Läkemedelsbehandling vid tvångssyndrom hos barn och ungdomar

Vid tvångssyndrom startar man med sertralin eller fluvoxamin. Doseringen är 25 mg från 6 års ålder och 50 mg från 13 års ålder. Ibland kan man överväga att starta lägre med  12,5 mg sertralin för yngre barn och 25 mg för ungdomar från 13 år. Dosen ökas vanligtvis varje vecka. Känslighet för biverkningar, inte minst aktivering, kan föranleda långsammare titrering. 

En första måldos på sertralin eller fluvoxamin vara 75–100 mg respektive 75–100 mg. Dock kan högre doser (upp till maximal dos 200 mg enligt godkänd produktinformation) krävas för gott behandlingssvar vid. Titreringen kan fortsätta så länge biverkningar inte blir för stora, i syfte att hitta en optimal balans. 

Om tillräcklig symtomlindring har uppnåtts och barnets eller ungdomens funktionsnivå är tillräckligt återställd kan en lägre underhållsdos prövas. Vid behandling med sertralin är dosen vanligtvis 75–100 mg sertralin. Utsättning ska ske gradvis och långsamt.

Tvångssyndrom som inte har svarat på två behandlingsförsök med adekvat dostitrerad SSRI i kombination med KBT benämns som svårbehandlat. I sådana fall kan man inom specialistsjukvården prova tilläggsbehandling med andra generationens antipsykotiska läkemedel (off label). I första hand ges aripiprazol och i andra hand risperidon. Alternativt kan byte från SSRI till klomipramin (off label) övervägas.

Tillägg av antipsykotiska läkemedel kräver att man noggrant observerar interaktioner och biverkningar och följer upp enligt gängse behandlingsrekommendation. Evidensen för tillägg med antipsykotiska läkemedel är svag och risken för biverkningar är betydande hos barn och ungdomar. Det är vanligt med aptit- och viktökning med metabol störning. Därutöver finns risker med interaktioner mellan antipsykotiska och antidepressiva läkemedel.Om behandlingen inte gett effekt efter 2–3 månader med adekvat dos ska läkemedlet sättas ut.

Det finns evidens för att klomipramin har effekt vid tvångssyndrom, men det är ett olämpligt förstahandsval på grund av större risk för biverkningar än SSRI samt allvarlig förgiftningsrisk vid överdos.

Sederande produkter som hydroxizin, prometazin och alimemazin liksom benzodiazepiner har bristfällig dokumentation av nytta/risk vid tvångssyndrom och rekommenderas inte. Dessa produkter som godkänts för tillfällig symtombehandling av oro kan inte ersätta evidensbaserad behandling av tvångssyndrom hos ungdomar.

Barn och ungdomar som behandlas med antidepressiva läkemedel bör följas upp tätt, helst genom besök, men telefonkontakt går också bra. Den första uppföljningen görs efter sju–tio dagar. Man frågar då om det finns några biverkningar och doseringen höjs vanligtvis. Därefter följs behandlingen upp varje vecka första månaden, och därefter varje till varannan vecka beroende på symtombild. Frekvens av uppföljning kan sedan variera beroende på förlopp. Förutom att följa upp symtom, funktion och biverkningar bör man kontrollera längd före insättning samt efter sex månader. Suicidrisk och maniska tendenser ska också övervakas kontinuerligt. 

Uppföljning ska framförallt göras under insättning och vid dosbyten då de kan ge övergående ökad ångest och aktivering. Barnet eller ungdomen och familjen kan behöva extra stöd för att stabilisera mående och upprätthålla behandlingsplan. 

Misstänker man att läkemedlet ger en uppvarvning bör man överväga att sätta ut det. Om behandlingen inte ger tillräckligt stor effekt kan man behöva ompröva dos, läkemedelsval eller diagnos. 

Man bör överväga kostnaderna för läkemedelsbehandling i relation till de långsiktiga vinsterna för barnet eller ungdomen. Vid utebliven behandling finns det risk för minskad skolgång, försämrad livskvalitet och ökade vårdbehov. 

Trappa ner läkemedelsbehandlingen

Efter sex–tolv månaders symtomfrihet med pågående behandling kan man försöka minska dosen eller trappa ut läkemedlet. Vid eventuell försämring höjer man dosen till föregående nivå. När läkemedelsbehandling blir flerårig ska man göra en noggrann utvärdering inför fortsatt läkemedelsanvändning.

Symtom- och funktionsskattningar är olika användbara beroende på barnets eller ungdomens ålder och mognadsgrad. Man använder ofta kompletterande föräldraskattningar. Val av skalor görs utifrån den kliniska bilden.

Följande symtomskattningsskalor rekommenderas vid tvångssyndrom:

OCI-CV – Obsessive Compulsive Inventory – Child Version
OCI-CV är ett formulär som skattas av barn och ungdomar som innefattar 21 frågor om tvångssyndrom. 

RCADS (Revised Child Anxiety and Depression Scale)
RCADS med OCD subskala.

Klinikerskattad CY-BOCS – Children Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale
CY-BOCS är en klinkerintervju som är guld-standard för uppföljning av tvångssyndrom. Den kräver utbildning och kalibrering för att vara tillförlitlig. Symtomchecklistan kan användas för kartläggning. Skattningen bör reserveras för skattning före och efter behandling vid tvångssyndrom.

Påverkan på funktion rekommenderas att följas med det/de instrument som är adekvat/a utifrån den kliniska bilden:

CGAS – klinikerskattad Children Global Assessment Scale
CGAS är väl etablerat i Sverige och ett uppföljningsmått i kvalitetsregistret för barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), Qbup. För att skattningen ska vara tillförlitlig krävs att klinikern har specifik utbildning och kalibrerat sin bedömning. 

WSAS-Y/P – ungdoms- och/eller föräldraskattad Work and Social Adjustment scale, youth version
WSAS-Y är avsedd för barn och ungdomar 6–19 år. WSAS-P fylls i av föräldrar för att skatta deras barns svårigheter. Respondenten skattar hur mycket upplevda problem påverkar funktion i fem vardagliga områden.

SDQ – Strengths and Difficulties Questionnaire
SDQ består av 25 frågor och finns för flera åldersgrupper och på flera olika språk. För barn två–fyra år skattas SDQ av föräldrar/lärare. Föräldra- och självskattning finns för barn och ungdomar 4–17 år och barn och ungdomar 11–17 år. 

För skattning av hälsorelaterad livskvalitet rekommenderas följande formulär:

KIDSCREEN-10
Ett kort index med tio frågor som mäter allmän hälsorelaterad livskvalitet hos barn och ungdomar.