Remissversion: Depression och ångestsyndrom

Brukarråd organiseras både lokalt, regionalt och nationellt, utan specifika metodologiska ramar. I brukarråden träffas både representanter från brukar- och patientorganisationer eller individer som får vård eller stöd inom den specifika verksamheten och företrädare för berörda verksamheter med jämna mellanrum.

Genom brukarråden får beslutsfattarna brukar- och patientorganisationernas synpunkter och återkoppling för att använda i verksamhetens utveckling.

Brukarstyrda revisioner är en metod som används för både extern utvärdering av en verksamhet inom hälso och sjukvård och socialtjänst, och som en väg till ökat brukarinflytande. Det är en extern och oberoende utvärdering som individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa gör i alla delar av processen: skriver frågorna, intervjuar, sammanställer rapporten och utvecklingsförslagen. Efter 6–12 månader gör man också återbesök för uppföljning. Verksamheten ger och får då återkoppling på hur brukarrevisionen använts.

En handbok om brukarrevision, FoU Västernorrland (pdf, ny flik)

Brukarundersökning är ett kvantitativt sätt att utvärdera verksamheter. De kan göras med olika metoder, både av brukare genom brukarföreningar, men också av brukare i samarbete med verksamheten. 

Brukarundersökningar på nationell nivå samordnas av Sveriges Kommuner och Regioner, SKR.

Nationella brukarundersökningar i socialtjänsten, Sveriges Kommuner och Regioner

Patientforum är en metod för löpande dialog om vårdupplevelser, behov och önskemål mellan individer som är inskrivna i verksamheten. Forumet leds av en erfaren samtalsledare med egen erfarenhet av psykisk ohälsa. En enhetschef eller annan icke-behandlande personal sitter med med och för minnesanteckningar som sedan utgör en stående punkt på verksamhetens arbetsplatsträffar. 

Patientforum samlar in ett representativt underlag för analys och generella förslag till kvalitetsförbättringar inom psykiatrin utifrån ett patientperspektiv. Underlaget ger verksamheten ett ständigt uppdaterat underlag för verksamhetsutveckling, och ett utvärderingsmaterial av såväl vårdenheter som avdelningar. Forumet stärker både individernas återhämtning och egenmakt.

En snarlik metod är brukarforum, som används både inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården till exempel i form av husmöten. Brukarforum är inte lika formaliserat, men fungerar i princip på samma sätt som patientforum.

Metodhandbok för patientforum, Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH

Om patientforum, Region Stockholm

Kvalitetsteam inom vård och omsorg är en metod för att utveckla och förbättra kvaliteten i verksamheten. Förbättringarna genomförs på verksamhetsnivå, och den egna erfarenheten hos individen och närstående ses som en viktig del. Ett kvalitetsteam består av 8–10 personer där halva gruppen är individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa och närstående, och andra halvan kommer från professionen, till exempel läkare, sjuksköterska och boendestödjare. 

Teamet träffas regelbundet och arbetar systematiskt med ett konkret förbättringsområde (exempelvis förbättrad tillgänglighet) under cirka 8 månader. Teamet handleds av en metodstödjare från föreningen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, och får regelbundet träffa andra team för ett ökat lärande. 

Metoden med kvalitetsteam bygger på genombrottsmetodiken och Nolans förbättringsmodell. Den leder till test av nya arbetssätt och en förståelse för mätningar och målstyrning. Efter genomförd kvalitetsförbättring kan teamet självständigt fortsätta att arbeta med nya målområden enligt den utlärda metoden.

En brukarinflytandesamordnare, BISAM, är en verksamhetsgemensam resurs. Samordnarens uppdrag innebär att samla in, bevaka och ge röst åt patientperspektivet inom olika delar av det verksamhetsövergripande arbetet. BISAM samarbetar med och kompletterar övriga funktioner inom verksamheten, med särskilt fokus på områden som rör vårdutveckling och patientsäkerhet.

• Kartlägg eventuella tidigare arbeten med brukarorganisationer eller brukarrepresentanter. Kartläggningen används för att ge en bild av förutsättningarna för att påbörja arbetet.
  
  
• Bilda en arbetsgrupp med representanter från både brukarrörelsen och verksamheten.
  
  
• Bjud in till ett inledande möte där representanter för brukarrörelsen respektive verksamheterna påbörjar en diskussion om hur formerna för samarbetet bör se ut och vilka aktiviteter man vill prioritera.
  
  
• Gör en årsplanering som tydliggör beslutade aktiviteter, ansvarsfördelning, rutiner och de ekonomiska förutsättningarna för verksamheten.
  
  
• Låt det som kommer fram i arbetet ligga till grund för verksamhetens utvecklingsarbete.

Brukarföreningarna representerar olika former av psykisk ohälsa och är i vissa fall diagnosspecifika. Gemensamt för föreningarna är att medlemmarna själva ofta har erfarenhet av antingen egen psykisk ohälsa och/eller av att vara närstående till någon med psykisk ohälsa. 

Brukarföreningarna jobbar på alla nivåer, från påverkansarbete i samhället till stöd för individen och närstående. Brukarföreningarnas representanter har blivit valda av föreningen för att föra hela gruppens talan. 

Exempel på brukarföreningar

• Attention (adhd)
• Balans (depression) 
• Ångestförbundet (ångest)
• Brukarföreningen (missbruk och beroende)
• Schizofreniförbundet
• SHEDO (självskadebeteende)
• RSMH, Riksförbundet för social och mental hälsa 

Paraplyorganisationen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, samlar 13 nationella brukarföreningar och arbetar med föreningarnas gemensamma frågor.

Återhämtningsguiden är ett skriftligt material som används som verktyg för individer som är i behov av återhämtning. Återhämtningsguiden är individens eget material, hen bestämmer själv vilka delar av guiden som hen vill arbeta med. Den kan användas tillsammans med till exempel kontaktperson, boendestödjare och personal inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården.

Materialet är skrivna av individer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa och är framtagen i samarbete med närstående, professionella, forskare med flera. 

Den som i sin yrkesroll möter målgruppen kan också använda Återhämtningsguiden som ett stöd i arbetet. 

Det finns tre olika Återhämtningsguiden:

• Återhämtningsguiden – för dig som mår dåligt
• Återhämtningsguiden – för dig inom heldygnsvård 
• Återhämtningsguiden – för dig som står nära någon som mår dåligt.

Flera studiecirklar på temat egenmakt har tagits fram. De arrangeras av brukarföreningarna, oftast tillsammans med studieförbunden. En studiecirkel kan bestå av 4–12 personer och kan ledas av någon med egen erfarenhet, av någon från professionen eller av både och.

Studiecirklarna handlar om att ta makten över sitt liv. De handlar också om att personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa ska ha större möjlighet att påverka sitt eget liv. Exempel på studiecirklar om egenmakt är Nationell samverkan för psykisk hälsas (NSPH) Din egen makt och Med starkare röst.

Brukarspecialistens arbete baseras på både egna och brukarrörelsens erfarenheter av psykisk ohälsa, vård och stöd. Förutom den egna erfarenheten har brukarspecialisten även utbildning för uppdraget. Peer support och Medarbetare med brukarerfarenhet är två former av brukarspecialist.

Brukarspecialisten kan fungera som en motiverande förebild. Stödet från en brukarspecialist kan göra att man snabbare förstår och lär sig hantera sin problematik. 

Arbetsuppgifterna för en brukarspecialist är olika i olika verksamheter. Arbetet är ofta kopplat till enskilda individer, men det kan också handla om gruppaktiviteter eller stöd till personalen i verksamheten. Brukarspecialisten ska fokusera på hjälp till självhjälp.

Brukarspecialisten är en del av ordinarie verksamhet

Brukarspecialisten ingår i teamet kring individen på samma villkor som övrig personal, men med sitt specifika uppdrag. Hen är en del av personalgruppen, deltar i det löpande arbetet och medverkar i verksamhetens utvecklingsarbete. I verksamheten kan brukarspecialisten med sina egna erfarenheter bidra till en ökad förståelse hos vård- och stödpersonal för individens situation och till ett mer personcentrerat arbetssätt. 

Arbetssättet kan användas till exempel i psykiatrisk öppen- och slutenvård, socialpsykiatrisk verksamhet, rehabilitering, behandlingshem och tillsammans med olika former av ACT-modeller, vid vård- och stödsamordning genom Case management.

Brukarspecialistens uppgifter

Exempel på vilka uppgifter en brukarspecialist kan ha:

• Informera och förmedla kontakt
  Informera om rutiner i vården, individens rättigheter och om återhämtning. Förmedla kontakt med brukarrörelsen, självhjälpsgrupper eller stödresurser i vården eller kommunen.
  
  
• Skapa trygghet
  Fungera som en brobyggare och en trygghet genom att samtala och normalisera utifrån egna erfarenheter för att våga ta sig till aktiviteter och behandling eller etablera goda relationer till närstående.
  

• Stärka självkänsla och självförtroende
  Stärka självkänslan och självförtroendet för att våga söka arbete, börja studera eller ta sig tillbaka till tidigare arbete eller studier.
  
  
• Motivera
  Motivera till att ta ett större ansvar för sin situation, och till att återuppta eller utveckla fritidsaktiviteter som stödjer återhämtningen.
  
  
• Stödja rutiner för bättre hälsa
  Uppmärksamma individen på den kroppsliga hälsan, påminna och ge tips om rutiner kring mat och sömn.
  
  
• Gruppaktiviteter
  Anordna och leda gruppaktiviteter, grupputbildningar och hålla föreläsningar.

Brukarföreningarna representerar olika former av psykisk ohälsa och är i vissa fall diagnosspecifika. Gemensamt för föreningarna är att medlemmarna själva ofta har erfarenhet av antingen egen psykisk ohälsa och/eller av att vara närstående till någon med psykisk ohälsa. 

Brukarföreningarna jobbar på alla nivåer, från påverkansarbete i samhället till stöd för individen och närstående. Brukarföreningarnas representanter har blivit valda av föreningen för att föra hela gruppens talan. 

Exempel på brukarföreningar

• Attention (adhd)
• Balans (depression) 
• Ångestförbundet (ångest)
• Brukarföreningen (missbruk och beroende)
• Schizofreniförbundet
• SHEDO (självskadebeteende)
• RSMH, Riksförbundet för social och mental hälsa 

Paraplyorganisationen Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, samlar 13 nationella brukarföreningar och arbetar med föreningarnas gemensamma frågor.

Nedstämdhet [366979004]

• Hur mår du?
• Hur fungerar ditt liv just nu?
• Känns livet meningslöst? 
• Känner du hopplöshet? 

Dödstankar [66041000052104]

• Har det hänt något särskilt i ditt liv som gör att du inte orkar leva? 
• Har du tänkt att det skulle vara bättre om du var död?
• Känner du någon som har tagit sitt liv? 

Dödsönskan [225876004]

• Har du önskat att du vore död? 
• Har du velat somna för alltid? 

Suicidtankar [6471006]

• Har du tänkt att du skulle skada dig själv på något sätt?
• Tänker du på att ta livet av dig? 
• Hur länge har du tänkt på självmord som en möjlig utväg?
• Vill du berätta varför självmord känns som en utväg för dig?
• Hur ofta tänker du på självmord?
• Hur starka är tankarna? Kan du distrahera dig från dem?

Suicidimpulser [113851000052108]

• Har du varit nära att ta livet av dig? 
• Är du rädd för att dina suicidtankar ska övergå i handling?
• Är det något som hindrar dig?

Suicidavsikt [304594002] eller planerar suicid [247650009]

Har du förberett ett självmordsförsök? Har du:

• funderat på hur du skulle kunna ta ditt liv?
• bestämt tid eller plats? 
• valt metod? Vilken? 
• skaffat utrustning för att ta ditt liv? 
• för avsikt att genomföra planerna? 
• tillgång till någon självmordsmetod i ditt hem? 
• skrivit avskedsbrev?
• gjort dig av med saker som du inte vill ska finnas kvar efter dig?

Suicidhandling

• Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?
• När och var?
• Hur gjorde du då?
• Varför valde du just den metoden?
• Vad fick dig att avbryta självmordsförsöket?

Kartläggning av individens riskfaktorer ingår i helhetsbedömningen. Riskfaktorer kan bara ge vägledning i suicidriskbedömningen och bör viktas och vägas samman med annan information. 

Suicidalitet

• Tidigare suicidförsök [161474000].
• Praktiska förberedelser för suicid [71031000052105].
• Suicidal kommunikation [71051000052101].
• Erfarenhet av suicid i familjen (eller hos andra närstående) [160333008].
• Har tillgång till vapen [445896002] och medel [66091000052106] som kan användas vid suicid.

Om individen har gjort flera suicidförsök och/eller använt en metod med hög förväntad dödlighet (till exempel hängning, dränkning, skjutning, gasning och hopp från hög höjd eller framför fordon) och/eller har flera psykiatriska diagnoser är risken särskilt stor. 

Psykiatriska tillstånd och somatiska sjukdomar

Alla psykiatriska tillstånd [psykisk störning 74732009] innebär en förhöjd suicidrisk, särskilt vid svåra tillstånd [svår psykisk störning 113841000052105]. Somatiska sjukdomar som också kan öka risken är: 

• cancer [363346000]
• KOL [13645005]
• svår smärta [76948002]
• kronisk neurologisk sjukdom [128283000].

Ålder och kön:

• hög ålder [49808004]
• manligt kön [248153007].

Symtom att vara särskilt uppmärksam på: 

• svår ångest [51291000052101] 
• nedstämdhet [366979004]
• glädjelöshet [247796005]
• hopplöshet [307077003]
• skamkänslor [225012006], skuldkänslor [7571003]
• agiterad [24199005], upprörd [224977004]  
• irritabilitet [102893002]
• labil affekt (t. ex. emotionell instabilitet) [88729006]
• misstänksamhet [706876006]
• lättkränkthet [286846009]
• självskadebeteende [248062006]
• bristande problemlösningsförmåga [247582001]
• utagerande impulsivt beteende [284510009], aggressivt beteende [61372001]
• sömnstörning [39898005]
• alkoholpåverkan [63901000052109], substanspåverkan [63891000052108]
• idealiserar suicid [113561000052108].

Situation:

• nyställd psykiatrisk diagnos
• in- och utskrivning från sluten psykiatrisk vård
• avbrott i vård och behandling och/eller byte av behandlare eller enhet.

Sociala faktorer:

• utsatt för: mobbning [225820007], fysiskt våld [442084003 ], andra typer av våld, förtryck [173551000052102] , sexuellt utnyttjande [225826001] (eller motsvarande traumatiska händelser)
• kriminellt beteende [91249009], fysiskt våldsamt beteende [225480004]
• relationsproblem [160822004], familjeproblem [248539004]
• social isolering [422650009], ensamhet [267076002], utanförskap till följd av sexuell läggning, otillräckligt socialt stöd [425022003]
• känsla av förlust [113551000052105], förlust av personlig relation [66081000052109], förlorat jobbet [266956001] (även förlust av social status, förlust av funktioner p.g.a. sjukdom och åldrande)
• asylansökan avslagen [103571000052101].

Ytterligare riskfaktorer för barn och ungdomar:

• konflikt mellan barn och förälder [14345008]
• utsatt för omsorgssvikt [95930005]
• psykisk ohälsa i familjen [103581000052104]
• substansmissbruk i familjen [134591000119102]
• utsatt för gromning [700226009] 
• start och höjning av antidepressiv medicinering.

Man bör vara försiktig när man väger risk- och skyddsfaktorer mot varandra eftersom det saknas kunskap om hur skyddsfaktorerna kompenserar för riskfaktorerna. Skyddsfaktorerna har störst påverkan på lång sikt och skyddar inte nödvändigtvis mot en akut suicidrisk. 

Skyddsfaktorerna innebär att individen

• har ett stödnätverk [66651000052105] (t. ex. familj, vänner, skola, arbetsplats, föreningsliv)
• befarar negativa konsekvenser för närstående [73471000052100]
• har förmåga till nära relation [66661000052108]
• har husdjur [224152001]
• upplever en känsla av meningsfullhet (t ex när det gäller fritidsintressen, arbete och studier) [71021000052108]
• har en stabil livssituation [73461000052109]
• är kapabel till problemlösning [716433009]
• har övertygelser som fördömer suicid (såsom motstånd mot suicid, eller religiös tro som tar avstånd från suicid) [66671000052104]
• är hjälpsökande [113601000052108]
• har förtroende för hälso- och sjukvården [73481000052103]
• känner rädsla för kroppsligt obehag vid suicid [73451000052106] eller rädsla för men efter suicidförsök [66681000052102].

