Läkemedelsbehandling vid lindrig till medelsvår depression hos vuxna

Vid lindrig depression kan man avvakta läkemedelsbehandling och boka ett återbesök inom en–två veckor efter att individen har fått

• psykoedukation
• stöd att hantera psykosociala stressfaktorer
• rekommendationer om fysisk aktivitet 
• råd kring alkohol och droger.

Vid utebliven eller otillräcklig effekt av de insatserna ges läkemedel enligt samma rekommendationer som för medelsvår depression.

Förstahandsbehandling

SSRI är förstahandsval vid medelsvår depression. Effekt ses oftast inom två–fyra veckor. Om effekten är otillräcklig bör dosen höjas inom rekommenderat intervall tills remission uppnås eller biverkningar begränsar vidare höjning.

Biverkningar är vanliga under de första en–två veckorna vid insättning eller dosjustering. En gradvis insättning under tre–fem dagar kan minska besvären.

Vid otillräcklig effekt av SSRI

Om SSRI i adekvat dos och under tillräcklig tid inte ger tillräcklig effekt bör man i första hand byta till ett annat SSRI.

Om behandlingen fortfarande är otillräcklig kan man i andra hand pröva ett preparat ur en annan läkemedelsklass, till exempel SNRI eller mirtazapin. Dessa kan även användas som tilläggsbehandling till SSRI.

För individer som får oacceptabla biverkningar av SSRI och/eller SNRI kan mirtazapin, bupropion, vortioxetin eller moklobemid vara alternativ då de har annorlunda biverkningsprofiler.

Målsättning och behandlingsstrategi

Målet med farmakologisk behandling är remission, inte enbart symtomreduktion. Därför ska behandlingen utvärderas aktivt och justeras om målet inte uppnås.

Om ett läkemedel i adekvat dos inte ger tillräcklig effekt, eller om biverkningarna är för besvärande, bör man antingen byta läkemedel eller lägga till tilläggsbehandling.

Ta ställning till följande frågor innan byte av läkemedel:

Tillräcklig behandlingstid
Har individen behandlats med SSRI i minst 2–4 veckor (längre vid delvis effekt)?

Korrekt diagnos
Finns det en annan förklaring till symtomen?

Följsamhet
Tar individen läkemedlet enligt ordination? Överväg koncentrationsbestämning vid osäkerhet.

Försvårande faktorer
Har individen någon somatisk sjukdom?
Upplever individen betydande psykosocial belastning?

Substansbruk
Överkonsumerar individen alkohol eller droger?

Adekvata doser
Är dosen adekvat? Om varken effekt eller biverkningar, överväg dosökning.

Farmakokinetiska faktorer?
Är individen snabb metaboliserare (hög enzymaktivitet)?
Finns det interaktioner med andra läkemedel?

Steg vid byte av antidepressiv läkemedelsbehandling:

1. Byte inom samma läkemedelsgrupp

• Överväg byte till ett annat SSRI eller till mirtazapin.

2. SSRI med tilläggsbehandling beroende på symtombild

• Överväg tillägg av mirtazapin vid sömnbesvär eller ångest.
• Överväg  tillägg av bupropion vid initiativlöshet eller trötthet.
  

3. Byte till SNRI

• Överväg byte till SNRI (t.ex. venlafaxin, duloxetin), eventuellt i kombination med fortsatt tilläggsbehandling.

4. Tillägg av atypiskt antipsykotikum (främst i specialistpsykiatrin)

• Överväg tillägg av aripiprazol, olanzapin, quetiapin eller risperidon.
  
• Beakta metabola biverkningar och viktuppgång.

Efter uppnådd symtomfrihet vid läkemedelsbehandling är risken för återfall hög om behandlingen avslutas för tidigt. Därför bör samma dos av läkemedlet fortsätta i minst sex månader. Förlängning av behandlingen upp till ett år minskar återfallsrisken ytterligare.

Efter sex–tolv månaders stabil symtomfrihet kan läkemedlet trappas ut gradvis, förutsatt att individen fortfarande är besvärsfri. Om depressiva symtom återkommer ska läkemedlet återinsättas i full dos och behandlingen fortsätta ytterligare några månader innan ett nytt utsättningsförsök görs.

Detta gäller under förutsättning att det inte finns skäl för förebyggande långtidsbehandling (till exempel vid återkommande episoder, svår depression eller komplicerande samsjuklighet).

Uppföljning av antidepressiva läkemedel bör göras tätt inledningsvis med första uppföljning efter sju–tio dagar. Vidare frekvens av uppföljning kan variera beroende på svar på behandling och förlopp av symtom och funktion. 

Eftersom risken för biverkningar både på kort och lång sikt är betydande bör man kontinuerligt utvärdera effekt och biverkningar och övervaka suicidrisk och maniska tendenser. Misstänker man att läkemedlet ger en uppvarvning bör man överväga att sätta ut det. Om behandlingen inte ger tillräckligt stor effekt kan man behöva ompröva dos, läkemedelsval eller diagnos. Bestämning av plasmakoncentration av läkemedel sker vid behov.

Individer som behandlas med läkemedel vid depression och ångestsyndrom rekommenderas ett uppföljande besök fysiskt, digitalt eller via telefon sex månader efter att individen är återställd. Läkemedelsbehandling följs då upp avseende indikation, effekt och biverkningar och en dialog förs om fortsatt läkemedelsbehandling eller avslut. Om så bedöms lämpligt erbjuds stöd för utsättning av SSRI. I de allra flesta fall kan man undvika utsättningssymtom genom att långsamt trappa ner läkemedlet.

Bedömning om att fortsätta eller avsluta läkemedelsbehandling

Vid bedömning om fortsatt läkemedelsbehandling eller avslut beakta följande:

• Vid förstagångsinsjuknande i depression rekommenderas i normalfallet utsättningsförsök.
• Vid recidiverande depression rekommenderas oftast behandling tills vidare.

Erbjud årlig uppföljning vid fortsatt läkemedelsbehandling.

Vid egentlig depression ska risken för suicidhandling och successiv försämring med ytterligare funktionsnedsättning alltid beaktas. Vid samsjuklighet (till exempel ångestsyndrom, beroende, personlighetsproblematik eller somatisk sjukdom) kan riskerna öka ytterligare, vilket motiverar tät uppföljning och vid behov konsultation eller remiss till specialistpsykiatrin.

Uppföljning stöds av skattningsskala för depressionssymtom. Följande mått är rekommenderade:

MADRS – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale
MADRS är ett formulär som skattas av kliniker med tio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna inklusive en fråga som skattas baserad på klinikerns observation av individens beteende. MADRS är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. 

MADRS-S – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale - Self Assessment
MADRS-S är ett självskattningsformulär med nio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna. MADRS-S är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. 

PHQ-9 – Patient Health Questionnaire-9 items 
PHQ-9 är ett självskattningsformulär med nio frågor som fångar frekvensen av kriterierna för egentlig depression under de två senaste veckorna samt har en fråga om grad av funktionsnedsättning.

Påverkan på funktion rekommenderas följas med skattningsformuläret WHODAS (World Health Organization Disabililty Assessment Schedule). 

• WHODAS 2.0 med 36 frågor, självadministrerad

Vid kartläggningen kan med fördel den längre versionen med 36 frågor användas för att få en bild av vilka livsområden som påverkas. 

• WHODAS 2.0 med 12 frågor, självadministrerad

Vid uppföljning kan den kortare versionen med 12 frågor underlätta att skattningen besvaras vid fler tillfällen.