Läkemedelsbehandling vid medelsvår till svår depression hos vuxna

Vid medelsvår till svår depression rekommenderas behandling med antidepressiva läkemedel. Val av preparat bör anpassas utifrån individens kliniska sjukdomsbild, och i första hand används SSRI eller SNRI.

Om behandling med antidepressiva läkemedel inte ger effekt efter 1–2 doshöjningar, eller om individen drabbas av oacceptabla biverkningar, bör man överväga antingen att byta läkemedel eller att sätta in tilläggsbehandling.

För individer som får oacceptabla biverkningar oavsett val av preparat bör läkemedlet väljas utifrån dess biverkningsprofil. Om ett läkemedel har otillräcklig effekt i fulldos behöver man antingen byta preparat eller lägga till tilläggsbehandling enligt nedan. Målet med läkemedelsbehandlingen bör vara remission, vilket innebär att behandlingen ska utvärderas regelbundet och justeras vid behov.

Faktorer att beakta innan byte eller tillägg av läkemedel

Innan beslut fattas om att byta eller komplettera läkemedelsbehandlingen bör följande frågor besvaras:

• Har individen haft det nuvarande antidepressiva läkemedlet tillräckligt länge för att utvärdera effekten? (Minst 3–4 veckor vid SSRI.)
• Är diagnosen depression korrekt?
• Följer individen ordinationen? (Vid tveksamhet kan koncentrationsbestämning övervägas.)
• Förekommer överkonsumtion av alkohol eller droger?
• Är dosen adekvat?
• Är individen en snabb metaboliserare (dvs. har hög enzymaktivitet för läkemedlets huvudsakliga nedbrytningsväg), eller finns det interaktioner med andra läkemedel? (Se plasmakoncentrationsbestämning av antidepressiva.)

Val av antidepressivt läkemedel

Steg vid byte av antidepressiv behandling:

1. Vid utebliven effekt av SSRI i mindre svåra fall rekommenderas byte till ett annat SSRI eller mirtazapin.
2. SSRI + tilläggsbehandling:
• Vid sömnbesvär eller ångest: mirtazapin.
• Vid initiativlöshet eller trötthet: bupropion.
3. Byte till SNRI, med eller utan fortsatt tilläggsbehandling.

Tricykliska antidepressiva (TCA)

TCA (klomipramin, amitriptylin, nortriptylin) är effektiva antidepressiva, men har en högre förekomst av biverkningar och kan vara toxiska vid överdosering. Det finns stöd för att TCA har bättre effekt än andra antidepressiva vid svår depression, särskilt hos individer som vårdas på sjukhus.

I psykiatrisk heldygnsvård används ibland infusionsbehandling med klomipramin, men det finns inget starkt vetenskapligt stöd för att detta ger bättre effekt än peroral behandling med TCA. Det vetenskapliga underlaget är begränsat.

Monoaminoxidashämmare (MAOI)

MAO-hämmare, såsom moklobemid (reversibel) samt tranylcypromin, fenelzin och isokarboxazid (irreversibla), är effektiva antidepressiva, men har en högre förekomst av biverkningar och en riskprofil som gör att de bör förskrivas av specialister.

Irreversibla MAO-hämmare har bättre evidens, men kräver licens och strikt efterlevnad av dietrestriktioner. Födoämnen som innehåller tyramin, exempelvis vissa bönor, ostar och charkprodukter, måste undvikas.

Vid övergång från ett annat antidepressivt läkemedel till en irreversibel MAO-hämmare krävs en wash-out-period motsvarande fem gånger halveringstiden för det tidigare läkemedlet innan behandlingen kan inledas. För citalopram innebär detta en karenstid på cirka två veckor.

Tillägg med litium är fortfarande underanvänt vid unipolär depression, trots att cirka hälften av de som får behandlingen upplever en kliniskt relevant förbättring. Behandlingstiden bör vara lika lång som den för antidepressiva läkemedel och kan därmed bli livslång.

Vid recidiverande svår depression kan litium som tillägg till antidepressiva läkemedel öka sannolikheten för remission och utgör även ett bra alternativ för profylaktisk behandling. Det är dock svårt att förutse vilka individer som svarar på litium, men förekomst av hereditet för allvarlig affektiv sjukdom samt hereditet för litiumrespons kan öka sannolikheten.

Litium är det enda läkemedlet med visad suicidpreventiv effekt.