Barn och ungdomar

För barn och ungdomar är de främsta skyddsfaktorerna

• goda relationer i familjen (t. ex. positiv tid tillsammans samt omsorg och monitorering av den unga) [73551000052105]
• en fungerande skolsituation [73561000052108]
• stödjande kamratrelationer [73581000052102].

Skattningsskalor kan fungera som stöd vid bedömning av suicidrisk för att säkerställa att inga viktiga frågor missas. Inga skattningsskalor har tillräcklig tillförlitlighet för att förutsäga framtida suicid. De får därför aldrig ersätta den kliniska intervjun och individens berättelse.

• SUAS/SUAS-S – Suicide Assessment Scale, självskattningsformulär (pdf, ny flik)
• C-SSRS – Columbia självmordsbenägenhet bedömningsskala för bedömning av suicidrisk och suicidalt beteende [resultat C-SSRS 113541000052107]
• SIS – Suicidal Intent Scale, intervjubedömning av suicidrisk efter suicidförsök [resultat Becks SIS 66601000052109]

Värdera utifrån den samlade kartläggningen inklusive psykiskt status om suicidrisken är låg, måttlig, hög eller svårbedömd, se nedan. Gör en helhetsbedömning som baseras på den genomförda kartläggningen av individens livssituation och bakgrund inklusive eventuella utlösande händelser, psykiskt status samt risk- och skyddsfaktorer.

Varje bedömning av suicidrisk ska utgå från individens unika situation. Suicid är en komplex händelse och därför måste alltid en individuell bedömning göras. 

Suicidriskbedömningen ska dokumenteras noggrant och vara lätt att hitta. Redogör för den samlade bedömningen inklusive hur akuta och underliggande faktorer för suicidrisk vägs in. 

Risknivåer 

Gradera risken baserat på den sammanvägda kliniska bedömningen. Risknivåerna ska tillämpas tillsammans med förslag på åtgärder och insatser för att minska suicidrisken, se nedan.

Låg risk [låg risk för suicid 394687007]

Suicidrisken bedöms inte avvika från risken hos befolkningen i stort.

Måttlig risk [måttlig risk för suicid 394686003] 

Suicidrisken bedöms vara tydligt förhöjd jämfört med befolkningen i stort utan att motsvara hög risk. 

Hög risk [hög risk för suicid 394685004] 

Suicidrisken bedöms vara kraftigt förhöjd jämfört med andra individer med psykiatriska tillstånd. 

Svårbedömd risk [svårbedömd risk för suicid 70791000052104]

Anges i situationer då det är extra svårt att bedöma suicidrisken på ett tillförlitligt sätt. Det kan till exempel bero på bristfällig information, medicinpåverkan, berusning, otydlig eller ambivalent suicidal kommunikation. 

Återkoppling

Bedömningen ska återkopplas till individ och närstående. När man förmedlar den bedömning som gjorts ska man beskriva allvarlighetsgraden och de viktigaste faktorerna som medför risk, men också något positivt för att ge hopp.

Safewards är ett evidensbaserat program för att förebygga hot, våld och tvångsåtgärder med ursprung i Storbritannien som bland annat används i Danmark, Finland och Sverige. Programmet består av tio insatser som främjar tre områden: den sociala gemenskapen, hur  personal pratar med och om patienter samt hur personal stödjer patienter vid svåra känslor och situationer.

Genom nätverket Safewards Sverige pågår ett arbete med att införa programmet  i svensk psykiatrisk heldygnsvård. Nätverket har även översatt Safewards till svenska och tillgängliggör materialet fritt på sin webbplats. 

Trygg och meningsfull psykiatrisk heldygnsvård  är ett utvecklingsarbete som pågår i flera regioner med inspiration från programmen Starwards, Safewards och svenska erfarenheter. Arbetet har en Facebookgrupp med namnet Trygg och meningsfull psykiatrisk heldygnsvård. Gruppen är tänkt att vara en plattform för de som arbetar med att förbättra den psykiatriska heldygnsvården i Sverige.

Utforma den fysiska miljön såsom möblering, ljus och färgsättning och inredning så att den är inbjudande och ger en känsla av trygghet, trevnad, stimulans, möjlighet till återhämtning och vila. Erbjud ett varierat utbud av meningsfulla och individanpassade aktiviteter. 

Ge möjlighet till:

• Utevistelse.
• Fysisk aktivitet.
• Avskildhet, om möjligt enkelrum.
• Ett besöksrum anpassat för såväl barn som andra närstående.
• En plats som bidrar till lugn och ro, till exempel ett sinnesstimulerande avslappningsrum.
• Olika former av sysselsättning för en meningsfull dag.
• Aktiviteter som ger sammanhang, främjar social gemenskap och är relationsbyggande.
• Skolundervisning för barn och unga utifrån behov.

Ge den som vårdas möjlighet att påverka utbudet av och innehållet i aktiviteter genom till exempel dialogmöten, patientforum, gemensamma stöd möten och förslagslåda. Även vid enskilda samtal behöver frågor ställas om aktiviteter och den vårdmiljö som erbjuds och hur detta kan utvecklas.

Var uppmärksam på formella och informella regler som kan hindra ett flexibelt arbetssätt i mötet med individen. Utvärdera regler regelbundet för att de ska vara relevanta och fylla sitt syfte. Inhämta synpunkter från egenerfarna kring regler och rutiner.

Utöver rutiner som listas ska det finnas en ledningsstruktur som stödjer att vårdplaner upprättas, utvärderas och justeras för att behovet av god och trygg omvårdnad uppfylls. Gör rutinerna välkända och se till att de används men inte överordnas individernas behov och unika situation. 

Rutiner ska finnas för:

• Inskrivningssamtal
  Samtal med individen med fokus på hens upplevelse av situationen och akuta behov.
• Mottagande
  Individen visas runt och får grundläggande information om enhetens rutiner.
• Riskbedömningar
  Regelbundna bedömningar av risk för hot/våld och suicid anpassade utifrån behov och situation.
• Allvarliga händelser
  Tydlighet kring ansvarsfördelning, vad som ska göras vid allvarliga händelser som suicid, hot och våldssituationer samt tvångsåtgärder.
• Personal som kränker och/eller missbrukar sin makt
  Tydlighet från ledningen att och för vem, personal ska berätta om en kollega kränker och/eller missbrukar sin makt. Även vilka åtgärder som vidtas och vem som ansvarar ska framgå.
• Informationsöverföring
  Viktig information om individens behov, situation och planerade insatser delas mellan personal för att inte tappas bort.
• Regelbunden fortbildning och färdighetsträning
  Personalen får påfyllnad av kunskap och färdighetsträning i tekniker för att hantera utmanande situationer som kan leda till hot och våld.
• Daglig reflektionstid
  Personalen får utrymme att reflektera kring vårdkultur, etiska dilemman och svåra händelser.
• Att minska tvångsåtgärder
  Ett systematiskt arbete bedrivs för att minska tvångsåtgärder enligt evidensbaserade program, exempelvis Six core strategies och Safewards.

Uppföljning
Rutiner för att systematisk inhämta information om individen och hens närståendes upplevelse av heldygnsvården, i vilken grad de uppfattat den som trygg och meningsfull.

Remiss från barn- och ungdomspsykiatrin till vuxenpsykiatrin

För att kunna ge en trygg och säker övergång från barn- och ungdomspsykiatrin till vuxenpsykiatrin för fortsatt behandling efter fyllda 18 år skriver ansvarig behandlare och medicinskt ansvarig läkare en utförlig remiss till vuxenpsykiatrin minst tre månader före 18-årsdagen. Remissen ska innehålla bedömning, diagnos, tidigare och pågående behandlingsinsatser samt vid behov förslag på datum för en eventuell samordnad individuell plan, SIP.

Information

Ungdomen och de närstående ska få tydlig information inför och under övergången. Det är relevant även ur den behandlande personalens perspektiv. Vem blir ny behandlare? På vilka sätt kommer vården förändras? Hur påverkas ungdomens ansvar för den egna behandlingen?

Samtal med alla parter

När vuxenpsykiatrin beslutat att ta emot ungdomen och utsett en behandlare ska man erbjuda ett mottagande samtal med ungdomen och de närstående och ansvarig behandlare inom barn- och ungdomspsykiatrin.

Skriftlig information

Det är stora skillnader på mognadsgrad hos 18-åringar. En del kan känna en lättnad i att få ett större eget ansvar medan andra kan känna sig vilsna i den nya situationen. Något som kan övervägas är att sätta samman en skriftlig information som ungdomar kan få en tid innan övergången. Informationen kan innehålla praktiska uppgifter som till exempel var vuxenpsykiatrin finns men också ta upp vad behandlingen kan innehålla på vuxenpsykiatrin, vad man kan få hjälp med.

Riskhantering

• Inventera och bedöm de risker för hot och våld som kan finnas i verksamheten. 
• Vidta lämpliga åtgärder för att eliminera eller reducera riskerna till en nivå som är acceptabel för verksamheten.
• Upprätta säkerhetsrutiner.
• Gör en handlingsplan för hur hot eller våld ska hanteras.

Utbildning och kunskap

• Se till att personalen får utbildning i hur man hanterar situationer med hot och våld. Vissa medarbetare kan behöva fördjupad kunskap, till exempel att kunna göra våldsriskbedömning.

Bemötande

Personalen bör ha kunskap om gott bemötande, lågaffektivt bemötande och när ska man vara två.

Larmutrustning

• Se över larmen: fasta larm i lokaler, gps-larm, personliga överfallslarm.
• Se till att det finns tydliga rutiner för hur larmen ska användas, och att rutinerna är väl kända av all personal.

Anpassning av lokaler och tillträdesskydd

Överväg anpassning av

• lokaler: inbjudande miljö, säkerhetsdörr, möblering, eventuella tillhyggen
• tillträdesskydd: olika passersystem och inbrottslarm
• mottagande: reception, låsta dörrar, överblick över väntrum, väntrummets utformning.

Anpassning av verksamheten

Om hot och våld förekommer ofta kan man behöva anpassa verksamheten. Det kan till exempel handla om

• förändrade öppettider
• rutiner för utrednings- och behandlingsarbete
• nya arbetsmetoder
• ökad brukarmedverkan.

• Använd larm.
• Vem tar över?
• Vem stöttar den utsatte?
• Behövs sjukvård eller krisstöd via företagshälsovård?
• Kontakta närstående.
• Anmäl händelsen till polisen respektive Försäkringskassan.

Individ används som samlande begrepp för klient, brukare och patient. Begreppet har valts för att det är neutralt och kan användas även i texter som berör både hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Med barn menas individer i åldern 0–17 år. Begreppet ungdomar används för äldre barn i de texter där det är relevant. Med spädbarn menas barn 0–12 månader. 

I texter som handlar om skolan och elevhälsan används begreppet elev.

Närstående används som samlande begrepp både för de personer som är anhöriga till individen juridiskt sett och de personer som individen själv anser sig ha en nära relation till.

Vårdnadshavare används på de ställen där det handlar om den vuxna person som är juridiskt ansvarig för barnet eller ungdomen, i annat fall används närstående vuxen för vuxna som finns i barnets närhet. I undantagsfall används förälder, det innefattar då både vårdnadshavare och/eller annan vuxen som är viktig för barnet.

ICD -10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ges ut av WHO och är en global standard för att klassificera och koda tillstånd och sjukdomar. ICD-10 är den officiella diagnosmanualen i Sverige. 

Socialstyrelsen arbetar med införandet av WHO:s 11:e revidering av ICD. Vård- och insatsprogrammen följer Socialstyrelsens arbete och kommer revideras i takt med det. 

DMS-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ges ut av American Psychiatric Association och är en handbok som används av psykiatrin för att ställa kliniska diagnoser för psykiatriska sjukdomar och tillstånd. DSM-5 används ofta som ett komplement till ICD-10.

En depressiv episod kännetecknas av sänkt stämningsläge eller minskat intresse för aktiviteter så gott som dagligen i minst två veckor tillsammans med andra symtom, till exempel 

• koncentrationssvårigheter
• värdelöshetskänsla
• överdrivna eller obefogade skuldkänslor
• hopplöshetskänslor
• återkommande tankar på döden eller självmordstankar
• aptit- och sömnstörningar
• psykomotorisk agitation eller hämning
• minskad energi eller uttalad trötthet.

Svårighetsgraden kan variera från lindrig, med liten påverkan på funktionsförmågan, till svår, med hög suicidrisk och psykotiska symtom.

Depression ger ofta symtom som kan misstolkas som kroppsligt orsakade. Detta gäller särskilt för äldre individer där somatiska symtom som trötthet och värk kan vara tecken på depression, liksom oföretagsamhet.

Orsaker

Orsaken till insjuknande i depression är inte helt känd men sannolikt multifaktoriell. Oftast bidrar en kombination av faktorer till insjuknandet, till exempel 

• biologisk sårbarhet
• psykosocial situation
• livskriser
• livsomställningar
• andra sjukdomar
• stress.

Depression är en av de stora folksjukdomarna och en vanlig anledning till ohälsa och funktionsnedsättning. Andelen individer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har en pågående depression uppskattas till mellan fem och åtta procent. Ungefär 20–30 procent av alla depressioner har ett ihållande förlopp, det vill säga varaktighet på minst två år.

Livstidsprevalensen för depression är omkring 35 procent för kvinnor och 25 procent för män. Depression efter förlossning, så kallad postpartumdepression, drabbar upp till 15 procent av alla nyblivna mödrar i Sverige. Förekomsten av depression i befolkningen är högre hos äldre och samvarierar med somatisk sjuklighet och funktionsnedsättning.

Utan behandling varar depressiva episoder vanligtvis tre till fyra månader. Nästan hälften av de drabbade individerna upplever symtomminskning inom tre månader och majoriteten upplever remission inom ett  år. Remissions- och återfallsfrekvensen varierar kraftigt. Det är vanligt med fler än en depressionsepisod under livet. Episoderna blir ofta djupare, mer långvariga och tätare ju fler depressioner en individ går igenom.  Återkommande depressioner kan vara en del i en bipolär sjukdom. 

Det är vanligare med suicid hos äldre jämfört med gruppen yngre. Den grupp där suicid är vanligast är bland män 80 år och äldre. Identifiering och behandling av depression är därför centrala mål för suicidprevention hos äldre.

Majoriteten av alla vuxna med depression- eller ångestsyndrom söker vård i primärvården, cirka 20 procent av dessa remitteras vidare till specialistpsykiatrin.

Dystymi

Dystymi (persistent depression) är en ihållande depression med en duration på  mer än två år. (Hos barn och ungdomar mer än ett år). Uppskattningsvis har 10–20 procent av individer med kvarstående symtom efter två år ofta flertalet behandlingsförsök bakom sig. Dessa brukar också definieras som TRD (treatment resistant depression) om behandlingsförsök har gjorts med minst två olika antidepressiva. 

Samsjuklighet med somatiska sjukdomar, inklusive kognitiva funktionsnedsättningar, och andra psykiska sjukdomar, inklusive ångest, är vanligt, liksom skadligt substansbruk. Depression är förknippad med en förhöjd psykiatrisk och somatisk samsjuklighet, förhöjd mortalitet och höga samhällskostnader. Vanlig samsjuklighet är

• adhd
• alkoholberoende
• emotionellt instabil personlighetsstörning
• kroppslig sjukdom (t.ex. stroke)
• ångestsyndrom.

• Ärftlighet
  Egentlig depression har en tydlig genetisk komponent.
• Kön
  Kvinnor drabbas oftare av depression än män.
• Långvarig stress
  Kan vara orsakad av olika livshändelser av privat och arbetsrelaterad natur.
• Annan kroppslig eller psykisk sjukdom
  T.ex. ångesttillstånd, personlighetsstörning, kroniska smärttillstånd, kroppslig sjukdom (t.ex. stroke) och adhd.
• Läkemedel
  T.ex. kalciumantagonister, systemisk kortisonbehandling, interferon och bensodiazepiner.
• Skadligt substansbruk
  Användning av både alkohol och cannabis ökar risken för depression.
• Sömnbrist
  Sömnstörning kan förvärra depression och ökar risken för suicid vid depression.

