Schizofreni och liknande tillstånd
Uppföljning på individnivå
Uppföljning vid utskrivning från slutenvård
Följa upp aktuell slutenvård och vid behov planera och förbereda för fortsatt vård och stöd.
Målgrupp eller situation
Insatsen riktar sig till individer som vårdats inom psykiatrisk slutenvård och ska skrivas ut. Av särskilt stor vikt efter tvångsvård och tvångsåtgärder.
Kunskapsläge
Erfarenhet och allt fler rapporter visar att en genomgång av slutenvårdsepisoden med berörda, allt i från bedömning till slutenvård och inläggning, vad som sedan hänt och gjorts under slutenvården och slutligen bedömning och förberedelser inför utskrivning och etablerade kontakter med öppenvård och socialtjänsten betyder mycket för individens återhämtning och tillit till fortsatt kontakt med vården.
Kompetenskrav
Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning. Ansvarig legitimerad personal/vård och stödsamordnare.
Sammanfattning
Gå tillsammans, med individen och närstående, i genom:
- Bakgrunden till slutenvårdsvistelsen, vad som föranledde inskrivning
- Vårdtiden och de olika insatserna som getts. Personal, individ och närstående redogör för sin upplevelse
- Individ och närstående ger sin bild av vad som hade kunnat göras bättre/annorlunda
- Bedömning av och samtal om behov av fortsatta vård- och stödinsatser från olika verksamheter
Ge muntlig och skriftlig information
- Säkerställ att individ och närstående förstått, t.ex. vårdplan/SIP/läkemedelslista, se insatsen Information till individer och närstående/anhöriga.
- Planera utskrivning och fortsatt vård tillsammans med individen, ev. närstående och den psykiatriska öppenvård samt andra eventuella verksamheter som individen ska ha kontakt med.
- Upprätta en SIP vid behov av insatser från olika huvudmän, se insatsen SIP, samordnad individuell plan.
- Uppdatera tidiga tecken på återfall i sjukdom samt individens krisplan, se insatsen krisplan.
Dokumentera enligt rutin
Se även insatsen Personlig kontakt och stöd inför utskrivning från slutenvård.
Genomförande
När en individ har en vård- och stöd kontakt sedan tidigare
- Ett meddelande från avdelningen till vederbörande kontakt skickas inom första dygnet.
- Samtycke från individen och vårdnadshavare om minderårig, kring informationsöverföring inhämtas och dokumenteras
- Meddelande till socialpsykiatrin om det finns kommunala insatser sedan tidigare eller om nytt behov har uppstått.
- Inledande behandlingskonferens tillsammans med vård och stödsamordnare från öppenvården (går bra med videolänk).
När en individ inte har en vård- och stöd kontakt sedan tidigare
- Bedöm om kontakt med vård och stöd behövs, skatta behov av stöd, se insatser under kapitlet Kartläggning och utredning
- Överrapportera till berörd verksamhet som utser vård och stödsamordnare
- Informera individ och närstående vilka vård- och stödinsatser som kan erbjudas från psykiatrisk öppenvård och/eller socialtjänst
- Inhämta samtycke från individen (om minderårig från vårdnadshavare) om informationsutbyte mellan verksamheter
Planera in besök av vård och stödsamordnare från öppenvården och gör en vårdplanering tillsammans med öppenvården innan utskrivning. Observera att det ofta tar tid att etablera en trygg vårdrelation Formulera eller uppdatera individens krisplan - se insatsen krisplan
Utvärdering av vårdtiden
Utvärdera gärna vårdtiden enligt strukturerad intervju. Följande aspekter utvärderas
- Omsorg/känslomässigt stöd
- Känsla av trygghet
- Upplevelse av tvång samt restriktioner/begränsningar
- Information, förståelse och tillgång
- Vårdmiljö
- Upplevelse av respekt
- Delaktighet
- Självständighet
- Anhörigas delaktighet
Bedöm individens behov av vård- och stödinsatser efter utskrivning
Behöver en Samordnad Individuell Plan upprättas?
- Kommun
- omsorgsinsatser i det ordinarie hemmet eller i särskilt boende
- stöd i vardagen med hjälp av boendestöd (inklusive kvällar och helger)
- daglig verksamhet, sysselsättning, arbete
- undersök om individen behöver ansöka om bistånd
- Hälso- och sjukvård
- läkemedelsadministrering
- psykologisk behandling
- psykopedagogiska insatser
- insatser från mobilt team, t.ex. kvällar och helger
- vård- och stödsamordning/Case Management på mindre intensiv eller mer intensiv nivå
- primärvård eller annan somatisk specialistvård
- psykiatrisk öppenvård
andra insatser som:
- Sjukskrivning?
- Recept?
- Vid nyinsättning av neuroleptika, uppföljning av BMI och lipidstatus
- Uppföljning av psykotiska symtom, vid behov dosjustering, biverkningsskattning.
- Eventuell kontakt med och stöd till anhöriga.
- Följ upp misstanke om drogmissbruk.
Säkerställ att individen följs upp
- Skriftlig information om tider, telefonnummer, namn på kontaktpersoner i öppenvården (ansvarig läkare och vård och stödsamordnare) för att på så sätt lättare komma ihåg planering.
- Tidpunkt för utskrivning och vidare planering. Förbered med besök från öppenvården (vård och stöd samordnaren) och eventuell permission innan utskrivning,Var individ och närstående/anhöriga ska vända sig vid försämrat hälsotillstånd. Om man inte har kontakt på kliniken sedan tidigare ska man få uppföljning i psykosöppenvård.
- Kontakta vård och stödsamordnare på öppenvården, eventuell kommunal hälso- och sjukvårdsansvarig, boendestöd samt närstående.
- Om möjlighet finns bör vård och stödsamordnare från öppenvården och ev närstående som individen väljer närvara vid utskrivningssamtalet
- Ge individen en tid som passar till sin öppenvård. - Om möjligt höra efter om boendestödjare kan möta upp patienten i hemmet.
- Individen och eventuellt vårdnadshavare ska alltid ha en överenskommen tid i handen till öppenvården innan utskrivning.
- Vid LPT-permission eller ÖPT ska individen och vårdnadshavare om minderårig ha en vårdplan enligt rutin. Vårdplanen ska vara undertecknad av respektive verksamhet som individen har kontakt med.
- Skriftlig information om tider, telefonnummer, namn på kontaktpersoner i öppenvården (ansvarig läkare och vård och stödsamordnare) för att på så sätt lättare komma ihåg planering.
- Tidpunkt för utskrivning och vidare planering. Förbered med besök från öppenvården (vård och stöd samordnaren) och eventuell permission innan utskrivning, Var individ och närstående/anhöriga ska vända sig vid försämrat hälsotillstånd
Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård
Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (2017:612) syftar till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för personer som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den regionfinansierade öppna vården. Lagens syfte är också att den enskilde så snart det är möjligt ska skrivas ut och återgå till bostaden när behandlande läkare inom den slutna vården bedömt den enskilde utskrivningsklar. Detta ska möjliggöras med ökad samverkan mellan vårdgivare, att den regionfinansierade öppna vården deltar aktivt i processen och att personen får en fast vårdkontakt som kallar till samordnad individuell planering där personen får en samordnad individuell plan (SIP)
. Lagen reglerar följande huvudområden:
- Inskrivningsmeddelande och planering
- Åtgärder vid utskrivning
- Samverkan mellan region och kommun
- Kommunens betalningsansvar
Information till individen och/eller närstående
Denna information ges skriftligen i ett utskrivningsmeddelande och läkemedelsberättelse men kan också ges muntligt.
En patient som skrivs ut från sluten vård ska få sammanfattande information om den vård och behandling som getts under vårdtiden, om avsikten är att patienten ska få insatser från socialtjänst, kommunal hälso- och sjukvård eller den regionfinansierade öppna vården.
Om information finns tillgänglig, ska patienten även få uppgifter om vem som är patientens fasta vårdkontakt, tidpunkt för när samordnad individuell planering avses genomföras och uppgifter om befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivningen.
Säkerställ att individen har förstått informationen genom att låta individen med egna ord återberätta informationen som lämnats.
Uppföljning
Uppföljning sker genom krisplanen och vårdplanen tillsammans med individen.
Utskrivningsmeddelande och läkemedelsberättelse i patientjournal.
Har patienten även kommunala stödinsatser görs uppföljningen även genom Samordnad individuell plan SIP.
Material
Checklista inför utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård, framtagen av IFS centrala Stockholm (PDF, ny flik)
Samordnad Individuell Plan, Nationella vård- och insatsprogram
Kunskapsstöd för vårdgivare, Stockholms läns landsting, SLO