Läkemedelsbehandling vid separationsångest hos barn och ungdomar

Bensodiazepiner, pregabalin, gabapentin, antihistaminer (prometazin, hydroxizin) och neuroleptika (till exempel quetiapin och alimemazin) ska undvikas vid behandling av ångesttillstånd hos barn och ungdomar.

Symtom- och funktionsskattningar är olika användbara beroende på barnets eller ungdomens ålder och mognadsgrad. Man använder ofta kompletterande föräldraskattningar. Val av skalor görs utifrån den kliniska bilden.

Följande symtomskattningsskala rekommenderas vid separationsångest:

RCADS med RCADS-separationsångest subskala

Skattningsskala vid samtidig separationsångest och depression

RCADS-47 eller RCADS-30 – Revised Child Anxiety and Depression Scale med 47 frågor
RCADS är en vidareutveckling av Spence ångestskala (SCAS) med tillägg av en delskala för depression. RCADS med 47 frågor och subskalor korresponderar bra mot flera ångestsyndrom i DSM-systemet (social fobi, paniksyndrom, GAD, tvångssyndrom, separationsångest) och depression. Barnet eller ungdomen ska bedöma hur hen känner sig för närvarande och skatta på en fyrgradig skala (0=aldrig, 1=ibland, 2=ofta, 3=alltid). Totalpoäng för 47 frågor är mellan 0–141. RCADS med 30 frågor är kortare men har ändå bevarat alla subskalor och har fortsatt goda mätegenskaper. Totalpoäng är 0–90. RCADS finns i föräldraversioner, RCADS-P.

Påverkan på funktion rekommenderas att följas med det/de instrument som är adekvat/a utifrån den kliniska bilden.

CGAS – klinikerskattad Children Global Assessment Scale
CGAS är väl etablerat i Sverige och ett uppföljningsmått i kvalitetsregistret för barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), Qbup. För att skattningen ska vara tillförlitlig krävs att klinikern har specifik utbildning och kalibrerat sin bedömning. 

WSAS-Y – ungdoms- och/eller föräldraskattad Work and Social Adjustment scale, youth version
WSAS-Y är avsedd för barn och ungdomar 6–19 år. WSAS-P fylls i av föräldrar för att skatta deras barns svårigheter. Respondenten skattar hur mycket upplevda problem påverkar funktion i fem vardagliga områden.  

SDQ – Strengths and Difficulties Questionnaire
SDQ består av 25 frågor och finns för flera åldersgrupper. För barn två–fyra år skattas SDQ av föräldrar/lärare. Föräldra- och självskattning finns för barn och ungdomar 4–17 år och barn och ungdomar 11–17 år. 

För skattning av hälsorelaterad livskvalitet rekommenderas följande:

KIDSCREEN-10
Ett kort index med tio frågor som mäter allmän hälsorelaterad livskvalitet hos barn och ungdomar.

Barn och ungdomar som medicinerar med antidepressiva läkemedel bör följas upp tätt,helst genom besök, men telefonkontakt går också bra. Den första uppföljningen görs efter sju–tio dagar. Man frågar då om det finns några biverkningar och doseringen höjs vanligtvis. Därefter följs behandlingen upp varje vecka första månaden, och därefter varje till varannan vecka beroende på symtombild. Frekvens av uppföljning kan sedan variera beroende på förlopp. Förutom att följa upp symtom, funktion och biverkningar bör man också kontrollera längd före insättning samt efter sex månader. 

Uppföljning ska framförallt göras under insättning och vid dos-byten då dessa kan vara associerade med en övergående ökad ångest och aktivering. Barnet eller ungdomen och familjen kan behöva extra stöd för att stabilisera mående samt upprätthålla behandlingsplan. 

Eftersom risken för biverkningar både på kort och lång sikt är betydande bör man kontinuerligt utvärdera effekt och biverkningar och övervaka suicidrisk och maniska tendenser. Misstänker man att läkemedlet ger en uppvarvning bör man överväga att sätta ut det. Om behandlingen inte ger tillräckligt stor effekt kan man behöva ompröva dos, läkemedelsval eller diagnos. Man bör överväga kostnaderna för läkemedelsbehandling i relation till de långsiktiga vinsterna för barnet eller ungdomen. Vid utebliven behandling finns risk för minskad skolgång, försämrad livskvalitet och ökade vårdbehov.

Efter sex–tolv månaders symtomfrihet med pågående behandling kan man försöka minska dosen eller trappa ut läkemedlet. Vid eventuell försämring höjer man dosen till föregående nivå. När läkemedelsbehandling blir flerårig ska man göra en noggrann utvärdering inför fortsatt läkemedelsanvändning.