Läkemedelsbehandling

Adhd (beräknas färdigt mars 2020)

Behandling och stöd

Läkemedelsbehandling

Läkemedel vid adhd är en del i ett multimodalt behandlingsprogram. Val av läkemedel ska göras i samförstånd med individen.

Målgrupp eller situation

Individer från 6 års ålder med adhd, såvida det inte föreligger någon kontraindikation för medicinering.

Kunskapsläge

Enligt Socialstyrelsens beslutsstöd för läkemedelsbehandling av adhd bör hälso- och sjukvården erbjuda behandling med centralt verkande sympatomim. Vid adhd i kombination med vissa andra psykiatriska tillstånd är rekommendationen mer försiktig.

Läkemedelsverket ger rekommendationer för läkemedelsbehandling av adhd.

Vetenskapligt stöd och beprövad erfarenhet visar att läkemedel vid adhd hos barn, unga och vuxna lindrar adhd-symtomen (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU).

Kompetenskrav

Legitimerad läkare. För att skriva ut narkotikaklassade läkemedel som godkänts för behandling av adhd krävs specialistkompetens i barn- och ungdomspsykiatri, psykiatri, rättspsykiatri, neurologi eller barn- och ungdomsneurologi med habilitering.

Sammanfattning

Läkemedel för adhd har effekt på koncentrationsförmåga, uppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet. De kan bidra till ökad livskvalitet och förbättrad funktionsförmåga. Nyttan måste dock vägas mot eventuella biverkningar och andra negativa konsekvenser för individen.

Genomförande

Läkemedelsbehandling ska erbjudas som en del i ett multimodalt behandlingsprogram där psykosociala och psykoedukativa insatser ingår. Behandlingen ska individualiseras och utformas tillsammans med individen och dokumenteras i en vårdplan med uppsatta behandlingsmål och planerad uppföljning. För barn under 18 år behöver vårdnadshavare vara delaktiga.

Vid adhd i kombination med autism, egentlig depression, ångestsyndrom, bipolära syndrom respektive substansbrukssyndrom kan läkemedelsbehandling av adhd erbjudas, men det vetenskapliga underlaget för effekter och risker i dessa fall är svagare.

Fem läkemedelssubstanser är godkända i Sverige för behandling av adhd: metylfenidat, atomoxetin, lisdexamfetamin, dexamfetamin och guanfacin. De fyra förstnämnda hör till gruppen centralt verkande sympatomimetika. Metylfenidat, lisdexamfetamin och dexamfetamin är centralstimulerande och narkotikaklassade läkemedel.

Barn och ungdomar
  1. Metylfenidat. I vissa fall atomoxetin.
  2. Atomoxetin alternativt lisdexamfetamin.
  3. Guanfacin.

Dexamfetamin tas inte med i prioriteringsordningen.

Vuxna
  1. Metylfenidat. I vissa fall atomoxetin.
  2. Lisdexamfetamin.

Guanfacin och dexamfetamin är inte godkända för vuxna.

Biverkningsmässigt är metylfenidat, atomoxetin, lisdexamfetamin och dexamfetamin likartade. Vanliga biverkningar är aptitnedsättning, viktminskning, sömnstörningar, illamående, buksmärtor, huvudvärk och muntorrhet. Viss ökning av pulsfrekvens och blodtryck kan förekomma.

Guanfacin har en annan biverkningsprofil än de övriga adhd-läkemedlen. De vanligaste biverkningarna är trötthet, sömnighet, huvudvärk och buksmärta. Sänkt pulsfrekvens och blodtryck kan förekomma.

Vid otillräcklig effekt eller biverkningar kan man prova läkemedelsjustering, preparatbyte och strategier för att hantera biverkningar.

Risken för allvarliga hjärtkärlbiverkningar av adhd-läkemedel är liten men måste alltid värderas innan behandling med läkemedel för adhd inleds. Om man misstänker hjärtkärlsjukdom eller förhöjd risk för hjärtkärlsjukdom bör man samråda med en kardiolog innan man förskriver läkemedel.

Metylfenidat finns i flera beredningsformer med olika frisättningsprofil. Effekten kommer kort efter intag och varar från 4 timmar upp till närmare 12 timmar beroende på beredningsform. En individ kan svara olika på läkemedelsprodukter inom metylfenidatgruppen och byte mellan olika beredningsformer kan därför prövas vid otillräcklig effekt. Kortverkande beredningsformer är inte godkända för vuxna.

Dosering
  • Inledande dosering
    Både barn och vuxna kan för det mesta börja med metylfenidat med lång eller medellång effekt i dosen 10 eller 18 mg dagligen, men möjlighet att börja med lägre (5 mg) eller högre (20 mg) finns om det behövs.
  • Upptrappning
    Dosen trappas upp veckovis med mellan 5 och 10 mg åt gången. Underhållsdosen behöver optimeras individuellt. Barn behöver vanligen en underhållsdos på omkring 1 mg/kg kroppsvikt och dygn, men den optimala dosen kan variera från 0,5 mg till 2 mg per kg kroppsvikt och dygn.
  • Maxdos
    Beroende på val av preparat är den maximala rekommenderade dagliga dosen mellan 54 mg och 60 mg för barn, och mellan 54 och 80 mg för vuxna. Ibland kan man behöva gå över rekommenderad högsta dos för effektiv symtomlindring, vilket ska göras med försiktighet, måste motiveras i journalen och följas upp noggrant.

