli längre.

Om sjukfallet inte avslutats inom ramen för rekommenderad sjukskrivning kan psykiatrisk kompetens behövas för att bedöma arbetsförmågan.

Läs mer om funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och rehabilitering vid sjukskrivning för generaliserat ångestsyndrom i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd.

Rehabiliteringskoordinator

En rehabiliteringskoordinator kan ge stöd med samordning av insatser och samverkan med externa funktioner. En rehabiliteringskoordinator stödjer individer som är sjukskrivna, utifrån patientens önskemål och förutsättningar. Syftet är att underlätta för individen att återgå till arbetet eller börja arbeta. Rehabiliteringskoordinatorn samordnar insatser internt inom hälso- och sjukvården, och samverkar även ofta med externa parter som till exempel patientens arbetsgivare och Försäkringskassan.

Uppföljning

Vid varje förnyelse av sjukskrivning ska en ny värdering av individens funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning göras.

Märkning

  • Tillstånd: Depression

Behandlingen kan användas som komplement till annan behandling vid all form av ångest hos vuxna.

Målgrupp eller situation

Generella rekommendationer för alla vuxna med ångestsyndrom, särskilda rekommendationer för de med generaliserat ångestsyndrom, panikångest och social ångest.

Kunskapsläge

Enligt FYSS finns det begränsat vetenskapligt underlag för att fysisk aktivitet kan reducera symtom vid generaliserad ångest. Det finns ett måttligt  vetenskapligt underlag för att fysiskt aktivitet bör rekommenderas vid paniksyndrom. 

Individer med ångest omfattas av rekommendationer till vuxna med särskild risk enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor.

Kompetenskrav

All legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal med kunskap om aktuellt sjukdomstillstånd kan ordinera fysisk aktivitet. Vid komplexa problem, som somatisk samsjuklighet eller rörelserädsla, bör den fysisk aktiviteten utformas och anpassas av legitimerad fysioterapeut eller sjukgymnast.

Sammanfattning

Fysisk aktivitet kan användas som kompletterande behandling vid all form av ångest för vuxna, då det finns grund för att förvänta viss symtomreduktion både på kort och lång sikt. Den fysiska aktiviteten bör individanpassas av hälso- och sjukvårdspersonal med adekvat utbildning, i samråd med individen.

Det är viktigt att informera individen om att kroppsliga symtom vid ångest och fysisk aktivitet är likartade.

Genomförande

Rekommenderad fysisk aktivitet för specifika ångestsyndrom
  • Generaliserat ångestsyndrom
    Styrketräning är motiverad som behandling hos individer som inväntar rekommenderad behandling för generaliserat ångestsyndrom.
  • Panikångest
    Konditionshöjande träningspass på hög intensitet minskar risken att utlösa panikångest.
  • Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD
    Se generella rekommendationer nedan.
  • Social ångest
    Konditionsträning rekommenderas.
  • Tvångssyndrom
    Se generella rekommendationer nedan.

Generella rekommendationer för vuxna med ångestsyndrom för att främja hälsa och minska risken för kroniska sjukdomar:

  • Konditionshöjande fysisk aktivitet: 150 minuter med minst måttlig intensitet eller 75 minuter med hög intensitet per vecka. Om man blandar måttlig och hög intensitet rekommenderas 150 minuter per vecka och tiden för fysisk aktivitet med hög intensitet räknas dubbelt
  • Muskelstärkande fysisk aktivitet: 2–3 gånger per vecka. Övningarna bör involvera stora muskelgrupper i ben, bål, och skuldror. 8-10 övningar, 8-12 repetitioner på varje övning är lämpligt, men individuell anpassning måste göras
  • Undvika långvarigt stillasittande. Regelbundna korta pauser, bensträckare, med någon form av muskelaktivitet under några minuter för de som har stillasittande arbete eller fritid
  • Vuxna över 65 år bör även träna balans.

Patienter som inte kan nå upp till rekommendationerna ovan bör vara så aktiva som tillståndet medger.

Uppföljning

För uppföljning av ångestsymtom kan skattningsskalor såsom Beck Anxiety Inventory eller State-Trait Anxiety Inventory användas. För uppföljning av grad av fysisk aktivitet kan IPAQ (International Physical Activity Questionnaire), aktivitetsdagbok samt rörelsemätare (stegräknare, accelerometer) användas. Styrketräning och konditionsträning rekommenderas följas upp efter 2–3 månader, kortare tid vid behov.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator
  • Typ av behandling/stöd: Hälsofrämjande insatser
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Behandlingen fokuserar på att förändra tankemönster och beteenden. Används som ett alternativ eller komplement till läkemedelsbehandling.

Målgrupp eller situation

Generaliserat ångestsyndrom (Generalized anxiety disorder, GAD) kännetecknas av en överdriven rädsla och oro som är svår att kontrollera och som finns närvarande under en stor del av tiden och i många olika situationer. Besvären vid generaliserat ångestsyndrom är ofta långvariga och kan orsaka svårigheter med att sköta arbetet och fungera socialt.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården kan erbjuda kognitiv beteendeterapi till vuxna med generaliserat ångestsyndrom (prioritet 5). Stödet för KBT stödjer sig huvudsakligen på forskning av manualbaserade behandlingsprogram.

Evidens finns för olika KBT-manualer med delvis olika förklaringsmodeller och fokus på olika interventioner. Stödet för annan psykologisk behandling, exempelvis psykodynamisk, är otillräckligt och bör bara ges inom ramen för forskning och utveckling.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Vid generaliserat ångestsyndrom är psykologisk behandling med KBT ett alternativ eller ett komplement till behandling med antidepressiva läkemedel. KBT ger ofta minskning av ångest vid generaliserat ångestsyndrom. Vid generaliserat ångestsyndrom är KBT inriktad på att förändra dysfunktionella tankemönster och beteenden som vidmakthåller ångestsyndromet genom negativ förstärkning. 

Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar.

Genomförande

Vanliga behandlingsinterventioner är:

  • psykoedukation
  • exponering med responsprevention
  • beteendeexperiment
  • schemaläggning av positiva aktiviteter
  • tillämpad avslappning
  • medveten närvaro
  • kognitiv omstrukturering
  • problemlösning
  • stimuluskontroll (orosstund)
  • identifiering av positiva antaganden om oro.

Målet med behandlingen är inte att eliminera all oro och ångest från individen, utan snarare att individen ska:

  • uppleva oron som mer kontrollerbar
  • bli effektivare på problemlösning
  • uppleva mindre ångest och mindre fysiologiska symtom.
Förmedlingssätt  

Behandlingen kan förmedlas på olika sätt beroende på svårighetsgrad och individuella önskemål

  • vägledd självhjälp med självhjälpslitteratur
  • internetförmedlad behandling (IKBT)
  • gruppbehandling
  • individuell “face-to-face” behandling.
Individuell anpassning av KBT-behandlingen

För vuxna med ångestsyndrom är till exempel samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat vanligt förekommande. Man kan behöva anpassa behandlingsupplägget efter det, men också efter individens livssituation och önskemål.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp som rymmer flera evidensbaserade metoder, tekniker och manualer. Som terapiform kännetecknas KBT av följande:

  • Kartläggning och psykoedukation (patientutbildning), för att skapa en gemensam förståelse av de faktorer som vidmakthåller besvären.
  • Fokus på att förändra de tankar och beteenden som kan spela en central roll i problematiken, i syfte att öka funktion, minska symtom och att förbättra måendet.
  • Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid, med fokus på de svårigheter som föreligger här och nu.
  • Teamarbete där patienten är expert på sina besvär och terapeuten är expert på behandlingen (som kommuniceras i en öppen dialog).
  • Mätbara behandlingsmål som utvärderas längs vägen (kan vara både symtom-, beteende- och/eller funktionsmått).
  • Förmedlingssättet kan variera (t.ex. fysiska möten individuellt eller i grupp, via internetbehandlingsprogram, självhjälpsböcker eller genom videobesök). Det vetenskapliga stödet för olika förmedlingssätt kan dock variera för olika diagnoser.
  • “Hjälp till självhjälp”, då en stor och viktig del i behandlingen utgörs av arbete med hemuppgifter.
  • I slutet av behandlingen görs en vidmakthållandeplan, i syfte att förebygga återfall. I planen sammanfattas viktiga lärdomar och strategier från behandlingen.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala, till exempel självskattningsformuläret GAD-7 (Generalised Anxiety Disorder 7-item scale). 

Individen bör följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör individen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta individen vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Se även uppföljning av ångestsyndrom vuxna.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Generaliserat ångestsyndrom (GAD)

Antidepressiva läkemedel har liten till måttlig effekt för vuxna med generaliserat ångestsyndrom (GAD).

Målgrupp eller situation

Vuxna med diagnostiserat generaliserat ångestsyndrom.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården kan bör erbjuda behandling med antidepressiva läkemedel med vid generaliserat ångestsyndrom (prioritet 3).

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

För vuxna med generaliserat ångestsyndrom har antidepressiva läkemedel liten till måttlig effekt på symtom och medför risk för biverkningar. Av läkemedlen rekommenderas i första hand SSRI.  De olika SSRI-preparaten har likvärdig effekt, men sertralin rekommenderas i första hand baserat på en sammanvägning av evidensläge, effekt och biverkningar.

Vid läkemedelsbehandling ska individen få information om vanliga biverkningar, eventuella symtom i inledningen av behandlingen samt information som ger en rimlig förväntan på effekt av behandlingen.

Att kombinera behandling med läkemedel och KBT har inte visat ge ökad effekt.

Genomförande

  • SSRI är förstahandsbehandling. Effekten av behandlingen ses vanligen inom 4 veckor men ökar oftast med tiden och med ökad dos. Om behandlingen inte ger effekt eller ger besvärande biverkningar bör man i första hand prova ett annat SSRI. Kliniskt betraktas de olika SSRI-preparaten som relativt likvärdiga i effekt även om vissa preparat är mer välstuderade än andra. 
  • Andrahandsalternativ är venlafaxin, duloxetin (båda SNRI) och tricykliska antidepressiva. Dessa läkemedel har dock högre frekvens av biverkningar än SSRI och särskilt venlafaxin kan ge betydande utsättningsfenomen. 
  • Hydroxizin kan användas i undantagsfall och kortvarigt om behov finns av tillfälligt anxiolytika. Det har dock liten effekt och bör ges i lägsta möjliga dos eftersom det finns risk för trötthet och i viss mån för hjärtarytmi. Hydroxizin bör inte ges till äldre eller patienter med känd arytmi.
  • Tillägg av antipsykotika (olanzapin, risperidon, kvetiapin) kan öka behandlingseffekten men medför betydande risk för biverkningar.
  • Bensodiazepiner, pregabalin och gabapentin bör inte användas. De kan ha en god symtomlindrande effekt på kort sikt men det finns risk för biverkningar i form beroende och negativ kognitiv påverkan. Vid längre tids användning ökar också risken för olyckor, till exempel fallolyckor och trafikolyckor.

Uppföljning

Behandlingstiden bör uppgå till minst 12 månader. Man bör utvärdera följsamhet, effekt och biverkningar kontinuerligt. Skattningsskalan GAD-7 kan användas för att utvärdera behandlingseffekt.

Efter 12 månaders symtomfrihet med pågående behandling kan man försöka minska dosen eller trappa ut läkemedlet. Risken för återfall ökar efter utsättning, som bör ske gradvis. Vid eventuell försämring återgår man till den senaste framgångsrika behandlingen. Läkemedelsbehandling kan bli flerårig. 

Se även uppföljning av ångestsyndrom vuxna.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår
  • Tillstånd: Generaliserat ångestsyndrom (GAD)

Vägledning vid sjukskrivning för individer med diagnostiserad generaliserat ångestsyndrom, GAD.

Målgrupp eller situation

Individer med generaliserat ångestsyndrom vars arbetsförmåga helt eller delvis påverkas av sjukdomen.

Kunskapsläge

Insatsen beskrivs i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd.

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

  • Vid lindrigt till svårt generaliserat ångestsyndrom bör sjukskrivning om möjligt undvikas.
  • Vid medelsvårt till svårt generaliserat ångestsyndrom kan arbetsförmågan vara tillfälligt nedsatt upp till 4 veckor, partiell sjukskrivning bör övervägas.
  • Vid svårt generaliserat ångestsyndrom kan sjukskrivningstiden vara längre än 4 veckor med sjukskrivning på heltid eller partiellt.

Inför en sjukskrivning ska den sjukskrivande läkaren göra en individuell bedömning av individens förutsättningar, arbetets art, möjligheter till anpassning och planerade eller genomförda behandlingsinsatser. Bedömningen ska omvärderas vid varje förnyelse av sjukskrivning.

Genomförande

Läs mer om funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och rehabilitering vid sjukskrivning för generaliserat ångestsyndrom i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd.

Rehabiliteringskoordinator

En rehabiliteringskoordinator kan ge stöd med samordning av insatser och samverkan med externa funktioner. En rehabiliteringskoordinator stödjer individer som är sjukskrivna, utifrån patientens önskemål och förutsättningar. Syftet är att underlätta för individen att återgå till arbetet eller börja arbeta. Rehabiliteringskoordinatorn samordnar insatser internt inom hälso- och sjukvården, och samverkar även ofta med externa parter som till exempel patientens arbetsgivare och Försäkringskassan.

Uppföljning

Vid varje förnyelse av sjukskrivning ska en ny värdering av individens funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning göras.

Märkning

  • Tillstånd: Generaliserat ångestsyndrom (GAD)

Effekten av behandlingen är likvärdig med läkemedel men mer bestående och förenad med färre risker för biverkningar.

Målgrupp eller situation

Vuxna med paniksyndrom.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda KBT till vuxna med paniksyndrom (prioritet 3). Det starka stödet för KBT stödjer sig huvudsakligen på forskning av manualbaserade behandlingsprogram.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

KBT bör utgöra förstahandsalternativ för de flesta patienter eftersom effekten är likvärdig med läkemedel, mer bestående och förenad med mindre risk för biverkningar. KBT behandlar bättre agorafobisymtom och skyddar bättre mot återfall efter avslutad behandling.

Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar.

Genomförande

KBT vid paniksyndrom innehåller vanligen följande komponenter:

  • psykoedukation (patientutbildning i….)
  • en KBT-baserad fallformulering som kartlägger
    • katastroftankar
    • skrämmande sensationer
    • utlösande stimuli för attackerna
    • undvikande- och säkerhetsbeteenden
  • beteendeexperiment, för att t.ex. utmana katastroftankar
  • kognitiv omstrukturering, för att t.ex.utmana katastroftankar
  • exponering, in-vivo (för ångestframkallande situationer)
  • interoceptiv exponering (för ångestväckande symtom, t.ex. yrsel eller hjärtklappning)
  • återfallsprevention (i form av en vidmakthållandeplan).

Information om tillståndet och grundläggande behandlingsprinciper kan i sig verka ångestlindrande och utgör grunden för vidare behandling. Muntlig information bör kompletteras med skriftlig. Hänvisa gärna till relevanta webbplatser, till exempel 1177.se.

Insatser som riskerar att vidmakthålla besvären, som beviljande av färdtjänst, boendestödjare utan adekvat handledning eller sjuk-/aktivitetsersättning utan rehabiliteringsplan, bör undvikas. Istället bör man välja aktiverande behandlingsinsatser.

Individuell anpassning av KBT-behandlingen

För vuxna med ångestsyndrom är till exempel samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat vanligt förekommande. Man kan behöva anpassa behandlingsupplägget efter det, men också efter individens livssituation och önskemål.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp som rymmer flera evidensbaserade metoder, tekniker och manualer. Som terapiform kännetecknas KBT av följande:

  • Kartläggning och psykopedukation (patientutbildning), för att skapa en gemensam förståelse av de faktorer som vidmakthåller besvären.
  • Fokus på att förändra de tankar och beteenden som kan spela en central roll i problematiken, i syfte att öka funktion, minska symtom och att förbättra måendet.
  • Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid, med fokus på de svårigheter som föreligger här och nu.
  • Teamarbete där patienten är expert på sina besvär och terapeuten är expert på behandlingen (som kommuniceras i en öppen dialog).
  • Mätbara behandlingsmål som utvärderas längs vägen (kan vara både symtom-, beteende- och/eller funktionsmått).
  • Förmedlingssättet kan variera (t.ex. fysiska möten individuellt eller i grupp, via internetbehandlingsprogram, självhjälpsböcker eller genom videobesök). Det vetenskapliga stödet för olika förmedlingssätt kan dock variera för olika diagnoser.
  • “Hjälp till självhjälp”, då en stor och viktig del i behandlingen utgörs av arbete med hemuppgifter.
  • I slutet av behandlingen görs en vidmakthållandeplan, i syfte att förebygga återfall. I planen sammanfattas viktiga lärdomar och strategier från behandlingen.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med med en skattningsskala, till exempel självskattningsformuläret PDSS-SR (Panic Disorder Severity Scale – Self rated). 

Individen bör även följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör hen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Se även uppföljning ångestsyndrom vuxna.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår
  • Tillstånd: Panikångest

Korttidsterapi som behandlar både den akuta paniken och mönster i relationer som bidrar till panikattackerna. Manualbaserad korttidsbehandling med fokus på paniksyndrom.

Målgrupp eller situation

Vuxna med diagnostiserade med paniksyndrom.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården i undantagsfall kan erbjuda PFPP vid till vuxna med paniksyndrom (prioritet 10). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt till begränsat. Åtgärden ger måttlig effekt på andel som svarar på behandling.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med kompetens i aktuell terapimetod, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) och kompetens i aktuell terapimetod under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Panikfokuserad psykodynamisk korttidsterapi, PFPP, är indelad i tre faser. I första fasen undersöks och avhjälps panikattacker, i andra fasen undersöks psykiska mönster och personlighetsdrag som utlöser symtomen, och den tredje fasen består av bearbetning och avslutning. Behandlingen ska bara erbjudas i undantagsfall eftersom evidensläget är begränsat.

Genomförande

Panikfokuserad psykodynamisk korttidsterapi är avsedd att användas som en korttidsterapi: tre månader, två gånger per vecka. Behandlingen kan förlängas till 9–12 månader med syftet att behandla sårbarhet för återfall.

Fas 1 – Behandling av akut panik

För att minska paniksymtom tydliggör terapeuten sambandet mellan olika känslomässiga tillstånd och panikattackerna. 

Fas 2 – Behandling av sårbarhet för paniksyndrom

Terapeuten undersöker mönster i individens relationer som kan vara bidragande till panikattackerna. De relationella mönstren arbetar man med när de uppstår i den terapeutiska relationen. Vanliga teman vid paniksyndrom är separation, vrede och sexualitet.

Fas 3 – Avslutning

Möjlighet att bearbeta svårigheter rörande oberoende och separation. Fasen pågår under en tredjedel av behandlingstiden.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Panikångest

Antidepressiva läkemedel ger måttlig till stor minskning av symtom för vuxna med paniksyndrom.

Målgrupp eller situation

Vuxna med diagnostiserat paniksyndrom.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården kan erbjuda behandling med antidepressiva läkemedel (prioritet 5).

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

Behandling med antidepressiva läkemedel ger en måttlig till stor minskning av symtom vid paniksyndrom. SSRI är förstahandsval. Vid utebliven effekt eller stora biverkningar bör i första hand annat SSRI provas. De olika SSRI-preparaten verkar ha likvärdig effekt mot tvångssyndrom, men sertralin rekommenderas i första hand baserat på en sammanvägning av evidensläge, effekt och biverkningar.

Vid läkemedelsbehandling ska individen få information om vanliga biverkningar, eventuella symtom i inledningen av behandlingen samt information som ger en rimlig förväntan på effekt av behandlingen.

KBT bör utgöra förstahandsalternativ för de flesta individer eftersom effekten är likvärdig med läkemedel, mer bestående och förenad med mindre risk för biverkningar.

Genomförande

  • SSRI är förstahandsbehandling. Sertralin rekommenderas i första hand. Behandlingseffekt ses ofta inom 2 veckor men kan dröja i ytterligare flera veckor. Övergående biverkningar är vanliga under behandlingens första 1–2 veckor. Om behandlingen inte ger effekt bör man i första hand prova ett annat SSRI. Kliniskt betraktas de olika SSRI-preparaten som relativt likvärdiga i effekt även om vissa preparat är mer välstuderade än andra. Venlafaxin, ett SNRI, är godkänt för behandling av paniksyndrom och är ett alternativ till SSRI, men har högre frekvens av biverkningar och utsättningssymtom.
  • Klomipramin rekommenderas i andra hand. Klomipramin har en väl dokumenterad effekt vid paniksyndrom, men risken för besvärande biverkningar är hög och det finns risk för interaktion med annan pågående medicinering.
  • Bensodiazepiner, pregabalin och gabapentin bör inte användas. Att erbjuda bensodiazepiner vid ångesttillstånd betraktas som “icke-göra” enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Läkemedlen kan ha en god symtomlindrande effekt på kort sikt men det finns risk för biverkningar i form av missbruk, beroendeutveckling och negativ kognitiv påverkan. Vid längre tids användning ökar också risken för olyckor, till exempel fallolyckor och trafikolyckor.

Uppföljning

Behandlingstiden bör uppgå till minst 6 månader. Man bör utvärdera följsamhet, effekt och biverkningar kontinuerligt. Skattningsskalan PDSS kan användas för att utvärdera behandlingseffekt.

Efter 6 månaders symtomfrihet med pågående behandling kan man försöka minska dosen eller trappa ut läkemedlet. Risken för återfall ökar efter utsättning, som bör ske gradvis. Vid eventuell försämring återgår man till den senaste framgångsrika behandlingen. Vid eventuell försämring återgår man till den senaste framgångsrika behandlingen. Läkemedelsbehandling kan bli flerårig.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Läkare
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Panikångest

Vägledning vid sjukskrivning för individer med diagnostiserat paniksyndrom.

Målgrupp eller situation

Individer med diagnostiserad paniksyndrom vars arbetsförmåga helt eller delvis påverkas av sjukdomen. 

Kunskapsläge

Insatsen beskrivs i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd.

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

  • Vid lindrigt paniksyndrom bör sjukskrivning om möjligt undvikas.
  • Vid medelsvårt paniksyndrom kan arbetsförmågan vara tillfälligt nedsatt upp till 4 veckor, partiell sjukskrivning bör övervägas.
  • Vid svårt paniksyndrom och agorafobi kan patienten sjukskrivas längre än 4 veckor, partiell sjukskrivning bör övervägas.

Inför en sjukskrivning ska den sjukskrivande läkaren göra en individuell bedömning av individens förutsättningar, arbetets art, möjligheter till anpassning och planerade eller genomförda behandlingsinsatser. Bedömningen ska omvärderas vid varje förnyelse av sjukskrivning.

Genomförande

Funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och rehabilitering
Läs mer om funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och rehabilitering vid sjukskrivning för paniksyndrom i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd.

Rehabiliteringskoordinator

En rehabiliteringskoordinator kan ge stöd med samordning av insatser och samverkan med externa funktioner. En rehabiliteringskoordinator stödjer individer som är sjukskrivna, utifrån patientens önskemål och förutsättningar. Syftet är att underlätta för individen att återgå till arbetet eller börja arbeta.

Rehabiliteringskoordinatorn samordnar insatser internt inom hälso- och sjukvården, och samverkar även ofta med externa parter som till exempel patientens arbetsgivare och Försäkringskassan.

Uppföljning

Vid varje förnyelse av sjukskrivning ska en ny värdering av individens funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning göras.

Märkning

  • Tillstånd: Panikångest

Behandling för vuxna med diagnostiserat posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).

Målgrupp eller situation

Individer med diagnostiserad PTSD.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda traumafokuserad KBT med exponering till vuxna med PTSD (prioritet 3). Det vetenskapliga underlaget stödjer sig i huvudsak på manualbaserad traumafokuserad KBT med exponering, till exempel Prolonged Exposure (Foa, 2000), Cognitive Therapy (Clark & Ehlers, 2000) och Cognitive Processing Therapy (Resick, 1992).

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

I traumafokuserad KBT exponeras individen under kontrollerade former för det traumatiska minnet och för situationer, platser och personer som förknippas med traumarelaterad fara och rädsla/obehag (exponering in vivo eller imaginativ exponering). Behandlingen ger måttlig effekt på diagnosfrihet och PTSD-symtom.

Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar.

Genomförande

I det behandlingsprotokoll som har det största antalet studier bakom sig, prolonged exposure, ligger tonvikten på att förändra dysfunktionella tankemönster och beteenden, som vidmakthåller PTSD-symtomen.

Metodens centrala innehåll, utöver psykoedukation, är två varianter av exponering:

  • Exponering in vivo: gradvis närma sig objektivt sett säkra situationer, platser och personer som förknippas med traumarelaterad fara och rädsla/obehag och bryta dessa associationer.
  • Imaginativ exponering: vid upprepade tillfällen närma sig det traumatiska minnet genom att återbesöka traumaminnet genom att återberätta och sedan reflektera kring minnet tillsammans med terapeuten. Om berättelsen spelas in, kan patienten lyssna på inspelningen mellan sessionerna.

Dessa två varianter av exponering är också hjälpsamma för att förändra traumarelaterade negativa föreställningar om en själv och världen som farlig, förbättra självkänslan samt minska skuld- och skamkänslor.

Behandlingen består vanligtvis av 8–15 stycken 60–90 minuters sessioner, 1–2 gånger i veckan. För att minska risk för avhopp kan man med fördel förlägga sessionerna strategiskt och i en inledningsfas exempelvis erbjuda korta avstämningar på telefon för att öka följsamheten.

Individuell anpassning av KBT-behandlingen

För vuxna med ångestsyndrom är till exempel samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat vanligt förekommande. Man kan behöva anpassa behandlingsupplägget efter det, men också efter individens livssituation och önskemål. Till exempel genom att förlänga behandlingen, lägga till någon annan komponent från evidensbaserade insatser utifrån patientens symtombild, involvera anhöriga i större utsträckning, arbeta med visuellt stöd, påminnelser/kalender etc.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp som rymmer flera evidensbaserade metoder, tekniker och manualer. Som terapiform kännetecknas KBT av följande:

  • Kartläggning och psykoedukation (patientutbildning), för att skapa en gemensam förståelse av de faktorer som vidmakthåller besvären.
  • Fokus på att förändra de tankar och beteenden som kan spela en central roll i problematiken, i syfte att öka funktion, minska symtom och att förbättra måendet.
  • Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid, med fokus på de svårigheter som föreligger här och nu.
  • Teamarbete där patienten är expert på sina besvär och terapeuten är expert på behandlingen (som kommuniceras i en öppen dialog).
  • Mätbara behandlingsmål som utvärderas längs vägen (kan vara både symtom-, beteende- och/eller funktionsmått).
  • Förmedlingssättet kan variera (t.ex. fysiska möten individuellt eller i grupp, via internetbehandlingsprogram, självhjälpsböcker eller genom videobesök). Det vetenskapliga stödet för olika förmedlingssätt kan dock variera för olika diagnoser.
  • “Hjälp till självhjälp”, då en stor och viktig del i behandlingen utgörs av arbete med hemuppgifter.
  • I slutet av behandlingen görs en vidmakthållandeplan, i syfte att förebygga återfall. I planen sammanfattas viktiga lärdomar och strategier från behandlingen.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala, till exempel självskattningsformuläret PCL-5 (Posttraumatic Stress Disorder Checklist (version 5). 

Individen bör följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör individen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta individen vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Se även uppföljning ångesttillstånd vuxna.

Material

American Psychological Association om Prolonged Exposure

American Psychological Association om Cognitive Processing Therapy

American Psychological Association om Cognitive Therapy 

Kunskapsstöd för vårdgivare, Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)

Svenska föreningen för traumafokuserad KBT

Referenser

Foa EB, Keane T, Friedman M. Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York, NY: Guildford Press, 2000.

Ehlers A, Clark DM. A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy. 2000;38:319-345.

Resick PA, Schnicke MK. Cognitive processing therapy for sexual assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1992;60(5):748-56.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Psykolog, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: PTSD

Korttidsterapi för vuxna med diagnostiserat posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).

Målgrupp eller situation

Vuxna med diagnostiserad PTSD.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården kan erbjuda behandling med EMDR till vuxna med posttraumatiskt stressyndrom (prioritet 7). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men det finns god klinisk erfarenhet av att åtgärden har positiv effekt på symtom på PTSD.

Kompetenskrav

Leg. psykolog, leg psykoterapeut eller psykiater (med grundläggande psykoterapiutbildning) är krav för att få gå utbildning i metoden.

Sammanfattning

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) är en traumafokuserad psykoterapi som kan användas vid PTSD. Behandlingen syftar till att aktivera förmågan att hantera påverkan och bearbetning av trauman och andra negativa livshändelser. EMDR-terapi använder standardiserade tillvägagångssätt och kliniska protokoll som inkluderar ett dubbelt uppmärksamhetsfokus med växelvis bilateral visuell, taktil och/eller auditiv stimulering till exempel genom att individen får följa behandlarens hand med ögonen. Processen aktiverar minneskomponenter från trauman och andra negativa livshändelser och stimulerar en adaptiv minnesbearbetning, kognitiv omstrukturering och desensibilisering av det traumatiska minnet.

Genomförande

EMDR-terapi har ursprungligen utvecklats för att behandla PTSD men kan tillämpas vid andra störningar som har sitt ursprung i erfarenheter av plågsamma livshändelser. Behandlingen stimulerar en minnesbearbetning genom exponering av det plågsamma minnet under ett avslappnat tillstånd där individen kan få kontakt med minnesbilder, känslor, tankar och kroppsförnimmelser kopplat till minnet. Genom processen skapas förutsättningar för nya tankar och perspektiv, som underlättar bearbetning av det traumatiska minnet.

EMDR-terapi är en integrativ metod som kombinerar element från flera psykologiska terapimodeller, bland annat från kognitiv, behavioristisk och psykodynamisk teori.

I behandlingen ingår också självkontrollstekniker och kroppsorienterade komponenter. Ögonrörelsernas specifika betydelse för verkningsmekanismen är oklar. Antal sessioner anpassas efter individens behov. Vanligen sker behandlingen en gång i veckan, men tätare och glesare behandlingssessioner är också förekommande. Intensivbehandling med dagliga sessioner under ett par veckor har visat sig framgångsrik. Behandlingen kräver ingen detaljerad exponering för det traumatiska minnet och förutsätter inga hemuppgifter.

Fas 1 – Klientens livshistoria

Behandlingen inleds med en första bedömning av individens historia och en behandlingsplan läggs upp utifrån de problem som individen beskriver.

Fas 2 – Förberedelse

Terapeuten hjälper patienten att hitta strategier för att hantera starka känslor bättre. Det görs vanligtvis med hjälp av stabiliseringsövningar.

Fas 3 – Bedömning

Under bedömningen får personen visualisera en bild som kan representera den traumatiska händelsen, ta fram en negativ tanke om sig själv som är kopplad till bilden, samt formulera en positiv tanke om sig själv som hen hellre vill tänka om sig själv. Den positiva tanken kan ses som ett mål, eller den riktning som personen vill att förändringen ska ta. Terapeuten ber också personen beskriva vilka känslor hen upplever kopplat till bilden.

Fas 4 – Desensibilisering

Under desensibiliseringen uppmanas individen att hålla ett dubbelt uppmärksamhetsfokus. Det sker genom koncentration på den störande målbilden och vad som sammankopplas med den, samtidigt som individen uppmanas att med ögonen följa terapeutens fingrar från sida till sida och vid korta avbrott rapportera de associationer som uppstår. Allteftersom processen fortlöper blir störningsgraden allt svagare. Detta repeteras tills individen upplever minnet som neutralt. Som alternativ till visuella ögonrörelser kan man använda bilateral taktil eller auditiv stimulering. 

Fas 5 – Installation

Terapeuten ber individen att fokusera på händelsen tillsammans med den positiva tanke som togs fram i fas tre. Individen uppmanas att minnas den traumatiska händelsen tillsammans med den positiva tanken samtidigt som terapeuten stimulerar bilateralt. När individen upplever att den positiva tanken är trovärdig är installeringen färdig.

Fas 6 – Kroppsscanning

I den här fasen är målet att identifiera obehagliga kroppsliga sensationer som kan finnas kvar i kroppen när individen tänker på det traumatiska minnet tillsammans med den positiva tanken.

Individen ombeds att tänka på minnet och den positiva tanken och samtidigt söka efter sensationer i kroppen. Obehagliga sensationer försöker man minska eller ta bort med hjälp av bilateral stimulering. Behagliga sensationer förstärks med bilateral stimulering.

Fas 7 – Avslutning

Debriefing av det arbete som gjorts. Om individen är i affekt, det vill säga känslomässigt påverkad av det terapeutiska arbetet, genomförs stabiliseringsövningar. 

Fas 8 – Uppföljning och utvärdering

Terapeuten följer upp hur det har gått sedan förra sessionen, och återvänder antingen till bearbetningsfaserna (fas 4–6) eller går vidare till nästa målminne.

En komplett behandling inkluderar också triggers i nuet och förbereder individen för en adaptiv, välanpassad framtida funktionsnivå.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala, till exempel självskattningsformuläret PCL-5 (Posttraumatic Stress Disorder Checklist (version 5). Individen bör följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör individen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta individen vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Material

 

Referenser

Läkartidningen, 2007, (nr 10), “Traumatiska minnen kan behandlas effektivt med EMDR”.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Psykolog, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: PTSD

Antidepressiva läkemedel har begränsad effekt på symptom av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) hos vuxna hos vuxna.

Målgrupp eller situation

Individer med diagnostiserad PTSD.

Kunskapsläge

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) kan hälso- och sjukvården erbjuda behandling med antidepressiva läkemedel till vuxna med PTSD (prioritet 5).

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

Antidepressiva läkemedel har begränsad effekt på PTSD-symptom hos vuxna. Behandling med antidepressiva läkemedel kan provas om påtagliga depressiva symtom eller ångestsymtom föreligger, om psykoterapeutisk behandling inte gett tillräckligt god effekt eller om individen avböjer psykoterapi. Av läkemedlen rekommenderas i första hand SSRI. Behandlingstiden bör vara 6–12 månader vid akut PTSD och längre än 12 månader vid kronisk PTSD. De olika SSRI-preparaten verkar ha likvärdig effekt vid PTSD.

Vid läkemedelsbehandling ska individen få information om vanliga biverkningar, eventuella symtom i inledningen av behandlingen och information som ger en rimlig förväntan på effekt av behandlingen.

Sömnstörning är vanligt förekommande vid PTSD och kan behandlas med icke-beroendeframkallande läkemedel.

Genomförande

  • SSRI är förstahandsbehandling. Effekten ses ofta efter 2-4 veckor men kan dröja upp till ytterligare flera veckor. Biverkningar är vanliga under 1–2 veckor vid start av behandlingen. Om behandlingen inte ger effekt bör man i första hand pröva ett annat SSRI. Kliniskt ses de olika SSRI-preparaten som relativt likvärdiga i effekt även om vissa preparat är mer välstuderade än andra
  • Klomipramin och venlafaxin har också visat effekt vid PTSD men är tredjehandsalternativ efter att ha provat minst två SSRI. Venlafaxin medför ökad risk för besvärande utsättningsbiverkningar. Klomipramin medför betydande risk för besvärande biverkningar samt interaktioner med andra läkemedel
  • Mirtazapin kan användas om både depression och sömnstörning föreligger. Hänsyn ska tas till risk för biverkningar som dagtrötthet och viktuppgång
  • Nyare antipsykotiska läkemedel kan användas som tillägg vid svår sömnstörning och ångest. Hänsyn ska tas till stor risk för biverkningar som viktuppgång, akatisi, kognitiv påverkan och trötthet
  • Bensodiazepiner, pregabalin och gabapentin bör inte användas. Att erbjuda bensodiazepiner vid ångesttillstånd betraktas som “icke-göra” enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Läkemedlen kan ha en god symtomlindrande effekt på kort sikt men det finns risk för biverkningar i form av missbruk, beroendeutveckling och negativ kognitiv påverkan. Vid längre tids användning ökar också risken för olyckor, till exempel fallolyckor och trafikolyckor.
Läkemedel vid sömnstörning

Sömnstörning är vanligt vid PTSD och kan behandlas med icke-beroendeframkallande läkemedel som melatonin, hydroxizin, prometazin, alimemazin eller propiomazin.

Uppföljning

Behandlingstiden bör uppgå till minst 6–12 månader vid akut PTSD och minst 12 månader vid kronisk PTSD. Man bör utvärdera följsamhet, effekt och biverkningar kontinuerligt. Skattningsskalan PCL-5 kan användas för att utvärdera behandlingseffekt.

Efter 6–12 månaders symtomfrihet kan man prova att minska dosen eller trappa ut läkemedlet. Risken för återfall ökar efter utsättning, som bör ske gradvis. Vid eventuell försämring återgår man till den senaste framgångsrika behandlingen. Läkemedelsbehandling kan bli flerårig.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: PTSD

Vägledning vid sjukskrivning för individer med diagnostiserad posttraumatiskt stressyndrom, PTSD.

Målgrupp eller situation

Individer med diagnostiserad PTSD vars arbetsförmåga helt eller delvis påverkas av sjukdomen.

Kunskapsläge

Insatsen beskrivs i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd.

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

  • Vid lindrig eller inte fullt utvecklad PTSD och när arbetet innebär ett socialt stöd bör sjukskrivning i sådana fall undvikas.
  • Vid lindrig till medelsvår PTSD kan patienten sjukskrivas partiellt eller på heltid upp till 3 månader.
  • Medelsvår till svår PTSD med psykisk eller somatisk samsjuklighet kräver ofta längre sjukskrivning partiellt eller heltid upp till 1 år.
  • Vid svår PTSD med uttalad samsjuklighet och när samtliga behandlingsinsatser haft utebliven effekt kan arbetsförmågan bli permanent nedsatt.

Inför en sjukskrivning ska den sjukskrivande läkaren göra en individuell bedömning av individens förutsättningar, arbetets art, möjligheter till anpassning och planerade eller genomförda behandlingsinsatser. Bedömningen ska omvärderas vid varje förnyelse av sjukskrivning.

Genomförande

Läs mer om funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och rehabilitering vid sjukskrivning för PTSD i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd.

Rehabiliteringskoordinator

En rehabiliteringskoordinator kan ge stöd med samordning av insatser och samverkan med externa funktioner. En rehabiliteringskoordinator stödjer individer som är sjukskrivna, utifrån patientens önskemål och förutsättningar. Syftet är att underlätta för individen att återgå till arbetet eller börja arbeta. 

Rehabiliteringskoordinatorn samordnar insatser internt inom hälso- och sjukvården, och samverkar även ofta med externa parter som till exempel patientens arbetsgivare och Försäkringskassan.

Uppföljning

Vid varje förnyelse av sjukskrivning ska en ny värdering av individens funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning göras.

Märkning

  • Tillstånd: PTSD

Psykologisk behandling som kan ges både i grupp och individuellt.

Målgrupp eller situation

Vuxna med ställd diagnos social ångest.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda kognitiv beteendeterapi (KBT) till vuxna med social ångest (prioritet 3). Det starka stödet för KBT stödjer sig huvudsakligen på forskning av manualbaserade behandlingsprogram.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

För social ångest finns det flera olika KBT-baserade behandlingsmodeller med empiriskt stöd. Trots teoretiska likheter så kan behandlingsupplägget skilja sig åt.

Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar.

Genomförande

KBT vid social ångest innehåller vanligen följande komponenter:

  • orienterande information kring social ångest och hur kroppsliga och mentala mekanismer bakom ångestpåslag fungerar
  • identifiering och kartläggning av
    • problemsituationer,
    • negativa automatiska tankar och bilder
    • symtom
    • säkerhets- och flyktbeteenden.
  • kognitiv omstrukturering
  • uppmärksamhetsträning
  • exponering för ångestskapande situationer med ökande svårighetsgrad
  • beteendeexperiment

Notera att beroende på manual så kan tonvikten skilja sig åt avseende vilka komponenter som är i fokus i behandlingen.

Videofeedback kan också ingå i behandlingen.

Individuell anpassning av KBT-behandlingen

För vuxna med ångestsyndrom är till exempel samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat vanligt förekommande. Man kan behöva anpassa behandlingsupplägget efter det, men också efter individens livssituation och önskemål.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp som rymmer flera evidensbaserade metoder, tekniker och manualer. Som terapiform kännetecknas KBT av följande:

  • Kartläggning och psykopedagogik (patientutbildning), för att skapa en gemensam förståelse av de faktorer som vidmakthåller besvären.
  • Fokus på att förändra de tankar och beteenden som kan spela en central roll i problematiken, i syfte att öka funktion, minska symtom och att förbättra måendet.
  • Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid, med fokus på de svårigheter som föreligger här och nu.
  • Teamarbete där patienten är expert på sina besvär och terapeuten är expert på behandlingen (som kommuniceras i en öppen dialog).
  • Mätbara behandlingsmål som utvärderas längs vägen (kan vara både symtom-, beteende- och/eller funktionsmått).
  • Förmedlingssättet kan variera (t.ex. fysiska möten individuellt eller i grupp, via internetbehandlingsprogram, självhjälpsböcker eller genom videobesök). Det vetenskapliga stödet för olika förmedlingssätt kan dock variera för olika diagnoser.
  • “Hjälp till självhjälp”, då en stor och viktig del i behandlingen utgörs av arbete med hemuppgifter.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala, till exempel Liebowitz Social Anxiety Scale, eller med ett självskattningsformulär, till exempel LSAS-SR. 

Individen bör följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör individen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta individen vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår
  • Tillstånd: Social ångest

En psykodynamisk psykoterapi (korttids-PDT) som pågår under 10–30 sessioner.

Målgrupp eller situation

Individer med ställd diagnos social ångest.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården i undantagsfall kan erbjuda psykodynamisk korttidsterapi med fokus på social ångest (prioritet 10). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med relevant psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med relevant inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

Korttidsbehandling med psykodynamisk terapi (korttids-PDT) fokuserar på affekter och individens känslouttryck och att kognitiv insikt i ett problem inte automatiskt löser det. Fokus i terapin är att

  • utforska mekanismerna bakom undvikande av plågsamma och besvärande tankar och känslor på både ett medvetet och omedvetet plan
  • identifiera återkommande teman och mönster som hindrar individen att gå vidare
  • diskutera tidigare erfarenheter och fokuserar på utveckling

Korttidsterapi innebär att behandlingen genomförs under 10–30 sessioner.

Genomförande

I PDT läggs stor vikt vid relationen som utvecklas mellan individen och terapeuten, och hur individens problematik manifesterar sig i den relationen. Korttidsterapi innebär att man träffas en till två gånger i veckan totalt 10–30 gånger. 

Vid behandling av social ångest utgår terapin från att förändring kan åstadkommas genom att avtäcka omedvetna centrala konflikter med relationella teman som uttrycks i individens tidigare och nuvarande relationer och i relationen med terapeuten. Patienten uppmuntras också att närma sig ångestväckande situationer.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala, till exempel Liebowitz Social Anxiety Scale eller med ett självskattningsformulär, till exempel LSAS-SR. Individen bör följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör individen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta individen vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Se även uppföljning av ångesttillstånd hos vuxna.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Psykolog, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Social ångest

Behandling med läkemedel ger en minskning av symtomen, i första hand ska SSRI-preparat användas.

Målgrupp eller situation

Individer med diagnostiserad social ångest.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården i undantagsfall kan erbjuda behandling med antidepressiva läkemedel (prioritet 5). 

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

För vuxna med social ångest har antidepressiva läkemedel liten till måttlig effekt på symtom och medför risk för biverkningar. Av läkemedlen rekommenderas i första hand SSRI. Man kan också kombinera behandling med läkemedel och KBT. De olika SSRI-preparaten verkar ha likvärdig effekt mot social ångest, men sertralin rekommenderas baserat på en sammanvägning av evidensläge, effekt- och biverkningsprofil.

Vid läkemedelsbehandling ska individen få information om vanliga biverkningar, eventuella symtom i inledningen av behandlingen och information som ger en rimlig förväntan på effekt av behandlingen.

Genomförande

  • SSRI utgör förstahandsbehandling. Sertralin rekommenderas i första hand. Effekten ses ofta efter ca 2-4 veckor men kan dröja längre. Övergående biverkningar är vanliga under 1–2 veckor vid start av behandlingen. Om behandlingen inte ger effekt bör man i första hand prova ett annat SSRI. Kliniskt betraktas de olika SSRI-preparaten som relativt likvärdiga i effekt även om vissa preparat är mer välstuderade än andra.
  • Andrahandsalternativet är venlafaxin, ett SNRI. Det har har högre frekvens av biverkningar och kan ge betydande utsättningsfenomen. 
  • Betablockerare (propranolol) saknar vetenskapligt stöd men kan ordineras vid behov till personer med specifik social ångest, till exempel inför prestationsrelaterade situationer. 
  • Bensodiazepiner, pregabalin och gabapentin bör inte användas. Att erbjuda bensodiazepiner vid ångesttillstånd betraktas som “icke-göra” enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Läkemedlen kan ha en god symtomlindrande effekt på kort sikt men det finns risk för biverkningar i form av missbruk, beroendeutveckling och negativ kognitiv påverkan. Vid längre tids användning ökar också risken för olyckor, till exempel fallolyckor och trafikolyckor.

Uppföljning

Behandlingstiden bör uppgå till minst 6 månader. Man bör utvärdera följsamhet, effekt och biverkningar kontinuerligt. Skattningsskalan LSAS kan användas för att utvärdera behandlingseffekt.

Efter 6 månaders symtomfrihet med pågående behandling kan man försöka minska dosen eller trappa ut läkemedlet. Risken för återfall ökar efter utsättning, som bör ske gradvis. Vid eventuell försämring återgår man till den senaste framgångsrika behandlingen. Läkemedelsbehandling kan bli flerårig.

Efter avslutad behandling kan man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med formuläret Liebowitz Social Anxiety Scale eller självskattning LSAS-SR.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Läkare
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Social ångest

Vägledning vid sjukskrivning för individer med diagnostiserad social ångest.

Målgrupp eller situation

Individer med diagnostiserad social ångest vars arbetsförmåga helt eller delvis påverkas av sjukdomen. 

Kunskapsläge

Insatsen beskrivs i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd.

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

  • Vid lindrig till medelsvår social ångest bör sjukskrivning om möjligt undvikas.
  • Vid medelsvår till svår social ångest kan arbetsförmågan vara tillfälligt nedsatt. Sjukskrivningstiden bör vara kort, upp till 4 veckor, överväg partiell sjukskrivning.

Inför en sjukskrivning ska den sjukskrivande läkaren göra en individuell bedömning av individens förutsättningar, arbetets art, möjligheter till anpassning och planerade eller genomförda behandlingsinsatser. Bedömningen ska omvärderas vid varje förnyelse av sjukskrivning.

Genomförande

Social ångest innebär ångest och undvikande kopplade till sociala situationer, däribland ofta arbetsplatser och studiemiljöer. Sjukskrivning kan innebära ett förstärkande av det undvikande som är en central del av symtombilden vid social ångest, vilket kan försvåra tillfrisknandet. Återgång till arbete eller studier bör vara en del av behandling vid social ångest.

Läs mer om funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och rehabilitering vid sjukskrivning för social ångest i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd. 

Rehabiliteringskoordinator

En rehabiliteringskoordinator kan ge stöd med samordning av insatser och samverkan med externa funktioner. En rehabiliteringskoordinator stödjer individer som är sjukskrivna, utifrån patientens önskemål och förutsättningar. Syftet är att underlätta för individen att återgå till arbetet eller börja arbeta.

Rehabiliteringskoordinatorn samordnar insatser internt inom hälso- och sjukvården, och samverkar även ofta med externa parter som till exempel patientens arbetsgivare och Försäkringskassan.

Uppföljning

Vid varje förnyelse av sjukskrivning ska en ny värdering av individens funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning göras. 

Märkning

  • Tillstånd: Social ångest

Grunden i kognitiv beteendeterapi vid tvångssyndrom är kontrollerade former av exponering och responsprevention.

Målgrupp eller situation

Vuxna med tidskrävande och funktionsnedsättande tvångstankar och/eller tvångshandlingar.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda KBT med exponering och responsprevention (ERP) till vuxna (prioritet 1). Det starka stödet för KBT stödjer sig huvudsakligen på forskning av manualbaserade behandlingsprogram.

Kompetenskrav

Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med aktuell psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med aktuell inriktning under kvalificerad handledning.

Sammanfattning

KBT med ERP är förstahandsbehandling vid tvångssyndrom, framför läkemedelsbehandling. Metoden har stor effekt vid tvångssyndrom.

De huvudsakliga behandlingskomponenterna är exponering och responsprevention. Exponering innebär att närma sig det som väcker ångest och obehag, och responsprevention innebär att avstå från tvångshandlingar som syftar till att minska obehaget. Genom att under kontrollerade former stegvis tillämpa ERP för det man är rädd för, minskar obehaget gradvis. 

Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar.

Genomförande

Exponering och responsprevention

De huvudsakliga komponenterna vid KBT för tvångssyndrom är exponering och responsprevention (ERP). Exponering innebär att individen närmar sig det som väcker ångest och obehag, till exempel platser, personer, föremål, bilder eller inre reaktioner. Responsprevention innebär att individen övar på att avstå från att utföra responsen till tankarna, det vill säga avstår från tvångshandlingen.

Ofta förekommer tvångsproblematiken i hemmet, därför kan terapeutledd exponering i hemmiljön vara centralt i behandlingen. Att involvera personer i individens närhet är ofta fördelaktigt, och ibland helt nödvändigt, för en lyckad behandling. Det är därför viktigt att erbjuda psykoedukativa insatser till dessa personer. Genom att förstå hur tvånget vidmakthålls kan personer runt individen justera sina beteenden på ett ändamålsenligt sätt och hjälpa individen till hållbara resultat i behandlingen.

Behandlingen består normalt av cirka 12–20 sessioner, men kan variera mycket utifrån svårighetsgrad. Mellan sessionerna arbetar patienten så gott som dagligen med ERP på egen hand. Behandlingen är krävande och avhopp är inte ovanligt.

Individuell anpassning av KBT-behandlingen

För vuxna med ångestsyndrom är till exempel samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat vanligt förekommande. Man kan behöva anpassa behandlingsupplägget efter det, men också efter individens livssituation och önskemål.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp som rymmer flera evidensbaserade metoder, tekniker och manualer. Som terapiform kännetecknas KBT av följande:

  • Kartläggning och psykoedukation (patientutbildning), för att skapa en gemensam förståelse av de faktorer som vidmakthåller besvären.
  • Fokus på att förändra de tankar och beteenden som kan spela en central roll i problematiken, i syfte att öka funktion, minska symtom och att förbättra måendet.
  • Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid, med fokus på de svårigheter som föreligger här och nu.
  • Teamarbete där patienten är expert på sina besvär och terapeuten är expert på behandlingen (som kommuniceras i en öppen dialog).
  • Mätbara behandlingsmål som utvärderas längs vägen (kan vara både symtom-, beteende- och/eller funktionsmått).
  • Förmedlingssättet kan variera (t.ex. fysiska möten individuellt eller i grupp, via internetbehandlingsprogram, självhjälpsböcker eller genom videobesök). Det vetenskapliga stödet för olika förmedlingssätt kan dock variera för olika diagnoser.
  • “Hjälp till självhjälp”, då en stor och viktig del i behandlingen utgörs av arbete med hemuppgifter.
  • I slutet av behandlingen görs en vidmakthållandeplan, i syfte att förebygga återfall. I planen sammanfattas viktiga lärdomar och strategier från behandlingen.

Uppföljning

Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala, till exempel självskattningsformuläret OCI-R (Obsessive–Compulsive Inventory-Revised) eller formuläret Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) 

Individen bör även följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör hen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Tvångssyndrom (OCD)

Antidepressiva läkemedel har stor till mycket stor effekt på symtomen för vuxna med tvångssyndrom.

Målgrupp eller situation

Individer med diagnostiserat tvångssyndrom.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda individer med tvångssyndrom behandling med antidepressiva läkemedel (prioritet 2), och tillägg av antipsykotiska läkemedel vid svårt, behandlingsresistent tvångssyndrom (prioritet 3).

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

För vuxna med tvångssyndrom har antidepressiva läkemedel stor till mycket stor effekt på symtom. Av läkemedlen rekommenderas i första hand SSRI. Man kan också kombinera behandling med läkemedel och KBT. De olika SSRI-preparaten verkar ha likvärdig effekt mot tvångssyndrom, men sertralin rekommenderas i första hand baserat på en sammanvägning av evidensläge, effekt och biverkningar.

Vid läkemedelsbehandling ska individen få information om vanliga biverkningar, eventuella symtom i inledningen av behandlingen och information som ger en rimlig förväntan på effekt av behandlingen.

KBT med ERP (exponering med responsprevention) bör utgöra förstahandsalternativ för de flesta individer eftersom effekten är likvärdig med läkemedel, mer bestående och förenad med mindre risk för biverkningar.

Genomförande

  • SSRI är förstahandsbehandling. I första hand rekommenderas sertralin.  Effekten ses ofta efter cirka 2–4 veckor men kan dröja upp till 3 månader. Övergående biverkningar är vanliga under de första 1-2 veckorna av behandlingen. Om behandlingen inte ger effekt bör man i första hand pröva ett annat SSRI. Kliniskt ses de olika SSRI-preparaten som relativt likvärdiga i effekt även om vissa preparat är mer välstuderade än andra. KBT-behandling kan också erbjudas i kombination, vilket ger måttligt ökad effekt jämfört med enbart läkemedelsbehandling.
  • Andrahandsalternativet är klomipramin. Det har god evidens vid behandling av tvångssyndrom men risken för besvärande biverkningar är hög och det finns risk för interaktion med annan pågående medicinering. 
  • En betydande andel av individer med tvångssyndrom får inte fullgod effekt av antidepressiva läkemedel. I dessa fall kan tillägg av antipsykotiska läkemedel i lågdos öka effekten. Dock ökar risken för biverkningar. I första hand bör ett andra generationens preparat väljas, med hänsyn till biverkningar som till exempel trötthet, akatisi eller viktuppgång.
  • Bensodiazepiner, pregabalin och gabapentin bör inte användas. Att erbjuda bensodiazepiner vid ångesttillstånd betraktas som “icke-göra” enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Läkemedlen kan ha en god symtomlindrande effekt på kort sikt men det finns risk för biverkningar i form av missbruk, beroendeutveckling och negativ kognitiv påverkan. Vid längre tids användning ökar också risken för olyckor, till exempel fallolyckor och trafikolyckor.