Risk för återinsjuknade

Risken för återinsjuknande i nya depressiva episoder är stor. Återfallsförebyggande behandling minskar risken för återinsjuknande men trots detta är återinsjuknande vanligt.

Tecken och symtom hos barn skiljer sig något jämfört med vuxna. Depression hos späd- och småbarn har ett starkt samband med svåra upplevelser, vanvård och misshandel. Den kliniska bilden domineras av gnällighet, brist på nyfikenhet, likgiltighet, självförsjunkenhet, sömnproblem och stagnation eller tillbakagång i psykomotorisk utveckling. 

I förskole- och skolåldern (före puberten) förekommer depression hos en till två procent och är lika vanlig hos pojkar som hos flickor. Föräldrars psykiska hälsa kan utgöra både en ärftlig sårbarhet och bidra till stress i miljön. Nedstämdhet och brist på lust och intresse är ofta mindre framträdande i dessa åldrar. Däremot är utagerande beteende inte ovanligt och irritation kan vara tydligare än nedstämdhet. Magont och huvudvärk är mycket vanligt. Viktnedgång ovanligt men förväntad viktökning kan utebli.

Efter puberteten ökar förekomsten av depression till fem till åtta procent. Depression är tre gånger vanligare hos flickor än hos pojkar. Under tonåren kännetecknas depression ofta av ledsenhet och irritation, nedstämdhet, gråt i ensamhet, ständig trötthet och nedsatt förmåga att känna glädje. Ofta uppfattar inte omgivningen depressionen eftersom individen  kan maskera symtomen och uppvisa en bekymmersfri fasad. Kombinationen av irritation och nedstämdhet är vanlig, vilket man tar hänsyn till i den diagnostiska processen där utsträckning av nedstämdhet och irritation räknas ihop. Sömnproblem är vanligt, framförallt insomningsproblem. Aptitnedsättning är mindre vanligt hos ungdomar.

För depression finns effektiv behandling, både för vuxna och för barn och ungdomar. Vilken behandling man väljer beror främst på hur allvarlig depressionen är. Psykopedagogisk behandling och psykologiska insatser har effekt vid lindrig till medelsvår depression, medan läkemedelsbehandling rekommenderas vid medelsvåra till svåra tillstånd. Återfallsförebyggande insatser är av stor vikt vid depression.

Individer med generaliserat ångestsyndrom har oro och ångest större delen av den vakna tiden inför flera olika situationer och aspekter i sitt liv. De upplever ofta en rädsla för att de själva eller anhöriga snart ska bli sjuka eller råka ut för en olycka. Man har också svårigheter inför alla förändringar. Oron upplevs som omöjlig att bryta eller distrahera sig från. 

Den svårhanterliga oron med katastroftankar leder till spänningar, sömnstörningar och smärtor, som ofta misstolkas som kroppslig sjukdom. De mest framträdande symtomen varierar men omfattar

• ihållande nervositet
• skakningar
• muskulär spänning
• svettningar
• svimningskänsla
• hjärtklappning
• yrsel
• oro i magen.

GAD innebär en intolerans för osäkerhet, och obehag när man känner sig osäker, vilket ofta leder till kompensatoriska beteenden för att öka kontroll/undvika osäkerhet och  minska obehag. Vanliga  undvikande- och säkerhetsbeteenden vid GAD är  att be om återförsäkringar från nära och kära, undvika att prata eller tänka på befarade katastrofer, eller undvika medicinering med rädsla för bieffekter. 

Besvären vid GAD är ofta långvariga och kan orsaka svårigheter  att sköta arbete, skola och att fungera socialt. De orsakar sänkt livskvalitet, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar. För att ställa diagnos behöver symtomen ha funnits under minst sex månader men i praktiken brukar individer  med diagnosen ha dessa symtom under många år.

Andelen individer  i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har GAD är 1,5-3 procent och tillståndet är dubbelt så vanligt bland kvinnor som bland män. Hos barn och ungdomar är årsprevalensen mellan 0,4 och 3,6 procent. Livstidsprevalensen för GAD är 9 procent. De flesta har ett livslångt lidande och många får aldrig diagnosen. Exakt vad som orsakar GAD är okänt, men såväl ärftlighet som tidiga omgivningsfaktorer har betydelse.

Cirka två tredjedelar av individer med GAD har minst en ytterligare diagnos. De vanligaste är depression, social fobi eller annan form av ångestsyndrom, samt missbruk (upp till två tredjedelar av alla individer  som behandlas för alkoholrelaterade diagnoser har också GAD eller annan kliniskt signifikant ångest). Bland barn och ungdomar är även separationsångest vanligt.

En tredjedel av risken att utveckla GAD anses förklaras av ärftlighet. I psykologiska förklaringsmodeller pekar man även på tidiga upplevelser av trauma, tidiga förluster och otrygg anknytning som möjliga riskfaktorer. Särskilda riskfaktorer hos barn och ungdomar kan vara temperament (hämmad/blyg, barnet reagerar med rädsla/oro snarare än nyfikenhet i nya situationer), kontrollerande, överbeskyddande eller kritisk attityd hos föräldrar och modellinlärning.

Vid GAD hos barn och ungdomar är besvären ofta mer begränsade än hos vuxna, och specifika symtom på autonom arousal är mindre uttalade. Barn och ungdomar med GAD har en oro och ångest större delen av den vakna tiden inför flera olika situationer och aspekter i sitt liv. Oron upplevs som omöjlig att bryta eller distrahera sig från. Barn kan till exempel oroa sig för åskoväder, flygolyckor, jordbävningar, sociala relationer, skolprestationer, att något ska hända dem själva eller närstående och att det ska bli krig eller terrordåd. Tonåringar kan oroa sig överdrivet för hur de uppfattas av andra, hur de ska klara utbildning, framtida ekonomi och vuxenvärlden. Besvären är ofta långvariga och orsakar svårigheter  att sköta arbete, skola och att fungera socialt.

För GAD finns effektiv behandling, både för vuxna och för barn och ungdomar. Både psykopedagogisk behandling, KBT och/eller läkemedel kan mildra symtomen vid GAD. Tillståndet kan emellertid vara svårbehandlat och ofta får individen leva med en viss nivå av ökad ångest.

Paniksyndrom kännetecknas av återkommande oväntade panikattacker som inte är begränsade till specifika stimuli eller situationer. Panikattackerna tar sig uttryck i avgränsade attacker med intensiv rädsla eller obehag som utvecklas snabbt och kännetecknas av symtom såsom 

• yrsel
• hjärtklappning eller hög puls
• obehagskänsla
• darrningar
• svettningar
• svårigheter att andas
• tryck över bröstet
• förlorad verklighetskänsla
• rädsla att dö eller bli galen.

Paniksyndrom kännetecknas även av en kvarstående oro för att få ytterligare attacker eller för följderna av panikattackerna, eller beteendeförändringar för att undvika att få ytterligare panikattacker. Paniksyndrom kan leda till stor funktionsnedsättning, till exempel i form av undvikande av ett stort antal olika situationer och oro för att utveckla nya attacker. 

Agorafobi

Agorafobi är vanligt tillsammans med paniksyndrom men förekommer också enskilt. Agorafobi innebär en uttalad rädsla eller ångest inför att befinna sig på flera olika platser. Ofta är det offentliga platser (till exempel skol- och arbetsmiljöer, kollektivtrafik, trängsel och trånga utrymmen) där upplevelsen är att det är svårt att ta sig därifrån eller att det inte går att få hjälp ifall ångest eller andra genanta symtom skulle uppstå. 

Panikattacker

För att ställa diagnosen paniksyndrom krävs att minst en panikattack har uppkommit helt spontant och oväntat. Enstaka panikattacker kan förekomma även vid andra psykiatriska tillstånd, som depression och andra ångestsyndrom. Att till exempel utsätta sig för en social situation vid social ångest kan utlösa en panikattack.

En enstaka panikattack inträffar hos närmare en tredjedel av befolkningen, utan att det leder till ytterligare konsekvenser. Andelen barn och ungdomar som drabbas av paniksyndrom är färre än 0,4 procent före 14 års ålder och cirka två procent i sena tonåren. Andelen individer  i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har paniksyndrom uppskattas till två–tre procent och är ungefär dubbelt så vanligt bland kvinnor som bland män. Vanligen debuterar paniksyndrom i ungdomen eller i vuxen ålder.

Individer med paniksyndrom löper ökad risk att utveckla depression, andra ångestsyndrom och alkohol- eller drogberoende.

Faktorer som ökar risken för att få en panikattack (och sedemera paniksyndromdiagnos):

• ärftlighet
• förälder som lider av ångestsyndrom, depression eller av bipolär sjukdom
• andningssvårigheter
• astma, antingen egen eller hos någon i familjen
• traumatiska upplevelser
• traumatiska upplevelser och/eller långvarig separation under barndom och uppväxt
• stress
• ökad stress månaden innan den första panikattacken
• rökning.

Paniksyndrom är ovanligt hos yngre barn och debuterar vanligen i tonåren. Symtomen hos barn och ungdomar är de samma som för vuxna men yngre barn kan ha svårare att identifiera specifika katastroftankar och kan uppleva mer somatiska besvär. Precis som för vuxna vidmakthålls tillståndet av de beteendeförändringar som ofta sker som en konsekvens av rädslan för nya panikattacker. Detta leder till undvikande av olika sammanhang och situationer som är viktiga för barnet men där barnet är rädd för att en ny attack ska uppstå, till exempel  skolmiljön, under fysisk aktivitet eller vid umgänge med vänner. 

Barn och ungdomar med paniksyndrom kan utveckla funktionsnedsättningar i form av bland annat hög skolfrånvaro och svårigheter att lämna hemmet.  Barn och ungdomar kan även få panikattacker vid andra ångesttillstånd. Till exempel kan redovisning inför klassen i skolan leda till en panikattack hos en ungdom med social ångest.

För paniksyndrom finns effektiv behandling, både för vuxna och för barn och ungdomar. De flesta individer blir botade eller klart förbättrade. Tillståndet bör behandlas så tidigt som möjligt eftersom det innebär ett stort lidande och kan leda till långvarig funktionsnedsättning.

Posttraumatiskt stressyndrom kan uppstå efter att en individ utsatts för en exceptionellt hotande eller skrämmande händelse eller återkommande traumatiska händelser. Posttraumatiskt stressyndrom kännetecknas av

• återupplevande av den traumatiska händelsen i nutid i form av livliga påträngande minnen, flashbacks eller mardrömmar, undvikande av tankar och minnen av den traumatiska upplevelsen
• undvikande av aktiviteter, situationer eller människor som är associerade med upplevelsen.
• kvarstående förhöjd alarmberedskap, såsom påtagligt ökad vakenhet eller förstärkt skrämselreflex på ett stimuli, till exempel oväntade ljud.

Förekomsten av PTSD bland barn och ungdomar varierar men är  generellt  lägre än för vuxna. Risken att drabbas är uppskattad till 1,5–5 procent hos ungdomar och cirka 5 procent hos vuxna. PTSD är dubbelt så vanligt bland kvinnor och bland utlandsfödda.

Den psykiatriska samsjukligheten är hög vid PTSD och innebär en förhöjd risk för utveckling av annan psykiatrisk problematik, framförallt övriga ångesttillstånd, substansbruk samt psykossjukdom. Det finns även en ökad risk för självmord.

Faktorer som kan öka risken för att utveckla PTSD  före, under och efter den traumatiska händelsen är till exempel

• personlighetsrelaterad sårbarhet och psykiatrisk sjuklighet
• typ av trauma och graden av hot som individen upplever under traumat,  samt förlust i samband med traumat
• låg socioekonomisk status, brist på psykosocialt stöd
• kulturell stigma
• avsaknad av trygghet och omsorg från omgivningen
• upprepat trauma.

Typ av trauma påverkar risken att utveckla PTSD. Högst risk har individer som deltagit i strid och individer som utsatts för avsiktligt, interpersonellt våld, våldtäkt, tortyr fångenskap och etniska rensningar. Lägre risk har individer som utsatts för olyckor och naturkatastrofer.

• Barn och ungdomar berättar sällan om trauma.
• Reaktioner på stress- och traumahändelser hos barn och ungdomar kan se mycket olika ut, från kortvarig oro och sömnsvårigheter till mer genomgripande och bestående psykopatologi.
• Svåra barndomsupplevelser kan försena den språkliga, kognitiva och emotionella utvecklingen.

Ta ställning till om orosanmälan ska utfärdas till socialtjänsten.

För PTSD finns effektiv behandling, både för vuxna och för barn och ungdomar. Behandling vid PTSD består i första hand av traumafokuserad KBT med exponering.

Social ångest kännetecknas av en uttalad och överdriven rädsla eller ångest som så gott som uppträder i en eller flera sociala situationer, såsom samspel mellan människor, att bli iakttagen av andra, eller att framträda inför andra. Individen är orolig att hen kommer att agera på ett visst sätt eller uppvisa symtom på ångest som framkallar negativa omdömen.

Genom att undvika andras uppmärksamhet kan individer med social fobi uppleva tillfällig lindring, samtidigt som detta beteende bidrar till att vidmakthålla den sociala ångesten. Undvikande av sociala situationer kan begränsa individens livskvalitet, funktionsförmåga och leda till aktivitetsbegränsningar, och vidmakthåller tillståndet. 

Det finns två huvudtyper av situationer som undviks:

• Sociala situationer
  T.ex. att träffa nya människor, småprata, äta tillsammans med andra eller delta i andra sociala aktiviteter.
• Prestationsbaserade situationer
  T.ex. att hålla föredrag eller presentationer i skolan, prestera i grupp eller arbeta medan någon ser på. 

Exempel på undvikandebeteenden och så kallade säkerhetsbeteenden är att undvika ögonkontakt eller bära solglasögon, se till att inte komma försent till skolan genom överdrivna tidsmarginaler, repetera in konversationer på förhand för att öka känslan av kontroll, och klä sig i tunna kläder för att minska risken för att svettas. Dessa beteenden kan ge tillfällig lindring, men bidrar till att vidmakthålla den sociala ångesten på lång sikt.

Social ångest förekommer hos 10–15 procent av befolkningen någon gång i livet, och är något vanligare hos flickor och kvinnor än hos pojkar och män. Tillståndet kan vara självläkande, men nära hälften av alla som drabbas lider av det i många år utan behandling.

Social ångest medför förhöjd risk för utveckling av annan ångestproblematik, depression och beroendeproblematik.

Ärftliga faktorer bidrar till utveckling av social ångest, även ärftlighet för andra ångestsyndrom och depression. Miljöfaktorer (till exempel mobbning, otrygg hemmiljö) kan öka risken för att utveckla och vidmakthålla social ångest.

Social ångest debuterar ofta under skolåldern och det är en av de vanligaste psykiatriska diagnoserna hos barn och ungdomar. En tidig debut av social ångest kan leda till svårigheter i skolan och påverkar ofta den personliga och sociala utvecklingen  vad gäller till exempel utbildning, arbete och möjligheterna att bilda familj. Social ångest hos barn och ungdomar kännetecknas, liksom hos vuxna, av överdriven oro för vad andra tänker och tycker om vad man gör, presterar eller hur man ser ut. Social ångest förekommer hos både barn och ungdomar men är vanligare i tonåren då oron för att passa in socialt ökar. 

Barn och ungdomar med social ångest oroar sig för att göra eller säga något fel så att det blir pinsamt eller andra skrattar åt dem. De kan också oroa sig för att se avvikande ut och därför bli kritiskt bedömda av andra, både vuxna och jämnåriga. Social ångest kan leda till ett undvikande beteende av sociala situationer, till exempel  skola, att tala eller hålla redovisningar inför klassen, aktiviteter och kompisar. Barn och ungdomar har ofta kroppsliga symtom som huvudvärk och magont i anslutning till de ångestskapande situationerna. Kliniskt kan ett barn med social ångest te sig blygt, ge dålig ögonkontakt, vara tystlåtet och tillbakadraget under besök på mottagningen. När situationen upplevs tryggare kan barnet bli allt mer öppen i kontakten.

Behandling vid social ångest har ofta god effekt, både hos vuxna och hos barn och ungdomar. Effektiva metoder är psykopedagogisk behandling,  KBT (kognitiv beteendeterapi) och läkemedelsbehandling.