Puls och blodtryck ska alltid kontrolleras före insättning och vid varje dosupptrappning.

Atomoxetin är inte narkotikaklassat och får förskrivas av alla läkare. Effekten av atomoxetin sitter i under hela dygnet men full behandlingseffekt av läkemedlet kommer först efter flera veckors medicinering.

Atomoxetin kan användas om metylfenidat inte har tillräcklig effekt eller om det inte är lämpligt att använda centralstimulantia, till exempel vid svåra tics, allvarlig sömnstörning, behov av effekt över hela dygnet, risk för eller etablerat skadligt bruk, eller annan felaktig användning av centralstimulantia.

Dosering
  • Inledande dosering
    Barn med kroppsvikt under 70 kg: minst 7 dagar med startdos 0,5 mg/kg kroppsvikt och dygn.

    Vuxna och barn med kroppsvikt över 70 kg: minst 7 dagar med startdos 40 mg per dygn.

  • Upptrappning
    Barn med kroppsvikt under 70 kg: dosen trappas upp stegvis till rekommenderad underhållsdos på 1,2 mg/kg kroppsvikt och dygn.
    Vuxna och barn med kroppsvikt över 70 kg: dosen trappas upp till rekommenderad underhållsdos på 80 mg per dygn.

    Några fördelar med högre dos än de rekommenderade underhållsdoserna har inte kunnat påvisas.

  • Maxdos
    Barn med kroppsvikt under 70 kg: 1,8 mg/kg kroppsvikt och dygn, men max 100 mg.

    Vuxna och barn över 70 kg: 100 mg per dygn.

    Puls och blodtryck ska alltid kontrolleras före insättning och vid varje dosupptrappning.

Lisdexamfetamin är en så kallad prodrug som är farmakologiskt inaktiv. Läkemedlet ger effekt 1–2 timmar efter intag och den varar i 12–14 timmar.

Dosering
  • Inledande dosering
    Barn: 20 eller 30 mg dagligen.
    Vuxna: 30 mg dagligen.
  • Upptrappning
    Dosen trappas upp med 10–20 mg veckovis för barn, och med 20 mg veckovis för vuxna, till optimal dos.
  • Maxdos
    Barn och vuxna: 70 mg dagligen.

Puls och blodtryck ska alltid kontrolleras före insättning och vid varje dosupptrappning.

Dexamfetamin har en snabbare insättande effekt än lisdexamfetamin. Det kan vara en fördel för vissa individer, men risken för felanvändning är större i och med den snabbare insättande effekten.

Dexamfetamin är bara godkänt för barn och ungdomar 6–17 år.

Dosering
  • Inledande dosering
    5 mg dagligen, en eller två gånger dagligen.
    Det är viktigt att den andra dosen inte tas för långt efter lunch för att undvika insomningssvårigheter. Tabletten är delbar, lägre startdos kan ges om det behövs.
  • Upptrappning
    Dosen trappas upp med 5 mg per vecka.
  • Maxdos
    20 mg dagligen.

Puls och blodtryck ska alltid kontrolleras före insättning och vid varje dosupptrappning.

Guanfacin är ett icke-centralstimulerande läkemedel som tidigare har använts som blodtryckssänkande medel och är inte narkotikaklassat. Guanfacin är bara godkänt för barn 6–17 år.

Guanfacin kan ha en positiv effekt framförallt vid uttalad hyperaktivitet, adhd i kombination tics, svåra sömnstörningar eller stora svårigheter med affektreglering.

Eftersom läkemedlet har en blodtryckssänkande effekt behöver det både sättas in och sättas ut stegvis. Abrupt utsättning kan medföra pulsstegring och högt blodtryck.

Dosering
  • Inledande dosering
    1 mg dagligen i en vecka.
  • Upptrappning
    Dygnsdosen ökas med 1 mg åt gången, högst en gång per vecka till underhållsdos 0,05–0,12 mg/kg/dag.
  • Maxdos
    För barn med kroppsvikt över 25 kg och under 12 års ålder: 4 mg.
    För ungdomar 13–17 år: mellan 4 och 7 mg, beroende på vikt.

Puls och blodtryck ska alltid kontrolleras före insättning och vid varje dosupptrappning.

Uppföljning

Regelbunden uppföljning av medicinering med adhd-läkemedel ska göras, med utvärdering av effekt och biverkningar, kontrollerar puls, blodtryck och vikt, samt längd för växande individer.

Material

Läkemedelsbehandling av adhd hos barn och vuxna. Stöd för beslut om behandling, Socialstyrelsen 2014 (pdf, ny flik) 

Läkemedel vid adhd – behandlingsrekommendation, Läkemedelsverket 2016

ADHD – Diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet. En systematisk litteraturöversikt, Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU (pdf, ny flik) 

Riktlinje ADHD 2016, Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri (pdf, ny flik)

Läkemedelsboken 2018, kapitlet Farmakologisk behandling ADHD 

Läkemedelsfakta, Läkemedelsverket 

Behandling och insatser, Psykiatristöd, Region Stockholm 

Märkning

  • Utförare: Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Mariamottagning
  • Yrkesroll: Läkare
  • Typ av behandling/stöd: Läkemedelsbehandling
  • Åldersgrupp: Barn (0-17 år), Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår