Årsuppföljning

Fråga individ och närstående hur de upplever mående och situation. Hur upplever de sin möjlighet att delta aktivt i samhället med relationer och sysselsättning? Låt individen själv beskriva sina problem, behov och önskemål. En fråga att ställa kan vara “Vad är ditt största problem just nu?” 

I manualer för case management/vård- och stödsamordning finns flera verktyg (arbetsblad) för strukturerad uppföljning, till exempel skattning av

• tillfredsställelse med vård och stöd (Con-Sat)
• problemområden
• upplevd livskvalitet
• upplevda psykiska besvär
• närståendes situation.

Aktuella insatser

Gå igenom aktuella insatser tillsammans med individ och närstående:

• vilka insatser individen har fått under året 
• har insatserna varit tillräckliga 
• hur individen upplever att insatserna fungerar
• antal vårdtillfällen i psykiatrisk slutenvård och om hen vårdats enligt tvång (LPT)
• om individen har fått tvångsåtgärder
• om individen och närstående är involverade i aktuella planer.

Strukturerade skattningar med standardiserade formulär minskar risken för att information missas och kan användas som komplement. För en del är det lättare att vara öppen i formulär än i samtal. Generellt är standardiserade formulär dock förenade med brister i specificitet och sensitivitet (falskt positiva respektive falskt negativa resultat). 

Livskvalitet 

• EQ-5D-5L

Sjukdomens svårighetsgrad

• CGI-S
• CGI – tolkningsmall
• CGAS (barn och ungdomar 4–20 år)
• CGAS miniguide

Symtom

• GAF-symtom 
• CRDPSS – symtomdimensioner vid psykos 
• RS-S  – SCI-SR - Structured Clinical Interview for Symptoms of Remission (ibland kallad PANSS remission)

Funktion

• WHODAS 2.0 
• GAF- funktion

Alkohol och droger

• AUDIT – alkoholproblem
• DUDIT – drogproblem

Övriga tillstånd

• MINI – diagnostisk intervju

Förekomst av depression är vanligt och riskerar att tolkas som en del av psykossjukdomen eller läkemedelsbiverkningar och därför missas. Vid misstanke gör en strukturerad bedömning av depressionssymtom.

Schizofreni och liknande tillstånd medför en ökad risk för suicidförsök och fullbordat suicid. En strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk ska göras regelbundet, i samband med årsuppföljning och vid behov.

Risken är högst i samband med förstagångs- och återinsjuknande. Utlösande faktorer kan då vara paranoida vanföreställningar och imperativ rösthallucinos. 

För långtidssjuka kan hopplöshet, ensamhet och utanförskap vara utlösande faktorer. Skadligt bruk eller beroende, depression, dålig följsamhet till behandling, agitation och motorisk oro är viktiga riskfaktorer.

Bedömningar av risk för våld kan göras utifrån att det aktuella beteendet observeras.

En årlig genomgång av de läkemedel individen använder görs för att optimera effekterna, minska biverkningar och undvika negativa läkemedelsinteraktioner. Den ska göras av läkare tillsammans med individen och  eventuellt närstående. Om det gäller barn och ungdom ska vårdnadshavare också delta. 

Läkemedelsgenomgången innefattar

• kartläggning av vilka läkemedel individen är ordinerad; på vilka indikationer, styrka och dosering.  
• att gå igenom om individen använder ordinerade läkemedel 
• frågor om vilka övriga läkemedel (inklusive receptfria läkemedel och kosttillskott) som individen använder
• kontroll av att läkemedelslistan är korrekt
• undersökning och bedömning av om individen behöver mer information och/eller stöd för läkemedelsanvändning, se antipsykotisk läkemedelsbehandling
• uppföljning av antipsykotisk läkemedelsbehandling som innefattar fysisk undersökning och provtagning, uppföljning och utvärdering av effekt och biverkningar
• bedömning om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker utifrån uppföljningens resultat
• ställningstagande om läkemedlets lämplighet avseende ålder, diagnos, organfunktion, andra läkemedel
• ställningstagande till eventuella ändringar i läkemedelsbehandling
• anpassad information och överlämning av aktuell läkemedelslista till individ och närstående
• planering av nästa uppföljning (när, var och hur). 

Om individen inte kan lämna uppgifterna själv bör de om möjligt inhämtas från närstående.

Om uppföljningen visar att omfattande symtom eller funktionsnedsättning kvarstår eller har förvärrats sedan den senaste genomgången. Till exempel med med ihållande svårigheter i att ta hand om sin egen hälsa, sina relationer, sköta sitt arbete, sina studier eller annan sysselsättning Då bör man ta ställning till om något av nedanstående aspekter har förändrats:

• samtidig psykiatrisk eller somatisk sjukdom
• kognitiva svårigheter
• exekutiva svårigheter 
• behov av insatser och stöd i vardagen 
• behov av insatser och stöd i arbete eller studie
• behov av insatser och stöd för meningsfull sysselsättning och social gemenskap
• effekt av antipsykotisk läkemedelsbehandling
• skadligt bruk eller beroende
• behov av individanpassade insatser

Undersök tillsammans med individ och närstående vilka insatser som skulle kunna vara lämpliga att pröva och hur de ska följas upp.

Kontinuerlig uppföljning ska göras enligt vårdplan. Samordning med eventuella insatser i primärvård eller somatisk specialistvård

Årsuppföljningen ska också samordnas med socialtjänsten och deras uppföljning av insatser på individnivå. Samordning och samverkan är central och man behöver stämma av vilka insatser individen har från hälso-och sjukvården respektive socialtjänsten.

Om individen har insatser från flera verksamheter och de behöver samordnas bör uppföljning göras genom en samordnad individuell plan, SIP.