Adhd
Kartläggning och utredning
Kompletterande utredning, barn och ungdomar
Kompletterande utredning vid diagnostiskt oklara fall eller komplex problematik hos barn och ungdomar. Utredningen bygger vidare på initial kartläggning och diagnostisk utredning.
Målgrupp eller situation
Barn och ungdomar med symtom på adhd och oklar klinisk bild, komplex problematik med samtidig relevant psykisk och/eller somatisk sjukdom, eller vid osäkerhet i tidigare bedömning. Kompletterande utredning kan även vara motiverad då adhd-diagnos och/eller behandling behöver justeras eller omprövas.
Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) rekommenderar att
- barn och ungdomar med misstänkt neuropsykiatrisk funktionsnedsättning erbjuds en neuropsykiatrisk utredning enligt fastställda grundprinciper (prioritet 1).
- inte ställa diagnos adhd utifrån enbart datoriserade uppmärksamhetstester (icke göra)
- ett team med minst en läkare och en psykolog (vid behov fler kompetenser) genomför neuropsykiatrisk utredning, erbjuder insatser och följer upp insatserna (prioritet 2)
- bedömningen, diagnostiken, insatserna och uppföljningen hålls samman genom hela vårdkedjan (prioritet 3).
Kompetenskrav
Utredningsteamet bör bestå av minst legitimerad psykolog och specialistläkare eller ST-läkare inom psykiatrisk specialitet eller barnmedicin. Kompletterande utredning kräver dessutom ofta samarbete mellan flera kompletterande kompetenser, t.ex. socionom, arbetsterapeut, logoped och fysioterapeut.
Sammanfattning
Tidigare utredning kompletteras efter behov med fördjupad psykiatrisk diagnostik, somatisk undersökning och olika slags funktionsbedömningar. Konsultationer med andra specialiteter och observationer i olika miljöer kan vara motiverat. Bedömning av effekter av givna behandlingsinsatser och eventuella biverkningar görs också. Vid fortsatt osäker bedömning bör barnet eller ungdomen erbjudas en planerad uppföljning för förnyad klinisk bedömning.
Genomförande
Den kompletterande utredningen utgår från den diagnostiska utredningen, kvarvarande och nytillkomna frågeställningar. En övergripande bedömning av vad som är problematiskt och vilka frågor som behöver besvaras görs inledningsvis av den som har ansvar för att planera den kompletterande utredningen, tillsammans med barnet eller ungdomen och närstående.
Det kliniska behovet styr vilka utredningsinsatser som behöver göras.
Medicinsk och psykiatrisk bedömning
Kompletterande bedömningar som kan göras vid oklar klinisk bild eller komplex problematik:
- Fördjupad psykiatrisk diagnostik genom förnyad genomgång av anamnesen samt beteendebedömning i intervjusituationen (status). Standardiserade intervjuer kan vid behov upprepas, och kompletteras med ytterligare kliniska intervjuer.
- Somatisk undersökning med t.ex. labscreening (bristtillstånd, sköldkörtelsjukdomar, glutenintolerans), kromosomanalys (t.ex. Klinefelters syndrom), EEG, syn- och hörselundersökning.
- Neurologisk undersökning vid anamnestiska uppgifter om motoriska problem, balans- eller koordinationssvårigheter (se somatisk undersökning).
- Bedömning av effekter och biverkningar av givna behandlingsinsatser.
Funktionsbedömning
Bedömningar av psykolog, arbetsterapeut, logoped, fysioterapeut eller kurator kan ge viktiga underlag för fortsatta insatser.
- Bedömning av begåvning med psykologisk testning
Vid indikationer på svag eller ojämn begåvning, svårigheter avseende dagliga aktiviteter samt inlärnings- och visuella perceptionssvårigheter. - Neuropsykologisk utredning
Vid till exempel uttalade exekutiva svårigheter eller minnessvårigheter. - Arbetsterapeutisk utredning
Vid begränsad självständighet och delaktighet, uttalade svårigheter i genomförandet av dagliga aktiviteter eller vid behov av bedömning av specifika funktioner, exempelvis tidsuppfattning, perception och finmotorik. - Logopedisk utredning
vid tecken språksvårigheter inklusive läs- och skrivsvårigheter. - Fysioterapeutisk bedömning
Vid motoriska problem, balans- eller koordinationssvårigheter. - Ytterligare kartläggning av den psykosociala miljön i vardagen
Finns stressande relationer eller andra faktorer som inte tidigare framkommit, tex allvarliga samarbetssvårigheter mellan föräldrar, psykisk ohälsa eller missbruk i familjen, utsatthet i umgänge med kamrater eller på nätet?
Konsultationer och observationer
Arbetsterapeut, logoped, specialpedagog, fysioterapeut, neuropsykolog med flera kompetenser konsulteras när de inte finns i verksamheten. Hembesök och skolbesök eller annan möjlighet att observera barnet eller ungdomen i aktivitet i sin vardagsmiljö kan ge ny information. Skolbesök kan vara värdefullt när beskrivningar går isär eller vid svåra samarbetsproblem mellan hem och skola.
Bedömning och fortsatta insatser
När tillräcklig information inhämtats sammanfattas utredningen och man tar ställning till
- varaktighet, art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
- om symtomen motsvarar diagnoskriterier för adhd
- eventuell tilläggsproblematik/samtidigt psykiatriskt tillstånd.
Beroende på utfall av den kompletterande utredningen tas beslut om behandling.
Sammanfatta utredningen och bedömningen med återföring till barnet eller ungdomen, närstående och eventuellt inremitterande.
Ta tillsammans med barnet eller ungdomen och närstående ställning till lämpliga insatser och kom överens om en vårdplan. Det ska göras oavsett om utredningen lett fram till en diagnos eller inte. Informera tydligt om hur utvärdering och uppföljning går till.
Komplettera muntlig information med skriftlig.
Planerad uppföljning vid osäker bedömning
Vid osäker bedömning bör barnet eller ungdomen erbjudas en planerad uppföljning för förnyad klinisk bedömning. Behandlingsutfall kan ge information som blir vägledande i diagnostiskt oklara fall. Vid otillräcklig effekt av behandling bör man alltid ta ställning till om diagnosen är rätt och/eller om det finns samtidig problematik eller kognitiva svårigheter som missats.
Material
Riktlinjer, Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri
Skattningsskalor, Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri
Diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet, SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärderings litteraturöversikt (pdf, ny flik)
Internationella riktlinjer
Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management | NICE Guidance