Tvångssyndrom (OCD) består av tvångstankar och/eller tvångshandlingar.

Tvångstankar

Tvångstankar är återkommande påträngande, ofrivilliga, tankar, bilder eller impulser som upplevs som främmande och som orsakar ångest, känsla av äckel eller obehag. Det kan röra sig om en känsla av att vara smutsig, eller en rädsla att smitta andra. Det kan också vara rädsla för att fullfölja någon impuls fast man inte vill, till exempel skada någon annan eller vara ansvarig för att något blir fel. Individen försöker att hantera tvångstankarna genom att ignorera, undertrycka, undvika eller neutralisera dem via tankar och handlingar.  

Tvångshandlingar

Tvångshandlingar är upprepande handlingar eller mentala ritualer som görs för att lugna och neutralisera oron, obehaget och tvivlet som tvångstankarna orsakar. Exempel på tvångshandlingar kan vara tvätt/rengöring, kontroller, upprepningar, räknande, arrangering/iordningsställande, och sparande/samlande.För individer som har tvångssyndrom kan det vara svårt att se det orimliga i deras tvångstankar och tvångshandlingar. Det är vanligt att omgivningen och familjen dras in i tvångshandlingarna. Det finns risk att omgivningen underlättar tvångshandlingar och undvikande. Vid tvångssyndrom är det vanligt att barn och ungdomar  utvecklar undvikanden av stimuli som kan trigga tvångstankar.

Det är vanligt att  tvångssyndrom är tidskrävande och orsakar sänkt livskvalitet med ett sämre fungerande vardagsliv, yrkesliv eller sämre sociala relationer. Det kan också leda till allvarlig funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsningar. 

Vanliga typer av tvångssymtom

Kontaminationstvång
Rädsla för förorening eller smitta, vilket kan leda till överdriven personlig hygien såsom handtvätt, och städning.

Kontrolltvång
Rädsla för att orsaka till exempel eldsvåda eller inbrott genom oaktsamhet, vilket leder till överdrivna kontroller.

Förbjudna tankar
Rädsla för att vilja skada andra genom att vara våldsam eller sexuellt våldsam, eller göra andra olämpliga saker.

Magiskt tänkande
Att förhindra olycka för sig själv eller andra genom ramsor, böner eller andra ritualer.

Räknetvång
Aktiviteter räknas enligt vissa regler, eller symmetritvång där föremål eller aktiviteter måste vara symmetriska.

Tvångssyndrom drabbar ungefär två procent av befolkningen och är lika vanligt bland män och kvinnor. Tvångssyndrom förefaller lika vanligt i alla kulturer. Tillståndet debuterar oftast i barndom eller tidiga ungdomsår, och förekommer hos 0,5–2 procent bland barn och ungdomar. Tvångssyndrom har ofta ett kroniskt förlopp, där tillståndets svårighetsgrad varierar under livet.

I Tvångssyndrom ingår i diagnosklustret ”OCD och relaterade syndrom” i diagnosmanualen DSM-5. Övriga diagnoser inom detta kluster, och som därmed har gemensamma drag med tvångssyndrom, är följande: 

• Dysmorfofobi: överdriven upptagenhet vid en eller flera upplevda defekter i utseendet.
• Samlarsyndrom: extremt anskaffande av och svårighet att göra sig av med saker.
• Trichotillomani: repetitivt ryckande av hår som leder till hårbortfall.
• Dermatillomani: repetitivt hudplockande som leder till vävnadsskada.
• Tourettes syndrom och ticssyndrom: kroniska motoriska eller vokala tics.

Vid diagnostisering av tvångssyndrom bör det säkerställas att problemen inte bättre förklaras av någon av ovanstående relaterade syndrom. Mer än hälften av individer med tvångssyndrom kommer någon gång under livet att ha en samtidig depression. Samsjuklighet med andra ångestsyndrom (social fobi, specifik fobi, paniksyndrom) och med tics-sjukdom är vanligt.

Tvångssyndrom utvecklas i samspel mellan arv, temperament, miljö och livshändelser. För en biologiskt sårbar individ  kan stressorer och livshändelser trigga symtomutveckling.

Risken att drabbas av tvångssyndrom  ökar om man har nära släktingar som är drabbade. 

• Normala ritualer skiljer sig från tvångssyndrom. Normala ritualer ger ingen ångest.
• Barn och ungdomar döljer och skäms ofta för sina tvångstankar och/eller tvångshandlingar.
• Det kan vara svårt för barn och ungdomar  att prata om sina tvångstankar och/eller tvångstankar.
• Tvångssyndrom kan leda till konflikter inom familjen.
• Tvångssyndrom kan ta mycket tid av barn och ungdomars vardagsliv.
• Barn och ungdomar kan uppfatta bedömaren/behandlaren och/eller skattningsformulär som kontaminerade/smittade.
• Mentala ritualer under samtal kan leda till ofullständiga eller missvisande svar.
• Det är vanligt med samsjuklighet.

För tvångssyndrom finns effektiv behandling, både för vuxna och för barn och ungdomar. KBT med exponering och responsprevention (ERP) är förstahandsval av behandling, i andra hand ges läkemedelsbehandling.

Separationsångest kännetecknas av en uttalad och överdriven rädsla eller ångest inför separation från en särskild anknytningsperson. Hos barn och tonåringar fokuseras separationsångesten typiskt på vårdnadshavare, föräldrar eller andra familjemedlemmar och rädslan eller ångesten går utöver vad som uppfattas som normalt för utvecklingsnivån.

Oron kan visa sig innan eller när separationen ska äga rum. Barn med separationsångest oroar sig ofta för sin egen och föräldrarnas säkerhet och hälsa när de är åtskilda, och de vill ha med sig och vara i närheten av föräldrarna mer än förväntat för sin ålder. Barn med separationsångest kan också vara rädda för att bli kvarlämnade eller övergivna. Föräldrar kan uppleva sig ha begränsade möjligheter  att vara hemifrån. 

Barn med uttalad separationsångest kan

• vara otröstliga vid inskolning på förskola 
• skolvägra
• vägra att delta i fritidsaktiviteter
• ha svårt att vara ensamma hemma
• ha svårt att sova ensamma med lampan släckt 
• te sig klängiga
• vara rädda för att inte bli hämtade i tid på skola/förskola 
• vara ledsna och vilja stå i tät kontakt genom telefonsamtal, sociala medier och sms när de är ifrån sina föräldrar eller anknytningspersoner.

Separationsångest är den vanligaste ångestdiagnosen bland barn. Den förekommer hos 3,5–5 procent av barnen och 1 procent av tonåringarna.

Vissa studier föreslår att separationsångest kan vara vanligt förekommande, om än sällan diagnostiserat, bland vuxna. Livstidsprevalensen bland vuxna har då uppskattats till cirka 5 procent.

Vanlig samsjuklighet bland barn är andra ångestsyndrom, till exempel GAD, social fobi och specifik fobi. Hos vuxna är, förutom andra ångeststörningar och PTSD, även depression och bipolaritet vanlig samsjuklighet. För diagnosen separationsångest handlar dock oron om själva separationen och konsekvenserna av den.

• Genetiska faktorer.
• Neurobiologisk sårbarhet gör att stress och ångestreaktioner lättare aktiveras.
• Beteendeinhibition, en medfödd benägenhet att reagera kraftigt på nya människor och situationer.
• Den inlärningspsykologiska förklaringen antar att separationsångest uppstår till följd av negativa erfarenheter i separationssituationer förknippade med ångest och otrygghet samt de konsekvenser den rädslan fick (respondent och operant inlärning).
• Miljöfaktorer och olika föräldraaspekter har ett samband med fobiska reaktioner hos barn och ungdomar (t.ex. överbeskyddande och kritiska föräldrar samt föräldrars egna katastroftolkningar och undvikanden).
• Stressande livshändelser, särskilt förluster (dödsfall, flytt, föräldrars separation, traumatisk händelse). Hos unga vuxna kan även att flytta hemifrån, nya romantiska förhållanden samt att bli förälder vara stressande händelser.
• Temperament (hämmad/blyg, barnet reagerar med rädsla/oro snarare än nyfikenhet i nya situationer).
• Kontrollerande, överbeskyddande eller kritisk attityd hos föräldrar.
• Modellinlärning: Nära anhöriga visar stark rädsla och undvikande av ångestladdade situationer vilket påverkar barnet som kopierar beteendet.
• Mobbning.

Behandling vid separationsångest har ofta god effekt. Effektiva metoder är psykopedagogisk behandling, KBT(kognitiv beteendeterapi) och läkemedelsbehandling.

Selektiv mutism innebär en kvarstående oförmåga att tala, trots att barnet uppvisar ett fungerande språk i specifika sociala situationer, vanligen i hemmiljön, men konsekvent inte klarar av att tala i andra situationer, vanligen i skolan. Tystnaden beror inte på bristande kunskaper i att förstå eller använda språket. Selektiv mutism kan också beskrivas som ofrivillig tystnad. 

Tillståndet försämrar barnets sociala förmåga och skolprestationer negativt. Barn med selektiv mutism kan 

• uppfattas som ångestfyllda, blyga, känsliga, beroende och/eller som klängiga, envisa och trotsiga då de till exempel inte svarar på tilltal
• uppfattas som dominanta och krävande i hemmiljön men mer tillbakadragna i till exempel skolan
• ha svårt med inlärning/skolsituationen då de har svårt att be om hjälp
• uppvisa mindre självständighet.

Selektiv mutism förekommer hos 0,03–1 procent och är vanligare hos mindre barn än bland ungdomar  och vuxna. Tillståndet debuterar ofta i förskoleåldern. De fåtal långtidsuppföljningar som gjorts visar att symtomen på selektiv mutism ofta lindras med tiden men att kommunikationssvårigheter och social ångest ofta kvarstår i vuxen ålder.

Det finns en ökad risk för andra samsjukliga tillstånd vid selektiv mutism såsom ångestsyndrom, i synnerhet social fobi, men också separationsångest och annan fobi. Vidare visar ett växande antal studier på samband mellan selektiv mutism och utvecklingsrelaterade störningar avseende till exempel kommunikation, inlärning och motorik.

Orsakerna bakom selektiv mutism är inte klarlagd men föreslås vara multifaktoriell med både miljörelaterade och genetiska bakgrundsfaktorer. Till exempel anges tvåspråkighet som en faktor som kan öka risken för selektiv mutism. Vad gäller genetik finns det bland annat ofta liknande symtom i släkten.

Behandling vid selektiv mutism har ofta god effekt, i första hand psykopedagogisk behandling och/eller KBT (kognitiv beteendeterapi). Samverkan med förskola/skola är av stor vikt för att behandlingen ska få effekt.

Specifik fobi kännetecknas av en uttalad och överdriven rädsla eller ångest som så gott som alltid uppträder inför en viss avgränsad situation eller ett bestämt föremål, och som inte står i proportion till den faktiska faran. 

Specifika fobier delas in i fem undergrupper utifrån rädslans fokus:

1. djur (t.ex. spindlar, ormar, hundar).
2. naturlig miljö (t.ex. höjder, vatten, oväder).
3. platsbundenhet (t.ex. flygplan, instängda utrymmen).
4. blod, injektioner eller skador (t.ex. blodprov, operationer).
5. övriga (t.ex. kräkning, sätta i halsen, sjukdom).

De ångestframkallande objekten eller situationerna undviks eller uthärdas under intensiv rädsla eller ångest. 

Emetofobi

Bland specifika fobier behöver kräkfobi (emetofobi) särskilt uppmärksammas då den ofta orsakar svårare funktionsnedsättning och ibland allvarliga kroppsliga symtom. Emetofobi innebär en irrationell och överdriven rädsla för att själv kräkas eller för att bevittna någon annan kräkas. 

Vanliga symtom vid emetofobi:

• Ångest, obehag eller panik vid tanken på kräkningar eller exponering för situationer som kan leda till kräkningar.
• Undvikande av situationer som kan leda till kräkningar, t.ex. att äta ute eller vara runt andra som är sjuka.
• Överdrivet tvättande och rengöring av händer och ytor.

Prevalensen är hos barn 5 procent och hos tonåringar 16 procent. Enligt internationella befolkningsundersökningar beräknas livstidsprevalensen för specifik fobi vara 13 procent. Specifik fobi är därmed det vanligaste ångestsyndromet. Det är ungefär dubbelt så vanligt bland kvinnor jämfört med män. 

En del fobier, till exempel djur- och blod/ injektions/skadefobi och fobier för naturföreteelser, debuterar under barndomen , medan andra fobier för specifika situationer vanligtvis debuterar under tonåren eller i vuxen ålder.

Samsjuklighet är mindre vanligt vid specifik fobi jämfört med övriga ångestsyndrom hos vuxna, men hos barn och ungdomar med specifik fobi uppfyller cirka 40 procent kriterierna för ett annat ångestsyndrom eller för affektiva störningar, och tillståndet är en riskfaktor för senare utveckling av psykiatriska problem, framför allt depression och andra ångestsyndrom.

• Genetiska faktorer.
• Klassisk betingning, där individen har varit utsatt för starka negativa upplevelser i samband med det fobiska objektet/situationen.
• Enligt kognitiva modeller överskattar vissa individer fara och underskattar den egna förmågan att hantera fara. 
• Miljöfaktorer och föräldrars agerande har ett samband med fobiska reaktioner bland barn och ungdomar (t.ex. stressande livshändelser, överbeskyddande och kritiska föräldrar samt föräldrars egna katastroftolkningar och undvikanden).

Hos barn debuterar vanligtvis djur-, blod,- injektions- samt skadefobier och även fobier för olika naturföreteelser som mörker och åska, medan fobier för andra situationer ofta debuterar i tonåren.

Differentialdiagnosen separationsångest behöver övervägas. Om rädslan enbart är kopplad till rädsla att vara ifrån anknytningspersoner, vara hemifrån, vara ensam eller att  något ska hända  anknytningspersoner bör inte diagnosen specifik fobi ställas. Särskilt svårt kan det vara att särskilja mellan separationsångest och mörkerfobi. Hos barn kan ångesten också visa sig som klängighet, gråt och utbrott.

Behandling vid specifik fobi har ofta god effekt, både hos vuxna och hos barn och ungdomar. Förstahandsvalet är KBT (kognitiv beteendeterapi).

Rädslan att drabbas av allvarlig sjukdom är överdriven i förhållande till den verkliga risken. Det är vanligt att individer med hälsoångest fruktar att drabbas, eller vara drabbad, av cancer-, hjärt-kärl- eller neurologiska sjukdomar. Oro och ångest är karakteristiskt för tillståndet och triggas ofta av kroppsliga förnimmelser som skulle kunna tyda på somatisk sjukdom. 

Vanliga typer av beteenden vid hälsoångest är att kontrollera kroppen, att söka information om symptom och sjukdomar,  och att be andra om lugnande besked avseende det egna hälsotillståndet. Hälsoångest kan vara förknippat med en förhöjd vårdkonsumtion, men också med undvikande av vårdkontakter och andra situationer som är associerade med sjukdom eller död. Dessa beteenden varierar mellan individer och ofta hos  individer över tid. Symtomen orsakar betydande lidande eller funktionsnedsättning med avseende på personliga aktiviteter i det dagliga livet, familj, sociala kontakter, studier, arbete eller inom andra viktiga funktionsområden.

Hälsoångest som påtagligt symptom har en punktprevalens på cirka 2–3 procent i befolkningen, men är betydligt vanligare i sjukvårdssammanhang där studier indikerat att 15–20 procent har påtaglig hälsoångest och 4–5 procent uppfyller diagnoskriterier för hypokondri. Hälsoångest drabbar män och kvinnor i ungefär samma utsträckning.

Depression och olika ångestsyndrom är vanligt förekommande tillsammans med hälsoångest. Enligt forskningsrapporter uppskattas komorbiditeten mellan dessa tillstånd vara minst 15 procent för respektive diagnoskategori.

Som vid de flesta psykiatriska diagnoser är kunskapen om orsaker till hälsoångest begränsad. Studier tyder på att åtminstone en tredjedel av variansen i hälsoångest är ärftlig. Allvarlig sjukdom eller dödsfall hos anhöriga eller nära vänner har också visats vara associerat med hälsoångest.