Uppföljning

Behandlingstiden bör uppgå till minst 12 månader. Man bör utvärdera följsamhet, effekt och biverkningar kontinuerligt. Skattningsskalorna Y-BOCS och OCI-R kan användas för att utvärdera behandlingseffekt.

Efter 12 månaders symtomfrihet med pågående behandling kan man försöka minska dosen eller trappa ut läkemedlet. Risken för återfall ökar efter utsättning, som bör ske gradvis under flera månader. Vid eventuell försämring återgår man till den senaste framgångsrika behandlingen. Läkemedelsbehandling kan bli flerårig och i många fall livslång.

Se även uppföljning av ångestsyndrom vuxna.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Svår
  • Tillstånd: Tvångssyndrom (OCD)

Vägledning vid sjukskrivning för individer med diagnostiserat tvångssyndrom.

Målgrupp eller situation

Individer med tvångssyndrom vars arbetsförmåga helt eller delvis påverkas av sjukdomen.

Kunskapsläge

Insatsen beskrivs i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd.

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

  • Vid lindrigt till medelsvårt tvångssyndrom kan sjukskrivning i många fall undvikas.
  • Vid medelsvårt till svårt tvångssyndrom kan arbetsförmågan vara tillfälligt nedsatt. Sjukskrivningstiden bör vara kort, upp till 8 veckor, överväg partiell sjukskrivning.
  • Vid svårt tvångssyndrom kan sjukskrivning upp till 6 månader heltid, alternativt partiell sjukskrivning behövas.
  • Vid svårt tvångssyndrom när samtliga behandlingsinsatser har haft utebliven effekt kan arbetsförmågan vara permanent nedsatt.

Inför en sjukskrivning ska den sjukskrivande läkaren göra en individuell bedömning av individens förutsättningar, arbetets art, möjligheter till anpassning och planerade eller genomförda behandlingsinsatser. Bedömningen ska omvärderas vid varje förnyelse av sjukskrivning.

Genomförande

Läs mer om funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och rehabilitering vid sjukskrivning för tvångssyndrom i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd.

Rehabiliteringskoordinator

En rehabiliteringskoordinator kan ge stöd med samordning av insatser och samverkan med externa funktioner. En rehabiliteringskoordinator stödjer individer som är sjukskrivna, utifrån patientens önskemål och förutsättningar. Syftet är att underlätta för individen att återgå till arbetet eller börja arbeta.

Rehabiliteringskoordinatorn samordnar insatser internt inom hälso- och sjukvården, och samverkar även ofta med externa parter som till exempel patientens arbetsgivare och Försäkringskassan.

Uppföljning

Vid varje förnyelse av sjukskrivning ska en ny värdering av individens funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning göras.

Märkning

  • Tillstånd: Tvångssyndrom (OCD)

Behandlingen ska hjälpa individen att upprätthålla eller återgå till en fungerande vardag, men även kompensera för funktionsnedsättning.

Målgrupp eller situation

Individer med depression och/eller ångesttillstånd där symtomen påverkar aktivitetsförmågan och begränsar vardagliga aktiviteter.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) framhåller att en individ med depression och/eller ångest ofta får försämrad livskvalitet och svårigheter att klara såväl vardags- som arbetsliv. Tidig och adekvat behandling behövs för att förhindra funktionsnedsättning, risk för långvarig sjukdom och återinsjuknande.

Kompetenskrav

Legitimerad arbetsterapeut.

Sammanfattning

Depressions- och ångesttillstånd orsakar ofta aktivitetsbegränsningar som gör att man inte längre klarar av att upprätthålla ett fungerande vardagsliv, relationer och delaktighet i samhället. Målet med arbetsterapeutisk behandling är att individen ska klara av sin vardag på ett tillfredsställande sätt.

Vad som kan vara svårt att genomföra:

  • ta hand om grundläggande behov som till exempel att äta och dricka
  • vardagliga sysslor 
  • behålla dygnsrytm och struktur på vardagen
  • balans i dagliga aktiviteter
  • sociala kontakter.

Genomförande

Den arbetsterapeutiska behandlingen börjar med en bedömning av individens aktivitetsförmåga och vilka hinder och möjligheter som finns för att göra förändringar i vardagen. 

Även vid lättare och medelsvåra tillstånd har den kognitiva nedsättningens påverkan på förmågan att genomföra ordinarie vardagsaktivitet visat sig ha långvarig effekt, även efter symtomlindring.

Aktivitetsbaserade insatser

Fokuserar på de konkreta aktiviteter som behövs för att klara vardagen, arbetslivet och fritidsaktiviteter. Insatserna kan ges direkt i den specifika situationen, i särskilda behandlingsaktiviteter individuellt eller i grupp,  eller genom behandlingsprogram som till exempel The Tree Theme Method, Vardag i Balans och ReDO.

Strukturstödjande insatser

Stöd i att skapa struktur, balans och mening i individens liv. Hjälp med avslappning, råd om levnadsvanor samt strategier för hur och när olika vardagsaktiviteter ska göras.

Kognitiva hjälpmedel

Olika hjälpmedel för att kunna planera, strukturera och genomföra aktiviteter.

Uppföljning

Insatserna ska följas upp kontinuerligt under behandlingsperioden.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Arbetsterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering)
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Boendestöd är flera olika insatser som ska hjälpa individen praktiskt och socialt för ett mer självständigt liv, i bostaden och i samhället.

Målgrupp eller situation

Individer som på grund av stark stress, nedsatt kognitiv funktion eller andra orsaker kopplade till psykisk ohälsa är i behov av stöd för att kunna hantera vardagslivet.

Kompetenskrav

Utbildning enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Under samlingsbegreppet boendestöd ingår bland annat stöd för att minska stress, kognitivt stöd i vardagen, motivationshöjande stöd och färdighetsträning. En kartläggning av individens resurser och behov är nödvändig för att kunna anpassa stödet och rikta det dit det gör mest nytta. Därefter görs en genomförandeplan tillsammans med individen.

Vid behov samordnas stödet med andra insatser från socialtjänst och hälso- och sjukvård.

Genomförande

Boendestöd handlar om att stödja individen med olika insatser som:

  • hantera sin psykiska ohälsa
  • praktisk träning av vardagliga hushållssysslor
  • minnesstöd
  • motiverande samtal
  • skapa struktur och rutiner.

Boendestöd ges i vardagen i eget boende. Det är ett pedagogiskt, motiverande och praktiskt stöd som förutsätter delaktighet. Individen måste ansöka om insatsen, och handläggaren utreder för att därefter ge bifall eller avslag.

Kartläggning av individens behov av boendestöd 

För att ta reda på vilka boendestödjande insatser individen behöver gör man först en kartläggning tillsammans, en biståndsbedömning. Individen berättar om sin livssituation, sina styrkor och svagheter och kommer med förslag på lösningar. Fokus ligger på grundläggande funktioner i vardagen, som till exempel gå upp i tid, betala räkningar, komma ihåg att ta mediciner och kunna interagera med andra. 

Utforma förslag till boendestödjande insatser

Utifrån biståndsbedömningen utformas en strategi för stödet och de eventuella anpassningar som behöver göras. Hänsyn kan till exempel behöva tas till individens kognitiva funktionsnivå, till exempel minne, koncentrationsförmåga, exekutiv funktion.

  • Boendestöd – färdighetsträning
  • Boendestöd – föräldraskapsstöd
  • Boendestöd – kognitivt stöd i vardagen
  • Boendestöd – ökad motivation
  • Boendestöd – följa läkemedelsbehandling
  • Boendestöd – samhällsinkludering.

Flera metoder kan användas som stöd i arbetet med systematisk uppföljning. Även om tillvägagångssätten skiljer sig åt lite är huvuddragen desamma:

  • beskriv situationen före insats
  • beskriv situationen under insats
  • beskriv situationen efter insats
  • sammanställ uppgifterna
  • analysera resultaten.

Märkning

  • Utförare: Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg
  • Yrkesroll: Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Specialpedagog
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser, Stöd i boende | Boendestöd
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Ett kortare eller längre samtal med information och råd om fysisk aktivitet, för att främja individens fysisk aktivitet och förebygga livsstilsrelaterad ohälsa.

Målgrupp eller situation

Vuxna och äldre med depression eller ångesttillstånd som inte är tillräckligt fysiskt aktiva.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att det bör det erbjudas rådgivande samtal med eller utan tillägg av t.ex. Fysisk aktivitet på recept (FaR) eller aktivitetsmätare till vuxna med särskild risk som är otillräckligt fysiskt aktiva (prioritet 2).

Kompetenskrav

Hälso- och sjukvårdspersonal med adekvat utbildning.

Sammanfattning

Ett rådgivande samtal som handlar om fysisk aktivitet kan man ha individuellt eller i grupp. Samtalet innehåller 

  • information om nyttan med fysisk aktivitet
  • anpassade råd utifrån nuvarande aktivitetsnivå
  • förslag på aktiviteter
  • tips om hjälpmedel som t.ex. stegräknare
  • information om användning av träningsdagbok.

Genomförande

Det är bra att inleda det rådgivande samtal om fysisk aktivitet med en enkel kartläggning av individens aktuella nivå av fysisk aktivitet.

Samtalet kan vara i grupp eller ett kortare individuellt. Information om hur fysisk aktivitet främjar hälsa och anpassade råd är alltid en del av samtalet.

Kartlägg individens fysiska aktivitetsnivå

Som fysisk aktivitet räknas all typ av rörelse som ger en ökad energiförbrukning. Till exempel friluftsliv, motion/fysisk träning, idrott, trädgårdsarbete, aktivitet i arbetet eller hemmet samt aktiv transport i vardagslivet som promenader och cykling.

Exempel på frågor i en kartläggning av aktivitetsnivån:

  • Hur fysiskt aktiv är du en vanlig vecka?
  • Hur många timmar per dag sitter du stilla?
  • Hur ser dina motionsvanor ut?
  • Vad känner du till om hur fysisk aktivitet påverkar din hälsa?
  • Hur skulle du kunna bli mer fysiskt aktiv?
  • Vilka fysiska aktiviteter tycker du om?
  • Vad skulle du behöva hjälp med för att komma igång?

Vid behov kan man skriva ut fysisk aktivitet på recept.

Rekommenderad nivå på fysisk aktivitet för vuxna: 

  • Konditionshöjande fysisk aktivitet: måttlig intensitet minst 150 minuter per vecka (t.ex. promenader, trädgårdsarbete och cykling), eller hög intensitet minst 75 minuter per vecka (t.ex. löpning). Måttlig intensitet ger en ökning av puls och andning, medan hög intensitet ger en markant ökning av puls och andning. Aktivitet av måttlig och hög intensitet kan kombineras. Aktiviteten bör spridas ut över flera av veckans dagar och utföras i pass om minst 10 minuter. 
  • Muskelstärkande fysisk aktivitet: minst 2 gånger per vecka för flertalet av kroppens stora muskelgrupper, 8–10 styrkeövningar med 8–12 repetitioner.
  • Långvarigt stillasittande bör undvikas. Regelbundna korta pauser (bensträckare) med någon form av muskelaktivitet under några minuter rekommenderas för de som har stillasittande arbete eller fritid. Det gäller även de som uppfyller rekommendationerna om fysisk aktivitet ovan.
  • Vuxna över 65 år bör även träna balans.
När tillståndet begränsar möjliga aktiviteter

Individer som inte kan nå upp till rekommendationerna för fysisk aktivitet bör vara så aktiva som tillståndet medger. Behöver man anpassa aktiviteterna efter tillståndet finns det specifika rekommendationer i FYSS, en handbok om fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling.

Uppföljning

Det rådgivande samtalet följs upp genom ett fortsatt samtal eller uppföljning av aktiviteterna, till exempel kondition och muskeltester, eller av ifyllda hälsoformulär.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Ungdomsmottagning, Familjecentral, Skola | Elevhälsa
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare
  • Typ av behandling/stöd: Hälsofrämjande insatser
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Individanpassad skriftlig ordination av fysisk aktivitet, FAR.

Målgrupp eller situation

Individer med sjukdom eller andra riskfaktorer som kan vara en följd av eller förvärras av ohälsosamma levnadsvanor. T.ex. individer med risk för att utveckla metabolt syndrom, KOL, diabetes och hjärt- och kärlsjukdom och individer med låg socioekonomisk status, fysisk och kognitiv funktionsnedsättning samt de med flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination till personer med särskild risk som är otillräckligt fysiskt aktiva (prioritet 2).

Kompetenskrav

All legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal får ordinera fysisk aktivitet på recept (FaR) för tillstånd som de har god kännedom om. För att individanpassa doseringen av fysisk aktivitet  krävs kunskap om fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling.

Sammanfattning

Fysisk aktivitet på recept, FaR, är en skriftlig ordination på fysisk aktivitet.  Ordinationen utgår från individens sjukdomstillstånd, förutsättningar och motivation. Den ordinerade aktiviteten kan vara egen fysisk aktivitet eller en gruppaktivitet hos en arrangör. Det ska följas upp och utvärderas.

Behandling med FaR består av rådgivande samtal om fysisk aktivitet, skriftlig ordination av en eller flera fysiska aktiviteter samt uppföljning.

Genomförande

Den fysiska aktiviteten som man ordinerar i ett FaR utgår alltid från individens egna förutsättningar som:

  • motivation
  • hälsa och diagnos
  • tidigare erfarenhet av fysisk aktivitet
  • personligt intresse
  • livssituation.

Exempel på frågor:

  • Vad skulle det innebära för dig att komma igång och träna?
  • Vilka alternativ av fysisk aktivitet passar dig bäst?
  • Vad skulle kunna vara ett första steg för dig?
  • På vilket sätt kan jag vara till hjälp för dig?

I ett FaR skriver man in vilken eller vilka fysiska aktiviteter man kommer fram till är lämpliga, och vad som är lagom dos i fråga: hur, när och hur ofta. Ett FaR ska aldrig skrivas på högre dos än patienten har förmåga att lyckas med.

Som grund för ordinationen använder man FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling), en kunskapsbank om fysisk aktivitet och hälsa. Ordinationen kan vara en egen aktivitet och/eller hos en aktivitetsarrangör.

Hjälpmedel

Hjälpmedel kan vara stegräknare, aktivitetsarmband eller pulsklockor. Det finns flertal appar där individen kan följa sin egen aktivitetsnivå och därigenom få egen feedback.

Uppföljning

Ordinationen i ett FaR följs upp med ett samtal där man utvärderar effekten, ser om individen är behov av mer stöd för att genomföra aktiviteterna och tar ställning till om man ska skriva ett nytt FaR.

Uppföljning ska göras enligt vårdplan, genomförandeplan om det finns, eller enligt SIP om individen har behov av samordning mellan flera insatser.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Primärvård | Första linje, Mödra- och barnhälsovård, Somatisk öppenvård, Somatisk akutvård, Ungdomsmottagning, Familjecentral
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering)
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Insomni bör i första hand behandlas med kognitiv beteendeterapi, KBT, som inkluderar stimuluskontroll och sömnrestriktion.

Målgrupp eller situation

Individer med samtidig depression, ångestsyndrom och insomni.

Kunskapsläge

KBT är rekommenderad behandling vid insomni. Stimuluskontroll och sömnrestriktion är effektiva metoder som bör ingå.

Kompetenskrav

Psykolog eller terapeut utbildad i KBT.

Sammanfattning

Sömnbesvär som når upp till kriterierna för diagnosen insomni bör behandlas med KBT, där stimuluskontroll och sömnrestriktion är särskilt effektiva metoder. Metoderna kan med fördel användas tillsammans för att skapa en fungerande sömnrytm och stärka kopplingen mellan sängen och sovande.

Behandlingen inleds av en noggrann kartläggning av aktuella sömnrutiner och eventuella bakgrundsorsaker till insomni

KBT vid insomni innehåller:

  • sömnhygienråd
  • stimuluskontroll
  • sömnrestriktion 
  • psykoedukation
  • deaktiveringsmetoder
  • kognitiva interventioner
  • sömndagbok.
Intervju

Intervjua individen och eventuellt närstående kring aktuella sömnrutiner och upplevda orsaker till sömnbesvären. 

Psykiska eller somatiska orsaker

Sömnbesvär har ofta bakomliggande orsaker. Vid psykiatriska tillstånd som depression, ångest, substansbrukssyndrom och adhd är sömnproblem vanligt. Somatiska orsaker kan till exempel vara sjukdomar som orsakar smärta eller tyreoideasjukdomar.

Livsstilsfaktorer och sociala faktorer

Kartlägg livsstilsfaktorer som kan störa sömnen, till exempel koffeindrycker, tobak, för lite fysisk aktivitet dagtid, och sociala faktorer som stress, skiftarbete eller underaktivitet.

Insomnia Severity Index

Ett självskattningsinstrument som mäter sömnbesvär.

Stimuluskontroll stärker kopplingen mellan sängen och sovande, och försvagar kopplingen mellan sängen och olika sömnstörande faktorer (till exempel att ligga och oroa sig). 

Stimuluskontroll består vanligtvis av sex olika regler:

  1. Lägg dig enbart när du känner dig sömnig.
  2. Använd sängen enbart till att sova i (alla andra aktiviteter ska göras någon annanstans, med undantag för sex).
  3. Om du inte kan somna (efter ca 15–20 minuter), stig upp och gör något avkopplande. Lägg dig inte förrän du känner dig sömnig.
  4. Om du fortfarande inte kan somna, (efter ca 15–20 minuter) stig upp på nytt, gör något avkopplande och återvänd till sängen först när du känner dig sömnig.
  5. Stig upp samma tid varje morgon, oavsett hur mycket du sovit eller hur trött du är.
  6. Sov inte på dagtid.

Sömnrestriktion bygger på kroppens inneboende förmåga att somna lättare och sova djupare då den fått för lite sömn (sömnbrist). Det antal timmar som individen i genomsnitt sover per natt, är samma som hen inledningsvis får tillbringa i sängen (detta blir individens så kallade sömnfönster). Sömnfönstret brukar dock vara på minst fyra timmar.

Sömneffektivitet är kvoten mellan den tid individen faktiskt sover och den tid som utgör sömnfönstret. I takt med att sömneffektiviteten ökar och en allt större del av tiden i sängen består av sömn, kan tiden i sömnfönstret successivt ökas. Vanligtvis ökas sömnfönstret med 15 minuter per vecka, under förutsättning att sömneffektiviteten är över 85 procent. Metoden är effektiv, men tuff att genomföra eftersom sömnbristen gör att man ofta blir tröttare inledningsvis.

Psykoedukation innebär att individen får information om sömn och hur olika faktorer kan påverka hur vi sover. Till exempel att vårt sömnbehov är individuellt, att korta uppvaknanden under natten är normalt och att många människor tenderar att underskatta tiden man sovit.

Deaktiveringsmetoder ska minska en förhöjd psykologisk eller fysiologisk aktiveringsnivå, eftersom det både kan försvåra insomningen och att bibehålla sömnen. En vanlig deaktiveringsmetod för att minska den förhöjda aktiveringsnivån är progressiv avslappning. 

Oro, grubblande och problemlösning är exempel på sånt som kan höja den psykologiska aktiveringsnivån. För att reducera aktiveringen kan till exempel meditation och imaginationsträning (visualisering) användas.

Kognitiva interventioner kan användas för att förändra hur en individ uppfattar och tolkar sina sömnproblem. Först identifieras dysfunktionella föreställningar om sömn, sedan testas och utmanas dessa genom både frågor och beteendeexperiment. Syftet är att förändra orealistiska och/eller felaktiga uppfattningar om sömnen.

Sömndagbok fylls i dagligen under hela behandlingsperioden. I den registreras till exempel sovtider, sömneffektivitet och skattning av sömnkvalitet.

Insomni kan, och bör, behandlas även när det förekommer samsjuklighet, till exempel depressions- eller ångestsyndrom. Ska man bara välja en behandling till personer samtidig insomni och depression så bör man välja insomnibehandling, eftersom den ger förbättring i både sömnbesvär och depressionssymptom, medan depressionsbehandling  främst ger förbättring i depressionssymptom.

Material

1177 om betydelsen av sömn

1177 om Sömnsvårigheter

Referenser

Blom, K. et al (2015). "Internet Treatment Addressing Either Insomnia or Depression, for Patients with Both Diagnoses-A Randomized Trial." Sleep 38(2): 267-277.

Morin, C. et al (2006). Psychological and behavioral treatment: update on the recent evidence (1998-2004). Sleep 29: 1398-1414.

Wilson, S. et al (2019). "British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders: An update." Journal of Psychopharmacology 33(8): 923-947.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Vid långvariga eller stora sömnsvårigheter kan behandling med läkemedel vara ett alternativ om andra insatser inte har gett effekt.

Målgrupp eller situation

Vuxna med stora sömnsvårigheter.

Kunskapsläge

Beprövad erfarenhet.

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

Vid sömnsvårigheter bör man alltid prova med sömnhygieniska råd. Består svårigheterna kan behandling med läkemedel vara ett alternativ. I första hand bör man då använda sömnläkemedel som inte är beroendeframkallande och i andra hand kortverkande sömnläkemedel under avgränsad tid och i lägsta effektiva dos. 

Genomförande

Kombinera alltid läkemedelsterapi med sömnhygieniska råd. Vid förskrivning av sömnmedel ska man ta hänsyn till risken för dagsedation. Sedationen kan påverka reaktionsförmågan och öka risken för olyckor, till exempel fall- och trafikolyckor. Läkemedel med beroendepotential bör inte förskrivas till personer med tidigare eller aktuellt beroende av alkohol eller andra droger.

Förstahandsval: zopiklon.

Normaldos är 5–7,5 mg till natten. Metallbismak är en biverkan som kan förvärras av samtidigt mjölkintag. 

Andrahandsval: zolpidem.

Normaldos är 5–10 mg till natten. Rekommenderas inte till äldre eller vid demenssjukdom på grund av risk för konfusion.

Råd vid förskrivning av zopiklon och zolpidem

Behandlingstiden bör som regel vara kort, upp till 4 veckor. Zopiklon och zolpidem är bensodiazepinanaloger och en risk för toleransutveckling och beroende finns vid långtidsanvändning. Effekten är snabbt insättande och tabletten bör tas i samband med sänggående och först om patienten inte kan somna på egen hand. Intermittent behandling är oftast att föredra. Läkemedlen bör inte kombineras med alkohol. Förskriv små förpackningar med 10 st eller 30 st tabletter. 

Propiomazin 

Normaldos är 25–50 mg till natten och tas 30–60 min innan sänggåendet. Propiomazin är ett medel med sederande egenskaper utan risk för tillvänjning eller beroendeutveckling. Rekommenderas ej till äldre över 75 år på grund av sin biverkningsprofil. Beakta de antikolinerga biverkningarna: muntorrhet/kariesrisk och risk för konfusion. Restless legs utgör en vanlig biverkan. Dåsighet/hangover ses framförallt hos äldre, men kan även drabba yngre. 

Melatonin

Melatonin är ett hormon som i studier har visat effekt på den circadiska dygnsrytmen, blodtryck, kroppstemperatur, kortisolrytm, reproduktion och immunsystemet. Det rekommenderas inte generellt men kan ha effekt, till exempel vid neuropsykiatriska diagnoser. Förkortar insomningstiden. Effekt och biverkningar vid långtidsbehandling är otillräckligt studerat. 

Circadin är långverkande melatonin, normaldos är 2 mg till natten. Läkemedlet har indikation primär insomni hos patienter > 55 år. Circadin ska tas vid samma tid varje dag för optimal effekt och ska användas dagligen under 3 veckor som en kur. Kuren kan upprepas.

För kortverkande melatonin är normaldos 1–5 mg till natten. Doseringen är individuell. Vid kortvarig behandling tolereras läkemedlet väl. 

Antidepressiv medicin 

Vid insomni i samband med depression kan sederande antidepressiva till natten vara ett alternativ, till exempel mirtazapin, agomelatin eller amitriptylin.

Uppföljning

Den som sätter in sömnläkemedel har också ansvar för att följa upp och avsluta behandlingen.

Märkning

En fysioterapeutisk tilläggsbehandling vid lindrig till medelsvår depression eller ångestsyndrom hos vuxna, med fokus på kroppskännedom.

Målgrupp eller situation

Individer med mycket kroppsliga besvär, till exempel nedsatt förmåga att uppfatta kroppens signaler, rörelsesvårigheter, negativ kroppsbild och/eller problematik med spänningar, stress, oro och ångest.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården kan erbjuda behandlingen basal kroppskännedom som tillägg till annan behandling (prioritet 7).

Kompetenskrav

Legitimerad fysioterapeut eller sjukgymnast.

Sammanfattning

Det är vanligt med kroppsliga besvär vid depression och ångest som i sin tur kan försämra individens mående ytterligare. Basal kroppskännedom är en fysioterapeutisk behandlingsmetod för att stärka kroppsuppfattningen. Metoden utgår från enkla rörelser och syftet är att upptäcka, förstå och stärka rörelsefunktioner och egna inneboende resurser.

Behandlingen basal kroppskännedom är individanpassad men kan utföras både enskilt och i grupp. Rörelsekvalitet och rörelseförmåga är centralt i behandlingen.

Genomförande

Depression och ångesttillstånd leder ofta till kroppsliga symtom såsom smärta, muskelspänningar, rörelseavvikelser, brist på kraft och olika vegetativa störningar. Förmågan att adekvat uppfatta kroppens signaler är påverkad, signalen kan vara överdriven, alltför avgränsad eller nedsatt så att naturliga behov inte uppfattas. En svag kroppsuppfattning kan också vara en biverkning av vissa läkemedel.

Att öka medvetenheten om sin kropp och att kroppen är en resurs är en del i behandlingen. Minskade symtom, ökad rörelseförmåga och stärkt tillit till den egna förmågan leder ofta till förbättrad livskvalitet. 

Genom övning i Basal kroppskännedom exponeras patienterna för de kroppsliga sinnesförnimmelserna, lär sig att differentiera och sätta ord på dessa förnimmelser så att de kan bli föremål för en kognitiv bearbetning. Genom att reflektera över de direkta upplevelserna i behandlingen, kan man få insikter om den egna kroppen i relation till livssituationen.

Basal kroppskännedom kan både genomföras som individuell behandling och i grupp. Vid gruppbehandling övar var och en utifrån sina egna förutsättningar samtidigt som man får möjlighet till gemenskap med andra gruppdeltagare. Metoden fokuserar både på fysiska och mentala aspekter och innehåller:

  • träning av grundläggande rörelsefunktioner och fri andning
  • övning i mental närvaro (att vara här och nu)
  • reflektion och övning i att sätta ord på upplevelsen av övningarna
  • eventuellt korta moment med massage för att stärka upplevelsen av kroppens resurser.

Fysioterapeutens eller sjukgymnastens främsta uppgift är att stimulera intresse och vara en guide för individen. Fysioterapeuten vägleder genom att både visa rörelserna och beskriva dem verbalt. Om behandlingen ges i grupp ger fysioterapeuten deltagarna utrymme att dela erfarenheter och upplevelser av övningarna med varandra.