Biverkningarna är oftast milda men kan inkludera diarré, ökad urinmängd och viktökning. Mer allvarliga biverkningar, såsom påverkan på njurfunktion, sköldkörtel- och bisköldkörtelfunktion, hanteras genom noggrann information till individen och närstående samt genom regelbundna provtagningar under hela behandlingstiden.

Behandling med antipsykotiska läkemedel, såsom quetiapin, aripiprazol, olanzapin eller risperidon, som tillägg till antidepressiva läkemedel kan leda till en minskning av depressiva symtom, men medför också en ökad risk för biverkningar. Starkast vetenskapligt stöd finns för quetiapin och aripiprazol.

De vanligaste biverkningarna vid tilläggsbehandling med antipsykotiska läkemedel inkluderar sedering, försämrade metabola parametrar, viktuppgång samt extrapyramidala biverkningar. Användningen kräver därför en noggrann avvägning mellan risk och nytta samt regelbunden uppföljning av potentiella biverkningar.

I Sverige är endast depotberedning av quetiapin godkänd som tilläggsbehandling vid depression. Aripiprazol har inte denna indikation godkänd, men det finns evidens från randomiserade studier som stödjer dess användning.

Vid svår depression är det vanligt med ångest och sömnsvårigheter. I första hand bör ångest behandlas med icke-beroendeframkallande läkemedel.

Uppföljning av antidepressiva läkemedel bör göras tätt inledningsvis med första uppföljning efter sju–tio dagar. Vidare frekvens av uppföljning kan variera beroende på svar på behandling och förlopp av symptom och funktion. 

Eftersom risken för biverkningar både på kort och lång sikt är betydande bör man kontinuerligt utvärdera effekt och biverkningar och övervaka suicidrisk och maniska tendenser. Misstänker man att läkemedlet ger en uppvarvning bör man överväga att sätta ut det. Om behandlingen inte ger tillräckligt stor effekt kan man behöva ompröva dos, läkemedelsval eller diagnos. Bestämning av plasmakoncentration av läkemedel sker vid behov.

Individer som behandlas med läkemedel vid depression och ångestsyndrom rekommenderas ett uppföljande besök fysiskt, digitalt eller via telefon 6 månader efter att individen är återställd. Läkemedelsbehandling följs då upp avseende indikation, effekt och biverkningar och en dialog förs om fortsatt läkemedelsbehandling eller avslut. Om så bedöms lämpligt erbjuds stöd för utsättning av SSRI.

När individen är återställd från sin depression bör ett uppföljande besök bokas efter sex månader för att ta ställning till fortsatt behandlingsplanering.

Inför avslut av läkemedelsbehandling med SSRI bör individen  informeras om eventuella symtom vid utsättning av antidepressiva. I de allra flesta fall kan man undvika utsättningssymtom genom att långsamt trappa ner läkemedlet.

Beakta följande vid bedömning om fortsatt läkemedelsbehandling eller avslut:

• Vid förstagångsinsjuknande i depression rekommenderas i normalfallet utsättningsförsök.
• Vid recidiverande depression rekommenderas oftast behandling tills vidare.

Vid fortsatt läkemedelsbehandling:

• Erbjud årlig uppföljning.

Uppföljning stöds av skattningsskala för depressionssymtom. Följande mått är rekommenderade:

MADRS - Montgomery Åsberg Depression Rating Scale
MADRS är ett formulär som skattas av kliniker med tio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna inklusive en fråga som skattas baserad på klinikerns observation av individens  beteende. MADRS är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. 

MADRS-S  - Montgomery Åsberg Depression Rating Scale - Self Assessment
MADRS-S är ett självskattningsformulär med nio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna. MADRS-S är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. Information om MADRS-S finns via länk i Material.

PHQ-9 - Patient Health Questionnaire-9 items 
PHQ-9 är ett självskattningsformulär med nio frågor som fångar frekvensen av kriterierna för egentlig depression under de två senaste veckorna samt har en fråga om grad av funktionsnedsättning.

Påverkan på funktion rekommenderas följas med skattningsformuläret WHODAS (World Health Organization Disabililty Assessment Schedule). 

• WHODAS 2.0 med 36 frågor, självadministrerad

Vid kartläggningen kan med fördel den längre versionen med 36 frågor användas för att få en bild av vilka livsområden som påverkas. 

• WHODAS 2.0 med 12 frågor, självadministrerad

Vid uppföljning kan den kortare versionen med 12 frågor underlätta att skattningen besvaras vid fler tillfällen.