Behandling vid hälsoångest har ofta god effekt. Effektiva metoder är KBT (kognitiv beteendeterapi) och läkemedelsbehandling. 

Hos förskolebarn är tecknen oftast att de

• har minskad aptit 
• inte vill sova själva, har svårt att somna och att somna om
• inte växer som de ska
• blir tillbakadragna och ibland likgiltiga
• bråkar
• är ledsna
• inte vill leka med andra barn
• drar sig undan eller inte vill delta i gemensamma aktiviteter
• visar starkt motstånd mot att vistas i vissa miljöer t.ex gå ut på gården
• har otäcka fantasier och drömmar
• visar överdriven oro för eget eller närståendes välbefinnande, vill ha försäkran
• visar överdriven ängslighet kopplad till vad som ska hända eller när
• har stort kontrollbehov t.ex i form av orimliga krav på omgivningen eller ständiga påpekanden om att andra gör fel
• har svårt att släppa föräldrarna
• har tvångstankar eller -beteenden och ritualer
• inte vill tala framför andra eller bara framför några få.

Hos elever i låg- och mellanstadie är tecknen oftast att de

• har minskad aptit
• har diffusa kroppsliga symtom som illamående, ont i huvudet, magen eller nacken
• blir mer klängiga 
• är aggressiva och och får utbrott
• drar sig undan eller inte vill delta i gemensamma aktiviteter
• starkt motstånd mot att vistas i vissa miljöer, t.ex gå ut på rasten
• saknar kompisar i skolan
• är ovanligt trötta 
• har svårt att koncentrera sig
• lätt blir irriterade
• ofta blir ledsna
• visar överdriven oro för eget eller närståendes välbefinnande, vill ha försäkran
• visar överdriven ängslighet kopplad till vad som ska hända eller när
• har stort kontrollbehov t.ex i form av orimliga krav på omgivningen eller ständiga påpekanden om att andra gör fel
• oroar sig för att göra fel och samtidigt har höga krav på sig själv
• har svårt att vistas i aulan eller att åka buss
• har tvångstankar, tvångshandlingar och ritualer
• tvättar sig överdrivet, har nariga och torra händer
• funderar på livets mening och om det är värt att leva
• har självdestruktivt beteende, skärsår, brännskador eller liknande
• skolfrånvaro
• inte vill tala framför andra eller bara framför några få.

Hos tonåringar är tecknen oftast att de

• har minskad eller ökad aptit, viktökning eller viktminskning, eller svårt att äta tillsammans med andra
• har minskad lust att göra saker som man annars tycker om
• lättare blir irriterade
• har svårt att sova eller ett ökat sömnbehov
• är ovanligt trötta eller har brist på energi
• har svårt att komma ihåg saker
• har låg självkänsla
• har svårt att ta beslut eller välja
• har svårt att ta itu med vardagliga aktiviteter
• drar sig undan, isolerar sig socialt 
• har svårt att koncentrera sig
• har tvångstankar, tvångshandlingar och ritualer
• tvättar sig överdrivet, har nariga och torra händer
• har en känsla av hopplöshet
• har en pessimistisk framtidssyn
• funderar på livets mening och om det är värt att leva
• har skuldkänslor
• oroar sig för att göra fel och samtidigt har höga krav på sig själv
• skolfrånvaro
• har förändrat beteende avseende hygien och utseende
• trotsar och har ett utåtagerande beteende
• snattar, missbrukar eller självskadar
• har svårt att vistas i aulan eller att åka buss
• inte vill tala framför andra eller bara framför några få.

Trygga och omsorgsfulla relationer och en trygg miljö är grunden för att identifiera tidiga tecken på psykisk ohälsa i skolan. Det är troligare att eleverna vänder sig till de vuxna med sina problem om de känner att de vuxna tar problemen på allvar och vill hjälpa till. I trygga miljöer beter eleverna sig som vanligt, vilket gör det enklare att identifiera avvikelser och tecken på psykisk ohälsa.

Tecken som oro, utanförskap och stress visar sig oftare på rasterna medan tecken på koncentrationssvårigheter blir mer uppenbara under lektionstid. Därför bör det finnas vuxna i alla miljöer i skolan och inte bara i klassrummet.

Du som uppmärksammar tecken på psykisk ohälsa bör göra följande:

• Prata med eleven  och vara nyfiken. Undvik värderande frågor som ”Varför sitter du själv?” Fråga hellre ”Vad har  du för dig idag?” eller ”Har du sett att X och Y leker kurragömma?”
• Börja med att undersöka om orsakerna till det du sett finns i det sammanhang som eleven  befinner sig i. Har något hänt som kan vara anledningen?

Om du inte är ansvarig personal för eleven bör du tidigt informera den ansvariga om det du har uppmärksammat. Hen har i sin tur ansvar för att följa upp informationen. 

Du som är ansvarig personal bör göra följande:

• Följa samma punkter som ovan om du själv har uppmärksammat tecken.
• Fråga dina kollegor om de lagt märke till några förändringar hos eleven  innan du delar med dig av den information du har. Ledande frågor riskerar att påverka svaren. 
• Informera vårdnadshavarna om det du har uppmärksammat och fråga om deras tankar. Vårdnadshavarna är de som är ytterst ansvariga för elevens  hälsa och välbefinnande och bör få all den information som de behöver för att kunna fullfölja det ansvaret. Undantag görs om du misstänker att eleven  far illa i hemmet.
• Om du har en oro för att eleven  far illa i hemmet är du som förskole- eller skolpersonal skyldig att anmäla det till socialtjänsten.
• Rådgöra med elevhälsan. Där kan du få tips och råd om bemötande och anpassningar i lärmiljön. 
• Informera rektor om det du har uppmärksammat. Rektorn är ytterst ansvarig för alla elevers utveckling, trygghet och trivsel i skolan.

Elevhälsans personal kan i samband med olika typer av insatser eller via information från övrig personal få kännedom om sådant som kan vara tecken på psykisk ohälsa hos en elev. I sådana fall bör vårdnadshavare informeras. Elevhälsans personal kan och bör stötta vårdnadshavare med att vid behov söka professionell hjälp inom vården. Föräldrar kan alltid själva söka vård för sitt barn, men om svårigheterna har uppmärksammats i skolmiljön kan en remiss till sjukvården underlätta kontakten.

Såväl rektor som ansvarig lärare bör informeras om sådant som har betydelse för elevens  situation och behov av stöd i skolan. Eftersom elevhälsans medicinska insats (till exempel  skolläkare och skolsköterska) hör till en annan gren än skolans övriga verksamhet kan information inte överföras till skolan utan vårdnadshavares medgivande. Det är dock nödvändigt att information som är avgörande för att eleven ska få det stöd hen är i behov av i skolan når de ansvariga. Det finns i lagstiftningen ett undantag som möjliggör den överföringen av information utan vårdnadshavares medgivande om det är nödvändigt.

• Ändrat humör och beteende: irritabilitet, aggressivt beteende eller tillbakadragenhet
• Försenad utveckling eller förlust av färdigheter: stagnation eller regression i utvecklingsmässiga milstolpar, till exempel att sluta använda ord eller sluta delta i aktiviteter som de tidigare har gillat, eller tappa intresset för lek, som normalt är en viktig del av deras utveckling.
• Psykosomatiska symptom: tecken på obehag i kroppen utan tydlig fysisk orsak, exempelvis magont eller huvudvärk.
• Ihållande ledsenhet eller nedstämdhet.
• Minskat engagemang, responsivitet och ömsesidighet i samspel.
• Sömnsvårigheter (svårt att somna, sover för lite eller för mycket).
• Förändrad aptit (äter för lite eller för mycket).
• Trötthet och energiförlust.

Observera att diagnos bör ställas med försiktighet hos barn yngre än 24 månader.

• Ihållande ledsenhet eller nedstämdhet.
• Minskad lust  att göra saker som hen brukar göra.
• Utagerande beteende (irriterad, sur eller arg). 
• Trötthet och energiförlust.
• Ingen ork att ta itu med saker i vardagslivet.
• Magont, huvudvärk.
• Sömnsvårigheter (svårt att somna och sova, sover för lite eller för mycket).
• Förändrad aptit (äter för lite eller för mycket).
• Svårigheter att koncentrera sig.
• Känslor av värdelöshet, självkritik eller överdrivna skuldkänslor.
• Tankar på döden och att inte vilja leva.
• Svårigheter att komma i väg till skolan, delta i fritidsaktiviteter eller att vara med kompisar.
• Undvikandebeteenden: undviker saker, platser och personer.

• För utvecklingsnivån orimligt starkt obehag och rädsla inför vissa situationer eller sammanhang. 
• Gråter otröstligt, klamrar sig fast, kryper ihop, gömmer sig eller får affektutbrott.
• Oförmåga att  reglera känslorna trots stöd från omsorgsperson.
• Bestående och överdriven oro för kommande händelser eller situationer. 
• Motvilja eller vägran att gå till förskolan eller andra sammanhang utanför hemmet.
• Undvikande av ångestväckande situationer. 
• Sömnsvårigheter (svårt att somna, täta uppvaknanden, frekventa mardrömmar).
• Förändrad aptit.
• Fysiologiska reaktioner som muskelspänning, yrsel, huvudvärk, magont.
• Talängslan i vissa miljöer.

• Undvikandebeteenden (vill till exempel inte gå till förskolan eller skolan, delta i aktiviteter, övernatta hemifrån eller har svårt att prata med okända människor).
• Uttalad blyghet med svårigheter  att hävda sig  socialt och få kompisar.
• Låg självkänsla, ledsenhet och uppgivenhet.
• Somatiska symtom (huvudvärk, ont i magen eller annan värkproblematik utan somatisk orsak).
• Koncentrationssvårigheter och rastlöshet.
• Sömnsvårigheter (svårt att somna, flera uppvaknanden, svårt sova i eget rum, frekventa mardrömmar)
• Dålig aptit och påverkad längd/viktkurva.
• Beteendeproblematik  (klängighet, gnällighet, trotsbeteende, irritabilitet och utbrott).
• Känslighet för separation.
• Undvikande av att tala i vissa miljöer
• Självskadebeteende.
• Alkohol- och substansbruk.

• För åldern överdrivet repetitivt beteende/ lek eller ritualer, och barnet uppvisar kraftig reaktion om man försöker avleda/avbryta beteendet.
• Starka önskemål/förväntningar på att föräldrarna ska utföra ritualer eller repetitiva handlingar.
• Upptagenhet av skrämmande tankar, upprepade frågor eller behov av att kontrollera omgivningen.
• Upplevd stress, oro och bekymmer hos barnet.
• Beteendet påverkar barnets fungerande i vardagen och tar tid och kraft 
• Sömnsvårigheter (svårt att somna, täta uppvaknanden).

• Handlingar som liknar en ritual och som är svåra att bryta. Det blir en tillfällig trygghet och ångesten minskar. 
• Tidskrävande handlingar (hinner inte komma i väg till skolan, delta i fritidsaktiviteter eller vara med kompisar).
• Sparande eller samlande på sådant som av andra uppfattas som skräp eller oviktigt. 
• Undvikandebeteenden (undviker saker, platser och personer).
• Koncentrationssvårigheter (tankarna är upptagna med annat). 
• Sömnsvårigheter (svårt att somna, flera uppvaknanden och svårt att sova i eget rum).
• Dålig aptit och påverkad längd/viktkurva.
• Beteendeproblematik (trotsbeteende, irritabilitet och utbrott).

• Lek eller beteende som återskapar aspekter av upplevt trauma.
• Upptagenhet av den traumatiska händelsen (upprepade frågor eller påståenden om händelsen).
• Sömnstörning.
• Mardrömmar.
• Stress och fysiologiska reaktioner vid påminnelse om traumat.
• Stunder av frånvaro, där barnet plötsligt stanna upp, stelna till, stirra rakt ut, ej ge respons på stimuli. 
• Undvikande av  människor eller situationer som påminner om traumat,
• Ökad ängslighet eller ledsenhet.
• Minskat intresse för att delta i lek och socialt samspel. 
• Koncentrationssvårigheter.
• Överdriven vaksamhet, överdriven respons vid rädsla.
• Ökad irritabilitet eller affektutbrott.

Notera att PTSD kan vara svåridentifierat under barnets första levnadsår. 

• Mardrömmar.
• Koncentrationssvårigheter.
• Påträngande minnen.
• Undvikande och isolering.
• Minnesförlust. 
• Överspändhet (spänd, lättskrämd och lättirriterad). 
• Aggressionsutbrott.
• Svårigheter att sova.
• Svårigheter att lära sig nya saker.
• Starka rädslor och känslor.

Psykisk hälsa hos späda och små barn kan beskrivas som barnets förmåga att uppleva, uttrycka och reglera känslor, skapa nära och trygga band till andra samt upptäcka sin omgivning och lära sig nya saker. Förekomsten av psykisk ohälsa hos barn under fem års ålder liknar den man ser hos äldre barn. Psykisk ohälsa hos små barn – särskilt spädbarn – uppmärksammas ofta inte, vilket kan medföra att små barn inte får adekvat och åldersanpassad behandling. 

Symptomen på depression och ångest hos små barn kan vara mångfacetterade, svårbedömda och ibland tecken på omsorgssvikt. Små barns sätt att visa psykisk ohälsa är ospecifika. Ju äldre barnet är, desto mer liknar symtomen på psykisk ohälsa de som man ser hos vuxna. Späda och små barn använder de beteenden som de har tillgång till för att visa hur de mår, såsom att skrika, att inte sova eller att inte äta. Insatser bör primärt fokusera på barnets sociala sammanhang och omsorgspersoner; anknytning och samspel, föräldrarnas omsorgsförmåga liksom familjens sociala livssituation och stödbehov. Om symtomen kvarstår efter insatser i barnets sociala sammanhang skall behandlingsrekommendationer utifrån respektive tillstånd följas.

I barns och ungdomars normala utveckling ingår delar som inte ska tolkas som oro, rädsla eller nedstämdhet.

0-4 år 

• Kan växla snabbt mellan olika känslor, både positiva och negativa, och behöver mycket hjälp från omsorgspersonerna för att reglera dessa.
• Kan i perioder ha ökad ledsenhet eller rädslor, som exempelvis påverkar sömnen eller skapar oro för situationer som innebär separation från omsorgspersoner.
• Normal främlingsrädsla och stark reaktion vid separation från omsorgspersoner hos de allra yngsta.

5–6 år

• Förstår mer om världen och kan uppleva att faror finns överallt, vilket kan vara oroande och göra att barnet vill vara nära föräldern på natten och drömmer mardrömmar.

6–7 år

• Utvecklar abstrakt tänkande, kan känna stark rädsla för vissa situationer eller föremål som t.ex. mörker, åska eller vissa djur, känna sig blyga för situationer med nya människor t.ex. kalas, badhus eller annat. Magiskt tänkande är också vanligt, såsom att påverka händelser och personer med sina egna tankar. Det är också vanligt att utföra vissa saker i en viss ordning, många gånger och på exakt samma sätt.

8–9 år 

• Vanligt att fundera på de stora livsfrågorna och vilja få grepp om tillvaron. Barnet kan försöka att på olika sätt kontrollera det okända genom att upprepa ett beteende många gånger och på exakt samma sätt, t.ex. inte gå på skarvar i trottoaren eller inte vilja slänga saker, ens skräp. Vanligt att barn blir rädda för mörker och för att vara ensamma, kan plötsligt vilja sova i föräldrarnas säng.

13–18 år

• Blir mer medveten om tillvarons och de egna begränsningarna, vilket leder till sjunkande självkänsla och en pessimistisk livssyn i perioder.

I ett samtal med en individ som visar tecken på depression eller ångestsyndrom ska man tänka på att vara lyhörd och visa empati och respekt. Ta alltid individen på allvar. I samtalet kan man fråga om hen

• har tankar på döden eller suicid
• känner sig orolig eller nedstämd
• har ärftlighet för psykisk ohälsa
• nyligen har gått igenom en omvälvande livshändelse eller kris
• missbrukar alkohol eller droger.

Om man bedömer situationen som allvarlig ska man kontakta primärvården eller den psykiatriska specialistvården för en bedömning. Informera individen om möjlighet att kontakta 1177 eller vårdcentral.