Uppföljning

Behandlingen följs upp kontinuerligt, ett av utvärderingsinstrumenten är BAS MQ-E.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Fysioterapeut
  • Typ av behandling/stöd: Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering)
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

MI är en kommunikationsmetod där behandlaren med hjälp av målinriktade samtal ökar individens motivation att åstadkomma förändring.

Målgrupp eller situation

MI kan både användas i kort rådgivning och som kommunikationsmetod i större insatser för individer som har svårt att hitta sin egen motivation till förändring.

Kompetenskrav

Grundutbildning MI eller enligt arbetsgivarens beslut. 

Sammanfattning

Motiverande samtal (MI – Motivational Interviewing) är en kommunikationsmetod som hjälper individen att formulera en egen förståelse för sina problem och egna argument för förändring. Metoden ska stärka individens motivation, så att den önskade förändringen verkligen blir av.

Genomförande

Utgångspunkten i MI är att individen själv har kunskap om sin livssituation och sina önskemål, och att ansvaret för och förmågan till förändring ligger hos individen. Samtalsledarens roll blir då att få fram och stödja patientens egna tankar om förslag på lösningar, önskvärda mål och hur de ska uppnås, så kallat förändringsprat. Som samtalsledare ska man ge individen ett stort eget utrymme. Ibland handlar det om att stå ut med tystnad och låta individen fundera och ta tid på sig att tala.

Samtalsledaren ska:

  • Stärka individens tro på sin förmåga till förändring och öka motivation. Hjälpa individen att få en egen förståelse av sitt problem, och egna argument för förändring. Vara tydlig med att individen har förmågan att göra sina egna val.
  • Stödja individens beslut och åtaganden för att göra en förändring. Hjälpa till att mobilisera de egna resurserna för att påbörja, genomföra och hålla kvar förändringen.
  • Bekräfta och uppmärksamma ansträngningar hos individen. Uppmuntra framsteg, även de små. Försöka förstå genom att lyssna och reflektera högt över vad individen säger. Visa empati för individens situation.
  • Inte försöka lösa situationen själv utan fråga om lov för att lämna information och råd. Låta bli att själv försöka lösa situationen åt individen.
Bekräfta de goda egenskaperna

Se individens goda egenskaper och bekräfta dessa. Till exempel: “Du har en stor förmåga att bry dig om andra människor.” Bekräfta även ansträngningar och intentioner att genomföra förändring, inte bara resultat.

Visa intresse genom öppna frågor

Ställ i huvudsak öppna frågor. Hur menar du? Vad tänkte du då? Öppna frågor leder till att individen tar en mer aktiv roll i samtalet. De ger mer uttömmande svar och visar att du är genuint intresserad. Öppna frågor kan också locka fram tankar på förändring hos individen. Slutna frågor används med försiktighet, och bara om de hjälper individen att fördjupa sin motivation till förändring.

Reflektera över vad individen säger

Ge återkoppling på det individen säger genom att sammanfatta det individen sagt och reflektera över innehållet.

Sammanfatta samtalet

Att återkommande sammanfatta vad ni pratat om under samtalet är både ett sätt att förankra och att säkerställa att du har förstått rätt. Att höra sina egna ord från någon annan kan också sätta igång nya tankar hos individen. Lägg särskild vikt vid att sammanfatta de delar av samtalet som leder framåt, så kallat förändringsprat.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk akutvård, Psykiatrisk öppenvård, Familjecentral, Skola | Elevhälsa, Somatisk öppenvård, Mödra- och barnhälsovård, Psykiatrisk heldygnsvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser, Psykologisk behandling, Hälsofrämjande insatser
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Ett personligt ombud stödjer individer med psykiska funktionsnedsättning i kontakten med myndigheter, omsorgsgivare, vårdgivare och andra aktörer.

Målgrupp eller situation

Vuxna med psykiska funktionsnedsättningar som behöver omfattande och långvariga stödinsatser för att kunna utföra aktiviteter i sin vardag. 

Kunskapsläge

Socialstyrelsens föreskrifter om statsbidrag till verksamhet med personligt ombud, och förordningen om statsbidrag till kommuner som bedriver verksamhet med personligt ombud för vissa personer med psykiska funktionsnedsättningar.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Ett personligt ombud fungerar som ett stöd för individen i kontakten med myndigheter, vårdgivare och andra aktörer. Utifrån individens behov av vård, stöd, service, rehabilitering och sysselsättning ska man försöka hitta gemensamma lösningar. För individen fyller det personliga ombudet en funktion som bollplank och diskussionspartner.

Syftet med ett personligt ombud är att individen ska

  • få bättre möjligheter att påverka sin situation och att vara delaktig i samhället
  • kunna leva ett mer självständigt liv och få en förbättrad livssituation
  • få tillgång till samhällets utbud av vård, stöd och service på jämlika villkor
  • få stöd till rättshjälp, rådgivning och annat stöd.

Individer kan själva ansöka om att få stöd av, eller ta kontakt med, ett personligt ombud men har ingen laglig rätt att få det. Ett personligt ombud har tystnadsplikt och för inga journaler. Information om vilka de personliga ombuden är finns på respektive kommuns webbplats. Kontakten är frivillig och kostnadsfri.

Genomförande

Arbetet som personligt ombud innebär att utifrån individens behov av vård, stöd, service, rehabilitering och sysselsättning försöka hitta en gemensam lösning mellan olika myndigheter, vårdgivare och andra aktörer som individen behöver ha kontakt med.

Verksamheten med personligt ombud drivs av kommunerna i syfte att den enskilda ska:

  • få bättre möjligheter att påverka sin situation och att vara delaktig i samhället
  • kunna leva ett mer självständigt liv och uppnå en förbättrad livssituation
  • få tillgång till samhällets utbud av vård, stöd och service på jämlika villkor, samt
  • rättshjälp, rådgivning och annat stöd utifrån sina egna önskemål och behov.

För att en individ ska kunna få ett personligt ombud krävs att det finns omfattande behov av insatser från flera olika verksamheter. Det krävs inte en diagnos för att få tillgång till ett personligt ombud. Individen kan ha behov av ett personligt ombud om hen till exempel

  • av olika skäl har dragit sig undan myndighetskontakter
  • får insatser som är för få eller otillräckliga
  • har många insatser som saknar samordning
  • har olika insatser men inte längre har behov av dem eller anser att de är för omfattande
  • har eller har haft kontakt med olika offentliga system, men som verksamheterna inte anser sig kunna ta hand om.

Individer kan själva söka om att få stöd av ett personligt ombud men har ingen laglig rätt att få det. Verksamheten med personliga ombud är frivillig för kommunerna.

Ett personligt ombud arbetar på uppdrag av individen. Om individen till exempel inte klarar av att ringa sin handläggare på egen hand så kan det personliga ombudet sitta bredvid och använda telefonens högtalarfunktion. Ombudet tar inga egna initiativ som inte individen står bakom.

Personliga ombud ska även verka för att individer med psykisk funktionsnedsättning som grupp ska få bättre livsvillkor. Det görs ofta genom att de personliga ombuden identifierar brister i samhället som påverkar gruppen negativt och rapporterar de till sin ledningsgrupp.

I ledningsgruppen för de personliga ombuden ingår representanter för kommunen, regionens primärvård och psykiatri, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan. Även patient-, brukar- och anhörigorganisationer erbjuds att delta i ledningsgruppen.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Mariamottagning, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke
  • Typ av behandling/stöd: Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser, Psykologisk behandling, Stöd i boende | Boendestöd
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

I en krisplan står tidiga tecken på försämring och vem som ska göra vad vid försämring eller återfall. Den möjliggör tidiga insatser och minskar risken för slutenvård och tvångsvård.

Målgrupp eller situation

Individer som löper risk för försämring i tillståndet eller för återfall.

Kunskapsläge

Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR). Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning.

Sammanfattning

En krisplan är ett dokument där man skrivit ner vilka individens tidiga tecken på försämring är och vem som ska göra vad om de uppträder. Krisplanen gör det möjligt att sätta in individanpassade insatser tidigt vid tecken på återfall. Det minskar också risken för slutenvård och tvångsvård. 

Att upprätta en krisplan innebär att:

  • Identifiera händelser och situationer (triggers) som har framkallat återfall tidigare 
  • Bestämma hur man ska agera på tidiga varningstecken och vem som ska göra vad vid svår försämring eller återfall
  • Uppdatera krisplanen eller handlingsplanen kontinuerligt.

Säkerställ att både individen själv och närstående har planen och att den är tillgänglig för alla som kan tänkas möta individen om hen försämras i sin sjukdom, till exempel på psykiatrisk akutmottagning, i psykiatriska öppenvården, slutenvården och i socialtjänsten.

Genomförande

Vid svårare former av depression och ångesttillstånd kan individens psykiska tillstånd försämras hastigt. När sjukdomen väl har brutit ut kan individen sakna förmåga att själv uppsöka vård. Att skapa en kris- eller handlingsplan ger individen större egenmakt och möjlighet att påverka sin situation även under perioder av mycket svår sjukdom. 

Upprepade återfall riskerar att försämra individens funktion och förmåga till återhämtning. Genom att individen och de närstående lär sig identifiera tidiga tecken på försämring (triggers) kan återfall förebyggas och förhindras. Om individen får hjälp innan sjukdomen försvåras kan också tvångsåtgärder undvikas. Tvångsåtgärder försvårar framtida kontakt och behandling och behöver därför undvikas så långt som möjligt. 

Identifiera individens tidiga tecken

Att identifiera tidiga tecken innebär att individen själv får berätta om sina tidigare erfarenheter. Vad har kunnat trigga ett återinsjuknande tidigare? Har individen ändrat sitt beteende i samband med det? Ibland kan det vara svårt att själv känna igen sina tidiga tecken, därför är närstående och personal i vård- och omsorg ett viktigt stöd i arbetet.

Vanliga tecken är att

  • känna sig mer spänd eller nervös
  • äta mer eller mindre
  • sova för lite eller för mycket
  • känna sig ledsen, irriterad eller arg
  • dra sig undan från närstående
  • bli misstänksam mot andra
  • ha svårt att koncentrera sig
  • känna sig rädd, orolig, ängslig
  • känna sig förvirrad och osäker på omgivningen.
Faktorer som kan bidra till försämring eller återfall

Risken för försämring och återfall ökar generellt när man 

  • slutar med sin medicin
  • stressar mer 
  • använder alkohol eller droger.

Andra exempel på vanliga triggers är konflikter, oro för ekonomi, ensamhet, svåra händelser och sömnbrist. För att identifiera individens specifika tidiga tecken på försämring finns flera manualer och formulär att använda som stöd, se Material nedan.  

Rubriker i en krisplan eller handlingsplan

Exempel på rubriker i krisplanen eller handlingsplanen

  • Händelser eller situationer som har triggat återfall eller försämring tidigare
  • Tidiga varningstecken som visats sig tidigare
  • Så ska jag göra när jag upptäcker ett tidigt varningstecken
  • Vad jag vill ha hjälp med och av vem
  • Vem ska göra vad vid ett fullskaligt återfall
  • De ska kontaktas i en akut situation

Ange tydligt i planen vad som är hälso- och sjukvårdens ansvar, och vad som ska ingå i socialtjänstens handlingsplan.

Uppföljning

Krisplanen ska uppdateras kontinuerligt.

Material

Återfallsprevention och upprättande av krisplan ingår i vissa psykopedagogiska program som:

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator
  • Typ av behandling/stöd: Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering)
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

En manualbaserad metod med tillhörande loggbok som ska stödja föräldrar i föräldraskapet.

Målgrupp eller situation

Förälder med psykisk ohälsa som behöver kunskap om hur barn eller ungdomar i familjen påverkas av förälderns ohälsa, och behöver stöd i att möta barnets eller ungdomens behov. 

Kunskapsläge

Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut. Utbildning i metoden föra barnen på tal finns.

Sammanfattning

Föra barnen på tal är en manualbaserad metod. Det innebär att behandlaren använder en loggbok för att under två tillfällen på ett strukturerat sätt gå igenom barnet eller ungdomens situation tillsammans med föräldrarna. 

Genom ökad förståelse och kunskap om hur tillståndet påverkar föräldraskapet och barnet eller ungdomen kan man både stärka föräldrarna och barnets eller ungdomens utveckling.

Genomförande

Föra barnen på tal bygger på att skapa förståelse för hur den psykiska ohälsan påverkar dels föräldrar och dels barnet eller ungdomen. Samtidigt får föräldern kunskap i hur den kan stödja barnet eller ungdomens utveckling. 

Metoden är  manualbaserad och innebär att föräldern får hjälp att gå igenom barnets eller ungdomens situation med hjälp av en loggbok. Loggboken kan användas redan under graviditeten för att börja samtala om det kommande föräldraskapet. Samtalen med loggbok som stöd görs vid två tillfällen.

Om föräldrarna har behov och vill fördjupa samtalet om barnen, eller behandlaren uppfattar ett sådant behov, föreslår man Beardslees familjeintervention.

Kartläggningen av barnets livssituation utgår från barnets olika utvecklingsperioder. Barnet eller ungdomens utveckling och vardagliga situationer gås igenom för att hitta vad som är viktigt och vilket stöd barnet eller ungdomen behöver.

  • Identifiera barnet eller ungdomens styrkor och eventuella sårbarhet.
  • Hur föräldrarna kan stärka och stödja barnet eller ungdomen.

I det andra samtalet ligger fokus på hur förälderns psykiska ohälsa kan påverka barnet eller ungdomen och hur de som föräldrar kan prata med barnet eller ungdomen om sin ohälsa. Som stöd för samtalet används handboken “Hur hjälper jag mitt barn”.

  • Hjälpa föräldrarna att få förståelse för och en realistisk bild av barnet eller ungdomens situation.
  • Stödja föräldrarna att öppna upp för att prata med barnen eller ungdomen om förälderns psykiska ohälsa.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk akutvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk öppenvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Mödra- och barnhälsovård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Genom information och stöd till egenvård kan man hjälpa individen till en bättre munhälsa. För viss tandvård finns bidrag från Försäkringskassan.

Målgrupp eller situation

Individer som på grund av psykisk ohälsa och/eller medicinering med muntorrhet som biverkan har en ökad risk för dålig munhälsa.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

  • Ta upp vikten av god munhälsa för aptit och hälsa. 
  • Informera om att vissa läkemedel kan påverka munhälsan negativt.
  • Ge allmän information om hur man kan främja en god munhälsa.
  • Informera om vikten av regelbunden kontakt med tandvården (tandläkare och tandhygienist).
  • Undersök behovet och möjligheten för individen att få munhälsobedömning och tandvårdsbidrag från Försäkringskassan.

Genomförande

Psykisk ohälsa kan medföra svårigheter att på egen hand sköta sin munhygien och upprätthålla kontakt med tandvården. Det finns även en ökad risk för oregelbunden kost och småätande med snabba kolhydratet och sötade drycker. Dålig tandhälsa påverkar förmågan att tugga, svälja, tala och le och innebär smärtor. Dålig tandhälsa påverkar också det sociala livet och individens välbefinnande. Muntorrhet vilket är en vanlig läkemedelsbiverkan, innebär stor risk för karies.

Stödet till god munhälsa utformas tillsammans med individen, som själv får berätta om sina resurser och svagheter och komma med idéer och förslag på lösningar. Har man en sjukdom eller funktionsnedsättning som medför risk för försämrad tandhälsan kan man få särskilt tandvårdsbidrag från Försäkringskassan. 

Ställ frågor
  • Har du träffat någon tandläkare de senaste två åren?
  • Har du besvär från munnen till exempel värk, svullnad, trasiga tänder eller fyllningar, lösa tänder, illasittande proteser, muntorrhet, sår eller blåsor? 
  • Är det något du undviker att äta på grund av till exempel muntorrhet, smärta, svårigheter att tugga?
Informera 
  • Vissa läkemedel kan påverka munhälsan negativt. 
  • Vikten av regelbunden kontakt med tandvården (tandläkare och tandhygienist).
  • Informera om användning av extra fluortillskott, och ge vid behov stöd att handla.
  • Det är bra för munhälsan att inte dricka sötade drycker och att använda sockerfritt tuggummi eller speciella tuggtabletter eftersom det ökar salivmängden i munnen.
Ge praktiskt stöd 
  • Stöd för att ha en regelbunden tandvårdskontakt hela livet. Det kan innebära hjälp med bokning av tid, påminnelser och/eller att genomföra besök. 
  • Stöd för den regelbundna dagliga munvården och för att hitta rutin som passar den enskilda individen. Det kan vara att påminna men ibland även att erbjuda praktisk hjälp med tandborstning med fluortandkräm.
  • Hjälp att ansöka om de tandvårdsstöd och bidrag man kan ha rätt till från regionen och Försäkringskassan

Särskild tandvårdsstöd har tre delar, NFS:

  • N-tandvård
    Nödvändig tandvård och munhälsobedömning för personer med ett bestående och stort omsorgsbehov i det dagliga livet.
  • F-tandvård
    Vid vissa långvariga sjukdomar eller funktionsnedsättning.
  • S-tandvård
    Ett led i sjukdomsbehandling under begränsad tid.

Särskilt tandvårdsstöd administreras av regionen. Om individen har kommunala insatser görs behovsbedömningen i första hand av biståndshandläggare eller sjuksköterska. Mer information om vad som gäller i den region som individen tillhör finns på 1177.se.

Märkning

  • Tillstånd: Ångest och depression

Aktivt arbete för att förebygga och hantera hot och våld minskar fysiska ingripanden och tvångsåtgärder, men också personalens utsatthet.

Målgrupp eller situation

Personal som möter individer som kan reagera med aggressivitet och våldsamhet.

Kunskapsläge

Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Medvetet och aktivt arbeta för att förebygga hot och våld bygger bland annat på:

  • kunskap och förståelse för vad som kan ligga bakom ett aggressivt beteende och våld
  • respektfull inställning som präglas av intresse, att lyssna och försöka förstå individens behov
  • att vara väl insatt i verksamhetens rutiner för hur fysiska ingripanden ska genomföras i de fall det är nödvändigt.

Genomförande

Det förebyggande arbetet bygger till stor del på att skapa trygga och goda relationer mellan individ och personal. Med kunskap om hur olika tillstånd kan yttra sig och metoder för att dämpa aggressioner kan hotfulla situationer ofta förebyggas och antalet tvångsåtgärder minska. 

Grundläggande delar i förebyggande arbete

Som stöd för arbetet med att förebygga och hantera hot och våld finns flera modeller. Några av dem är Bergenmodellen, Termamodellen och Resimamodellen. De fokuserar framför allt på det förebyggande arbetet men innehåller även riktlinjer för hur personalen ska agera vid hot och våldssituationer för att behålla lugnet och förhindra fysisk och psykisk skada. 

Grundläggande i alla tre modeller är att personalen arbetar aktivt för goda relationer. Det innebär:

  • Positiv inställning
    Förståelse för patienter med problembeteende och ett humanistiskt och icke-dömande synsätt. 
  • Känslomässig balans
    Kontroll över de egna känslorna, speciellt vad gäller ilska och rädsla. 
  • Fungerande ordning
    Samarbetsförmåga, organisatoriskt stöd samt tydlighet kring enhetens regler.
Vanlig vardag, utan aggressioner, hot och våld

All personal bör:

  • Veta vilka rutiner och regler som gäller och varför. De ska också kunna kommuniceras och motiveras för individen. Det förutsätter att det finns genomtänkta rutiner och regler, vilket ledningen huvudsakligen är ansvarig för. Som personal är det viktigt att påtala om rutinerna eller reglerna inte fungerar, bör omarbetas eller inte efterlevs och isåfall förklara varför.
  • Visa intresse, lyssna och försöka förstå individens beteende och behov. Alltid arbeta aktivt för att utveckla goda relationer mellan personal och mellan personal och individer.
  • Ha kunskap om den fysiska miljöns betydelse för riskbeteende.
När en individ är irriterad eller upprörd

Personalen bör i dessa situationer:

  • Bemöta irriterade och upprörda individer på ett sätt som lugnar och ger trygghet. T.ex. ställa sig bredvid en individ som är aggressiv istället för framför och prata långsammare och med lägre volym.  
  • Bemästra egen stress, rädsla och ilska.
  • Veta om och kunna motivera för sig själv och individen vilka rutiner och regler som finns.
  • Samarbeta med sina kollegor.
  • Försöka förstå varför individen är upprörd eller irriterad och be individer själv föreslå hur situationen kan bli bättre. Ge alternativ.
Strategier för bemötande

Strategierna lågaffektivt bemötande och interaktivt bemötande handlar båda om hur det egna beteendet påverkar den individ man möter.

Lågaffektivt bemötande går ut på att i en potentiell konfliktsituation försöka dämpa sina egna känslouttryck och därigenom hela situationen. Utöver det är det viktigt att:

  • undvika ögonkontakt
  • signalera lugn
  • backa i stället för att svara på aggression
  • försöka avleda individen.

Metoden lågaffektivt bemötande bygger på teorier om affektsmitta och gäller speciellt personer med utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar som kan ha svårt att särskilja egna och andras affekter och hantera sina egna känslor. När stressnivån ökar blir de extra känsliga för omgivningens beteende, och då är det ännu viktigare att bemötandet inte är konfronterande eller argt.

Interaktivt bemötande är en träningsmetod i kommunikation och bemötande som är särskilt inriktad på arbete med psykiskt funktionshindrade personer, som på grund av själva funktionsförmågan har svårt med perspektivtagande, planering, initiativ, informationsbearbetning och så vidare. Metoden innehåller träning i kommunikation i konfliktsituationer. I en särskild form spelar man upp konkreta interaktionsproblem som deltagarna varit med om. Genom att använda konkreta, visuella hjälpmedel så förtydligas vad som händer rent psykologiskt mellan parterna. På det viset underlättas förståelsen för hur det egna och den andres beteende faktiskt påverkar konfliktsituationen och vad det finns för lösningsalternativ.

Märkning

  • Tillstånd: Ångest och depression

Anpassat stöd från skolpersonal och elevhälsan minskar riskfaktorer och stärker skyddsfunktioner så att eleven kan nå kunskapsmålen trots psykisk ohälsa.

Målgrupp eller situation

Elever med tecken på eller konstaterad oro, ångest eller nedstämdhet.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens kunskapssammanfattningar om tidig upptäckt och insatser för barn och unga med psykisk ohälsa, bl.a. Ledsna barn och Blyga och ängsliga barn. 

Socialstyrelsen beskriver i sin rapport Psykisk ohälsa bland unga att sambandet mellan att i unga år drabbas av lindriga psykiska symtom och senare i livet ha en ökad risk att drabbas av svårare psykiska besvär.

Kompetenskrav

Enligt arbetsgivarens krav.

Sammanfattning

Skolans arbete med åtgärdande och stödjande insatser för elever med oro, ångest och/eller nedstämdhet kan handla om att:

  • skapa en god relation till eleven
  • anpassa lärmiljön
  • anpassa skolarbetet
  • hantera beteenden
  • få eleven att stanna kvar i skolan
  • ha fortsatt kontakt om eleven läggs in på sjukhus
  • stödja en återgång till skolan.

Arbetet för elevers välmående och en god hälsa är ett gemensamt uppdrag för all personal på skolan. Arbetet med det görs i vardagen på skolan. Som stöd för det finns elevhälsan.

Genomförande

En fungerande situation i skolan är en betydande skyddsfaktor för att barn eller ungdomar ska må psykiskt bra. Det åtgärdande arbetet syftar till att anpassa miljön så att de belastande riskfaktorerna minskar. Att lyssna in och samarbeta med elev, föräldrar och eventuellt sjukvård och socialtjänst är till stor hjälp för att hitta rätt åtgärder och stöd för eleven. Elevhälsan kan vara ett extra stöd för skolpersonal och/eller för eleven.

Lärare – elev

Här är några exempel på hur du som lärare kan skapa en god relation till din elev:

  • Lyssna på eleven och fråga hur hen mår och upplever sin situation. 
  • Bekräfta elevens upplevelse och bemöt eleven på ett vänligt och positivt sätt.
  • Relationer byggs över tid, därför är det av vikt att vuxna håller i och håller ut även när det blir svårt. 
Elev – elev

Här är några exempel på vad du som lärare kan göra för att stärka relationer mellan eleverna inom en klass:

  • Skapa en bild av hur gruppen fungerar i sitt sociala samspel och anpassa undervisningen efter det.
  • Ta ansvar för indelning av grupper med hänsyn till elevernas olika förutsättningar, både kunskapsmässiga och sociala.
  • Ta ansvar för att fördela olika roller i grupper, till exempel olika ansvarsområden.
  • Guida eleverna i hur man jobbar i grupp, bland annat utifrån ansvarsområden och roller. Ge konkreta instruktioner för hur samtal kan föras och hur möten kan gå till.

Handlar om att se över både den pedagogiska, fysiska och sociala miljön där eleven ska visats. Exempel på åtgärder kan vara:

  • gå in genom annan ingång än huvudingången
  • sitta i eget eller mindre rum
  • duscha och byta om i eget omklädningsrum
  • möjlighet att gå ifrån och vila
  • stöd under rasten.

Ofta påverkar depressionen och/eller ångesten de kognitiva förutsättningarna negativt vilket gör många elever stressade över att komma efter med skolarbetet. Du som skolpersonal kan stödja på flera olika sätt, till exempel:

  • En tydligare planering av uppgifterna, vad som ska göras och i vilken ordning.
  • Ta bort uppgifter som inte är helt nödvändiga.
  • Ge några uppgifter i taget och ge kortfattade instruktioner istället för allt på en gång.
  • Se så att inte kraven ligger över förmågan.
  • Förkorta skriftliga uppgifter.
  • Ge förlängd tid för skriftliga prov och uppgifter.
  • Ha veckovisa avstämningar med eleven för att hjälpa eleven att planera sina skoluppgifter.
  • Skapa undervisningssituationer där eleven får möjlighet att träna på det som upplevs som jobbigt utifrån sin egen nivå.
  • Ge undervisning i studieteknik för att klara skolkraven.
  • Stötta i och anpassa kravnivån när man ska redovisa i grupp, prata högt i klassen, räcka upp handen och fråga om hjälp.
  • Ge positiv återkoppling på elevens deltagande.
  • Hitta aktiviteter som kan skapa mer delaktighet med andra elever.
  • Variera sättet att presentera uppgifter på.
  • Ge tydlig information om vad som förväntas av eleven, och gör tillsammans med familjen upp en realistisk plan för vad eleven rent konkret ska göra.
  • Ha täta uppföljningar tillsammans med eleven och föräldrar för att se så att eleven inte är utsatt för för höga krav och att planeringen följs.
  • Schemalägg ämnen och uppgifter utifrån de tider på dagen då eleven fungerar som bäst.
  • Ignorera små företeelser.
  • Ge positiv återkoppling.
  • Visa förståelse för att eleven lättare reagerar med irritation eller ilska när hen upplever till exempel besvikelser. Bekräfta känslan.
  • Om det ofta uppstår konflikter, agera lågaffektivt, anpassa kraven samt utgå från att eleven gör så gott hen förmår i situationen. Det är du som vuxen som tar ansvar för att förändra situationen.
  • I försoningssamtal efter en konflikt håll fokus på vad ni kan göra för att samarbeta bättre i framtiden. Gå inte in i diskussion om hur det varit eller vad som var rätt eller fel innan.
  • Samverka med aktuella vårdkontakter och/eller elevhälsan för att säkerställa ett bemötande som är gynnsamt för eleven och som stödjer eleven i att utveckla goda strategier.

