Adhd
Behandling och stöd
Vård- och stödsamordnare eller case manager
En vård- och stödsamordnare som samordnar insatser från olika aktörer kan öka förutsättningarna för optimala insatser för barn, ungdomar och vuxna med adhd och komplexa behov.
Målgrupp eller situation
Barn, ungdomar och vuxna med komplexa behov som har vård- och/eller stödinsatser från flera aktörer.
Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) rekommenderar hälso- och sjukvården eller socialtjänsten att utse att en vård- och stödsamordnare för individer med komplexa behov för att samordna kontakterna med myndigheter, hälso- och sjukvården (inklusive elevhälsan) och socialtjänsten (prioritet 2).
Kompetenskrav
Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.
En case managers yrkesbakgrund kan variera och utbildningsbehovet ser olika ut för olika modeller. Omfattningen på utbildningarna varierar från ett par heldagar till högskoleutbildningar på flera terminer.
Sammanfattning
Individer med adhd och komplexa behov har som regel insatser från flera olika aktörer och huvudmän som behöver samverka. En vård- och stödsamordnare fyller samma funktion som en case manager och ska samordna kontakterna med myndigheter, hälso- och sjukvården, förskolan eller skolan och socialtjänsten, så att individen kan leva ett så självständigt liv som möjligt.
Målsättningen med vård- och stödsamordning/case management är att:
- Underlätta individens och närståendes kontakter med olika vårdgivare och myndigheter.
- Underlätta stöd och behandling genom att samtliga i resursgruppen, både professionella och närstående, ger varandra all nödvändig information.
- Samordna processer för att säkra kontinuitet och helhetssyn.
- Se till att individen kan leva ett så självständigt vardagsliv som möjligt.
- Förbättra individens förmåga att hantera olika situationer och lösa problem.
Genomförande
Uppdraget är att samordna planeringen och genomförandet av vård- och stödinsatser. Vård- och stödsamordnaren arbetar tillsammans med individen, närstående och berörda verksamheter eller instanser för att
- Kartlägga behoven
Kartlägga vilken typ av vård- och stödinsatser individen har eller behöver, och vilket behov av samordning som finns. - Samla aktörerna till ett nätverk
Tillsammans med individen samla de aktörer som individen får insatser från och skapa ett nätverk. Nätverket ska arbeta tillsammans och säkerställa kontinuitet och samordning av vård- och stödinsatser. - Upprätta plan
Upprätta en plan, med uppsatta mål och delmål. Få till stånd gemensamma beslut för målen och delmålen med individen, närstående och det professionella nätverket. Metoden delat beslutsfattande kan användas. - Samordna de olika insatserna
Samordna insatserna från t.ex. socialtjänsten, primärvården, psykiatrin, förskolan eller skolan, beroendevården och Försäkringskassan. - Utbilda individen och nätverket
Utbilda individen, närstående och nätverket i kommunikation och systematisk problemlösning. - Utvärdera insatserna
Utvärdera vård- och stödinsatserna i relation till de uppsatta gemensamma målen kontinuerligt.
Modeller för vård- och stödsamordning/case management
Vård- och stödsamordning eller case management är ett samlingsnamn för flera typer av stödmodeller som innebär att insatser från olika aktörer samordnas för att säkerställa att alla arbetar mot individens uppsatta mål. I samtliga modeller har en vård- och stödsamordnare, en så kallad case manager, en koordinerande funktion med ansvar för att utredning, planering och adekvata insatser genomförs och följs upp. Modellerna skiljer sig åt i intensiteten i kontakten, graden av samordning och case managerns roll i de behandlande och rehabiliterande insatserna.
Personligt ombud
Personligt ombud är en enklare form av vård- och stödsamordning eller case management. Ett personligt ombud arbetar på uppdrag av individen. Ombudet tar inga egna initiativ som inte individen står bakom.
Case management enligt Strengths model
Strengths model bedrivs främst genom uppsökande verksamhet, något som innebär att arbetet i första hand sker i individens vardagsmiljö. Case managern har krisberedskap under dagtid och antalet klienter bör inte överstiga 20 personer.
Grundläggande principer
- Fokus läggs på individens förmåga och möjligheter, inte på hinder och problem
- Relationen mellan individen och case managern har en central betydelse
- Individens självbestämmande är grunden för de olika insatserna
- Samhället ses som en resurs, inte som ett hinder
- Intensivt uppsökande verksamhet är det huvudsakliga arbetssättet
- Individer kan trots stora svårigheter fortsätta att lära, växa och förändras.
Case management i integrerade eller samverkande team
Modellen innebär att ett multiprofessionellt team både samordnar och ger vård- och stödåtgärder. Teamet kan till exempel bestå av läkare, sjuksköterska, psykolog, arbetsterapeut, fysioterapeut och boendestödjare. Själva samordningen kan se lite olika ut: ibland erbjuder samma team både behandling för samsjuklighet och psykosociala stödåtgärder, men ibland får case managern istället hjälpa individen vidare till behandling eller psykosociala insatser utanför teamet. Det finns med andra ord olika modeller för teambaserad case management. Modellerna skiljer sig åt både när det gäller intensitet i arbetssättet och om arbetet bedrivs på ett kontor eller i individens hem.
Case management enligt Assertive Community Treatment
Assertive community treatment (ACT) är ett exempel på teambaserad case management med hög intensitet. Där bedrivs allt arbete inom samma team och mestadels i individens vardagsmiljö. Metoden förutsätter ett väl sammansatt och sammansvetsat team och relativt få klienter. Med utgångspunkt från ACT:s grundläggande principer har ytterligare modeller växt fram.
Resursgrupps-ACT (R-ACT) är en ACT-modell som har fokus på teamets samarbete med individens närstående. Deltagarna i resursgruppen är utvalda av individen själv och består av både professionella kontakter och närstående.
Ytterligare en variant av ACT är Flexibel ACT (F-ACT) som riktar sig till individer vars tillstånd varierar och som i perioder har behov av intensivvård- och omsorg från hälso- och sjukvård och socialtjänst. Modellen innebär att arbetssättet case management tillämpas flexibelt, med varierande intensitet beroende på individens mående. Periodvis behandling som vanligt och periodvis behandling på en intensifierad nivå.
En FACT-tavla där teamet uppgraderar individer som är i kris kan vara ett hjälpmedel. Individen blir då hela teamets angelägenhet och får ökade insatser. När individen mår bättre igen tas hen bort från tavlan och återgår till planerade insatser enligt vårdplanen
Uppföljning
Kontinuerlig uppföljning enligt genomförandeplan, vårdplan eller motsvarande. När insatser från olika verksamheter samordnas ska uppföljningen göras med samordnad individuell plan, SIP. Se även Systematisk uppföljning på individnivå.
Material
Case management, Socialstyrelsen