Att känna rädsla och oro inför en väntande förlossning är mycket vanligt. Graden av rädsla kan variera från ingen rädsla alls eller lätt oro till en mycket stark rädsla eller fobi, som medför emotionellt lidande och påverkar den gravidas dagliga liv. Förlossningsrädsla kan drabba både de som ska föda för första gången och de som fött barn tidigare. Rädslan kan ha många olika orsaker och ta sig varierande uttryck.

Förlossningsrädsla kan förekomma utan någon annan psykisk ohälsa, men också i kombination med psykiatriska tillstånd eller med subkliniska nivåer av psykiska symtom. Tidigare erfarenheter av våld och övergrepp kan påverka, liksom andra traumatiska upplevelser. 

Förlossningsrädsla kan delas in i fyra svårighetsgrader: 

• Lindrig förlossningsrädsla
  En normal och hanterbar oro inför en process som inte är helt förutsägbar. Oron kan motivera till att förbereda sig inför förlossningen.
• Medelsvår förlossningsrädsla
  En oro som den gravida kan ha svårt att hantera utan hjälp och stöd, men som inte medför ett ständigt psykiskt lidande.
• Svår förlossningsrädsla
  Ett psykiskt lidande som väsentligen stör den gravidas vardagsliv, välbefinnande, sömn eller känslomässiga bindning till barnet, och kan leda till begäran om kejsarsnitt. Svår förlossningsrädsla kan påverka förlossningsförloppet och förlossningsupplevelsen.
• Förlossningsfobi
  Ökar risken för att den gravida på grund av extrem rädsla undviker graviditet eller vaginal förlossning. Till förlossningsfobi räknas även förlossningsrelaterat posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) som uppkommit som en följd av traumatiska upplevelser under tidigare förlossning.

Förlossningsrädsla bör  identifieras och behandlas tidigt , inte bara för att minska lidandet hos den gravida. Uttalad stress och ångest under graviditeten ökar risken för tidiga eller komplicerade förlossningar, traumatisk förlossningsupplevelse, och på längre sikt även påverkan på barnets utveckling.  Screening för förlossningsrädsla bör ske inom mödrahälsovården vid flera tillfällen under en graviditet, och vid behov bör adekvat stöd och behandling erbjudas. 

Socialstyrelsens kunskapsstöd för graviditet, förlossning och tiden efter anger följande vad gäller handläggning vid besök hos barnmorska inom mödrahälsovården:

• Personal som möter gravida bör i samband med de ordinarie besöken i den första, andra och tredje trimestern systematiskt undersöka förekomst av eventuell förlossningsrädsla. I denna första identifiering av möjlig förlossningsrädsla kan   självskattning med visuell analog skala (till exempel FOBS) med fördel användas. Personal bör följa upp med samtal utifrån den gravidas skattningar.
• Personal som möter gravida bör erbjuda en fördjupad anamnestagning vid misstanke om förlossningsrädsla. Den gravidas rädsla och behov av stöd och behandling ska då kartläggas.
• Hälso- och sjukvården bör vid behov erbjuda den gravida med konstaterad förlossningsrädsla stöd eller psykologisk behandling anpassad efter den gravidas behov (inom mödrahälsovården eller via remiss till en enhet med annan specialistkompetens).

Mottagningar som omhändertar förlossningsrädsla 

Om den gravidas behov av stöd är större än vad som kan erbjudas inom mödrahälsovården kan remiss skickas till annan relevant instans inom hälso- och sjukvården, till exempel mottagning specialiserad på förlossningsrädsla (Auroramottagning), specialistmödravård, psykolog inom mödrahälsovård eller psykiatrisk mottagning.

Exempel på insatser är  obstetrisk bedömning och beslut om förlossningssätt, förlossningsplanering, psykologisk eller psykiatrisk bedömning och behandling. Samverkan mellan involverade enheter är en förutsättning för lyckade stödinsatser.

Ökad risk för depression efter förlossningen har kvinnor som

• saknar socialt stöd i sin omgivning
• lidit av psykisk ohälsa tidigare i livet
• drabbats av depression efter tidigare förlossningar
• utsatts för våld i nära relation
• varit med om svåra livshändelser.

Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS, är ett självskattningsformulär med tio frågor som utvecklats för att identifiera depression hos nyförlösta kvinnor. Formuläret erbjuds samtliga nyblivna mödrar inom barnhälsovården (BVC) då barnet är sex till åtta veckor gammalt. Formuläret bör användas som utgångspunkt för ett samtal med kvinnan och vara en del av ett väl förankrat program för psykisk hälsovård. 

Formulärets sensitivitet är något låg, vilket innebär att en grupp nyförlösta med depression riskerar att inte uppmärksammas trots denna screening. Därför bör också  en klinisk bedömning av nyblivna föräldrars mående göras för att på så vis uppmärksamma eventuella symtom som inte identifierats av formuläret. En rad studier, främst på nyblivna mammor, har visat att EPDS också fångar upp tecken på ångesttillstånd och kan fånga hela spännvidden av psykisk ohälsa och sjukdom.

Även den icke-födande föräldern bör uppmärksammas för sin risk att utveckla depression. Den icke-födande föräldern ska erbjudas ett enskilt föräldrasamtal på BVC då barnet är tre till fem  månader. Om tecken på nedstämdhet framkommer vid samtalet erbjuds även denna förälder screening med EPDS. Formuläret är validerat för nyblivna pappor i Sverige, med samma gränsvärde som för mammor. Men formuläret verkar mer fånga upp symtom på pappornas stress och oro än symtom på depression. Det bör därför användas selektivt och i kombination med bedömningssamtal. 

• Geriatric Depression Scale (GDS-20)
  Enkelt självskattningsinstrument för att screena för depression hos äldre.
• Hospital anxiety and depressionscale, HADS
  Kan underlätta identifiering av depression eller ångestrelaterade syndrom hos äldre.
• Mini-mental state examination (MMSE)
  Kan hjälpa att undersöka den kognitiva förmågan.
• Montreal Cognitive Assesment (MoCA)
  Ett screeninginstrument för utredning av mild kognitiv störning som alternativ till MMSE.
• Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
  Ett screeninginstrument för identifiering av riskfyllt och skadligt alkoholbruk.
• Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT)
  Ett screeninginstrument för identifiering av drogrelaterade problem.

• Anmälningsplikten rör barn från födseln och fram tills dess att barnet fyller 18 år.
• Skyldigheten är personlig och kan inte överlåtas till kurator, sjuksköterska, chef eller annan. Är man anmälningsskyldig men låter bli att göra anmälan kan man dömas för tjänstefel.
• Skyldigheten är ostoppbar. Det betyder att vare sig en chef eller någon annan får hindra anmälan.
• Man kan inte vara anonym om man är anmälningsskyldig.
• Samråd med t.ex. arbetsledare, kollega eller socialtjänst får inte fördröja anmälan.

Anmäla oro för ofödda barn

Anmälningsskyldigheten gäller inte ofödda barn, men om man känner oro för ett ofött barn så får man bryta sekretessen och lämna uppgifter till socialtjänsten.

Psykisk misshandel

Barnet blir utsatt för kränkningar. Det kan vara att förringa, nedsätta, hota, skrämma, diskriminera, kontrollera, bestraffa, isolera.

Omsorgssvikt

När vårdnadshavare medvetet eller omedvetet inte tillgodoser barnets behov, till exempel om barnet

• inte får tillräckligt med mat
• har kläder som är smutsiga, inte passar eller inte är rätt för årstiden
• har bristande hygien, dålig tandhälsa eller medicinska behov som inte tillgodoses
• inte får gå i skolan eller möjlighet att leka.

Allvarliga relationsproblem i hemmet

Stora konflikter mellan föräldrar och/eller syskon, återkommande konflikter med andra närstående.

Våld (fysisk misshandel) eller sexuella övergrepp

Alla typer av våld och sexuella övergrepp.

Hedersrelaterat våld och förtryck

Till exempel att barnet eller ungdomen begränsas i sin skolgång eller sitt umgänge, riskerar att utsättas för barnäktenskap, tvångsäktenskap, könsstympning, i Sverige eller utomlands samt att föras utomlands i syfte att utsättas för barnäktenskap eller könsstympning. I vissa fall kan det handla om att vårdnadshavare motsätter sig  att barnet eller ungdomen får vård eller stöd som hen behöver.

Utsätter själv sin hälsa och utveckling för påtaglig risk

Eget beteende som till exempel

• riskbruk eller missbruk
• kriminalitet
• vistas i riskmiljöer där det förekommer droger
• vistas i riskmiljöer där det förekommer kriminalitet/gäng.

En orosanmälan bör innehålla:

• Grunduppgifter
• Datum för anmälan.
• Barnets och vårdnadshavarnas personuppgifter om de finns. 
• Om vårdnadshavarna och/eller barnet har blivit informerade om att anmälan görs, och i så fall hur de reagerade. 
• Om det finns behov av tolk eller annat stöd för kommunikation.
• Uppgifter om anmälaren
• Kontaktuppgifter till den eller de som gör anmälan.
• Kontaktuppgifter till närmaste chef.
• Om man vill ha återkoppling eller inte.
• Uppgifter om barnets situation och orsak till oron
• Var barnet befinner sig när anmälan görs.
• Sammanhanget, iakttagelser och/eller information som lett till misstanke och oro.
• Vad barnet eller ungdomen sagt, visat för beteende eller känslor.
• Om det finns fler barn under 18 år i familjen.
• Om barnet haft kontakt med socialtjänsten tidigare, och om möjligt i vilken kommun.

Anmälan ska alltid skrivas under eller signeras av den som anmäler.

Dokumentation

För barnets eller ungdomens säkerhet ska orosanmälan aldrig föras in i någon journal. Anteckningar ska vara sakliga eftersom de kan komma att användas i utredningar och i domstol. Dokumentera hos avsändaren att anmälan är gjord.

De myndigheter och verksamheter som möter barn och ungdomar bör ha rutiner för hur anmälningar till socialtjänsten ska göras, och den som är ansvarig för verksamheten ska se till att all personal känner till de rutinerna.

Verksamheter som omfattas är till exempel skolor, hälso- och sjukvården, Polisen och Kriminalvården. Personal i socialtjänsten som inte jobbar direkt med barn som far illa ska också göra anmälan.

Samma dag som anmälan har kommit in till socialtjänsten gör de en förhandsbedömning av om det finns tillräcklig information för att öppna en utredning. Ofta kallas föräldrarna eller vårdnadshavarna till ett inledande samtal, om det inte är så att barnet behöver omhändertas omedelbart.

Förebyggande insatser kan till exempel vara

• utökat stöd av barnmorskan
• kontakt med familjerådgivning, socialtjänst eller psykolog
• stöd i grupp eller med hjälp av internetbaserade program
• kontakt med barnhälsovården som etableras före barnets födelse.

Vid tidigare allvarlig psykisk sjukdom (bland annat svår depression) planeras för det förebyggande stöd som behövs, till exempel genom 

• samarbete med vårdcentral, hälsocentral eller specialistpsykiatri
• samverkansmöten med berörda instanser som socialtjänst eller familjerådgivning
• kontakt med psykolog inom mödrahälsovården 
• regelbunden konsultation för barnmorskorna med psykolog inom mödrahälsovården 

Vid aktuell allvarlig psykisk sjukdom bör den gravida bedömas inom specialistpsykiatrin och samverkan mellan mödrahälsovård och psykiatri inledas.

Att vara våldsutsatt under graviditeten innebär allvarliga risker för såväl den gravida som barnet. Forskning tyder på att risken för våldsutsatthet ökar i takt med att graviditeten fortskrider. Risken för att drabbas av ångest och depression är klart förhöjd hos individer  som utsätts för våld i en nära relation.

Rutinmässiga frågor om våld redan under graviditeten är ett sätt att tidigt identifiera och stödja blivande föräldrar som utsätts för våld, och därigenom förebygga den psykiska ohälsa som det för med sig. Barn som upplever våld i hemmet löper också en ökad risk att utveckla psykisk ohälsa. Att motverka att barn växer upp i familjer där det förekommer våld är därför en förebyggande insats även för barnets framtida psykiska hälsa.

Risken för att drabbas av ångest och depression är klart förhöjd hos individer  som utsätts för våld i en nära relation. Rutinmässiga frågor om våld under spädbarnstiden är ett sätt att tidigt identifiera och stödja föräldrar som utsätts för våld och därigenom förebygga den psykiska ohälsa som det för med sig. Barn som upplever våld i hemmet löper också en ökad risk att utveckla psykisk ohälsa. Att förhindra att barn växer upp i familjer där det förekommer våld är därför en förebyggande insats även för barnets framtida psykiska hälsa.

Hembesök hos nyblivna föräldrar av BHV-sjuksköterska genomförs efter hemkomst från BB samt vid åtta månaders ålder, och har flera syften. Det huvudsakliga är att främja kontakten mellan BVC och hemmet, informera och vid behov ge råd och stöd. Hembesöken kan också vara ett tillfälle att få en inblick i familjens hemmiljö och levnadsförhållanden. 

Vid behov kan man göra upprepade hembesök under en längre tid som en strategi för att nå familjer som bedöms behöva förstärkt stöd, inledningsvis någon gång per vecka för att sedan glesas ut. Åtgärden inriktas primärt på relationen mellan barn och föräldrar och föräldrarnas behov av stöd i föräldraskapet, vilket bland annat bidrar till att förebygga depression. Vid behov av ytterligare socialt stöd eller behandlande insatser etableras kontakt med socialtjänst och/eller lämplig instans inom hälso- och sjukvård. 

Ett urval av program som kan användas generellt i en klass eller för specifika grupper i skolan för att främja psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa. 

• YAM (Youth Aware of Mental Health)
  Syftar till att öka insikten om risker och skyddande faktorer för psykisk hälsa samt att utveckla förmågan att hantera problem i livet.
  Målgrupp: skolelever i åldern 14–16 år.
• DISA (Depression in Swedish Adolescents)
  Ett selekterat program som är en översättning och anpassning av det amerikanska programmet Coping with Stress (CWS). CWS kan förebygga depression när programmet används som indikerad prevention.
  Målgrupp: tonårsflickor.
• SET (Social Emotionell Träning)
  Ett skolprogram som bygger på begreppet emotionell intelligens och sociala inlärningsteorier och har inspirerats av Promoting Alternative Thinking Strategies (PATHS). Konkreta mål är att uppnå en förbättrad psykisk hälsa och att förebygga alkohol- och droganvändning.
  Målgrupp: barn och ungdomar 6–18 år.
• Skolkomet
  Målet med programmet är att bygga upp barns självkänsla och förstärka goda beteenden. KOMET bygger på inlärningsteorier och syftar till att ge lärare ett verktyg för att kunna hantera barn med utagerande beteenden. Målgrupp: elever med beteendeproblem och hela klasser.

Kroppen, fysiska tecken

• Sömnproblem (ofta första tecken på förhöjd stress)
• Huvudvärk, svettning, frysning
• Ont i magen, illamående, minskad matlust
• Hjärtklappning, svårigheter att andas
• Spända muskler, värk i nacke, axlar, rygg, käkar
• Värk och smärta
• Torr i munnen
• Impotens/ingen sexlust
• Yrsel, overklighetskänslor
• Darrningar (händer, läppar, ögon, tics)
• Dålig kroppskoordination, blir fumlig
• Ökad infektionskänslighet.

Humör

• Ångest, oro, nervositet, rädsla
• Skuld, skam
• Känslomässigt utmattad
• Ledsen
• Nedstämdhet
• Irritation, ilska, frustration (”relationsdödare”)
• Utmattningskänslor
• Gråtattacker
• Avsaknad av känslor, ointresse, likgiltighet.

Tänkande

• Virrig
• Svårt att släppa tankar, t ex på skola/arbete
• Svårt att prioriter
• Koncentrationssvårigheter
• Glömska (minns inte pinkoder, namn eller tappar ord)
• Tänker långsamt, svårigheter att först
• Tunnelseende, ser inte möjligheter, missar relevant info
• Förhöjd känslighet för intryck (ljud, dofter, mycket människor).

Saker man gör

• Äter mycket mer eller mycket mindre
• Äter för snabbt
• Ökat intag av alkohol, nikotin eller droger
• Går omkring planlöst, rastlöshet
• Gör saker två gånger
• Kontrollerar, blir pedant
• Slutar lyssna
• Grälar, svär
• Effektiviserar saker, gör saker fort, multitasking
• Tendens att dra sig undan.

Stress är en frisk reaktion på hot och utmaningar, en överlevnadsmekanism, och alltså en naturlig del av livet. Genom att snabbt kunna mobilisera energi för att slåss eller springa, har människan kunnat överleva hot och utmaningar under miljontals år.

Men om stressreaktionen väcks för ofta under för lång tid och utan tillräcklig återhämtning, så kan individen drabbas av stressrelaterad ohälsa (till exempel depression eller ångesttillstånd). 

Kamp- eller flyktbeteende och spela död-beteende

Det uppvarvade läge som vi oftast förknippar med stress kallas för kamp- eller flyktbeteende. De kroppsliga reaktioner som ingår detta program förbereder oss för att slåss eller springa. Spela död-beteende innebär tvärtom att vi blir initiativlösa och kanske rentav svimmar.

Tillsammans med förälder eller vuxen som barnet bor varaktigt tillsammans med, kartläggs barnets situation och insatser planeras och anpassas efter barnets mognad. En strukturerad metod för att kartlägga skydds- och riskfaktorer i ett barns livssituation är Föra barnen på tal. Kartläggningen bör genomföras av personal med kompetens inom området.

Följande åtgärder kan underlätta situationen för barn som närstående:

• Information om den vuxnas sjukdom och vård.
• Hänvisning till samhällsresurser som olika chattforum, gruppverksamhet för barn i liknande situationer och anhörigorganisationer.
• Råd till de vuxna i familjen kring till exempel föräldraskap och hur de kan prata med barnen om familjens situation, förälderns svårigheter och andra svåra frågor.
• Kontakt med förskola eller skola.
• Stöd i skolarbete.
• Uppmuntran av barnets behov av kamrater och fritidssysselsättningar.
• Praktiskt stöd och avlastning i hemmet.

När professionella som möter barn och vuxna i vård- och behandlingssammanhang misstänker att ett barn far illa eller känner oro kring ett barns situation, antingen utifrån barnets miljö eller barnets eget beteende, gäller anmälningsskyldighet enligt lag (14 kap. 1 §, SoL). En sådan anmälan till socialtjänsten, orosanmälan, ska efter utredning och bedömning leda fram till olika insatser. Det kan vara allt från stöd i föräldraskapet till skyddsåtgärder för barnet. Det är under hela processen viktigt att barnet får adekvat information om vad som händer.

Lagar som reglerar socialtjänsten.

I Socialtjänstlagen (SoL) 5 kap. 10 §, angående ansvar för stöd till närstående, inkluderas inte barn uttryckligen. Lagen rör dock stöd till den som vårdar en anhörig och många barn är i praktiken omsorgsgivare. SoL 5 kap 1 §, som lyfter barns rätt till trygga och goda uppväxtvillkor, är också tillämpbar i sammanhanget.

Barnen känner ofta ett omsorgsansvar när en förälder inte mår bra och en insats kan vara att avlasta barnen från sådant ansvar. En annan insats är att ge barnet information om den process som pågår. Stödet kan ges inom socialtjänsten men även i samverkan med hälso- och sjukvård, förskola, skola eller elevhälsa.

Lagar som reglerar socialtjänsten.

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 5 kap. 7 § och Patientsäkerhetslagen (PSL) 6 kap. 5 § ska personal inom hälso- och sjukvården särskilt beakta barns behov om en förälder eller någon annan som barnet varaktigt bor tillsammans med lider av skadligt bruk (missbruk) eller beroende, psykisk störning eller funktionsnedsättning, allvarlig fysisk sjukdom eller skada, eller oväntat avlider. För att kunna uppmärksamma barnen bör barnombud eller motsvarande finnas på de arbetsplatser som arbetar med vuxna patienter. Barnombuden ska vara ett stöd för övrig personal och verka aktivt för att hålla frågan om barnen aktuell. 

Hälso- och sjukvården ska erbjuda barn information om den vuxnas sjukdom och vården som bedrivs på avdelningen eller mottagningen. Man ska också kunna ge råd till de vuxna i familjen och samverka med till exempel socialtjänst, förskola, skola och elevhälsa, så att barnet får det stöd hen behöver i vardagen. Hälso- och sjukvården kan också erbjuda familjesamtal enligt exempelvis Beardslees familjeintervention.

Lagar som reglerar hälso- och sjukvården.

Förskola, skola och elevhälsa ger struktur åt vardagen och är en viktig skyddsfaktor för barn som på något sätt har det svårt hemma. Både goda skolresultat och goda sociala relationer kan bidra till att barn och ungdomar mår bättre trots sina svårigheter. 

En uppgift för skolpersonal är därför att uppmärksamma barnen och vara vaksamma på ökad stress och oro, koncentrationssvårigheter och skolfrånvaro. Att visa intresse och våga fråga kan vara det som öppnar upp ett samtal kring barnets svårigheter. 

Skolan kan vid behov erbjuda särskilt stöd som hjälp med läxläsning. Även elevhälsan har en central roll i att uppmärksamma och ge stöd åt barn som är anhöriga. Se Skollagen 2 kap. 25 § angående skolans ansvar att erbjuda psykosociala insatser till barn och unga.

Lagar som reglerar skolan och elevhälsan.

Sedan 2020 är FN:s Barnkonvention svensk lag, lagrum (2018:1197) om Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter, och flera av artiklarna i den är relevanta i detta sammanhang.

I ett rådgivande samtal är personalens uppgift att, utifrån individens kunskapsnivå och behov, stödja individen att förändra ohälsosamma levnadsvanor och riskbruk av alkohol. Samtalet ska alltid föras med respekt för individens integritet. 

Samtalet börjar med att individen får berätta vad hen känner till om vilken inverkan alkohol har på hälsan. Beroende på individens förutsättningar och förkunskaper ger behandlaren kort information på individens nivå. Bekräfta individen och ställ öppna frågor där individen får diskutera hur hen tänker kring situationen och hur hen ser på sin alkoholkonsumtion. Som behandlare är det viktigt att lyssna aktivt och reflektera kring det individen berättar. Försök sammanfatta det individen har sagt och fråga om du har förstått rätt. 

Behandlaren behöver ta hänsyn till individens kognitiva funktion under samtalet. Informationen kan till exempel behöva anpassas språkligt eller upprepas vid flera kontakttillfällen. 

Rådgivande samtal kan inkludera motiverande strategier och kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel. Insatsen kan också kompletteras med återkommande kontakter (återbesök, telefonsamtal, brev eller mejl) vid ett eller flera tillfällen. Insatsen tar vanligtvis 5–15 minuter, men kan i vissa fall uppgå till 30 minuter.

Ett kvalificerat rådgivande samtal brukar utgå utifrån den metod som används, till exempel Motiverande samtal. Vanligen sker också återkommande sessioner eller kontakter vid ett eller flera tillfällen. Insatsen kan ges individuellt eller i grupp.

Inled med att be om att lov att få ta upp ämnet. Om individen är beredd bör behandlaren väcka intresse och erbjuda information. Om individen är osäker eller tveksam är det bra att utforska varför hen är det. Om individen är förberedd bör behandlaren stödja individen i att agera.

Om någon tar upp suicidtankar med dig eller om du misstänker att någon går och tänker på att ta livet av sig, inled ett samtal och ställ direkta frågor om suicidtankar. Försök att uppträda så tryggt och säkert som du kan för att ge tillförsikt och verka lugnande.

• Tala om för individen att du bryr dig och vill hjälpa.
• Tala om att det är vanligt att tänka på suicid, men att man inte behöver fullfölja sina tankar.
• Tala om att det finns hjälp och be om lov att få fråga närmare.
• Diskutera sätt att ta itu med de problem som individen har mött.
• Kritisera eller skuldbelägg inte.
• Lova aldrig att hemlighålla någons planer på suicid.

Kontakta en närstående. Om det är möjligt, fråga individen vem man ska kontakta och engagera hen i vad man ska berätta.

För att få en uppfattning om individens mående kan man börja ställa enklare frågor och successivt gå djupare. När individen inte längre bekräftar frågorna eller tankarna frågar man inte vidare. Använd de ord som känns naturliga och de som individen själv använder.

Nedstämdhet

• Hur mår du?
• Hur fungerar ditt liv just nu?
• Känns livet meningslöst? 
• Är allt hopplöst? 

Dödstankar

• Har det hänt något särskilt i ditt liv som gör att du inte orkar leva? 
• Har du tänkt att det skulle vara bättre om du var död?
• Känner du någon som har tagit sitt liv? 

Dödsönskan

• Har du önskat att du vore död? 
• Har du velat somna för alltid? 

Suicidtankar

• Har du tänkt att du skulle skada dig själv på något sätt?
• Tänker du på att ta livet av dig? 
• Hur länge har du tänkt på självmord som en möjlig utväg?
• Vill du berätta varför självmord känns som en utväg för dig?

Suicidimpulser

• Har du varit nära att ta livet av dig? 
• Är du rädd för att dina suicidtankar ska övergå i handling?

Suicidavsikt eller planer

Har du förberett ett självmordsförsök? Har du

• funderat på hur du skulle kunna ta ditt liv?
• bestämt tid eller plats? 
• valt metod? Vilken? 
• skaffat utrustning för att ta ditt liv? 
• för avsikt att genomföra planerna? 
• tillgång till någon självmordsmetod i ditt hem?

Suicidhandling

• Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?
• När och var?
• Hur gjorde du då?
• Varför valde du just den metoden?
• Vad fick dig att avbryta självmordsförsöket?

Hämtat från Suicidstegen, framtaget av Nationellt kliniskt kunskapsstöd. 

• Tidigare suicidförsök.
• Pågående skadligt bruk (missbruk) eller beroende.
• Psykisk sjukdom eller annat psykiatriskt tillstånd, t.ex. depression eller adhd.
• Hög ångestnivå, sömnstörning och/eller självskadebeteende.
• Utsatt för våld eller kränkningar.
• Kronisk kroppslig sjukdom eller funktionsnedsättning.
• Förlust av närstående, separation eller ensamhet.
• Arbetslöshet eller pension.
• Utlandsadopterad, ensamkommande, minoritetsgrupp och/eller HBTQ.

• Pratar om att skada sig själv eller att ta livet av sig.
• Undersöker olika sätt att ta livet av sig, hur man får tag i läkemedel, vapen, rep eller annat.
• Är upptagen av tankar på döden och/eller suicid.
• Skriver avskedsbrev, testamente, ordnar upp bland sina tillhörigheter, ger bort saker.
• Får en märkbart ökad användning av alkohol eller narkotika.
• Pratar om att livet är meningslöst eller att allt är hopplöst.
• Kan inte se någon utväg ur en smärtsam livssituation.
• Drar sig undan familj, vänner och sina vanliga kontakter och aktiviteter.
• Har ett våghalsigt och hänsynslöst beteende, utsätter sig för fara.
• Visar ursinne, vrede, hämndlystnad.
• Dramatisk förändring eller plötsliga svängningar i sinnesstämningen.

Utsätt inte dig själv för fara.

Om möjligt, lämna inte individen ensam. Vid behov, hjälp individen till en akutmottagning och se till att hen blir mottagen. Om det inte går, be någon pålitlig person stanna kvar eller ring efter någon som kan komma och hjälpa till. 

• Akut suicidal, har ett vapen eller visar tecken på våldsamhet: ring 112.
• Allvarliga suicidtankar: ring 1177 för råd och bedömning av läkare.

Kartläggningen ska ge information om elevens  förutsättningar att tillgodogöra sig undervisning i relation till lärmiljön och undervisningens nuvarande utformning. 

Exempel på underlag i kartläggningen på individ-, grupp- och skolnivå

Individnivå:

• resultat från nationella prov och betyg
• lärarnas och skolpersonalens observationer av eleven i olika situationer och lärmiljöer i verksamheten
• genomgång av eventuella extra anpassningar som hittills har gjorts i undervisningen och vad de har lett till
• uppgifter från eleven och elevens vårdnadshavare
• den skriftliga individuella utvecklingsplanen
• eventuella tidigare åtgärdsprogram
• frånvarorapporter
• information från eventuella tidigare skolor
• underlag från elevhälsan
• psykologiska, sociala eller medicinska bedömningar och utredningsunderlag om det finns
• information om elevens fungerande och behov inom fritidshemsverksamhet.

Gruppnivå:

• vilka pedagogiska metoder som används
• hur den aktuella elevgruppens sammansättning påverkar undervisningssituationen
• hur elevens lärmiljöer är organiserade
• generella anpassningar som redan finns i gruppen.

Organisationsnivå:

• hur skolans organisation och resursfördelning påverkar elevens förutsättningar i undervisningen.

Samråd med elevhälsan

Den som utför utredningen ska samråda med elevhälsan inför utredningen, om det inte är uppenbart att det inte behövs. Behovet av samarbete varierar, men i de allra flesta fallen är det rekommenderat. Elevhälsan kan ofta bidra med information som är av värde både i kartläggningen och i bedömningen av behov av särskild stöd.

Elevhälsan kan bidra med information om elevers medicinska, psykosociala och psykologiska status i relation till den pedagogiska miljön. Vilka professioner som medverkar beror både på frågorna, men också på lokala förutsättningar. Vissa skolhuvudmän har idag tillgång till till exempel arbetsterapeuter och logopeder, utöver de professioner som krävs enligt skollagen.

Vid misstanke om neuropsykiatriska svårigheter

I vissa fall kan en psykologisk utredning eller bedömning leda till misstankar om svårigheter av neuropsykiatrisk karaktär ( till exempel adhd, språkstörning eller autism). Eleven kan då behöva utredas av specialister inom vården ( till exempel barn- och ungdomspsykiatrin eller logopedmottagning). Skolpsykologen kan då med vårdnadshavarnas medgivande skicka remiss till lämplig specialistenhet. Utlåtanden från de utredningar som görs inom de specialistenheterna bör tas i beaktning när man gör bedömningen av elevens behov av särskilt stöd.

Bedömning av rätt att läsa i särskola

Om kartläggningen väcker frågor om elevens utvecklingsnivå i relation till kraven i grundskolans kursplan, kan den pedagogiska bedömningen kompletteras med en psykologisk, en psykosocial och en medicinsk bedömning. Det är nödvändigt som underlag för eventuell bedömning av rätten att läsa efter grundsärskolans kursplan. Även här krävs medgivande från vårdnadshavarna.

Bedömningen ska bygga på en sammanvägd analys av den information som framkommit i kartläggningen och svara på frågan om behov av särskild stöd.

Om utredningen kommer fram till att eleven är i behov av särskilt stöd ska skolan i samråd med elev och vårdnadshavare utforma ett åtgärdsprogram där det tydligt framgår vilka anpassningar som behöver göras och hur. Om bedömning istället är att elevens behov av stöd kan säkerställas utan särskild stöd behövs inte heller något åtgärdsprogram. Däremot dokumenteras eventuella extra anpassningar som behöver göras i elevens individuella utvecklingsplan i de årskurser där sådana upprättas.

Skolan ska dokumentera sina utredningar avseende särskilt stöd. Av dokumentationen ska det framgå när utredningen gjordes, vem som var ansvarig och vilken befattning den ansvariga har. Det bör också framgå om eleven, elevens vårdnadshavare och/eller extern kompetens har varit involverade i utredningen. När utredningen är klar ska  skolan se till att elevens vårdnadshavare får ta del av den. 

Elevens vårdnadshavare och elever som har fyllt 16 år har rätt att överklaga ett beslut om att inte utarbeta ett åtgärdsprogram, liksom innehållet i ett beslutat åtgärdsprogram.

Depression

• Känner du dig ofta ledsen eller irriterad eller utan energi? 
• Har du slutat tycka om saker som du brukar tycka om att göra?

Generaliserat ångestsyndrom

• Brukar du känna dig orolig eller bekymrad över många saker i din vardag, som skola, familj, vänner eller framtiden, och har du svårt att släppa de tankarna?Är du rädd att inte lyckas eller för att något hemskt kan hända?

Social ångest

• Är du rädd att göra bort dig när du ska prata inför klassen eller handla något? 
• Är du rätt för att äta när andra ser på? 

Separationsångest

• Blir du orolig när du måste vara ifrån dina föräldrar eller vara ensam?

Agorafobi

• Har du någon gång varit mycket rädd för att vara på en plats med mycket folk eller vara ute bland folk alldeles ensam? 