Uppmuntra eleven att stanna kvar i klassrummet även om hen känner att det är jobbigt. Om det inte längre är möjligt för elev att stå ut med att vara i klassrummet, erbjud en avskild och lugn plats på skolan, där hen kan få återhämtning.

Ta bort de faktorer i skolmiljön som påverkar ångesten och depressionen hos eleven så långt det är möjligt. Det är också bra att

  • anpassa kravnivåerna
  • anpassa skolgången
  • erbjuda stödundervisning och läxhjälp.
  • I samråd med elev och förälder kan skolan remittera eller hänvisa till sjukvården för utredning och behandling av ångest och depression.
  • Ha samarbete kring elev med föräldrar och sjukvård.
  • Ge eleven stödjande och rådgivande samtal om
    • kost, fysisk aktivitet, sömn
    • vad stress, oro, ångest och depression är och hur man kan hantera det
    • positivt självprat
    • självhävdande kommunikation (säga ifrån, hävda sina åsikter, be om hjälp).
  • Prata om ångest och depression – ta bort skam och tabu, normalisera.
  • Hålla i stresshanteringsövningar riktade till elever.
  • Undervisa eleverna i effektiva tekniker för att redovisa.
  • Undervisa eleverna i strategier för att hantera sociala medier och att kritiskt granska information.

Så kan du som skolpersonal hantera och bemöta lindrig oro och rädsla:

  • Låt inte elevens rädsla eller oro styra dig. Frågar eleven om föräldern kan dö på hemvägen så kan det vara bättre att inte svara på frågan. 
  • Undvik att ställa varför-frågor om elevens beteende och känslor som gäller oron och rädslan.
  • Bemöt maskerade undvikanden, till exempel “jag har tröttnat på fotboll” ellerjag glömde säga en sak till mamma så jag behöver ringa henne”. 
  • Få eleverna att känna sig värdefulla och kompetenta. Ge beröm när de klarar något, men tvinga dem att göra något. 
  • Ta inte över och gör saker åt eleverna eller skydda dem från jobbiga situationer. Stärk dem i att klara det själva.
  • Hitta många små vardagssituationer där eleven kan få träna på att hantera sin oro. 
  • Sätt inte etiketter på eleven som till exempel “hen är så blyg”.
  • Uppmuntra och underlätta för att eleven ska kunna vara med i så många sammanhang som möjligt.

Märkning

Heldygnsvård som är trygg och meningsfull för individen gör återhämtningen lättare och minskar risken för att det ska behövas tvångsåtgärder.

Målgrupp eller situation

Individer som vårdas i psykiatrisk heldygnsvård.

Kunskapsläge

En meningsfull heldygnsvård, sammanställning från Sveriges Kommuner och Regioner. Konsensus i nationell arbetsgrupp.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Om heldygnsvården upplevs trygg och meningsfull blir återhämtningen lättare. Risken för tvångsåtgärder minskar också.

En trygg heldygnsvård innefattar

Meningsfullt innehåll i heldygnsvården består av aktiviteter som 

  • dagliga rutiner
  • stödjande samtal
  • psykopedagogiska insatser
  • hjälp med känslohantering.

Ett gott bemötande gör skillnad för individens återhämtning. Det skapar tillit och förtroende, vilket lägger grunden för en god relation och förbättrar möjligheterna till ett gott behandlingsresultat. Se till att det finns personal som är tillgänglig när individen behöver kontakt.

Lyssna och var lyhörd för individens känslor, tankar, upplevelser och beteenden. Ett accepterande och validerande förhållningssätt är att se individen bakom tillståndet, visa förståelse och intresse för hens behov och situation. Det innebär också att hjälpa individen att behandla sig själv, personal och andra på avdelningen på ett respektfullt sätt.

Var noggrann med att respektera individens integritet och gränser, till exempel: 

  • fråga innan kroppslig beröring
  • prata med och till individen.

Hantera starka känslor och reaktioner

Stöd individen att själv hantera starka känslor och inte agera destruktivt. För att kunna ge ett gott bemötande behöver man också ha förståelse för sina egna känslor och reaktioner, och ha strategier för att hantera dem i mötet med individen. 

Det finns flera olika metoder och bemötandeutbildningar, till exempel Resimamodellen, Bemötande med fokus på självskada (färdigheter och teori hämtad från dialektisk beteendeterapi) och utbildning i lågaffektivt bemötande.

Varje inläggning i heldygnsvården är en krissituation för både individ och närstående. 

Genom tydliga strukturer får individen en större möjlighet att uppleva sin situation som trygg och förutsägbar. Det ökar också möjligheten att förstå och påverka sin situation.

Ankomstsamtal och information

Ge alltid information om sådant som påverkar individens vård och vistelse och sådant som bidrar till förutsägbarhet när individen kommer till avdelningen. Det kan vara till exempel vilka som arbetar, vilka aktiviteter som erbjuds, olika händelser under dagen och att vården är frivillig. Fråga individen vad hen behöver för att känna sig trygg. 

Ge tydlig och anpassad information efter individens behov och förutsättningar. Anpassa typ, mängd och välj tillfälle efter hur individen mår. Följ alltid upp hur informationen uppfattades och om ytterligare information eller upprepning behövs.

Samarbete med individens närstående kan bidra till individens återhämtning. Att närstående får kunskap och stöd kan öka deras trygghet och ge dem möjlighet att bidra till individens egenvård. Barn och ungdomar läggs som regel in tillsammans med förälder eller vårdnadshavare. Uppmuntra individen till närståendes delaktighet i behandlingen och berätta att det ger goda resultat. 

Vårdplan för tiden i heldygnsvården

Upprätta en vårdplan tillsammans med individen, med gemensamma mål för heldygnsvården. Undersök tillsammans med individen vilka behov och resurser som hen har. Skriv i vårdplanen vilka insatser som ska ges, när de ska ges och vem som är ansvarig för vilken insats. Insatserna följs upp genom dagliga samtal. Om individen har pågående vård- och/eller stödkontakter behöver man titta på vårdplanen från öppenvården.

Vårdplanen ska vara aktuell och tillgänglig för individen och all personal som individen har kontakt med. Den ska också kunna användas i uppföljning, utskrivning och i fortsatt vård. Inhämta samtycke för att kunna dela vårdplanen.

Krisplan som en del av vårdplanen

I vårdplanen bör det ingå en krisplan för vårdtiden. I den krisplanen ska individens varningstecken för försämrat mående framgå, och hur man ska hantera svåra känslor och situationer. Tydliggör vad individen själv kan göra och vad hen vill att personalen gör eller inte gör. 

Behov av nya kontakter

Kartlägg och inventera individens nätverk. Det kan man göra i ankomstsamtalet, vid inskrivningen eller när man skriver vårdplanen. En kurator på avdelningen kan hjälpa individen med nya kontakter. Det kan till exempel vara socialtjänsten om det är problem med boendesituationen eller kommunens budget- och skuldrådgivare om ekonomiska problem har bidragit till inläggningen.

De nya kontakterna kan vara en del av att känna sig trygg med att lämna heldygnsvården. 

Utskrivningssamtal

Följ upp insatserna som individen fått under heldygnsvården vid utskrivningssamtalet. Använd individens vårdplan i utvärderingen. Planera för en trygg och säker hemgång och hur individen ska upprätthålla nya rutiner och strategier, till exempel för sömn och medicinering. Se till att det finns bokade tider i öppenvården eller för en SIP om det är aktuellt. I slutanteckningen bör det framgå vilka tidiga tecken som funnits och vad som varit den akuta orsaken till inläggningen.

Avsluta alltid samtalet med att fråga om vad som har varit hjälpsamt eller mindre hjälpsamt för återhämtningen.

Aktiviteter i heldygnsvården ska hjälpa individen med återhämtningen. Det kan handla om att få struktur på sin dag genom rutiner, stöd att förstå sin situation och sina symtom genom samtal eller psykopedagogiska insatser, och hjälp att hantera starka känslor.

Dagliga rutiner

Dagliga rutiner är en del av en meningsfull heldygnsvård. Resonera tillsammans med individen hur rutinerna också kan fungera och bli hjälpsamma i individens vardag efter utskrivningen.

En daglig rutin innehåller

  • regelbundna måltider
  • god sömnhygien
  • promenader eller annan fysisk aktivitet
  • aktiviteter som t.ex. pussel, läsa dagstidning, mandala, lyssna på musik.

Hjälp individen att öva på att vara medvetet närvarande i aktiviteter.

Uppmuntra individen till planerade och meningsfulla permissioner så att hen kan bibehålla tidigare, hjälpsamma rutiner och det friska i vardagen.

Dagliga samtal

Prioritera tid  för dagliga samtal. Samtalen ska utgå från individens önskemål, behov och vårdplan. De kan vara stödjande, motiverande, behandlande och/eller uppföljande. Visa intresse, nyfikenhet och var emotionellt närvarande i mötet med individen. Stötta och uppmuntra hen att ta plats i samtalet. 

Erbjud samtal och stöd av en utbildad stödperson med egen erfarenhet av psykisk ohälsa enligt metoden Peer support om det är möjligt.

Psykopedagogiska insatser

Psykopedagogiska insatser kan ges både individuellt och i grupp. De kan ge individen kunskaper för att

  • hitta strategier för att hantera sina psykiska och fysiska problem
  • få kunskap om sina svårigheter och motverka självstigmatisering
  • delta i sin behandling
  • hitta mening och känna hopp
  • ta hand om sig själv (egenvård)
  • se och använda sina egna resurser
  • behålla eller skapa hjälpsamma rutiner.

Även grupper där individer får möjlighet att dela olika erfarenheter kan ingå.

Hjälp att hantera starka känslor

Ett utmanande beteende är ofta ett uttryck för att individen har svårt att hantera en övermäktig situation. Försök förstå individens upplevelse genom att ställa öppna frågor, förmedla hopp och visa att ni finns där för att hjälpa. Försök undvika konflikter genom att lyssna och validera, kompromissa och hitta lösningar tillsammans.

Exempel på lugnande eller distraherande insatser eller aktiviteter som man kan erbjuda vid starka känslor:

  • lugna rum eller aktivitetsrum
  • tyngdtäcke
  • något varmt att dricka
  • lugnande musik
  • andnings- och/eller avslappningsövningar
  • en promenad.

Material

En meningsfull heldygnsvård – Grundkomponenter för trygg och meningsfull heldygnsvård med minsta möjliga behov av tvång vid psykiatriska tillstånd, Sveriges Kommuner och Regioner (pdf, öppnas i nytt fönster)

God heldygnsvård, Nationella självskadeprojektet (pdf, öppnas i nytt fönster)

Safewards Sverige

Återhämtningsguiden, NSPH, Nationell samverkan för psykisk hälsa

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk heldygnsvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Arbetsterapeut, Kurator, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Omsorg | Omvårdnad, Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Missbruk och beroende, ADHD, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av cannabis, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Missbruk/beroende av opioider, Spelmissbruk, Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression, Självskadebeteende, Schizofreni och liknande tillstånd

Manualbaserad metod för att stödja familjen och uppmärksamma och möta barnens behov för att minska risken för att barnen drabbas av psykisk ohälsa.

Målgrupp eller situation

Familjer med barn 8–15 år där en förälder är drabbad av psykisk ohälsa och barnen inte hunnit utveckla egna symtom. Metoden används inte vid akuta kriser, vid familjevåld eller vid pågående obehandlat missbruk. Den förutsätter att föräldrarna har sjukdomsinsikt, motivation och tolerans för barnens perspektiv. 

Metoden kan behöva modifieras beroende på den vuxnas tillstånd.

Kunskapsläge

I SBU:s översikt över program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn anges att Beardslee’s familjeintervention som ges på selektiv nivå när någon förälder har depression minskar symtom på depression och emotionella symtom hos barnen i samma utsträckning som ett kortare program baserat på samma principer. 

Kompetenskrav

Utbildning i Beardslees krävs för att kunna utföra metoden. Svenska föreningen för Beardslees familjeintervention utbildar i metoden.

Sammanfattning

Insatsen innehåller psykopedagogiska inslag och innebär att: 

  • Informera familjen om tillståndet och om risk- och skyddsfaktorer för barn.
  • I samtal med barnen ge röst åt barnens upplevelse av familjens situation och förälderns sjukdom.
  • Stödja de vuxna att prata med barnen om den vuxnas sjukdom och behandling.
  • Stödja de vuxna att se barnens behov och att identifiera och stärka skyddande faktorer samt minska riskfaktorer.
  • I dialog med familjen komma fram till konkreta strategier för en bättre fungerande vardag.

Genomförande

Insatsen bygger ursprungligen på studier av hur familjer med depression fungerar och betonar vikten av att allas röster blir hörda. Information och samtal anpassas efter individernas förutsättningar, behov och frågor och kan behöva upprepas vid flera olika kontakttillfällen. Var försäkrad om att alla förstår och får komma till tals. 

Andra beståndsdelar är att ha fokus på styrkor och lösningar och att vara framtidsinriktad för att inge hopp och öka känslan av agens i familjen. Det övergripande syftet med insatsen är att få familjemedlemmarna att förstå varandra, öppna upp kommunikationen och uppmärksamma barnens behov för att minska risken att de drabbas av psykisk ohälsa. De kortsiktiga målen är att hjälpa föräldrarna att börja prata om den vuxnas ohälsa med barnen och öka föräldrarnas medvetenhet om andra skyddsfaktorer i barns utveckling. Andra mål är att förbättra barnens förståelse för förälderns tillstånd och minska deras oro och känslor av skuld.

Insatsen omfattar vanligtvis sex stycken samtal med en eller två veckors mellanrum samt uppföljande samtal efter sex månader. Nätverksträffar och ytterligare samtal läggs till vid behov.

Inledande träffar

De två första träffarna sker med föräldrarna och då är fokus på historien av psykisk ohälsa eller/missbruk samt hur det har påverkat den andra föräldern, barnen och familjens situation. Barnens situation diskuteras ur ett helhetsperspektiv (skola, fritid, styrkor och svårigheter), liksom teman som föräldrarna vill att man ska ta upp. Föräldrarna känner sina barn bäst, stor vikt läggs vid deras åsikter och önskemål.

Intervjuer

Varje barn intervjuas därefter enskilt, ofta hemma om familjen vill. Intervjuerna utgår från föräldrarnas funderingar och frågor. Under intervjun tas barnets uppfattning om förälderns psykiska sjukdom upp tillsammans med barnets oro och frågor. 

Familjeträff

Familjeträffen planeras sedan tillsammans med föräldrarna utifrån föräldrarnas teman och vad som kommit fram i intervjuerna med barnen. Planen innefattar vad som ska berättas för barnen och vem som ska säga vad. Familjeträffen leds av ena eller båda föräldrarna medan behandlaren är med som stöd. Under familjeträffen diskuteras planerade teman och de frågor som eventuellt kommit upp i barnens intervjuer blir besvarade i möjligaste mån. Överenskommelser om konkreta förändringar kan göras i familjen.

Uppföljning

Efter familjeträffen har man en uppföljande träff med föräldrarna med summering, eventuella frågor och diskussion om målsättningarna blev uppnådda. Finns det saker som som måste diskuteras vidare? Interventionen avslutas med ytterligare en uppföljande träff med familjen efter sex månader. Samtalen utvärderas och de konkreta förändringarna följs upp. Familjens behov av ytterligare stöd diskuteras.

Material

Beardslee's familjeinterventionSocialstyrelsen 

Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barnStatens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU)

Beardslees familjeintervention – en hälsofrämjande och förebyggande intervention för barn i risk, Nationellt kompetenscentrum anhöriga och Linnéuniversitetet (pdf, ny flik)

Svenska föreningen för Beardslees familjeintervention (SFBI)

Hur hjälper jag mitt barn? Handbok för föräldrar med psykiska problem, Psykisk Hälsa Finland rt (pdf, ny flik)

Vad är det med våra föräldrar? En handbok för barn och ungdomar som har en mamma eller pappa, som har psykiska problem, Psykisk Hälsa Finland rt (pdf, ny flik)

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Familj- och närståendestöd
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: ADHD, Missbruk och beroende, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av opioider, Spelmissbruk, Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression, Självskadebeteende, Schizofreni och liknande tillstånd, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Missbruk/beroende av cannabis

Kommunerna har budget- och skuldrådgivare som erbjuder budgetrådgivning, hjälp att förebygga överskuldsättning och att hitta lösningar på skuldsituationer.

Målgrupp eller situation

Individer med skulder och behov av ekonomisk rådgivning, och eventuellt hjälp med att söka skuldsanering.

Kunskapsläge

Insatsen är en lagstadgad skyldighet för kommunen (5 kap. 12 § SoL).

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

En kommun ska enligt socialtjänstlagen erbjuda rådgivning till individer med skulder (5 kap. 12 § SoL). Grundidén med de kommunala budget- och skuldrådgivarna är att de genom olika former av ekonomisk rådgivning både ska bidra till att förebygga överskuldsättning och hjälpa skuldsatta individer att hitta en lösning på sina problem.

Genomförande

Kommuner ska enligt socialtjänstlagen ge ekonomisk rådgivning till skuldsatta individer för att förebygga överskuldsättning och hjälpa skuldsatta individer att lösa sina ekonomiska problem. Det är obligatoriskt för kommunen att ge den här typen av rådgivning men lagstiftningen ställer inga krav på hur kommunen ska organisera verksamheten. 

Budget- och skuldrådgivaren kartlägger den ekonomiska situationen och kan till exempel hjälpa till i kontakten med Kronofogdemyndigheten, fordringsägare och inkassoföretag. Rådgivaren kan även vara behjälplig med att ansöka om skuldsanering för individer som är så skuldsatta att de inte har möjlighet att betala tillbaka sina skulder på egen hand. 

Kommunens skyldighet att ge budget- och skuldrådgivning gäller även under ett skuldsaneringsförfarande och till dess att en beviljad skuldsanering eller F-skuldsanering är helt avslutad. Däremot är det Kronofogden som avgör om villkoren för att bevilja skuldsanering är uppfyllda. Budget- och skuldrådgivare bör informera om de generella förutsättningarna för skuldsanering, men inte själva göra bedömningen. 

I vissa fall kan rådgivaren hjälpa individen att ansöka om god man som kan hjälpa till att sköta den löpande ekonomin och på annat sätt sörja för att individen får sina behov tillgodosedda.

Märkning

  • Utförare: Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg
  • Yrkesroll: Socialsekreterare | Biståndshandläggare
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: ADHD, Missbruk och beroende, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av opioider, Spelmissbruk, Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression, Självskadebeteende, Schizofreni och liknande tillstånd, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Missbruk/beroende av cannabis

Insatsen daglig aktivitet utanför hemmet ges till individer som för tillfället inte kan eller vill arbeta eller studera, för att öka livskvaliteten, skapa struktur i vardagen och förhindra återfall.

Målgrupp eller situation

Individer som för tillfället inte vill eller kan arbeta eller studera och är i behov av sysselsättningsstöd.

Kunskapsläge

Insatsen bedöms bidra positivt till återhämtning och en ökad livskvalitet utifrån beprövad erfarenhet.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Daglig aktivitet innebär att få möjlighet till social samvaro, utan prestationskrav. Tillsammans med individen undersöker man vilka aktiviteter utanför hemmet som finns tillgängliga och som kan vara aktuella. I insatsen ingår också att stödja individen i att etablera och bibehålla den eller de aktiviteterna som valts. Man följer upp insatsen gemensamt och kontinuerligt.

Genomförande

Daglig aktivitet, en sysselsättning, är ofta nödvändig för en lyckad behandling, återanpassning i samhället och för att motverka återfall. 

Målet med stödet till sysselsättning är att öka individens livskvalitet och bidra till återhämtning, men inte alltid att personen ska komma ut på arbetsmarknaden. Däremot kan åtgärden på sikt ge större möjlighet till ett arbete. Stödet till sysselsättning kan behöva anpassas om individens tillstånd förändras. En individ bör ges möjlighet att pendla mellan kravlös social samvaro, meningsfull sysselsättning, och stöd till arbete eller studier.   

Sysselsättningar, social samvaro och aktiviteter som kommuner eller andra aktörer kan erbjuda kan vara till exempel:

  • färdighetsträning
  • motiverande stöd
  • kurs genom ett studieförbund
  • volontärverksamhet
  • Aktivitetshus
  • Fontänhus
  • praktik hos en arbetsgivare.

Läs mer om Stöd till arbete enligt IPS-modellen.

Uppföljning

Följs upp regelbundet på samma sätt som andra behovsprövade insatser beviljade av socialtjänsten.

Se även Systematisk uppföljning på individnivå.

Märkning

  • Utförare: Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg
  • Yrkesroll: Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare
  • Typ av behandling/stöd: Stöd i boende | Boendestöd, Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering)
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: ADHD, Missbruk och beroende, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av cannabis, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Missbruk/beroende av opioider, Spelmissbruk, Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression, Självskadebeteende, Schizofreni och liknande tillstånd

Samordning av vård- och stödinsatser från olika aktörer. Syftet är att med hjälp av individen och hens nätverk öka individens självständighet och minska behovet av vård.

Målgrupp eller situation

Unga och vuxna med komplexa svårigheter som är i behov av vård- och stödinsatser från en eller flera aktörer.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens kunskapsstöd anger att en case manager är motiverad för individer med komplex och omfattande problematik.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

En case manager eller vårdsamordnare ska stötta individen i att skaffa sig färdigheter och mobilisera kraft för att kunna möta, hantera och lösa problem i vardagen. Case management fokuserar på det dagliga livet som arbete, bostad, familj och fritid. Detta görs genom att i samråd med individen:

  • Kartlägga vilken typ av vård- och stödsamordning individen är i behov av.
  • Upprätta en plan, med uppsatta mål och delmål.
  • Samordna insatserna från olika aktörer såsom socialtjänst, psykiatri, beroendevård, försäkringskassa och primärvård.
  • Utvärdera insatsen kontinuerligt.

Genomförande

Case management är ett samlingsnamn för flera typer av stödmodeller som innebär att insatser från olika aktörer samordnas för att säkerställa att alla arbetar mot individens uppsatta mål. I samtliga modeller har en vårdsamordnare, en så kallad case manager, en koordinerande funktion med ansvar för att utredning, planering och adekvata insatser genomförs och följs upp med individen. Däremot skiljer sig de olika modellerna åt vad gäller intensiteten i kontakten, graden av samordning och case managerns roll i de behandlande och rehabiliterande insatserna.

  • Underlätta individens kontakter med olika vårdgivare och myndigheter.
  • Underlätta stöd och behandling genom att samtliga i resursgruppen, både professionella och anhöriga ger varandra all nödvändig information.
  • Samordna processer för att säkra kontinuitet och helhetssyn. 
  • Se till att individen kan leva ett så självständigt vardagsliv som möjligt.
  • Förbättra individens förmåga att hantera olika situationer och lösa problem.

I centrum för insatsens genomförande står individen som, med stöd av sin case manager, styr över sin behandling. Viktiga personer i individens sociala nätverk involveras och deltar aktivt. Utifrån individens behov kan även andra yrkesfunktioner tas in, exempelvis psykolog för KBT-behandling. Modellen genomsyras av delaktighet på alla nivåer.

Samordnarens uppdrag är att samordna planering och genomförande av vård och stöd. Själva insatsen ska utföras av den i teamet eller nätverket som har kompetens för den insatsen. Samordnarens roll omfattar följande punkter: 

  • Tillsammans med individen skapa ett nätverk eller en resursgrupp som arbetar tillsammans och säkerställer kontinuitet och samordning av vård- och stödåtgärder.
  • Få till stånd gemensamma beslut för mål och delmål genom delat beslutsfattande med individen, hens sociala nätverk, det psykiatriska teamet och det professionella nätverket.
  • Utbilda individen och nätverket eller resursgruppen i kommunikation och systematisk problemlösning.
  • Tillsammans med individ och nätverk eller resursgrupp upprätta en vårdplan med krisplan och rehabiliteringsplan.
  • Utvärdera vård och stödinsatser tillsammans med övriga.

Om det är nödvändigt för att samordna insatser som ges av olika huvudmän, kan flera vård- och stödsamordnare utses.

Strengths model bedrivs främst genom uppsökande verksamhet, något som innebär att arbetet i första hand sker utanför kontorsmiljö, i individens vardagsmiljö. Case managern har krisberedskap under dagtid och antalet klienter bör inte överstiga 20 personer. 

Grundläggande principer:
  • Fokus läggs på individens förmåga och möjligheter, inte på hinder och problem.
  • Relationen mellan individen och vårdsamordnaren har en central betydelse.
  • Individens självbestämmande är grunden för de olika insatserna.
  • Samhället ses som en resurs, inte som ett hinder.
  • Intensivt uppsökande verksamhet är det huvudsakliga arbetssättet.
  • Individer kan trots stora svårigheter fortsätta att lära, växa och förändras.

Modellen innebär att ett multiprofessionellt team både samordnar och ger vård- och stödåtgärder. Teamet kan till exempel bestå av läkare, sjuksköterska, psykolog, arbetsterapeut, fysioterapeut och boendestödjare. Själva samordningen kan se lite olika ut: ibland erbjuder samma team både behandling för samsjuklighet och psykosociala stödåtgärder, men ibland får case managern istället hjälpa individen vidare till behandling eller psykosociala insatser utanför teamet. Det finns med andra ord olika modeller för teambaserad case management. Modellerna skiljer sig åt både när det gäller intensitet i arbetssättet och om arbetet bedrivs på ett kontor eller i individens hem.

Assertive community treatment (ACT) är ett exempel på teambaserad case management med hög intensitet. Där bedrivs allt arbete inom samma team och mestadels i individens vardagsmiljö. Metoden förutsätter ett väl sammansatt och sammansvetsat team och relativt få klienter. Med utgångspunkt från ACT:s grundläggande principer har ytterligare modeller växt fram. 

Resursgrupps-ACT (R-ACT) är en ACT-modell som har fokus på teamets samarbete med individens närstående. Deltagarna i resursgruppen är utvalda av individen själv och består av både professionella kontakter och närstående. 

Ytterligare en variant av ACT är Flexibel ACT (F-ACT) som riktar sig till individer vars tillstånd varierar och som i perioder har behov av intensivvård- och omsorg från hälso- och sjukvård och socialtjänst. Modellen innebär att arbetssättet case management tillämpas flexibelt, med varierande intensitet beroende på individens mående. Periodvis behandling som vanligt och periodvis behandling på en intensifierad nivå. 

En FACT-tavla där teamet uppgraderar individer som är i kris kan vara ett hjälpmedel. Individen blir då hela teamets angelägenhet och får ökade insatser. När individen mår bättre igen tas hen bort från tavlan och återgår till planerade insatser enligt vårdplanen.

Material

Case management, Socialstyrelsen

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: ADHD, Missbruk och beroende, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av cannabis, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Missbruk/beroende av opioider, Spelmissbruk, Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression, Självskadebeteende, Schizofreni och liknande tillstånd

Påminnelser om besökstid på ett sätt som passar individen minskar risken för utebliven behandling och ekonomiska konsekvenser.

Målgrupp eller situation

Individer som på grund av minnessvårigheter eller andra orsaker riskerar att utebli från inbokade besök.

