Schizofreni och liknande tillstånd
Kommunikation och delaktighet
Vårdplan
De som är involverade i individens vård ska gemensamt arbeta mot samma mål och genomföra de insatser som beslutats vilket skapar en säker vård.
Målgrupp eller situation
Individer som har behov av ytterligare kontakt.
Kunskapsläge
Att göra en vårdplan för en individ är lagstadgad enligt hälso- och sjukvårdslagen.
Kompetenskrav
Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.
Sammanfattning
Vårdplanens syfte är att ge en samlad bild av individens behov, mål och de insatser som planeras. Vårdplanen ska
- säkerställa individens inflytande och delaktighet i planeringen och genomförandet av vården
- tydliggöra behov av samverkan mellan berörda aktörer
- stärka informationen till individen och de närstående
- tydliggöra för alla inblandade vad som ska göras, när och av vem.
- Innehålla datum för uppföljning
Genomförande
Vårdplanen ska upprättas snarast efter att individen kommit till en vårdinrättning. Med snarast menas inom timmar efter ankomst till vårdavdelning inom akutsjukvård, och inom ett dygn eller två efter ankomst till sjukhem. Vid besök i öppenvården upprättas vårdplanen direkt i samråd med individen. Vårdplanen är tvärprofessionell. Det innebär att yrkesgrupper med journalföringsplikt samt de som har uppdrag från arbetsgivare (t.ex. mentalskötare) ansvarar för sin del i den individuella planen. Exempelvis skriver vanligen sjuksköterskor eller case manager/vård och stödsamordnare de delar av planen som specifikt berör omvårdnad.
Tillämpa delat beslutsfattande för att öka möjligheten till aktivt deltagande.
När ska en vårdplan upprättas?
En vårdplan ska upprättas när fortsatt kontakt planeras. Den används både i öppen- och slutenvård. Den ska upprättas snarast, om möjligt vid första besöket respektive under första vårddygnet. Den första planen som upprättas kan vara kortfattad. När det finns underlag för att komplettera planeringen så ska planen uppdateras.
Generellt gäller att en vårdplan ska uppdateras när behov finns, dock minst en gång per år. Detta gäller även vid mycket glesa kontakter.
Vid inskrivning respektive utskrivning från slutenvård förändras förutsättningarna för vården och en ny, uppdaterad, plan ska upprättas. Motsvarande gäller vid överföring mellan enheter i öppenvård.
Vårdplanens innehåll
Exempel på vad en vårdplan kan innehålla:
- kontaktuppgifter till läkare, fast vårdkontakt samt andra viktiga personer
- tider för återbesök samt vilka undersökningar och behandlingar som ska göras
- stöd, råd och åtgärder under behandling och rehabilitering
- individens behov och önskemål
- vad som är individens eget ansvar
- Aktuella problem: beskrivning av funktion och begränsningar och hälsa.
- Målen för insatserna och vården som ges.
- Datum för uppföljning
Målen ska formuleras som ett förväntat resultat, det vill säga hur individens status ska se ut när målet är nått. Mål ska formuleras så att de går att utvärdera, de ska så långt som möjligt vara:
- realistiska
- mätbara
- tidsangivna
- åtgärder eller ordinationer.
Vårdplan vid psykiatrisk tvångsvård
När patienten tagits in för tvångsvård i slutenvård ska en vårdplan enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, 16 § och lagen om rättspsykiatrisk tvångsvård, LRV, 16 § snarast upprättas. Planen utvärderas och ny vårdplan upprättas när behov finns, dock minst inför varje ansökan till förvaltningsrätten.
Samordnad vårdplan för öppen tvångsvård
För öppen tvångsvård finns det tre olika typer av samordnade vårdplaner, vilken som ska användas beror på psykiatrisk vårdform: Samordnad vårdplan enl LPT 7a § vid öppen psykiatrisk tvångsvård, Samordnad vårdplan enl LRV 12a § vid öppen rättspsykiatrisk vård utan SUP, Samordnad vårdplan enl LRV 16b § vid öppen rättspsykiatrisk vård med SUP.
Dessa planer upprättas inför utskrivning till öppen tvångsvård samt vid behov och varje gång ny ansökan om förlängd öppen tvångsvård lämnas till förvaltningsrätten. Planen ska upprättas om chefsöverläkaren bedömer att samordning med kommunen behövs för att patienten ska få sina behov tillgodosedda.
Samordnad individuell plan
Om individen har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård (och eventuellt fler aktörer) ska en samordnad individuell plan (SIP) samordnad individuell plan upprättas om individen inte motsätter sig det.
Uppföljning
Vårdplanen ska följas upp, kompletteras vid behov och utvärderas kontinuerligt under vårdförloppet. Individens status jämförs med de uppsatta målen. Vid vårdförloppets slut görs en utvärdering och skriftlig sammanfattning av hela förloppet.