Initial utredning, schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Vid akuta tillstånd av psykos behöver kartläggningen anpassas utifrån vad som är möjligt att göra i den aktuella situationen. Gör de delar av den initiala kartläggningen som är relevanta/viktiga och möjliga att genomföra utifrån patientens tillstånd med fokus på svår oro/agitation och ev. förekommande oorganiserat tänkande samt osammanhängande tal. 

Ta ställning till följande:

• Behöver individen slutenvård? 
• Om individen motsätter sig erbjuden vård, är vård med stöd av LPT aktuellt? 
• Behövs läkemedelsbehandling, t.ex. sömnmedel, ångestdämpande, antipsykotika?
• Behöver akuta socialtjänstinsatser aktualiseras?
• Behöver närstående akut stöd (t.ex. om de har drabbats av hot och våld)?

Aktualisera krisplan, erbjud krisintervention till individen och närstående, utse case manager/vård- och stödsamordnare och planera för fortsatt tät uppföljning.

En bedömning av psykiskt status utförs:

• individens yttre 
• kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
• psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
• samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
• stämningsläge (ångest/oro)
• tankeinnehåll 
• hallucinationer
• vanföreställningar
• suicidalitet
• våldsbenägenhet
• insikt samt inställning till vård

Sökorsak:

• symtom, problem och önskemål om hjälp

Livssituation:

• familj, boende och relationer
• försörjning (inkl. utbildningsnivå, arbetssituation)
• fritidsaktiviteter, intressen om lämpligt att detta efterfrågas i det här läget
• levnadsvanor (sömn, kost, fysisk aktivitet, skärmtid, nikotin, alkohol)
• psykosociala stressorer, t.ex. sjukdom, missbruk och/eller våld i familjen, problem i studier/arbetsliv, mobbning, ekonomiska problem, problematiskt spelande
• omvälvande livshändelser.
• barn, unga och/eller djur finns hemma
• individens upplevelse av symtom och besvär
• närståendes upplevelse av individens symtom och besvär
• aktuella resurser t.ex. stöd från närstående och nätverk
• aktuella läkemedel, biverkningar och önskemål
• pågående insatser från socialtjänst och öppenvård

Psykiatrisk anamnes

• Tidpunkt för debut av psykotiska symtom
• Hur och när symtom eller problem yttrar sig och ev. utlösande faktorer
• Förlopp av tillståndet
• Funktionspåverkan (när, i vilka miljöer, grad av befintligt stöd/anpassning)
• Tidigare episoder/svårigheter av psykotiska tillstånd
• Behandlingskontakter (pågående/avslutade), inklusive habilitering

Skadligt bruk av alkohol, narkotika, läkemedel (ev. anabola androgena steroider)

Somatisk hälsa (aktuell och tidigare):

• allmäntillstånd, kroppsliga symtom/ohälsa/funktionsnedsättning
• aptitförändring/viktförändring
• vårdkontakter och behandling
• allergier eller överkänslighet
• tidigare syn- och hörselundersökning.

Medicinering:

• Medicinering (pågående/tidigare) för både somatiska och psykiatriska tillstånd
• Läkemedelsöverkänslighet

Ärftlighet:

• psykisk och somatisk sjukdom hos första- eller andragradssläkting.

Våld och trauma:

• utsatt för våld
• utsätter andra för våld
• traumatiska erfarenheter.

Strukturerade skattningar med hjälp av standardiserade formulär minskar risken för att information missas och kan övervägas som komplement till den anamnestiska intervjun. För en del är det lättare att vara öppen i formulär än i samtal. 

Symtom, funktion och livskvalitet

• CDPSS
• AUDIT – alkoholproblem 
• DUDIT – drogproblem
• MADRS-S – om det bedöms att patienten lider av en depression
• MINI – psykiatrisk intervju om det bedöms lämpligt i detta skede
• CGI-S – sjukdomsgrad
• EQ-5D-5L - hälsotillstånd
• WHO-5 – välbefinnandeindex
• WHODAS 2.0 – funktionsnivå

Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Värdera suicidrisken och gör vid behov en strukturerad suicidriskbedömning.

Förslag på sonderande frågor:

• Har du tänkt på att göra dig själv illa någon gång? 
• Har du tänkt att det vore bättre om du var död, eller önskat att du var död?
• Har någon sagt till dig att det vore bättre om du inte fanns eller var död?
• Har du tänkt ut något sätt för at ta ditt liv?
• Har du försökt att ta ditt liv någon gång tidigare?
• Har du skadat dig själv någon gång tidigare?

Sömnproblem kan både vara orsak till och följd av psykiska besvär. Genom att kartlägga sömnproblemen får man en tydligare bild av vad som stör sömnen, men också lättare att se vilka insatser som är mest effektiva. Se även insatser vid sömnproblem.

En bedömning av tidigare och aktuellt bruk av alkohol, droger eller beroendeframkallande läkemedel ska alltid göras. Utifrån individuell bedömning och med individens samtycke kan man ta ett övervakat urinprov. Salivprov kan vara ett alternativ när det inte fungerar med urinprov, men det har vissa begränsningar, vg se VIP beroende salivprov.

Det är viktigt att någon gång under utredningsskedet utifrån patientens tillstånd genomföra somatisk undersökning och provtagning för att ha ett basvärde samt i differentialdiagnostiskt syfte.

Undersökningen kan omfatta:

• allmäntillstånd
• längd, vikt, BMI och midjemått
• puls och blodtryck
• hjärta, lungor och buk
• neurologiskt status
• vid behov utvidgat somatisk status (Munhåla och svalg, fotstatus osv) 

Följande provtagning/undersökning kan övervägas: 

• TSH, och fritt-T4
• Blodstatus och eventuellt CRP
• fP-glukos, ev HbA1c
• D-vitamin, B12 och folat (särskilt vid selektivt ätande eller vegankost)
• Kreatinin eller cystatin C samt natrium, kalium, kalcium, albumin
• ALAT och ASAT
• CDT/PEth.
• EK
• CT/DT (Computertomography/Datortomografi) hjärna med kontrast eller MR (magnetresonanstomografi) hjärna
• EEG utifrån den kliniska bilden vid misstanke om epilepsi/encefalit, antingen i det akuta skedet eller senare i utredningen.