Kunskapsläge

Enligt beprövad erfarenhet är nyttan med påminnelser stor för både verksamheten och för individen.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Påminnelser om bokade besök minskar antal missade besök, och gör att fler av de som inte kan komma på inbokade besök meddelar det i tid. Missade besök kan leda till både utebliven behandling och till ekonomiska konsekvenser.

Genomförande

Kom tillsammans med individen överens om en rutin för hur man ska påminna besökstider, utgå från individens behov, förutsättningar och önskemål. Man kan påminna genom:

  • sms
  • mejl
  • brev
  • telefonsamtal
  • följa med på besök.

Samordning med socialtjänsten

Om individen även har insatser från socialtjänsten kan åtgärden samordnas så att socialtjänsten kan bidra med ett mer aktivt påminnelsestöd i vardagen. 

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Tandvårdsyrke
  • Typ av behandling/stöd: Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Anpassning | Hjälpmedel
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: ADHD, Missbruk och beroende, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av opioider, Spelmissbruk, Missbruk/beroende av cannabis, Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression, Självskadebeteende, Schizofreni och liknande tillstånd, Missbruk/beroende av centralstimulantia

Anmälan om god man görs när individen behöver hjälp med att ta tillvara sina rättsliga och ekonomiska intressen.

Målgrupp eller situation

Individer som på grund av sitt hälsotillstånd som behöver stöd för att tillgodose sina ekonomiska och rättsliga intressen.

Kunskapsläge

Godmanskap regleras i lag (Föräldrabalken).

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Godmanskap är till för individer som på grund av sitt hälsotillstånd inte klarar av att tillvara ta sina ekonomiska och rättsliga intressen på egen hand. Det kan till exempel handla om att sköta sin ekonomi, betala räkningar, hushålla med pengar och ansöka om bidrag. Men godmanskap kan också handla om att se till så att individen får rätt vård och stöd. Det är frivilligt att ha en god man.

Genomförande

Individen måste ha ett hälsotillstånd som gör att behovet av hjälp finns, till exempel psykisk sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning. En god man ska bara utses om individens behov inte kan avhjälpas på annat sätt, till exempel genom en fullmakt till närstående. 

Socialnämnden och verksamhetschefer inom hälso- och sjukvården är skyldiga att anmäla att en individ är i behov av god man eller förvaltare till överförmyndarenheten i den kommen hen bor i. Beslutet om att utse en god man fattas av tingsrätten.

Ett godmanskap kan bestå av en, två eller tre av dessa delar:

  • Bevaka rätt
    T.ex. ansöka om bidrag och insatser, överklaga beslut, teckna avtal eller företräda individen vid en bostadsförsäljning.

  • Förvalta egendom
    T.ex. betala räkningar, att göra en budget tillsammans med individen och se till att kapital är placerat på ett tryggt sätt.

  • Sörja för person
    T.ex. bevaka individens intresse så att individen får den vård eller fritid som hen har rätt till.

Material

Socialnämndens anmälningsskyldighet i frågor som rör god man, Sveriges Kommuner och Regioner

Regler om ställföreträdare, till exempel god man, Kunskapsguiden

Skriften Rollkoll, om vad god man och förvaltare ska göra och inteRiksförbundet frivilliga samhällsarbetare, RFS

Kunskapsbank för gode män och förvaltare, Riksförbundet frivilliga samhällsarbetare, RFS

 

Märkning

  • Utförare: Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg
  • Yrkesroll: Kurator, Socialsekreterare | Biståndshandläggare
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering)
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: ADHD, Missbruk och beroende, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av cannabis, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Missbruk/beroende av opioider, Spelmissbruk, Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression, Självskadebeteende, Schizofreni och liknande tillstånd
Inget innehåll matchar dina valda filter.

7. Kommunikation och delaktighet

arrow down

Individen ska vara delaktig i sin vård och behandling.

Målgrupp eller situation

Individer som får insatser från hälso- och sjukvården och/eller socialtjänsten.

Kunskapsläge

Att vara delaktig i den egna vård och beslut om insatser är en rättighet reglerad i hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionsnedsättningar.

Sammanfattning

Så långt det är möjligt ska individen göras delaktig i sin vård och behandling. För att att öka individens kunskap om sitt tillstånd, sina rättigheter och öka känslan av egenmakt tänk på att

  • informera om alternativ av olika behandlings- och stödinsatser
  • tydliggöra individens rättigheter
  • fråga efter individens egna preferenser
  • skapa möjligheter för individen att uttrycka sina synpunkter, önskemål och behov
  • fatta gemensamma beslut om behandling och/eller stödinsatser 
  • involvera individen i vårdplanen och vårdplaneringen.

Genomförande

Vid svår psykisk sjukdom kan det vara svårt att ta en aktiv roll i sin vård och behandling på grund av bristande sjukdomsinsikt, kognitiva nedsättningar, svårigheter att ta initiativ och fatta beslut samt bristande information om sina rättigheter och vårdplanering.  

Det finns många sätta att arbeta med att göra individen och de närstående delaktiga. I många psykopedagogiska program finns det metoder för att jobba med delaktighet. Om individen får insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården (och eventuellt fler aktörer) kan en samordnad individuell plan, SIP, upprättas om det finns behov av samordning. 

Ett strukturerat arbete utifrån metoden Delat beslutsfattande är ett sätt för vården och omsorgen att leva upp till lagstiftning om rättigheter, information, delaktighet, samtycke och individuell planering.

Metoden kan beskrivas som en process med följande innehåll: 

  • uppmärksamma att ett beslut behöver göras 
  • beskriv och tydliggör deltagarnas roller och ansvar 
  • presentera behandlingsalternativ
  • informera om nytta och riskförhållanden med de olika alternativen
  • undersök patientens förståelse, värderingar och förväntningar
  • identifiera deltagarnas preferenser
  • diskussion
  • fatta ett beslut som alla personer samtycker till
  • planera uppföljning.

Huvudprinciper i metoden:

  • patienten ska vara aktivt deltagande i sin behandling
  • patienten kan bidra med nödvändig information till vården och omsorgen
  • målet är att alltid fatta gemensamma beslut
  • individen är en jämlik part och man arbetar tillsammans.

Den professionell behandlarens uppgifter:

  • stödja patientens egen återhämtning
  • vara konsult mer än expert
  • bidra med den information som patienten behöver för att kunna fatta ett beslut
  • förmedla för- och nackdelar med olika behandlingsalternativ
  • värdera patientens kunskap lika högt som sin egen
  • stödja patienten genom processen
  • involvera patientens nätverk.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling, Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering)
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Genom ett gott bemötande bidrar man till återhämtning, skapar trygghet och gör ett gott samarbete möjligt.

Sammanfattning

Personalens förhållningssätt kan få en avgörande betydelse för individens möjlighet till delaktighet och återhämtning. Förtroende och tillit skapar förutsättningar för bättre resultat oavsett vilken insats det handlar om. Vissa tillstånd innebär att individens beteende är kraftigt påverkat, vilket ställer särskilda krav på ett gott bemötande. 

Att arbeta aktivt för att skapa goda relationer till individen genom att:

  • bemöta med respekt, empati och lyhördhet
  • ge adekvat information som är anpassad efter individens förutsättningar och behov
  • förmedla hopp
  • säkerställa att individens egen kompetens tas till vara.

Genomförande

Vad som upplevs som ett gott bemötande kan variera från individ till individ, men grundläggande för goda relationer är att visa respekt och intresse för personens situation. Det är viktigt att lyssna utan att döma och hellre ställa frågor än att leverera egna färdiga svar. 

För de flesta som drabbas av psykisk ohälsa finns det goda möjligheter att leva ett gott liv. Att förmedla hopp till individen om att tillvaron kan förändras till det bättre är en viktig faktor för återhämtning.

Attityd
  • Acceptera personen precis som hen är och gör ingen moralisk värdering av situationen 
  • Visa medkänsla.
Verbalt förhållningssätt
  • Lyssna utan att avbryta
  • Det är okej att ha långa pauser – ha tålamod
  • Försök att återkommande sammanfatta vad personen har sagt så att det blir tydligt att du har förstått
  • Sammanfatta fakta och känslor.
Kroppsspråk
  • Var uppmärksam på vad som sägs och hur det sägs
  • Håll en bekväm ögonkontakt
  • Sitt vid sidan om personen med en öppen kroppshållning
  • Ge reaktion på det personen säger, t.ex. genom att nicka eller upprepa det sista personen sa
  • Tänk på hur du står (t.ex. inte ha armarna i kors) eller sitt stilla.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Psykosociala insatser, Psykologisk behandling, Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering)
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Alla som är involverade i individens vård ska gemensamt arbeta mot samma mål och genomföra de insatser som beslutats, och därmed skapa en säker vård.

Målgrupp eller situation

En vårdplan upprättas för samtliga individer som har behov av ytterligare kontakt utöver en engångsinsats.

Kunskapsläge

Att göra en plan för vården för en individ är lagstadgad enligt hälso- och sjukvårdslagen.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Vårdplaner kan se olika ut men deras gemensamma syfte är att i samråd med individen och de som är  involverade i individens vård upprätta en planering som ger en samlad bild av dennes behov, mål och de insatser som planeras. Vårdplanen fokuserar på och utgår från patientens behov och utformas tillsammans med individen så långt det är möjligt. Det görs med respekt för rätten till delaktighet och medbestämmande. Avsikten är att stärka informationen till individen och de närstående, och tydliggöra för alla inblandade vad som ska göras, när och av vem.

Genomförande

Vårdplanen ska upprättas snarast efter att individen kommit in till en vårdinrättning. Med snarast menas inom timmar efter ankomst till vårdavdelning inom akutsjukvård, och inom ett dygn eller två efter ankomst till sjukhem. Vid hembesök eller annat polikliniskt besök som inte är en ingångsinsats upprättas vårdplanen direkt i samråd med individen. Vårdplanen är tvärprofessionell och prospektiv, vilket innebär att alla yrkesgrupper som har journalföringsplikt tillför och ansvarar för sin del i den gemensamma vårdplanen. Tillämpa metoden delat beslutsfattande för att öka möjligheten till aktivt deltagande.

När ska en vårdplan upprättas?

En individuell plan ska upprättas när fortsatt kontakt planeras efter den initiala bedömningen. Den ska upprättas snarast, om möjligt vid första besöket respektive under första vårddygnet. Den första planen som upprättas kan vara kortfattad. När det finns underlag för att komplettera planeringen ska en ny plan upprättas.

Vårdplaner används i både öppen- och slutenvård när samordning med kommunen inte ingår i den individuella planeringen. 

Generellt gäller att en ny plan ska upprättas när behov finns, dock minst en gång per år. Detta gäller även vid mycket glesa kontakter.

Vid inskrivning respektive utskrivning från slutenvård förändras förutsättningarna för vården och en ny, uppdaterad, plan ska upprättas. Motsvarande gäller vid överföring mellan enheter i öppenvård.

Vårdplanens innehåll

Exempel på vad en vårdplan kan innehålla: 

  • Kontaktuppgifter till läkare, fast vårdkontakt samt andra viktiga personer
  • Tider för återbesök samt vilka undersökningar och behandlingar som ska göras
  • Stöd, råd och åtgärder under behandling och rehabilitering
  • Vad som är individens eget ansvar
  • Uppföljning av vårdplan.

Vårdplanen bör innehålla: 

  • Diagnoser enligt ICD-10 och omvårdnadsdiagnoser
  • Aktuella problem: beskrivning av funktion och begränsningar och hälsa
  • Målen för insatserna och vården som ges.

Målen ska formuleras som ett förväntat resultat, det vill säga hur individens status ska se ut när målet är nått. Mål ska formuleras så att de går att utvärdera, de ska vara vara:

  • realistiska
  • mätbara
  • tidsangivna
  • åtgärder eller ordinationer.

Med ordination menas en instruktion om viss behandling eller åtgärd från legitimerad läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast.

  • Ordinationen ska dokumenteras och signeras så att utförande person exakt förstår vad som ska göras och hur.
  • Den som har utfört en åtgärd ska dokumentera att det är gjort.
Omvårdnadsplan

I vårdplanen ingår att skriva en omvårdnadsplan vilket oftast utförs av den fasta vårdkontakten. Vårdplan med omvårdnadsplan bör vara skriven inom en vecka och individen, behandlare/kontaktperson eller andra viktiga personer i nära relation till individen bör delta i utformningen av planen. Individen får själv berätta om sin situation och vad hen vill ha hjälp med. Vad är viktigt och vad har fungerat tidigare? Vilket stöd skulle hen behöva för att klara att uppnå sina mål?

Omvårdnadsplanen ska innehålla:

  • Mål och delmål fastställs, med tidsaspekt och rimlighet
  • Vilken eller vilka insatser som ska genomföras och vem som ansvarar för dem
  • Tidpunkt för när insatsen ska följas upp.
Vårdplaner i psykiatrisk tvångsvård

När patienten tagits in för tvångsvård i slutenvård ska en vårdplan enligt LPT 16§ och LRV 16§ snarast upprättas. Planen utvärderas och ny vårdplan upprättas när behov finns, dock minst inför varje ansökan till Förvaltningsrätten.

Samordnad vårdplan för öppen tvångsvård

För öppen tvångsvård finns det tre olika typer av samordnade vårdplaner, vilken som ska användas beror på psykiatrisk vårdform:  Samordnad vårdplan enl LPT 7a§ vid öppen psykiatrisk tvångsvård, Samordnad vårdplan enl LRV 12a§ vid öppen rättspsykiatrisk vård utan SUP,  Samordnad vårdplan enl LRV 16b§ vid öppen rättspsykiatrisk vård med SUP.

Dessa planer upprättas inför utskrivning till öppen tvångsvård samt vid behov och varje gång ny ansökan om förlängd öppen tvångsvård lämnas till Förvaltningsrätten. Planen ska upprättas om chefsöverläkaren bedömer att samordning med kommunen behövs för att patienten ska få sina behov tillgodosedda.

Samordnad individuell plan

Om individen får insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård (och eventuellt fler aktörer) ska en samordnad individuell plan (SIP) upprättas om det finns behov av att samordna insatserna och individen inte motsätter sig det. Läs mer under samordnad individuell plan.

Uppföljning

Resultatet av åtgärderna i vårdplanen utvärderas vid nya bedömningar och dokumenteras. En kontinuerlig utvärdering görs genom att jämföra individens status med de avsedda målen. Vårdplanen följs upp, kompletteras vid behov och utvärderas kontinuerligt under vårdtiden. Vid vårdtidens slut görs en utvärdering och sammanfattning av hela vårdtiden som dokumenteras i en epikris.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare
  • Typ av behandling/stöd: Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Genomförandeplan beskriver hur beviljade insatser ska verkställas utifrån individens önskemål och behov.

Målgrupp eller situation

Individer som är beviljade insatser från socialtjänsten, när insatserna har börjat verkställas. 

Kunskapsläge

Beslut om stödinsatser, vård och behandling för en enskild individ ska dokumenteras enligt socialtjänstlagen (11 kap. 5-6 §). Socialstyrelsen har föreskrifter som ska följas vid handläggning och dokumentation.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

En genomförandeplan ska skapa en tydlig struktur för hur en insats ska genomföras. Genomförandeplanen finns för att säkerställa att insatserna utformas utifrån individens behov och önskemål samt att insatserna följs upp och utvärderas.

Det innebär att, utifrån biståndsbeslutet, i samråd med individen

  • upprätta en plan för hur insatsen ska genomföras
  • dokumentera planerade aktiviteter
  • lista uppsatta mål och delmål
  • följa upp och utvärdera insatserna.

Genomförande

Genomförandeplanen ska utgå från uppdraget till utföraren eller en eventuell vårdplan. När planen utgår från individens önskemål och behov ökar förutsättningarna för att besluten blir gemensamma och att individen fortsätter att ha inflytande över sitt stöd.

För att tydliggöra delaktigheten är det bra att skriva ned och särskilja vad som är individens perspektiv, önskemål och behov och vad som har framförts av till exempel personal, god man eller närstående. Om individen själv inte har uttryckt sina önskemål bör det framgå hur personalen har gått tillväga för att fånga upp individens intressen och mål.

Samordna insatser vid behov

Om individen får insatser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska en samordnad individuell plan, SIP, upprättas om det bedöms behövas för att individen ska få sina behov tillgodosedda och om individen inte motsätter sig det.

Av genomförandeplanen bör det bland annat framgå:

  • Vilket eller vilka mål som gäller, enligt de beslut som individen fått.
  • Om insatsen innehåller en eller flera aktiviteter och vad målen för varje aktivitet är
  • Vem som är ansvarig för att genomföra aktiviteter.
  • Hur en insats ska genomföras i praktiken.
  • Hur utföraren ska samverka med till exempel handläggare, socialsekreterare, hälso- och sjukvården, skolan eller Arbetsförmedlingen.
  • När och hur insatsen som helhet eller olika aktiviteter som ingår i insatsen ska följas upp
  • Om individen har deltagit i planeringen och i så fall vilken hänsyn som har tagits till hens synpunkter och önskemål.
  • Vilka andra personer som deltagit i upprättandet av genomförandeplanen
  • När planen har fastställts.
  • När och hur planen ska följas upp.

Det är avgörande att alla är överens om innehållet och att eventuella missförstånd blir utredda.

Förtydliga vilka som får ta del av genomförandeplanen

I samband med att genomförandeplanen upprättas ska man ta upp vilka individer som ska få ta del av den. Det handlar om att respektera individens integritet och bör återkomma varje gång planen följs upp.

 

 

 

Målen med de insatser som finns med i genomförandeplanen ska utformas individuellt. De ska bygga vidare på de mål som har fastställts i utredning och beslut.

Målen i genomförandeplanen bör ha en tydlig koppling till individens vardagssituation och uttrycka vad som är önskvärt och realistiskt att uppnå. Det kan till exempel handla om att klara sin försörjning, klara ett självständigt boende eller skapa och upprätthålla sociala kontakter.

Det händer att individer som har fått insatser inte vill ha en genomförandeplan. Börja i så fall med att förklara varför planen görs och ge konkreta exempel på hur den gör nytta. Om individen fortfarande motsätter sig planen behöver uppgifterna ändå dokumenteras enligt föreskrifterna. Oavsett skälet till att en individ eller hens legala företrädare tackar nej till en genomförandeplan är det viktigt att som personal försöka förstå varför. När det står klart blir det ofta lättare att återkomma till frågan och på nytt förklara syftet med genomförandeplanen.

Uppföljning

Genomförandeplanen ska hållas aktuell och revideras regelbundet och vid förändrade behov i samråd med individen. Om individens behov av stöd har ökat eller minskat ska det återkopplas till handläggaren.

Av dokumentationen vid uppföljning bör det framgå:

  • När och på vilket sätt insatsen har följts upp.
  • Hur individen uppfattar insatsen i förhållande till sina behov och önskemål.
  • Om det har använts standardiserade bedömningsmetoder som en del i uppföljningen och i så fall vilken eller vilka.
  • Vilken bedömning som har gjorts om insatsen har genomförts enligt individens beslut och gällande författningar.
  • Vilken bedömning som har gjort av individens situation.
  • Om några behov av åtgärder har identifierats genom uppföljningen.

Exempel på frågor att ställa vid uppföljning:

  • Har det gått som vi planerat?
  • Har du kommit närmare eller nått dina mål eller delmål?
  • Har vi som personal respekterat dina önskemål om hur du vill ha stödet utfört?
  • Har alla inblandade tagit sitt ansvar och genomfört överenskomna åtgärder?
  • Har något förändrats i din situation?

Märkning

  • Utförare: Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg
  • Yrkesroll: Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Anpassning | Hjälpmedel, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser, Familj- och närståendestöd, Stöd i boende | Boendestöd, Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering), Ekonomiskt bistånd
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Informationen ska vara anpassad efter individens förutsättningar och behov och kommuniceras på ett så tydligt sätt som möjligt.

Målgrupp eller situation

Samtliga individer som är i behov av insatser från hälso- och sjukvård och/eller socialtjänst.

Kunskapsläge

Insatsen bedöms vara förenlig med god vård och stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning.

Sammanfattning

Individen ska få tillräcklig information för att kunna ta ställning till den vård och omsorg hen får, vara delaktig i beslut och ta tillvara sina intressen.

Individen har, oberoende av sitt tillstånd, funktionsnedsättning eller språksvårighet laglig rätt att få information och att få den anpassad efter sina individuella förutsättningar. Rättigheten regleras i hälso-och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen och patientlagen.

Genomförande

 Individen har rätt att få kunskap om:

  • sitt hälsotillstånd
  • vilka behandlingar, hjälpmedel och stödinsatser som finns 
  • vad som kommer att göras och när
  • vad individen kan förvänta sig av vem
  • vad som förväntas av individen själv 
  • förväntade effekter av vård- och omsorgsinsatser, både positiva och negativa.

Individens tillstånd kan innebära att hens förmåga att ta till sig, komma ihåg och bearbeta information är begränsad. Checklista för att informera så tydligt som möjligt: 

  • Fråga först vad individen vet
  • Ge lite information lite i taget
  • Sammanfatta ofta och repetera
  • Ge gärna skriftlig information och/eller hänvisa till webbsidor, böcker, filmer
  • Sortera bort onödig information och uttala det underförstådda
  • Var uppmärksam på hur informationen tas emot och förstås 
  • Be individen återberätta given information.

Muntlig information kan behöva kompletteras med:

  • Kognitivt stöd
    Trots en god verbal förmåga kan individen ha svårt att tolka och komma ihåg information. Det kan underlätta med
    • sammanfattande skriftlig information
    • påminnelser, som t.ex. sms eller larm i mobilen
    • bilder.
  • Språkligt stöd
    För individer som inte har goda kunskaper i svenska kan informationen behöva
    • översättas
    • skrivas om till lättläst svenska 
    • förmedlas med hjälp av tolk.
  • Informationsbroschyrer och webbsidor
    Informationsbroschyrer och hänvisning till webbsidor ger individen möjlighet att ta in information i sin egen takt.

För att kunna lämna ut sekretessbelagda uppgifter till närstående krävs samtycke från individen. Samtycket ska inhämtas av den som ansvarar för vården och det ska dokumenteras i journalen. Sekretessen gäller även sådant som individ och närstående har berättat för personalen. Men sekretess är inte ett hinder för att samarbeta med närstående, personal inom vård- och omsorg kan alltid träffa närstående och ge allmän information och individuellt stöd utan att lämna ut uppgifter om individen.

För minderåriga finns ingen bestämd åldersgräns när föräldrarnas möjligheter att råda över sekretesskyddade uppgifter minskar utan hänsyn måste tas till det enskilda barnets ålder, mognad och utveckling i övrigt.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering)
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Samarbete med individens närstående främjar individens återhämtning. Att närstående får kunskap och stöd kan också ge ett förbättrat känsloklimat kring individen.

Målgrupp eller situation

Individer vars tillstånd även påverkar närstående. Exempelvis när en individ riskerar att förlora kontakten med sina närstående på grund av hög påfrestning.

Kunskapsläge

Socialtjänst ska enligt lag erbjuda stöd för att underlätta för individer som vårdar en långvarigt sjuk närstående, eller stödjer en närstående med funktionshinder. Flera riktlinjer tydliggör att vård och omsorg bör samarbeta med närstående. Insatsen bedöms vara förenlig med god vård utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor.

Kompetenskrav

Samarbetet med närstående kan genomföras av alla verksamheter.

Sammanfattning

Utöver att närstående ofta påverkas av individens tillstånd har de en viktig roll i individens liv och kan bidra med kunskap till personalen. Insatsen kan genomföras av alla verksamheter och innebär att med individens samtycke se närstående som en resurs som kan vara involverade under den tid som individen är i behov av vård och stöd. Det kan också innebära att erbjuda information och insatser till individen och hens närstående tillsammans. Om det inte är möjligt går det att erbjuda samarbete som en insats till närstående individuellt.

Genomförande

Ett gott stöd för närstående kan bland annat innebära att få

  • vetskap om att den närstående får den hjälp och det stöd hen behöver
  • information eller utbildning om individens tillstånd, symtom, behandlingsmetoder och prognos
  • hjälp med att förhålla sig till situationen och bli trygga i hur de kan hjälpa och stödja individen.

Samarbetet med närstående kan genomföras av alla verksamheter och arbetet innebär att personalen:

  • Inhämtar samtycke för att kunna lämna information till närstående från individen och skriver in det i journalen.
  • Berättar för individen att ett samarbete mellan vård, omsorg och närstående ger goda resultat.
  • Gör en nätverkskarta tillsammans med individen för att identifiera vilka närstående som är viktiga och kan vara lämpliga att bjuda in.
  • Förklarar för individen att det är betydelsefullt att samarbeta med de närstående som är viktiga för dem. Inled med att fråga vilka individen vill att ni ska kontakta.
  • Ser närstående som en resurs som kan vara ett viktigt stöd och bidra med information om individens behov.

För att kunna lämna ut sekretessbelagda uppgifter till närstående krävs samtycke från individen. Samtycket ska inhämtas av den som ansvarar för vården och dokumenteras i journalen. Sekretessen gäller även sådant som individ och närstående har berättat för personalen.

Sekretess är inte ett hinder för att ändå samarbeta med närstående. Personalen kan alltid träffa närstående och ge allmän information och individuellt stöd utan att lämna ut uppgifter om individen om hen inte lämnat samtycke.

När det gäller minderåriga finns ingen bestämd åldersgräns när föräldrarnas möjligheter att råda över sekretesskyddade uppgifter minskar utan hänsyn måste tas till det enskilda barnets ålder, mognad och utveckling i övrigt.

En förutsättning för att involvera närstående i beslut och planering av vård och insatser är att alla inblandade har tillräckliga kunskaper om tillståndet. Ibland kan det finnas problem som försvårar individens återhämtning. Det kan till exempel handla om skuldkänslor, olösta konflikter eller direkt våld. I sådana situationer är det särskilt angeläget att erbjuda närstående stöd och uppmärksamma eventuella barns behov av stöd och insatser.

Närstående kan ha mycket kunskap om individens behov av stöd. De kan också bidra med information om hur individen har mått och reagerat på händelser tidigare i livet. Till exempel vad som har triggat försämring eller återfall. Om det är möjligt bör de involveras i Återfallspreventionen och arbetet med att upprätta en eventuell Krisplan.

Tänk på att individer med nedsatt kognitiv funktion kan ha en god verbal förmåga men samtidigt ha svårigheter med att tolka och komma ihåg information. För att öka förutsättningarna för förståelse kan den muntliga informationen behöva kompletteras med skriftlig information och upprepas vid flera tillfällen.

Informationsbroschyrer och hänvisningar till webbsidor ger individen och närstående möjlighet att hämta in information i sin egen takt och vid flera tillfällen. Erbjud information till individ och närstående tillsammans. Om det inte är möjligt kan närstående informeras separat.

Närstående kan ha behov av hjälp med hur de ska bemöta och stödja individen. Många tillstånd innebär också en stor påfrestning på omgivningen. Risken finns att individen drar sig undan och isolerar sig eller att närstående tar på sig för stort ansvar. Med ökad kunskap om tillståndet kan stressen och oron hos närstående minska.