Paniksyndrom

• Händer det att du plötsligt och utan anledning blir väldigt rädd, får hjärtklappning,svårt att andas och blir skakig?

Specifik fobi

• Är du väldigt rädd för något särskilt djur, föremål, miljö eller situation,  till exempel höjder, trånga utrymmen, blod eller sprutor?

Selektiv mutism

• Har du en oförmåga att tala i specifika situationer, till exempel i skolan, trots att du kan tala i andra situationer?

Tvångssyndrom

• Gör du om saker gång på gång, kontrollerar eller har vanor du inte kan stoppa, eller har det varit så tidigare? 
• Tvättar du dig mycket fast du egentligen är ren, eller har det varit så tidigare? 
• Får du jobbiga och starka tankar som dyker upp om och om igen, till exempel att du ska ha smuts eller bakterier på dig, råka göra illa någon eller att något annat hemskt ska hända?

Posttraumatiskt stressyndrom

• Har du varit med om något väldigt skrämmande eller obehagligt som du ofta tänker på, drömmer om, eller försöker undvika att tänka på eller prata om?

Övergripande fråga om funktionspåverkan vid alla tillstånd 

• Påverkar de här problemen hur du kan fungera i skolan, hemma, på fritiden och med kompisar?

Samtalet delas upp i olika delar och anpassas efter barnets eller ungdomens ålder och mognad, men även efter hur vårdnadshavare och barn/ungdom samspelar och deltar under besöket.

Under bedömningssamtalet behöver man kunna växla perspektiv från övergripande öppna frågor där barnet eller ungdomen och vårdnadshavare ger sin bild av de svårigheter man söker för, till smalare mer detaljerade frågor, där man utforskar symptom på psykiatrisk sjukdom och funktionsnivå för att ta ställning till diagnos och behandling.

Bedömning inom specialistpsykiatrin och första linjen bygger på

• vad barnet eller ungdomen  berättar om sitt mående 
• barnet eller ungdomens beteende och funktion i vardagen
• beskrivningar från personer i omgivningen och skolan. 

Man ska också göra en kartläggning av tillståndets utveckling över tid, när problemen debuterade och om det funnits symtomfria perioder. Ibland kan det vara av stort värde för bedömningen att få barnet/ungdomens symtom och funktion beskrivna av flera personer som kommit i kontakt med barnet eller ungdomen. Båda föräldrarna kan behöva intervjuas. I vissa fall där symtombilden behöver kompletteras kan förskolepersonal, lärare och andra närstående kontaktas. Detta sker efter inhämtande av samtycke från barnet eller ungdomen och föräldrar/närstående.

Bedömningssituationen anpassas utifrån barnets ålder, mognad och förutsättningar. Barn, ungdomars, föräldrars eller närståendes beskrivningar av psykiatriska symtom kan skilja sig åt. Information ska därför samlas från flera källor, enskilt och gemensamt med barnet/ungdomen och föräldrar/omsorgspersoner. Man inhämtar även information genom klinisk observation under kontakterna med barnet eller ungdomen och föräldrarna/närstående. 

Gemensamt

• Aktuell problembeskrivning, debut och kartläggning av psykiatriska symtom.
• Tidigare och/eller andra pågående kontakter inom vård/skola/socialtjänst
• Social situation: familjesituation och relation till jämnåriga
• Förskola och skola.
• Lek och fritid.
• Sömn.
• Mat och eventuell somatisk ohälsa.

Enskilt med barnet eller ungdomen

• Barnets eller ungdomens egen bild av sitt mående och psykiska symtom. Några områden som speciellt lämpar sig för att tala enskilt med barnet eller ungdomen är till exempel  självskada, självmordsriskbedömning – suicidstegen samt aggressiva eller sexuella tvångstankar.
• Motivation till eventuell behandling.
• Användning av alkohol och/eller droger.
• Trauma/belastande händelser.
• Relationell hälsa och upplevt socialt stöd från familjen.
• Sexuell hälsa och Hbtqia+.

Enskilt med förälder eller närstående

• Förälders eller närståendes bild av barnet eller ungdomens mående och psykiska symtom.
• Ärftlighet för psykisk ohälsa, suicid och missbruk.
• Förälders eller närståendes situation som påverkar barnet.
• Andra familjerelaterade händelser och kortfattad tidig utveckling – om relevant utifrån frågeställningen eller problembeskrivningen.

Gemensamt avslut och fortsatt planering

• Sammanfattning och återkoppling av bedömningen. Undersök om barnet eller ungdomen och föräldrar/närstående känner igen sig i beskrivningen.
• Diagnos/diagnosområde och svårighetsgrad
• Faktorer som påverkar måendet: sårbarhets-, utlösande och vidmakthållande faktorer. 
• Psykoedukativ information muntligt och skriftligt om diagnos eller diagnosområde.
• Bedöm insikt och inställning till vård.
• Överenskommelser och samtycken till fortsatt planering inom vården.
• Eventuella samtycken till att inhämta information från förskola, skola, socialtjänst eller andra vårdinstanser.

Bedöm graden av symtom, undvikanden och funktionsnivå samt barnet/ungdomens grad av lidande och funktionsnedsättning. Frågor ska ställas utifrån huvudkriterierna i DSM-5 för sjukdomstillståndet.

Kartlägg

• hur barnet/ungdomens närmaste omgivning som familj, skola och kamrater påverkas eller medverkar i undvikanden och/eller säkerhetsbeteenden
• debut, förlopp och samsjuklighet (undersök om det har funnits symtomfria perioder och för ett resonemang kring samsjuklighet)
• suicidrisk, självskadebeteende och risk för våld (att utsätta andra människor)
• eventuell psykiatrisk och somatisk samsjuklighet, samt differentialdiagnostiska överväganden
• levnadsvanor, sömn, måltider och fysisk aktivitet
• bruk av koffein, alkohol, nikotin, illegala substanser och läkemedel
• ärftlighet och särskilt aktuell psykisk störning hos förälder/omsorgspersoner
• aktuell funktion i förskola/skola och behov av stödinsatser
• psykosociala stressorer
• vidmakthållande faktorer
• aktuella skyddsfaktorer.

Förutom de övergripande områdena för bedömning som beskrivs ovan kan bedömning av depression även fokusera på

• debut och förlopp
• tillståndsspecifika kärnsymtom
• differentialdiagnoser
• samsjuklighet 
• diagnostisering och klassifikation

Debut och förlopp

En tidslinje är hjälpsamt för att få information om eventuella tidigare episoder samt om det finns fritt intervall mellan depressionsepisoder. Fråga efter de symtom som var tydligast när barnet eller ungdomen mådde som sämst och ställ det i relation till när barnet eller ungdomen mådde som bäst och undersök om symtomen påverkas av yttre faktorer.

Tillståndsspecifika kärnsymtom 

Depression: (A1) nedstämdhet, irritabilitet och (A2) anhedoni.

Ställ öppna frågor kring kärnsymtom för identifiering av genomgående humörförändringar och förändring i aktivitetsnivå. Be barnet eller ungdomen att  skatta intensitet och varaktighet av kärnsymtomen. Lägg ihop nedstämdhet och irritabilitet och värdera om det rör sig om mer än halva tiden under en dag, mer än fem dagar i veckan.

Observera att besvär som visar sig vara subkliniska kan behöva adresseras och bli föremål för behandlingsinsats. 

Differentialdiagnoser

Andra psykiatriska tillstånd eller somatiska sjukdomar är riskfaktorer för att utveckla depression. Ibland förklaras symtom och funktionsnedsättning bättre av dessa tillstånd och de bör därför finnas med som differentialdiagnostiska överväganden.

• Sorg ger ofta nedstämdhet men inte på ett ihållande vis och inte med den funktionsnedsättning som ses vid depression.
• Depression kan vara en del av bipolär sjukdom och man ska alltid fråga om barnet eller ungdomen har haft episoder med kärnsymtom på mani (förhöjd eller expansiv sinnesstämning eller uttalad irritabilitet samtidigt med ökad aktivitets- eller energinivå). Fråga även om familjens ärftlighet för bipolär sjukdom.
• Ihållande depression (Dystymi) innebär (enligt DSM-5) ett mer långdraget depressionstillstånd som är mindre uttalat och uppvisar minst tre symtom på depression, besvärar de flesta men inte alla dagar och har pågått mer än ett  år. Ihållande depression omfattar också  alla andra former av depression med signifikanta och ihållande symtom med ett års varaktighet.
• Dysforiskt syndrom med debut under barndom och tonår (DMDD) är ett förstämningssyndrom i DSM-5 som kännetecknas av extrema ilskeutbrott flera gånger i veckan och ett irritabelt stämningsläge mellan utbrotten med duration under minst ett år och utan förekomst av förhöjt stämningsläge. Debut vid sex till tio års ålder och samsjuklighet med adhd  är mycket vanligt.
• Premenstruellt dysforiskt syndrom (PMDD). Under flertalet menstruationscykler uppträder symtom som  påtaglig affektlabilitet, irritabilitet, nedstämdhet, höjd ångest under veckan före menstruation för att sedan mildras inom några få dagar efter att menstruationen börjat. Symtomen är  minimala eller helt borta under veckan som följer menstruationen. 
• Vissa symtom kan överlappa med andra diagnoser (till exempel koncentrationsstörning och agitation/hyperaktivitet med adhd/add. För att de ska anses vara en del av depressionen ska man kunna koppla en försämring i koncentration till insjuknandet i depression. Ta hänsyn till  att  depression är episodisk, vilket innebär att de depressiva symtomen och den försämrade funktionen är knuten till den aktuella episoden.
• Man ska även överväga somatisk sjukdom (anemi, hypothyreos, kortisolsvikt, brist på folat och kobalamin, infektion såsom mononukleos, smärttillstånd, diabetes, inflammatorisk tarmsjukdom, kroniskt trötthetssyndrom, och autoimmuna sjukdomar med påverkan på hjärnan inklusive encefalit och vissa cancerformer).
• Medicinering (centralstimulantia, steroider, p-piller, starkare värktabletter, cytostatika, antiepileptika och hjärtmediciner)  kan bidra till depression.
• Både obesitas och dålig kost ökar risken för bristtillstånd men också för depression. 

Samsjuklighet

Samsjuklighet med annan psykisk störning är mycket vanlig. Häften av barn och ungdomar med depression har minst två andra tillstånd. Följande tillstånd är mycket vanliga vid depression och ska alltid efterfrågas: 

• ångestsyndrom (separationsångest, generaliserad ångest, social ångest och paniksyndrom)
• tvångssyndrom
• posttraumatisk stressyndrom
• ätstörning
• adhd (särskilt uppmärksamhetsstörning)
• autism
• beteendesyndrom (trotssyndrom och uppförandestörning)

Diagnostisering och klassifikation

Diagnostisk bedömning görs enligt DSM-5 och klassifikation görs enligt ICD-10. För klinisk diagnostik inom psykiatri används huvudsakligen DSM, som i många fall ger möjlighet till mer preciserade bedömningar av enskilda individer. Man behöver dock notera skillnaden mellan att ställa en diagnos och att koda en diagnos. 

Klassifikation

ICD10-koder:

F32.0 Lindrig depressiv episod
F32.1 Medelsvår depressiv episod
F32.2 Svår depressiv episod utan psykotiska symtom
F32.3 Svår depressiv episod med psykotiska symtom
F32.8 Andra specificerade depressiva episoder
F32.9 Depressiv episod, ospecificerad
F33.0 Recidiverande depression, lindrig episod
F33.1 Recidiverande depression, medelsvår episod
F33.2 Recidiverande depression, svår episod utan psykotiska symtom
F33.3 Recidiverande depression, svår episod med psykotiska symtom
F33.4 Recidiverande depression utan aktuella symtom
F33.8 Andra specificerade recidiverande depressioner
F33.9 Recidiverande depression, ospecificerad
F34.1 Dystymi.

Kodning sker fortsatt med ICD 10-koder tills övergången till ICD 11, 2028.

Förutom de övergripande områdena för bedömning som beskrivs ovan kan bedömning av ångestsyndrom även fokusera på

• debut och förlopp
• tillståndsspecifika kärnsymtom
• differentialdiagnoser
• samsjuklighet 
• diagnostisering och klassifikation

Debut och förlopp

En tidslinje är hjälpsamt för att få information om eventuella tidigare perioder av ångestsyndrom. Fråga efter de symtom som var tydligast när barnet eller ungdomen mådde som sämst och ställ det i relation till när barnet eller ungdomen mådde som bäst och undersök om symtomen påverkas av yttre faktorer.

Tillståndsspecifika kärnsymtom 

Kärnsymtom vid ångestsyndrom är uttalade överdrivna rädslor, ångest eller oro. Flera ångesttillstånd förekommer ofta samtidigt. Primärt ångesttillstånd kan variera över tid utifrån barnets eller ungdomens ålder, och kan till exempel  börja med separationsångest, gå över till social ångest, för att övergå till GAD.

Specifika ångestsyndrom kan identifieras  beroende på den situation/plats/person/kroppsliga fenomen som triggar ångesten: 

• Paniksyndrom: rädsla för att få nya panikattacker.
• Social ångest: bli kritiskt granskad och/eller göra bort sig inför andra.
• Separationsångest: separation från anknytningspersoner.
• Generaliserat ångestsyndrom: överdriven oro för vardagliga saker.
• Selektiv mutism: talar inte alls i vissa situationer men obehindrat i andra.
• Specifik fobi: rädsla för till exempel djur, höjder, blod och sprutor.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnoser vid ångestsyndrom är andra psykiatriska och somatiska tillstånd som kan ge symtom liknande de som ses vid ångeststsyndrom. 

Psykiatriska differentialdiagnoser vid ångestsyndrom är

• adhd där rastlöshet och ouppmärksamhet behöver särskiljas från symtom som bottnar i ångesttillstånd 
• missbruk där det kan vara svårt att skilja på ångesttillstånd utlöst av substanser eller abstinens av dessa från primärt ångestsyndrom 
• autismspektrumtillstånd med obehag för sociala situationer på grund av brister i social förståelse 
• inlärningssvårigheter med oro kring skolprestationer samt överkrav från omgivningen
• mani med rastlöshet, lätt distraherbarhet, irritabilitet och sömnstörning.

Somatiska differentialdiagnoser:

• hyperthyroidism 
• migrän 
• astma 
• krampsjukdomar 
• encefaliter 
• hypoglykemi 
• feokromocytom 
• hjärtrytmrubbningar.

Läkemedel med biverkningar som kan likna ångestsymtom innefattar bland andra 

• astmaläkemedel 
• kortisonpreparat 
• SSRI-läkemedel 
• antipsykotika 

Symtom som liknar dem vid ångestsyndrom kan även orsakas av

• bruk av illegala droger och abstinenssymtom 
• höga halter koffein som i kaffe och energidrycker.

Samsjuklighet

Samsjuklighet vid ångestsyndrom är vanligt och förekommer i upp till 60–70 procent av fallen. De centrala symtomen i varje möjlig diagnos behöver gås igenom vid fördjupad bedömning. Psykiatriska tillstånd som kan förekomma samtidigt med ångestsyndrom är 

• adhd
• depression
• tvångssyndrom
• autism
• bipolärt syndrom 
• psykotiskt syndrom 
• ätstörning 
• trotssyndrom eller uppförandestörning 
• skadligt bruk 
• PTSD.

Man ska också kartlägga när samsjukligheten debuterade och hur den yttrar sig för att särskilja sekundära svårigheter. Ångestsyndrom kan förstärka annan samtidig psykisk ohälsa samt öka risken för utveckling av psykisk ohälsa . På samma sätt kan  samsjuklighet förstärka ångest och tvång. Koncentrationssvårigheter och rastlöshet sekundärt till ångest- och tvångssyndrom kan vara svårt att skilja från en primär adhd-problematik, särskilt när båda tillstånden föreligger samtidigt. Ärftlighet och i vilken ordning symtomen debuterat kan vara vägledande.

Diagnostisering och klassifikation

Diagnostisk bedömning görs enligt DSM-5 och klassifikation görs enligt ICD-10.För klinisk diagnostik inom psykiatri används huvudsakligen DSM, som i många fall ger möjlighet till mer preciserade bedömningar av enskilda individer. Man behöver dock notera skillnaden mellan att ställa en diagnos och att koda en diagnos. 

ICD 10-koder: