Fördjupad diagnostisk utredning, schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Sökorsak:

• symtom och besvär enligt individen, närstående och inremitterande
• när symtomen och besvären märks, hur de upplevs och konsekvenser för individen och närstående.

Levnadsvanor:

• tobak, alkohol, droger inkl anabola androgena steroider om det bedöms relevant
• fysisk aktivitet
• matvanor
• sömn.

Livssituation:

• familjeförhållanden
• socialt nätverk (relationer familj, vänner, barn, anhöriga)
• sysselsättning (arbete, fritid, studier)
• utbildningsnivå
• psykosocial stress (skadligt bruk eller beroende i familjen, ekonomiska problem, mobbning, problem i relationer, omvälvande livshändelser)
• boendesituation 
• fritidsaktiviteter, intressen
• socioekonomiska förhållanden
• uppväxt, skolgång och social situation under barndomen.

Resurser och behov:

• dagliga rutiner, hygien, 
• strategier för att hantera symtom
• självbild.

Fysisk hälsa (aktuell och tidigare):

• allmäntillstånd, kroppsliga symtom/ohälsa/funktionsnedsättning
• tandstatus
• vårdkontakter och behandling
• medicinering
• allergier eller överkänslighet
• tidigare syn- och hörselundersökning.

Psykiatriska symtom och besvär:

• debut av psykiska besvär och av psykotiska symtom
• varaktighet av psykiska besvär/psykotiska symtom
• möjliga utlösande faktorer eller händelser
• behandlingskontakter (pågående/avslutade)
• medicinering, naturläkemedel (pågående/tidigare)
• utvecklingsrelaterade avvikelser under barndomen (övergripande)
• funktionspåverkan (när, i vilka miljöer, grad av befintligt stöd/anpassning)
• skadligt bruk eller beroende av alkohol och/eller droger.

Våld och trauma:

• utsatt för våld
• utsätter andra för våld
• traumatiska erfarenheter.

Önskemål om vård och stöd:

• vad vill individen ha hjälp med 
• förhoppningar om och mål i framtiden
• vad önskar närstående för hjälp.

Ärftlighet:

• psykisk och fysisk sjukdom hos första- eller andragradssläkting.

Sjukdomsinsikt:

• Upplever individen själv att hen är sjuk och i så fall hur sjuk? Ofta finns sjukdomskänsla även om full insikt saknas.

En bedömning av psykiskt status görs under samtalet genom observationer av: 

• individens yttre 
• kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
• psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
• samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
• stämningsläge
• tankeinnehåll 
• hallucinationer
• vanföreställningar
• suicidalitet
• insikt samt inställning till vård.
• aggressivt beteende eller hotfullhet

Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd medför en ökad risk för suicidförsök och fullbordat suicid. Risken är högst i samband med förstagångs- och återinsjuknande. Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Värdera suicidrisken och genomför vid behov en strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk.

Förslag på sonderande frågor för att värdera suicidrisk:

• Har du tänkt på att göra dig själv illa någon gång? 
• Har du tankar om att livet inte är värt att leva?
• Har du tänkt att det vore bättre om du var död, eller önskat att du var död?
• Har någon sagt till dig att det vore bättre om du inte fanns eller var död?
• Har du skadat dig själv någon gång tidigare?
• Har du försökt att ta ditt liv någon gång tidigare?
• Har du tänkt ut ett något sätt för att  ta ditt liv?
• Har du tillgång till medel eller tänkt skaffa dig medel för att utföra din plan?

Bedömningar av risk för att individer kan komma att bete sig våldsamt görs om tecken på detta upptäckts utifrån att det aktuella beteendet observeras.

Gör en fördjupad genomgång och värdering av symtom på schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Undersök vilken diagnos inom schizofrenispektrumet symtomen talar för. 

• Hur yttrar sig symtomen, är beteendet påverkat, finns funktionsnedsättning och hur länge har symtom/beteende/funktionsnedsättning funnits (varaktighet)?
• Om inte tydliga vanföreställningar och/eller hallucinationer, har individen gett uttryck för förändrad verklighetsuppfattning och realitetsprövning?

Ta hjälp av standardiserade formulär. 

Schizofreni

Diagnosen är grundad på både symtom, funktion och förlopp. För att diagnosen schizofreni ska kunna sättas måste det finnas två eller fler av följande symtom:

• hallucinationer
• vanföreställningar
• desorienterat tal
• påtaglig katatoni
• desorganiserat beteende
• negativa symtom.

Därtill ska det finnas en social eller yrkesmässig funktionsnedsättning. Sjukdomstecken ska vara observerbara under minst 1 månad och funktionsnedsättningen pågå under minst 6 månader innan diagnosen kan övervägas (enligt DSM). Enligt ICD krävs 1 månads sjukdomsduration.

Schizofreniform psykos

Samma symtom som för schizofreni men där symtomen bara haft en varaktighet mellan en till sex månader. Diagnosen kodas inte i ICD-10.

Schizoaffektivt syndrom

Utöver symtomen för schizofreni ska individen ha haft minst en period av behandlingskrävande mani eller depression. 

Varaktigheten av psykossymtom är längre än varaktigheten av mani eller depression. Det innebär att psykossymtomen finns kvar även när individen har ett normalt stämningsläge.

Vanföreställningssyndrom

Ihållande okorrigerbara föreställningar som saknar rimlig grund. Andra samtidiga psykossymtom som hallucinationer eller tankestörningar utesluter diagnosen. Vanföreställningssyndromen indelas i erotomani, grandios, persekutorisk, svartsjuke och somatisk vanföreställning beroende på det dominerande temat. 

Delat eller inducerat vanföreställningssyndrom (Folie á deux) inkluderas i diagnosen i DSM-5.

Akuta och övergående psykotiska syndrom (kortvarig psykos)

Akut debut av psykotiska symtom som inte kan förklaras av annan sjukdom eller substans (till exempel läkemedel eller narkotika). Det kan vara kopplat till en påtaglig stressfaktor, graviditet eller postpartum. Katatoni kan vara en del av symtomen. 

Enligt DSM-5 utmärks tillståndet av plötslig debut av psykotiska symtom som varar i minst ett dygn, men inte mer än en månad.

Enligt ICD-10 utmärks tillståndet av plötslig debut av psykotiska symtom med en varaktighet mellan 1-3 månader. 

Ospecificerad icke-organisk psykos

Om det ännu är oklart vilken psykossjukdom som individen har. Det kan till exempel vara svårt att ställa diagnosen schizoaffektiv psykos innan förloppet studerats. Diagnosen bör dock omvandlas till en mer specifik diagnos när kriterierna för en sådan har uppnåtts.

Hur och i vilken grad är symtomen hindrande i vardag och livsföring? Vilken typ av anpassningar skulle behövas?

Övergripande bedömning av funktionsförmåga baseras på beskrivningar av: 

• högsta utbildningsnivå
• arbete, aktuell arbetsförmåga, tidigare arbetsförmåga, sjukskrivningar
• förmåga att sköta hemmet, vara förälder
• förmåga att passa tider, skapa struktur, komma ihåg
• förmåga att orka och hinna med fritidsintressen
• behov av kognitivt stöd och anpassningar.

Funktionsskattning med standardiserade formulär ska göras t.ex. WHODAS 2.0 och GAF-funktion.

En utökad funktionsutredning av arbetsterapeut görs som grund för anpassning av insatser. Även en utredning av fysisk funktion av fysioterapeut kan  göras. Ibland kan det vara nödvändigt att göra ytterligare utredning av psykomotorik och rörelsekvalitet.

Gör en värdering av den kognitiva funktionen. Hur fungerar inlärningssituationer i studier, arbete? Finns tecken på svag, ojämn eller uttalat hög begåvning och samtidigt låg funktion? 

Ta ställning till när en neuropsykologisk utredning ska göras.

Strukturerade skattningar med hjälp av standardiserade formulär minskar risken för att information missas och kan användas som komplement till den anamnestiska intervjun. För en del är det lättare att vara öppen i formulär än i samtal. Generellt är standardiserade formulär dock förenade med brister i specificitet och sensitivitet (falskt positiva respektive falskt negativa resultat). 

Livskvalitet 

• EQ-5D-5L

Sjukdomens svårighetsgrad

• CGI-S 
• CGI – tolkningsmall
• CGAS miniguide

Symtom

• GAF-symtom 
• CRDPSS – symtomdimensioner vid psykos (DSM-5)
• SCI-SR - Structured Clinical Interview for Symptoms of Remission (ibland kallad PANSS remission)
• SRPS - självskattningsformulär utifrån RS-S

Funktion

• WHODAS 2.0 
• GAF- funktion

Alkohol och droger

• AUDIT – alkoholproblem
• DUDIT – drogproblem

Differentialdiagnostiska tillstånd och samsjuklighet

• riskbruk och beroende 
• autism
• tvångssyndrom
• personlighetssyndrom
• bipolär sjukdom.
• intellektuell funktionsnedsättning, svag begåvning
• traumarelaterade tillstånd 
• tourettes, tics
• överviktsproblematik eller fetma

Förslag på skattningsskalor

• MINI – diagnostisk intervju
• MADRS-S – om det bedöms att patienten lider av en depression 
• MDQ – symtom på hypomani/mani
• PCL-5 – trauma eller PTSD
• SCID-II – personlighetssyndrom 
• RAADS-14 eller AQ-10 - asperger/autism

Kompletterande skalor 

• IRS-P – patientskattning av upplevda psykiska problem
• TASP – patientskattning av kontakt med behandlare

Somatiskt status 

• Allmäntillstånd
• Längd
• Vikt
• BMI
• Midjemått
• Munhåla och svalg
• Tandstatus
• Pulsfrekvens
• Blodtryck 
• Hjärta 
• Lungor 
• Buk
• Neurologiskt status
• Lokalstatus (fotstatus tex)

Provtagning

• Sköldkörtelprov: TSH, fritt T4
• Elektrolytstatus: Na, K, S-Ca inkl albumin
• Blodstatus och eventuellt CRP
• Blodfetter: triglycerider kolesterol.
• Fasteblodsocker: fP-glukos (Hba1c vid behov)
• Lever och njurfunktionsprover: ALAT/ASAT, kreatinin eller cystatin C
• D-vitamin, B12 och folat (särskilt vid selektivt ätande eller vegankost)
• Alkoholprover: PEth/CDT
• Urinscreening för droger

Undersökningar vid förstagångsinsjuknande 

• EKG i initialskedet samt på årskontroller och vid klinisk indikation
• Elektrofysiologi: EEG-undersökning för att utesluta epilepsi/encefalit/annan patologi
• Hjärnavbildning – för att utesluta organiska orsaker till symtom: CT/DT med kontrast eller MR (magnetresosans-undersökning).

Konsultera somatisk specialistvård vid behov.

En mer omfattande och strukturerad kartläggning av individens livssituation är nödvändig för att sätta in rätt vård och stödinsatser och för att kunna planera vård och stöd. Samverkan med socialtjänsten behöver inledas för att en utredning och bedömning av behov av insatser för vuxna enligt Socialtjänstlagen ska göras och utredningarna samordnas. 

I manualer för case management/vård- och stödsamordning finns flera verktyg (arbetsblad) för strukturerad kartläggning av livssituation, identifiera behov och återhämtningsmål som till exempel:

• nätverkskarta
• intervjuguider för individ och närstående
• en vanlig dag
• behovsbedömning QLS-100
• checklista för färdigheter och resurser
• upplevd livskvalitet
• upplevda psykiska besvär
• självskattningsformulär av tillfredsställelse med vård och stöd (Con-Sat)
• skattning av problemområden.

Flera av dessa verktyg eller arbetsblad kan även användas vid uppföljning. 

Även i psykopedagogiska program som Illness management and recovery (IMR) och Ett självständigt liv (ESL) finns delar som stödjer arbetet med att identifiera behov och sätta upp återhämtningsmål. 

En psykosocial utredning av kurator är ofta ett nödvändigt komplement.

För klinisk diagnostik inom psykiatri används huvudsakligen DSM, som i många fall ger möjlighet till mer preciserade bedömningar av enskilda individer, men kodningen av diagnosen görs enligt ICD.

En väsentlig skillnad mellan systemen DSM och ICD när det gäller schizofreni är sjukdomsduration (sjukdomstid). För diagnos enligt DSM krävs 6 månaders sjukdomsduration, för diagnos enligt ICD krävs 1 månads sjukdomsduration.

Koder ICD-10 F20–F29, Schizofreni, schizotypa störningar och vanföreställningssyndrom

• F20 Schizofreni
• F21 Schizotyp störning
• F22 Kroniska vanföreställningar
• F23 Akuta och övergående psykotiska syndrom
• F24 Inducerat vanföreställningssyndrom
• F25 Schizoaffektiva syndrom
• F28 Andra icke organiska psykotiska störningar
• F29 Ospecificerad icke organisk psykos

Relevanta insatser vid olika orsaker till en allvarlig försämring: 

Läkemedelsrelaterade problem

Om individen själv avslutat sin läkemedelsbehandling behöver man ta reda på varför. Om det är för att den inte gett tillräcklig effekt eller gett för stora biverkningar ska läkare ta ställning till läkemedelsbyte eller dosjustering efter en noggrann uppföljning av antipsykotisk läkemedelsbehandling.

Psykosociala problem

Om individens försämring kan bero på ensamhet, relationsproblem, stress, brist på meningsfull sysselsättning eller svårigheter att klara av vardagsrutiner behöver man göra en fördjupad psykosocial utredning i samverkan med socialtjänsten för att hitta lämpliga insatser. Undersök möjligheten att minska kraven och öka stödet i vardagen. Stödjande insatser för att bygga upp en fungerande struktur i vardagen är ofta till stor hjälp. Erbjud stödjande insatser utifrån behov och önskemål, till exempel Boendestöd, Illness Managment Recovery (IMR), Ett självständigt liv (ESL) eller familjeinterventioner.

Om individen arbetar eller studerar kan man behöva göra anpassningar i arbete/studiesituation.

Sömnproblem

Utred bakgrunden till sömnproblemen tex läkemedelsbiverkningar, bristande aktivitet under dagen. Erbjud insatser som kan förbättra sömnen utifrån individens behov. Se sömnhygien.

Skadligt bruk eller beroende 

Om individen har ett skadligt bruk eller beroende ska man ta ställning till om vidare utredning behöver göras, initiera ett samarbete med beroendevården och överväga integrerade insatser vid skadligt bruk och/eller beroende. Observera att individen omgående kan behöva abstinensbehandling om bruket varit långvarigt.

Om det kommer fram att individen är i behov av insatser från socialtjänsten ska hen lotsas dit och och samverkan inledas se samordnad individuell plan, SIP.  En utredning och bedömning av behov av insatser för vuxna enligt Socialtjänstlagen ska göras.  

Om det framkommit att individen har ett skadligt bruk eller beroende ska hen erbjudas remiss till beroendemottagning eller få hjälp och stöd att själv söka adekvat beroendevård.