Ett högt känslotryck, det vill säga att individen kan påverkas negativt av närståendes oro, är mycket vanligt bland närstående till individer med psykisk ohälsa. Det kan bland annat yttra sig i:

  • Kritik eller fientlighet genom att visa ogillande för något som individen gör.
  • Känslomässigt överengagemang genom att överbeskydda och ge uttryck för att individen har liten förmåga att klara sig själv.
  • Överidentifikation genom att anse sig känna sin närståendes känslor och önskningar.
  • Extrem självuppoffring genom att försumma sig själv och sina egna behov.

Att känna sig kritiserad eller fientligt bemött kan leda till ökad stress hos individen och bidra till försämring och återinsjuknande. Psykopedagogisk utbildning till närstående minskar risken för ett högt känslotryck. Att som närstående få träffa andra med liknande erfarenheter och prata om sin situation kan också vara ett stöd. Närstående kan exempelvis erbjudas att delta i föräldragrupper eller att medverka i behandlingsprogram. Patient- och anhörigföreningar erbjuder också ofta stöd till närstående i olika form.

När syftet med informationen är att ge fördjupad kunskap, förståelse och färdigheter krävs ofta en mer omfattande utbildningsinsats. Psykopedagogik ger bland annat kunskap om sjukdomen och hur den påverkar individens livssituation och relationerna inom familjen.

Målet med psykopedagogiken är att individen och närstående ska få bättre förutsättningar att vara delaktiga i planering och beslut rörande behandlingen och stödet. Målet är också att den ökade kunskapen ska leda till att sjukdomen bli mer begriplig och hanterbar och därigenom öka individens känsla av egenmakt och framtidshopp.

Det kan till exempel göras genom Ett självständigt liv, Illness management and recovery och Case management.
Se också Psykopedagogiska behandlingsprogram med social färdighetsträning.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk akutvård, Psykiatrisk öppenvård, Förskola | Pedagogisk omsorg, Somatisk öppenvård, Familjecentral, Skola | Elevhälsa, Äldreomsorg, Mödra- och barnhälsovård, Psykiatrisk heldygnsvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser, Psykologisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

En samordnad individuell plan (SIP) görs när en individ får insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst och de behöver samordnas. Individens behov står i centrum för arbetet.

Målgrupp eller situation

Individer som har behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården i de fall en plan är nödvändig för att tillgodose individens behov.

Kunskapsläge

SIP är ett lagkrav för individer som behöver samordnade insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst och regleras i både hälso- och sjukvårdslagen och i socialtjänstlagen.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

En SIP, samordnad individuell plan, tas fram när någon har insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården och insatserna behöver samordnas.

I arbetet med en SIP ska man klargöra:

  • vilka insatser individen är i behov av
  • vilka insatser regionen ansvarar för
  • vilka insatser kommunen ansvarar för
  • vad som ska genomföras av någon annan än regionen eller kommunen
  • vem som ska vara huvudansvarig för planen
  • hur planen ska följas upp.

Hur en SIP ska upprättas styrs av socialtjänstlagen, SoL, 2 kap. 7 §, och hälso- och sjukvårdslagen, HSL, 16 kap. 4 §.

Genomförande

För att starta ett SIP-arbete krävs alltid att den som planen handlar om har gett sitt samtycke. Individen ska också alltid få möjlighet att aktivt vara med i planeringen och påverka vilka aktörer som ska delta. Planen är till för att möta individens behov, och måste därför utgå från individens upplevelse och önskemål.

Ansvaret för att bjuda in till ett första möte om SIP är delat

Personal i socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska ta initiativ till att upprätta en SIP om man bedömer att en sådan behövs. Andra aktörer kan både föreslå att en SIP upprättas och bjudas in att delta i arbetet med planen, till exempel skolan eller Försäkringskassan. Individen själv eller närstående kan också föreslå att en SIP ska genomföras.

Personal från socialtjänsten och hälso- och sjukvården

SIP är till för att samordna insatser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Därför ska alltid personal därifrån delta i SIP-arbetet.

Närstående

Om den som planen handlar om vill det kan närstående vara med i SIP-arbetet. Det kan till exempel vara släktingar, kompisar eller andra viktiga personer i individens liv.

Personal från andra verksamheter

Andra verksamheter än socialtjänst och hälso- och sjukvård kan också delta i arbetet med SIP.

Barn

All planering kring SIP ska utgå från vad barnet behöver. Barnet själv ska alltid få möjlighet att göra sin röst hörd på en nivå som är lagom för dess ålder och mognad.

Uppföljning

Planen ska följas upp så länge behov av samordning kvarstår. Huvudmännens skyldighet att delta gäller även under uppföljningen, att delta i möten och så vidare.

Material

SIP för vuxna och äldre, Uppdrag psykisk hälsa

SIP för barn och unga, Uppdrag psykisk hälsa

SIP-Kollen, Uppdrag psykisk hälsa

Om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan, Nationell vägledning, Socialstyrelsen

Samordnad individuell plan, SIP, Sveriges Kommuner och Regioner

Samordnad individuell plan, Kunskapsguiden

Fasta vårdkontakter, 1177 

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Psykoedukation med eller utan övningsmoment, Anpassning | Hjälpmedel, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser, Psykologisk behandling, Läkemedelsbehandling, Medicinteknisk behandling, Hälsofrämjande insatser, Familj- och närståendestöd, Stöd i boende | Boendestöd, Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering), Ekonomiskt bistånd
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression
Inget innehåll matchar dina valda filter.

8. Uppföljning på individnivå

arrow down

Att göra en vidmakthållandeplan ingår som en central intervention i slutet av en KBT-behandling men kan också användas vid annan behandling.

Målgrupp eller situation

Att göra en vidmakthållandeplan ingår som en central intervention i avslutningen av en kbt-behandling men kan vara av värde att använda sig av även vid annan psykologiskt inriktad behandling eller farmakologisk behandling.

Kunskapsläge

Vidmakthållandeplan är en ingående komponent i de psykologiska kbt-behandlingar med gott vetenskapligt stöd som rekommenderas av Socialstyrelsen. Det finns ingen rekommendation kring vidmakthållandeplan som enskild komponent eller forskning som testat den unika vikten av att göra en vidmakthållandeplan utanför en kbt-behandling. Dock är det vanligt att kliniker tillsammans med patienten gör en sammanfattning av behandlingen och vidmakthållandeplanen kan ge ett mervärde genom en tydligare struktur, process och innehåll.

Kompetenskrav

Grundläggande psykoterapiutbildning i kbt eller leg.hälso- och sjukvårdspersonal som är väl förtrogen med kbt-interventionen för vidmakthållandeplan, dess syfte och genomförande. Kontinuitet är en fördel varför vidmakthållandeplanen hanteras av någon som har varit delaktig i patientens behandling.

Sammanfattning

Vidmakthållandeplanen syftar till att sammanfatta de delar av behandlingen patienten haft nytta av och som gagnat tillfrisknandet och som hen kan fortsätta använda sig av. Vidmakthållandeplanen synliggör vilka förändringar patienten genomfört på egen hand för att på så sätt öka känslan av egenförmåga. I vidmakthållandeplanen identifierar patienten också risksituationer för bakslag och gör en plan för hur dessa kan hanteras.

Genomförande

Vårdgivaren ber patienten göra en skriftlig vidmakthållandeplan i slutet av behandlingen, till exempel som en hemuppgift för en gemensam återkoppling vid det avslutande mötet, eller under det avslutande mötet.
I vidmakthållandeplanen noterar patienten vilka lärdomar hen fått med sig genom behandlingen; vilka strategier och metoder, vilka tankar, beteenden, aktiviteter som varit till godo för hen under behandlingen och vad som är av vikt att fortsätta med även när behandlingen avslutats. Vidmakthållandeplanen synliggör vilka förändringar patienten genomfört på egen hand och kan på så sätt öka känslan av egenförmåga. Vidmakthållandeplanen innefattar även en inventering av risksituationer för försämrat mående och bakslag med en plan för att hantera dessa.
Vårdgivaren kan bistå genom gemensam reflektion om det uppstått svårigheter med att skriva planen. Planen används med fördel vid förnyad kontakt av samma anledning.

Uppföljning

Vårdgivaren ber patienten göra en skriftlig vidmakthållandeplan i slutet av behandlingen och erbjuder att tillsammans gå igenom planen vid ett uppföljningsmöte. I detta möte kan behandlaren bistå genom gemensam reflektion om det uppstått svårigheter med att skriva planen. Planen används med fördel vid förnyad kontakt av samma anledning. Analysera tillsammans med patienten om någon av de identifierade risksituationerna förevarit och om patienten kan använda sig av sin handlingsplan för bakslag. Vidmakthållandeplanen påminner patienten om de strategier, metoder och beteenden som var till gagn för patienten vid förra sjukdomstillfället.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Psykoterapeut

Rekommendationer vid byte av läkemedel i antidepressiv läkemedelsbehandling vid utebliven effekt eller biverkningar.

Målgrupp eller situation

Byte av läkemedel i antidepressiv behandling när nuvarande läkemedel har bristande effekt eller för besvärande biverkningar.

Kunskapsläge

Prioritering för respektive behandling (se separata insatser).

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

Om ett läkemedel har otillräcklig effekt i full dos vid antidepressiv läkemedelsbehandling, eller ger för besvärande bieffekter, behöver man antingen byta läkemedel eller sätta in tilläggsbehandling. Vid byte och tillägg till preparat, se rekommenderade alternativ nedan. 

Vid svår depression där läkemedelsbehandling inte ger tillräcklig effekt, överväg ECT-behandling.

Genomförande

Innan man beslutar att byta läkemedel måste man ställa följande frågor:

  • Har patienten haft det nuvarande antidepressiva preparatet i tillräckligt lång tid för att se effekt? (3–4 veckor vid SSRI.)
  • Är diagnosen depression korrekt?
  • Tar patienten sitt läkemedel enligt ordination? (Överväg koncentrationsbestämning om det råder tvekan.)
  • Finns det försvårande faktorer som gör att antidepressiva läkemedel inte fungerar, t.ex. somatisk sjukdom eller tung psykosocial belastning?
  • Överkonsumerar patienten alkohol eller droger?
  • Är dosen adekvat? (Om patienten inte har vare sig effekt eller biverkningar kan doshöjning övervägas.)
  • Är patienten snabbmetaboliserare (dvs hög enzymaktivitet för den huvudsakliga nedbrytningsvägen för läkemedel) eller finns det interaktion med annat läkemedel? (Se Plasmakoncentrationsbestämning av antidepressiva).

Vid svår depression är ofta ECT ett bra alternativ, se ECT-behandling för vuxna och ECT-behandling för ungdomar.

Steg vid byte av antidepressiv läkemedelsbehandling:

  1. Byte till annat SSRI (sertralin, paroxetin, fluvoxamin, citalopram, escitalopram).
  2. SSRI + tilläggsbehandling (sömnbesvär, ångest: mirtazapin), (initativlöshet, trötthet: buproprion).
  3. Byte till SNRI (venlafaxin, duloxetin), eventuellt med fortsatt tilläggsbehandling.
  4. Preparaten agomelatin eller vortioxetin kan prövas vid när man provat med minst ett antidepressivt preparat eller där övriga läkemedel ger biverkningar. 
  5. TCA (klomipramin, amitryptilin, nortryptilin, maprotilin). Specialistpreparat.
  6. MAO-hämmare (moklobemid, tranylcypromin, fenelzin, isocarboxazid). Man bör vänta i en tid som motsvarar fem gånger halveringstiden för det utsatta antidepressivumet innan man påbörjar en behandling med en MAO-hämmare; för citalopram motsvarar detta 2 veckor. Specialistpreparat. Kräver licens och dietrestriktioner.

Vid recidiverande svår depression kan tillägg av litium öka sannolikheten till remission och kan också vara ett bra alternativ som profylaktisk behandling (se Läkemedelsbehandling av depression hos vuxna).

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Läkare, Sjuksköterska
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Genom att mäta plasmakoncentration av antidepressiva kan man optimera patientens läkemedelsbehandling.

Kunskapsläge

Prioritering saknas. Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR).

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

Antidepressiva läkemedel doseras individuellt med uppföljning av erhållen effekt och eventuella biverkningar. Vid bristande effekt eller mer biverkningar än förväntat av ett läkemedel rekommenderas provtagning av plasmakoncentration. Det är av fördel om man har ett värde tagit under steady state då patienten haft god effekt av läkemedlet.

Vid oväntad hög eller låg koncentration ska felaktigheter i dosering, interaktioner, polymorfism eller följsamhet till ordinationen efterfrågas.

Genomförande

Genom att mäta plasmakoncentrationen av antidepressiva läkemedel kan man optimera behandlingen för patienten. För att kunna värdera koncentrationen är det viktigt att provet är taget som dalvärde, det vill säga direkt före intag av en dos. Har behandling med samma dos av läkemedlet pågått minst fyra halveringstider kan man anta att en jämviktskoncentration har uppnåtts. 

Möjliga anledningar till avvikande plasmakoncentration:

  • bristande följsamhet (vanligaste orsaken)
  • felaktig dosering
  • överkonsumtion
  • snabb nedbrytning p.g.a. genetiska variationer
  • långsam nedbrytning p.g.a. genetiska variationer
  • farmakokinetisk interaktion med ett annat läkemedel (eller hälsokost) som orsakar enzyminduktion eller enzymhämming.

Vid fynd av avvikande plasmakoncentrationsvärden är det ofta värdefullt att konsultera enhet för klinisk farmakologi.

Alternativ vid låg koncentration
Visar det sig att den uppmätta koncentrationen är låg trots god följsamhet och höga eller till och med maximala doser finns det utrymme för dosökning. Om läkemedelsdoseringen styrs utifrån plasmakoncentrationen är risken för överdosering liten. Det är dock viktigt att informera patient och ansvarig vårdpersonal om dosen överskrider den högsta rekommenderade. Även på receptet ska anges om dosen är högre än vad som anges som högsta rekommenderade dos i produktinformationen. Om orsaken till låg koncentration är ett annat läkemedel som interagerar är det viktigt att det görs en dosanpassning när detta andra preparat sätts ut.

Om det är möjligt kan man istället för att överskrida högsta rekommenderade dos välja en annan substans med liknande verkningsmekanism men med annan metabolism. För några få antidepressiva läkemedel i gruppen TCA (klomipramin, nortriptylin, amitriptylin) finns det rekommenderade plasmakoncentrationsintervall som kan ge vägledning för doseringen, men även för många andra antidepressiva läkemedel kan en enhet för klinisk farmakologi ge vägledning om huruvida det finns utrymme för dosökning eller om koncentrationen kan anses signalera en hög risk för koncentrationsberoende biverkningar. Det är av stor nytta om man tagit koncentration på patienten när denne har god effekt av läkemedlet.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Primärvård | Första linje, Somatisk öppenvård, Somatisk akutvård
  • Yrkesroll: Läkare
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Eftersom antidepressiva läkemedel innebär risker behöver patienten vara medveten om det innan behandlingen påbörjas.

Målgrupp eller situation

Vid behandling med antidepressiva läkemedel.

Kunskapsläge

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer.

Kompetenskrav

Legitimerad läkare.

Sammanfattning

Antidepressiva läkemedel är effektiva men har risker som är viktiga att känna till och informera patienten om. 

  • Initial klinisk försämring med aktivering, oro och sömnproblem innan den stämningshöjande effekten inträder
  • Kardiovaskulär påverkan
  • Påverkan på glykemisk kontroll hos diabetiker
  • Hyponatremi
  • Kramptröskelsänkande
  • Ökad blödningsbenägenhet
  • Risk för serotonergt syndrom vid samtidig behandling med MAO-hämmare och annat antidepressivt preparat.

Genomförande

Inför beslut om läkemedelsbehandling är det viktigt att väga nytta och risker mot varandra. Biverkningsprofilen skiljer sig påtagligt mellan olika grupper av antidepressiva läkemedel och även mellan olika läkemedel inom en grupp. Vissa bieffekter kan användas terapeutiskt, till exempel sedering vid sömnsvårigheter och aptitökning vid aptitlöshet. Toxicitet och interaktionspotential visar också stor variation. 

För detaljerad information om egenskaper att ta hänsyn till inför insättande eller byte av läkemedel (exempelvis förekomst av aktiva metaboliter, halveringstider, kända biverkningar och interaktioner), konsultera alltid aktuell version av respektive läkemedels produktinformation som finns i Läkemedelsverkets läkemedelsfakta.

Psykiska biverkningar – initial klinisk försämring

Initialt finns det för vissa antidepressiva en risk för klinisk försämring med aktivering, oro och sömnproblem innan den stämningshöjande effekten inträder och depressiva tankar avtar. Detta kan öka risken för suicidtankar eller suicidalt beteende. Även andra psykiska upplevelser kan förekomma som inte har att göra med försämring av depressionen utan med läkemedlet, till exempel ”glaskupekänsla” vid medicinering med SSRI. Initiala biverkningar riskerar att påverka patientens behandlingsmotivation. Patienten och närstående måste informeras noga om läkemedlets effekter och biverkningar och det är särskilt viktigt med tät och noggrann uppföljning till dess att förbättring sker. Enstaka individer kan utveckla hypomana symtom, hypoman eller manisk bild, varvid behandlingen bör omprövas eftersom det då troligen rör sig om en bipolär sjukdom. Vid förskjutning mot mani ska antidepressiva sättas ut.

Kardiovaskulär påverkan

Försiktighet ska iakttas vid förskrivning av tricykliska antidepressiva (TCA) till personer med ortostatism, överledningsrubbningar och kardiovaskulär sjukdom. Vid nyligen genomgången hjärtinfarkt och medfött långt QT-syndrom är TCA kontraindicerade. Citalopram och escitalopram är kontraindicerade vid känd förlängning av QT-intervall eller anamnestiska uppgifter om långt QT-syndrom. För övriga läkemedel i SSRI-gruppen ska försiktighet iakttas vid behandling av patienter med andra riskfaktorer för förlängning av QT-intervallet eller för andra hjärtsjukdomar. Elektrolytrubbningar såsom hypokalemi och hypomagnesemi ökar risken för maligna arytmier. Arytmirisk, förhöjt blodtryck och ökad hjärtfrekvens föranleder försiktighet med behandling med läkemedel inom gruppen SNRI.  

Diabetes

Antidepressiva läkemedel kan påverka den glykemiska kontrollen hos patienter med diabetes. Hyperglykemi, hypoglykemi och nedsatt glukostolerans har rapporterats, särskilt i början av behandlingen. Doseringen av insulin och/eller orala diabetesmedel kan behöva justeras. 

Hyponatremi

För de flesta antidepressiva finns i den svenska biverkningsdatabasen rapporter om hyponatremi. Majoriteten av dessa patienter är kvinnor, 65 år eller äldre, och ofta har hyponatremin uppkommit efter några veckors behandling. Symtomen vid mild hyponatremi är ofta vaga och ospecifika, till exempel trötthet, falltendens och yrsel. Allvarligare eller akuta fall har också rapporterats. Försiktighet rekommenderas, särskilt vid samtidig behandling med läkemedel som kan orsaka hyponatremi, till exempel tiaziddiuretika. 

Epilepsi

Behandling med maprotilin och bupropion är kontraindicerad hos patienter med kramper i anamnesen eller med okontrollerad epilepsi. Flera andra antidepressiva är kända för att vara kramptröskelsänkande och plasmakoncentrationen av antiepileptika påverkas av vissa antidepressiva. Vid kramper i anamnesen är det lämpligt att insättning av antidepressiva sker i samråd neurolog. 

Blödningsbenägenhet

En ökad blödningstendens, huvudsakligen i form av hud och slemhinneblödningar, finns rapporterad för kombinationsbehandling med antidepressiva läkemedel med serotonerg effekt såsom TCA, SSRI och SNRI, eftersom serotonin är av betydelse för trombocytfunktionen. Försiktighet rekommenderas särskilt vid samtidig behandling med acetylsalicylsyra (ASA), icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) eller andra trombocythämmande läkemedel samt antikoagulantia.

Samtidig behandling med MAO-hämmare

Serotonergt syndrom är ett allvarligt och potentiellt livshotande tillstånd som kan uppkomma vid kombination av läkemedel som hämmar serotoninåterupptaget (SSRI, SNRI, TCA, vortioxetin) och MAO-hämmare.

Notera också att irreversibla MAO-hämmare kräver särskilda kostrekommendationer (se FASS). Annars finns risk för att patienten utvecklar en hypertensiv kris.

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Primärvård | Första linje
  • Yrkesroll: Läkare, Sjuksköterska
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Att riskfaktorer upptäcks tidigare och att fler får adekvat behandling för risk- eller sjukdomstillstånd som upptäcks.

Målgrupp eller situation

Individer med diagnostiserad psykisk ohälsa.

Kunskapsläge

Individer med psykisk sjukdom drabbas i högre utsträckning av kroppslig ohälsa. Riskfaktorer för kroppslig ohälsa såsom diabetes, hjärt- och kärlproblem och cancer upptäcks mer sällan och senare än för andra. Redan utvecklad kroppslig ohälsa likaså.

Kompetenskrav

Legitimerad läkare eller legitimerad sjuksköterska.

Sammanfattning

Alla patienter med psykisk sjukdom bör erbjudas årligt hälsosamtal med läkare eller sjuksköterska för att förebygga och screena för kroppsliga sjukdomar och bedömning av tandhälsan. Screeningen inriktas främst på riskfaktorer för utvecklande av metabola sjukdomar (hjärt- och kärlsjukdom, typ 2-diabetes), KOL samt cancer.

Genomförande

  • Kroppslig undersökning och samtal om somatisk status och riskfaktorer.
  • Bedömning av läkare av kroppsliga symptom och biverkningar av läkemedel. 
  • Genomgång av läkemedel och kontakt med övriga sjukvårdsmottagningar.
Metabol störning

Metabol störning, till exempel viktuppgång, försämrade blodfetter och utveckling av diabetes, är vanligt bland individer med psykisk sjukdom. Metabol störning ökar risken för framtida hjärt-kärlsjukdom.

Viktuppgång är ett tidigt tecken på metabol störning. Etablerad övervikt är svårbehandlad och bör därför förebyggas. Om viktuppgång ändå sker ska åtgärder sättas in för att förhindra ytterligare viktuppgång.

  • Fråga om hjärt- och kärlsjukdom
  • Kontrollera metabolt status (BMI, blodtryck, puls, midjemått, blodprover)
  • Antipsykotisk men också vissa histaminerga preparat kan bidra till metabol störning
  • Förskrivande läkare ansvarar för att eventuell metabol störning efter nyinsättning eller byte av viktökande läkemedel upptäcks och motverkas
  • Vid nyinsättning eller byte av medicinering bör risk för metabol påverkan vägas in vid val av medicinering vid sidan av andra kriterier för preparatval  Speciellt gäller detta för patienter med ärftlighet för eller redan etablerad metabol störning eller hjärt-kärlsjukdom samt för patienter som kan förväntas vara extra känsliga för metabol påverkan, såsom ungdomar.
Lungsjukdom

Vid misstanke om KOL eller annan lungsjukdom gör COPD-6 eller annan lungfunktionsbedömning.

Cancer

Frågor för att fånga upp riskfaktorer kring cancer, har du

  • nytillkommen trötthet, som du inte känner igen sedan tidigare?
  • nytillkommen smärta eller värk?
  • gått ner i vikt ofrivilligt?     
  • känt någon ny knöl någonstans på kroppen?
  • ett födelsemärke som blivit större, ändrat färg eller blött?
  • blivit hes eller fått hosta i mer än 3 veckor?
  • sett blod i din urin?
  • sett blod, rött eller svart i din avföring?
  • fått förändrade avföringsvanor som diarré, förstoppning eller att din tarmtömning ändrat sig på något sätt?
  • gör det ont, känns konstigt eller går trögt när du äter?

Kvinnor: Har du

  • känt någon knöl eller förhårdnad i brösten?
  • varit på mammografi? Om osäkert svar: Får vi ringa och kontrollera?
  • tagit gynekologiskt cellprov?
Levnadsvanor

I den somatiska hälsokontrollen ingår en genomgång av levnadsvanor: kost, tobak, alkohol och fysisk aktivitet. Fråga också efter tandhälsa och erbjud hänvisning till tandvården om patienten inte har någon aktuell kontakt.

Se även rådgivande samtal om fysisk aktivitet.

Provtagning

Skriv remiss för provtagning på vårdcentral eller provtagningscentral. Säkerställ att proverna tas och provsvar läses. 

Föreslagna labprover/undersökningar:

  • lipidstatus (total kolesterol, HDL, LDL, triglycerider)
  • f-glukos
  • HbA1c
  • TSH
  • ASAT, ALAT, 
  • Na, Ka, Krea
  • prolaktin (vid behandling med antipsykotika)
  • blodstatus
  • EKG.

Åtgärder vid viktuppgång eller försämrade blodfetter

  • Tätare provtagning:
    • fP-glukos 1g/mån
    • vikt-midjemått 1g/mån
    • blodfetter 1g/3 mån
    • HbA1c.
  • Intensifiera råd om livsstilsförändring och viktreduktion (kost, rökning, fysisk aktivitet, alkohol).
  • Överväg byte av medicinering.
  • Samråd med primärvårdsläkare, internmedicinare eller barnläkare: överväg insättande av medicinering mot viktuppgång eller försämrade blodfetter. 
  • Överväg remittering till specialistvård.
Åtgärder vid försämrade blodsockervärden

Om gränsvärde (fP-glukos 6,1-6,9 mmol/L, ickefastande P-glukos 7,8-11):

  • Upprepa provtagningen, om fortsatt gränsvärde genomför OGTT.
  • Samråd med primärvårdsläkare, internmedicinare eller barnläkare.
  • Etablera kontakt med diabetessköterska.
  • Intensifiera råd om livsstilsförändring och viktreduktion (kost, rökning, fysisk aktivitet, alkohol)
  • Överväg byte av antipsykotisk medicinering.
Om diabetes:
  • Samråd med primärvårdsläkare, internmedicinare eller barnläkare angående remittering för insättande av farmakologisk behandling. 
  • Se till att kontakt och uppföljning verkligen blir av.
Män 65 år eller äldre
  • Frågeställning till män över 65 år:  Har du varit på ultraljudsscreening av aorta?

Uppföljning

Uppföljning av eventuella avvikelser, annars ny somatisk hälsokontroll årligen.

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Somatisk öppenvård, Somatisk akutvård, Familjecentral, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Sjuksköterska
  • Typ av behandling/stöd: Medicinteknisk behandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: Ångest och depression

Genom att systematiskt dokumentera arbetet och följa upp insatser som ges kan man säkerställa att den enskilda individen får rätt stöd.

Målgrupp eller situation

Individer som har insatser från socialtjänsten.

Kunskapsläge

Systematisk uppföljning är en viktig del i arbetet med evidensbaserad praktik och för att kunna höja kvaliteten i verksamheten.

Sammanfattning

Systematisk uppföljning görs med enskilda individer för att följa upp hur det går för dem och se till så att de får rätt stöd. 

En systematisk uppföljning på individnivå innebär att:

  • dokumentera arbetet med enskilda individer, med uppsatta mål och delmål
  • mäta om målen har uppnåtts
  • analysera resultatet
  • eventuellt anpassa insatserna utifrån resultatet av analysen.

Kontinuerlig uppföljning ska göras enligt genomförandeplan eller motsvarande. Om individen har behov av samordning mellan flera insatser bör uppföljning göras via samordnad individuell plan, SIP.

Flera metoder kan användas som stöd i arbetet med systematisk uppföljning. I de verksamheter där ASI används kan ASI Uppföljning användas.

Ytterligare en metod är MOS - Målinriktad och systematisk utvärdering av insatser för enskilda personer.

Även om tillvägagångssätten skiljer sig lite åt är huvuddragen desamma. I korthet handlar det om att:  

  • planera systematisk uppföljning
  • beskriva situationen före insats
  • beskriva situationen under insats
  • beskriva situationen efter insats
  • sammanställa uppgifterna
  • analysera resultaten.

Individens behov i centrum är ett arbetssätt för socialtjänsten i arbetet med individer som behöver stöd i sitt dagliga liv oavsett ålder eller funktionsnedsättning utifrån socialtjänstlagen, SoL, och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. 

IBIC är ett arbetssätt för socialtjänsten att beskriva individens resurser, behov, mål och resultat. En del i det arbetet är att dokumentera på ett strukturerat sätt för handläggning, genomförande och uppföljning av beslutad insats inom den process individen genomgår i socialtjänsten. IBIC ger också stöd för samtal med anhöriga för att kartlägga deras situation och behov av stöd.

IBIC stödjer handläggare och utförare att arbeta mer behovsinriktat där individens resurser, behov och mål synliggörs och uppmärksammas med utgångspunkten i:

  • individens egen uppfattning om sina resurser och begränsningar
  • att individens behov styr vilka insatser som kan erbjudas och 
  • att individen är delaktig i stöd och hjälp.

BBIC (barns behov i centrum) är ytterligare ett arbetssätt som kompletterar IBIC och ger stöd för att beskriva resurser, behov, mål och resultat för socialtjänstens barn- och ungdomsvård.

Märkning

  • Utförare: Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Kurator, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Psykosociala insatser, Familj- och närståendestöd, Stöd i boende | Boendestöd, Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering), Ekonomiskt bistånd
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: ADHD, Missbruk och beroende, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av cannabis, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Missbruk/beroende av opioider, Spelmissbruk, Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Tvångssyndrom (OCD), Depression, Självskadebeteende, Schizofreni och liknande tillstånd
Inget innehåll matchar dina valda filter.

9. Uppföljning på verksamhetsnivå

arrow down

Kunskap om individernas upplevelser, insatser och resultat gör det möjligt att utvärdera arbetets kvalitet, utveckla verksamheten och det nationella kvalitetsarbetet.

Målgrupp eller situation

Systematisk uppföljning ska genomföras för alla insatser som genomförs oavsett verksamhet.

Kunskapsläge

På verksamhetsnivå är det reglerat i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9).

Sammanfattning

Systematisk uppföljning på verksamhetsnivå innebär att utifrån verksamhetens kvalitetsledningssystem sammanställa den systematiska uppföljningen som görs på individnivå till ett resultat för gruppnivå.

Resultatet analyseras och kan sedan användas för att förbättra arbetet med enskilda individer, utveckla kvalitetsarbetet på verksamhetsnivå och som underlag för kunskapsstöd och nationella riktlinjer. Uppföljning och verksamhetsutveckling kan med fördel göras tillsammans med brukare.

Uppgifterna kan även användas som underlag till ledning och nämnder för beslut om resurser och insatser.

Genomförande

En verksamhet som jobbar med systematisk uppföljning får kunskap om 

  • verksamhetens målgrupper
  • vilka insatser som används och resultatet av insatserna
  • hur väl insatserna möter de behov som finns
  • hur individerna uppfattar hjälpen de fått
  • om verksamheten lever upp till krav och förväntningar
  • om ledningssystemet är ändamålsenligt uppbyggt för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten.

Den systematiska uppföljningen kan också användas till regionala och nationella register som på sikt ge ökad kvalitet på stöd- och vårdinsatser.

Att bara utreda varje rapport, klagomål eller synpunkt på verksamhetens kvalitet för sig kan leda till att problem som finns med verksamhetens styrning inte uppmärksammas fullt ut. Genom att göra en samlad analys kan man också upptäcka mönster och trender som inte framkommit i utredningen av ett enskilt fall.

Socialstyrelsens skrift Systematisk uppföljning – beskrivning och exempel är framtagen främst för socialtjänsten. Den följer grundläggande principer för uppföljning av välfärdsverksamheter.

Här delas den grundläggande processen i systematisk uppföljning in i sex steg:

  1. planera systematisk uppföljning 
  2. beskriv situationen före insats 
  3. beskriv situationen under insats 
  4. beskriv situationen efter insats
  5. sammanställ uppgifterna 
  6. analysera resultaten på gruppnivå.

Individernas uppfattning är en central aspekt på kvaliteten i verksamheten. Brukarinflytande på verksamhetsnivå genom till exempel brukarstyrda revisioner eller brukarenkäter kompletterar verksamhetens egna utvärdering.

Om en verksamhet inte når upp till krav och mål i föreskrifter och beslut föreligger en avvikelse som verksamheten måste hantera. 

Identifierade avvikelser ska dels åtgärdas, dels ska processer och rutiner ses över så att den som bedriver verksamheten kan säkra att avvikelsen inte inträffar igen.

Delar i ett systematiskt förbättringsarbete:

  • identifiera krav och mål
  • planera arbetet
  • göra riskanalyser
  • utreda rapporter, klagomål och synpunkter
  • egenkontroll
  • utveckla och förbättra processer och rutiner.

Illustration ur Socialstyrelsens handbok

Det är vårdgivaren som ansvarar för patientsäkerheten. Det innebär att verksamheten ska leva upp till kravet på god vård och att arbeta för att förebygga vårdskador. Man kan mäta patientsäkerheten genom att följa och analysera händelser, arbetssätt, medvetenhet och beredskap. Ofta är det brister i organisationen som orsakar att en individ skadas i vården. Det kan handla om brister i rutiner, teknik eller kommunikation.

Vårdgivaren ska arbeta systematiskt med patientsäkerheten genom att 

  • planera, leda och kontrollera verksamheten så att kraven på en god hälso- och sjukvård och tandvård upprätthålls
  • arbeta förebyggande för att minska risken att patienter drabbas av vårdskador
  • utreda händelser som har medfört en vårdskada eller hade kunnat göra det
  • ge patienter och närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet
  • anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO
  • informera patienter som har drabbats av en vårdskada 
  • dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten och årligen upprätta en patientsäkerhetsberättelse.

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Psykoedukation med eller utan övningsmoment, Anpassning | Hjälpmedel, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser, Psykologisk behandling, Läkemedelsbehandling, Medicinteknisk behandling, Hälsofrämjande insatser, Familj- och närståendestöd, Stöd i boende | Boendestöd, Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering), Ekonomiskt bistånd
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Tillstånd: ADHD, Missbruk och beroende, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av cannabis, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Missbruk/beroende av opioider, Spelmissbruk, Ångest och depression, PTSD, Social ångest, Panikångest, Tvångssyndrom (OCD), Generaliserat ångestsyndrom (GAD), Depression, Självskadebeteende, Schizofreni och liknande tillstånd
Inget innehåll matchar dina valda filter.

10. Lagar och regler

arrow down

Översikt över de lagar som reglerar hälso- och sjukvård.

Hälso- och sjukvårdslagen är en ramlag. Det är en lag som innehåller mål och riktlinjer för all hälso- och sjukvård. Den anger på vilket sätt regionen och kommunen är skyldiga att erbjuda hälso- och sjukvård, till exempel genom vårdgarantin.

Vårdgarantin innebär bland annat att besök inom specialistvården ska ske inom 90 dagar från att remiss utfärdats eller patienten sökt kontakt med specialistvården. Planerad vård och behandling ska ges inom 90 dagar från att vårdgivaren har tagit beslut om det.

Enligt patientlagen har patienten rätt att få information om sitt hälsotillstånd, vilken behandling som finns samt när och hur patienten kan få vård. Patienten ska också få information om vilka möjligheter som finns att välja vård, om fast vårdkontakt och ny medicinsk bedömning.

Ny medicinsk bedömning innebär att en patient med särskilt allvarlig sjukdom eller skada ska få möjlighet till en ny medicinsk bedömning av till exempel lämplig behandling eller diagnos. Om den nya bedömningen är att patienten behöver en viss behandling ska patienten få den behandlingen.

Patientsäkerhetslagen anger vilka skyldigheter vårdpersonalen har att bland annat se till att patienterna ska få en god och säker vård. I lagen finns också bestämmelser om hur Inspektionen för vård och omsorg, IVO, arbetar med klagomål på hälso- och sjukvården.

Om en individ lider av det som lagen kallar allvarlig psykisk störning och behöver psykiatrisk slutenvård eller psykiatrisk vård under särskilda villkor, men inte vill ta emot vård, får individen ges psykiatrisk tvångsvård. Då undersöker en läkare individen och utfärdar vårdintyg. Individen förs till en psykiatrisk klinik där en psykiater bedömer om hen ska tas in för psykiatrisk tvångsvård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT (1991:1128).

Om tvångsvården ska pågå mer än fyra veckor ska förvaltningsrätten besluta om kraven för fortsatt tvångsvård är uppfyllda eller inte. Individen kan när som helst överklaga beslutet om tvångsvård och vissa andra beslut inom tvångsvården.

Den som begår brott och lider av en allvarlig psykisk störning kan dömas till rättspsykiatrisk vård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård, LRV (1991:1129).

Patientdatalagen anger vem i hälso- och sjukvården som ska föra journal och vilka uppgifter som ska finnas med i journalen. Enligt offentlighets- och sekretesslagen gäller sekretess för uppgifter om patienters hälsa och personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan lämnas ut utan att patienten eller patientens närstående tar skada på något sätt.

Enligt offentlighets- och sekretesslagen gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan lämnas ut utan att individen själv eller individens närstående tar skada av det. Sekretessen gäller inte mot individen själv och individen kan samtycka till att hälso- och sjukvården lämnar ut sekretessbelagda uppgifter till exempelvis hälso- och sjukvården inom ramen för arbetet med SIP. Inom verksamhetsgrenar i en kommuns socialtjänst gäller normalt inte sekretessen, men uppgifter får bara delas om det behövs.

Samordnad individuell plan

När en individ behöver insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården, ska socialtjänsten och vården, tillsammans med individen, upprätta en samordnad individuell plan, SIP. SIP:en ska tydliggöra vilka insatser som behövs, vem som ansvarar för vilken insats och vem som har det övergripande ansvaret för SIP:en.

SoL 2 kap. 7 §
HSL 16 kap. 4 §

Regional samverkansöverenskommelse

I socialtjänstlagen, SoL, och hälso- och sjukvårdslagen, HSL, finns en bestämmelse om att kommuner och regioner ska ingå en överenskommelse om ett samarbete i fråga om:

  • individer med psykiska funktionsnedsättningar
  • individer med missbruk
  • barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet.

I överenskommelserna kan man ange hur kommunens socialtjänst och hälso- och sjukvården ska samverka för att kunna ge ett bra stöd till dessa grupper.

SoL 5 kap. 9 a §
HSL 16 kap. 3 §

Samverkan vid utskrivning från sluten vård

I vissa fall blir en individ utskriven från slutenvården men har kvar behovet av insatser från socialtjänst och kommunal eller regional hälso- och sjukvård. I de fallen ska SIP upprättas enligt de regler som finns i lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (2017:612).

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Psykoedukation med eller utan övningsmoment, Anpassning | Hjälpmedel, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser, Psykologisk behandling, Läkemedelsbehandling, Medicinteknisk behandling, Hälsofrämjande insatser, Familj- och närståendestöd, Stöd i boende | Boendestöd, Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering), Ekonomiskt bistånd
  • Tillstånd: Självskadebeteende

Översikt över de lagar som reglerar skolan och elevhälsan.

Enligt skollagen ska det finnas elevhälsa för elever från förskoleklass upp till och med gymnasiet. Elevhälsan ska kunna ge medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser till elever. Målet för elevhälsan är att stödja elevens utveckling mot utbildningens mål.

De medicinska insatserna ges av skolsköterska och skolläkare. Varje elev ska erbjudas hälsokontroller, syn- och hörselundersökningar. Elever kan också anlita elevhälsan för enklare sjukvårdsinsatser.

Skolläkare, skolsköterskor och skolpsykologer är hälso- och sjukvårdspersonal. Det innebär bland annat att de ska följa reglerna i patientdatalagen om journalföring samt offentlighets- och sekretesslagens regler för vården. Sekretess gäller alltså i deras verksamhet för uppgifter om elevers hälsa och personliga förhållanden, om det inte är tydligt att uppgiften kan lämnas ut utan att eleven eller elevens närstående tar skada på något sätt.

Sekretessen i elevhälsan gäller även mot vårdnadshavaren. Vårdnadshavaren har dock rätt att få den information som krävs för att hen ska uppfylla sina skyldigheter som vårdnadshavare. Om elevhälsan tror att en omyndig elev kan skadas om de lämnar ut en uppgift till vårdnadshavaren, får de inte göra det. Vårdnadshavarna (eller i mån av ålder och mognad, eleven själv) kan samtycka till att elevhälsan lämnar ut sekretessbelagda uppgifter till exempelvis socialtjänsten eller hälso- och sjukvården.

Elevhälsans psykosociala insatser utförs vanligen av skolkuratorer som arbetar och dokumenterar enligt det övergripande uppdrag för skolans verksamhet som finns angivet i skolans styrdokument.

Enligt skollagen ska det finnas personal i skolan med sådan kompetens att elevernas behov av specialpedagogiska insatser kan tillgodoses. Det kan till exempel vara specialpedagoger men insatsen behöver inte utföras av en särskild yrkeskategori.

Enligt offentlighets- och sekretesslagen gäller sekretess i elevhälsans psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser på samma sätt som i de medicinska insatserna.

Enligt socialtjänstlagen är alla som är yrkesverksamma inom skolan skyldiga att genast anmäla till socialtjänsten om de i sin verksamhet får kännedom om eller misstänker att en elev far illa. De är också skyldiga att ge socialtjänsten all information som kan behövas för utredningen av en elevs behov av stöd och skydd.

Märkning

  • Utförare: Skola | Elevhälsa
  • Tillstånd: Ångest och depression

Översikt över de lagar som reglerar socialtjänsten.

Socialtjänstlagen, SoL är en målinriktad ramlag. Den reglerar socialtjänstens arbete med att stödja barn, unga, vårdnadshavare, äldre, individer med funktionsnedsättningar och de som har problem med missbruk eller beroende genom olika insatser. De övergripande målen i portalparagrafen kompletteras med bestämmelser för arbetet med vissa grupper. Det gäller till exempel barn och unga (5 kap. 1–3 §§), individer med funktionshinder (5 kap. 7, 8 och 8a §§) och individer med missbruk eller beroende (5 kap. 9 §).

Socialtjänstlagen styr hur kommunens socialtjänst ska arbeta med att ge stöd, omsorg och ekonomiskt bistånd till de individer som behöver det. Socialtjänsten utgår inte från diagnos utan från individens behov och förmåga att själv tillgodose behoven. Biståndsinsatser ska vara anpassade till individens behov samt utformas och genomföras tillsammans.

Försörjningsstöd

Individer som inte kan försörja sig på annat sätt har rätt till försörjningsstöd från socialtjänsten. Bestämmelser om rätten till bistånd för enskilda finns i 4 kap.1 §. Den som inte själv kan tillgodose sina behov kan efter behovsbedömning anses ha rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och sin livsföring i övrigt.

Insatser som inte kräver samtycke

Frivillighet är en vägledande princip i socialtjänstlagen. Men det finns särskilda regler som rör barn och unga som inte kräver samtycke. Vid anmälan som rör barn och unga ska omedelbar skyddsbedömning göras (11 kap. 1 a §) och vid utredning av om socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd eller stöd har socialtjänsten vissa befogenheter (11 kap. 2 §). Socialtjänsten får också utan samtycke, under vissa förutsättningar och under kortare tid, fatta beslut om uppföljning efter avslutad utredning och avslutad vård (11 kap. 4 a och 4 b §§).

Planer och hälsoundersökning inför placering av barn och unga

Inför en placering av barn och unga finns särskilda regler om att en vårdplan och en genomförandeplan ska upprättas (11 kap. 3 §) samt att en hälsoundersökning ska genomföras (11 kap. 3 a §).

Överenskommelse mellan kommun och hälso- och sjukvården

Kommunen ska ingå en överenskommelse med hälso- och sjukvården om ett samarbete i fråga om barn och unga som vårdas i det egna hemmet (5 kap.1 d §), individer med psykisk funktionsnedsättning (5 kap. 8 a §) respektive individer med missbruk eller beroende (5 kap. 9 a §).

Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, innehåller tio olika typer av insatser. LSS är ett komplement till andra lagar och innebär inte någon inskränkning i de rättigheter som andra lagar ger, till exempel kan man få samtidigt stöd utifrån socialtjänstlagen, SoL.

Insatser enligt LSS kan ges till individer som tillhör personkrets 1, 2 eller 3.

Insatser som kan erbjudas enligt LSS
  • Rådgivning och annat personligt stöd
  • Personlig assistans
  • Ledsagarservice
  • Kontaktperson/kontaktfamilj
  • Avlösarservice i hemmet
  • Korttidsvistelse utanför det egna hemmet
  • Korttidstillsyn för skolungdom över 12 år
  • Boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn eller ungdom
  • Bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad
  • Daglig verksamhet

Barn kan vårdas utanför hemmet mot vårdnadshavarnas vilja enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU. Det görs om det finns en påtaglig risk för att barnets hälsa eller utveckling skadas på grund av barnets hemmiljö eller egna beteende och om vårdnadshavarna inte går med på det stöd som socialtjänsten erbjuder.

För att lagen om vård av unga, LVU, ska vara tillämplig måste tre förutsättningar vara uppfyllda:

  • Ett missförhållande ska föreligga med anknytning till den unges hemmiljö (2 §, de så kallade miljöfallen) eller till den unges beteende (§ 3, de så kallade beteendefallen).
  • Missförhållandet ska medföra att det finns en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas.
  • Behövlig vård kan inte ges på frivillig väg.

Efter en ansökan från socialnämnden kan förvaltningsrätten besluta om vård enligt LVU.

Vård kan enligt 2 § ges till den som ännu inte fyllt 18 år. Vård enligt 3 § kan även ges till den som fyllt 18 år men inte 20 år och ska upphöra senast när individen fyller 21 år (1 och 21 §§).

De missförhållanden som nämns i 3 § är missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende.

Socialt nedbrytande beteende

Med socialt nedbrytande beteende menas att individen beter sig på ett sätt som avviker från samhällets grundläggande normer. Varken lagtext eller praxis ger stöd för att enbart självskadebeteende kan hänföras till socialt nedbrytande beteende.

Det får avgöras från fall till fall om LVU kan anses tillämplig när unga till följd av en psykisk störning uppvisar socialt nedbrytande beteende beteende (prop. 1989/90:28 s. 67).

Att det finns en psykiatrisk grundproblematik utgör enligt Högsta förvaltningsdomstolen inget hinder mot att tillämpa LVU men är heller inte en tillräcklig förutsättning.

Socialtjänsten kan ansöka hos förvaltningsrätten om att en individ ska få missbruksvård mot sin vilja enligt lagen om vård av missbrukare, LVM. Det sker om en individ på grund av sitt missbruk är i behov av vård och utsätter sin hälsa för allvarlig fara, riskerar att förstöra sitt liv eller allvarligt skada sig själv eller närstående och vården inte kan tillgodoses på annat sätt.

Enligt offentlighets- och sekretesslagen gäller sekretess för uppgifter i socialtjänsten om en enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan lämnas ut utan att individen själv eller individens närstående tar skada av det. Sekretessen gäller inte mot individen själv och individen kan samtycka till att socialtjänsten lämnar ut sekretessbelagda uppgifter till exempelvis hälso- och sjukvården inom ramen för arbetet med SIP. Inom verksamhetsgrenar i en kommuns socialtjänst gäller normalt inte sekretessen, men uppgifter får bara delas om det behövs.

Sekretessen får brytas enligt 26 kap. 9 § om det behövs för att ge individen nödvändig vård, behandling eller annat stöd och hen fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel. I det fallet får uppgifter lämnas ut inom socialtjänsten, eller från socialtjänsten till hälso- och sjukvården.

Samordnad individuell plan

När en individ behöver insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården, ska socialtjänsten och vården, tillsammans med individen, upprätta en samordnad individuell plan, SIP. SIP:en ska tydliggöra vilka insatser som behövs, vem som ansvarar för vilken insats och vem som har det övergripande ansvaret för SIP:en.

SoL 2 kap. 7 §
HSL 16 kap. 4 §

Regional samverkansöverenskommelse

I socialtjänstlagen, SoL, och hälso- och sjukvårdslagen, HSL, finns en bestämmelse om att kommuner och regioner ska ingå en överenskommelse om ett samarbete i fråga om:

  • individer med psykiska funktionsnedsättningar
  • individer med missbruk
  • barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet.

I överenskommelserna kan man ange hur kommunens socialtjänst och hälso- och sjukvården ska samverka för att kunna ge ett bra stöd till dessa grupper.

SoL 5 kap. 9 a §
HSL 16 kap. 3 §

Märkning

  • Utförare: Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg
  • Tillstånd: Missbruk och beroende, Missbruk/beroende av alkohol, Missbruk/beroende av benzodiasepiner, Missbruk/beroende av cannabis, Spelmissbruk, Missbruk/beroende av centralstimulantia, Missbruk/beroende av opioider

Barnkonventionen reglerar barns rättigheter och lika värde.

Målgrupp eller situation

Alla verksamheter som möter eller ansvarar för barn och ungdomar.

Sammanfattning

Barnkonventionen innehåller 54 artiklar. Fyra vägledande och grundläggande artiklar slår fast att 

  • alla barn har samma rättigheter och lika värde (artikel 2) 
  • barnets bästa ska beaktas vid alla beslut som rör barn (artikel 3) 
  • alla barn har rätt till liv och utveckling (artikel 6) 
  • alla barn har rätt att uttrycka sin mening och att barnets tankar och inställning ska tillmätas betydelse (artikel 12). 

Barnkonventionen reglerar också barns rätt till hälso- och sjukvård (artikel 24), social trygghet (artikel 26) och utbildning (artikel 28). Enligt artikel 23 ska barn med fysisk eller psykisk funktionsnedsättning ges förutsättningar att delta aktivt i samhället.

Genomförande

Enligt barnkonventionen ska man alltid ta hänsyn till barns bästa. Vid insatser från hälso- och sjukvården, socialtjänsten och skolan ska barns åsikter och erfarenheter vägas in i den sammantagna bedömningen av vad som är barnets bästa i varje enskilt fall.

Barn kan ha olika behov och kan reagera olika i mötet med vården, socialtjänsten eller skolan. Den som möter barnet har en skyldighet att ta reda på barnets inställning, behov och önskemål. Det kan handla om att ta reda på 

  • hur barnet ser på sin situation 
  • om barnet har fått och förstått information som gör det möjligt för barnet att vara delaktigt
  • om barnet under ett möte eller samtal behöver en paus
  • om barnet har några särskilda önskemål vid en undersökning eller utredning 
  • vem barnet vill ska närvara vid en undersökning eller samtal
  • om det är något som barnet oroar sig eller är rädd för.

Barns bästa ska också vara vägledande vid verksamhetsplanering och vid samverkan inom och mellan huvudmän. Verksamheter ska då ta hänsyn till vad som är bäst för barnet sett ur ett helhetsperspektiv, där hänsyn tas till barnets mående och hela livssituation. 

Verksamheter som möter barn eller som fattar beslut som påverkar barn ska 

  • arbeta för att stärka barns och ungas rättigheter 
  • utveckla barns och ungas delaktighet och inflytande inom verksamheten 
  • verka för att barns bästa lyfts fram i beslut, avtal, verksamhetsplanering och budget. 

För att säkerställa att barnets bästa är satt i första rummet vid alla åtgärder kan barnkonsekvensanalyser genomföras för att analysera och utvärdera de faktiska konsekvenser som beslut och åtgärder har fått för barn. Vid behov kan en prövning av barnets bästa genomföras. Prövningen kan gälla det enskilda barnet, barn som grupp och gruppen barn.

De här samtalsfrågorna om barnkonventionen kan användas som utgångspunkt vid till exempel ett SIP-möte, behandlingskonferens eller andra möten där beslut tas som rör barns psykiska hälsa.

Artikel 6

Barnet har rätt till liv och utveckling. Sätt barnet i centrum och fundera, ur barnets perspektiv, på vad barnet behöver för att utvecklas. Barnkonventionen har en helhetssyn på barnets utveckling. Barnrättskommittén talar om en fysisk, psykisk, social, andlig och moralisk utveckling. Dessa delar samspelar och behövs för en fullgod utveckling. 

Fråga er:

Vad behöver barnet för att utvecklas ur ett helhetsperspektiv? Hur kan vi behöva samverka, intern eller externt, för att fatta beslut för barnets bästa?

Artikel 2 och artikel 23

Alla barn ska ges likvärdiga villkor i våra verksamheter. Här bör man ställa sig frågan om det finns barn som riskerar att diskrimineras på grund av till exempel ålder, etnisk tillhörighet, socioekonomisk bakgrund, religion eller annan trosuppfattning. Barnkonventionen lyfter särskilt vikten av att barn med en funktionsnedsättning inte diskrimineras. 

Fråga er:

Finns det några diskriminerande faktorer som försvårar barnets rätt till en god hälsa och utveckling? Hur kan vi agera för att motverka diskriminering?

Artikel 12

Barnet har rätt att uttrycka sina åsikter och att få dessa beaktade. Barnets eget perspektiv är nödvändigt för att vi ska kunna uttala oss om barnets bästa. Tänk på att förbereda barnet med den information som krävs för ett meningsfullt inflytande. 

Fråga er:

Vad vet vi om barnets egna synpunkter om sin situation eller vilka insatser som kan behövas? Om vi inte har inhämtat barnets synpunkter redan, hur kan vi göra detta?

Artikel 3

Vi är skyldiga att bedöma vad som är bäst för barnet, med stöd i till exempel forskning, erfarenhet, lagstiftning, konventionens rättigheter och barnets egna åsikter. Det som är bäst för barnet ska väga lite tyngre än andra intressen, om det finns sådana. 

Fråga er:

Vad bedömer vi är barnets bästa i den aktuella situationen? Hur kan vi fatta ett beslut som går i linje med barnets bästa?

Märkning

  • Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk akutvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri, Äldreomsorg, Förskola | Pedagogisk omsorg, Skola | Elevhälsa, Familjecentral, Ungdomsmottagning, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Undersköterska | Behandlingsassistent | Skötare, Vårdbiträde, Logoped, Dietist, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Lärare | Förskollärare | Fritidspedagog, Barnskötare | Elevassistent | Fritidsledare, Specialpedagog, Tandvårdsyrke, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Psykoedukation med eller utan övningsmoment, Anpassning | Hjälpmedel, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser, Psykologisk behandling, Läkemedelsbehandling, Medicinteknisk behandling, Hälsofrämjande insatser, Familj- och närståendestöd, Stöd i boende | Boendestöd, Stöd för arbete och sysselsättning (inkl. rehabilitering), Ekonomiskt bistånd
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
Inget innehåll matchar dina valda filter.