Remissversion: Depression och ångestsyndrom (2025)
Behandling och stöd
Läkemedelsbehandling vid generaliserat ångestsyndrom hos barn och ungdomar
Behandling med läkemedel ger en minskning av symtom vid GAD hos barn och ungdomar. I första hand ska SSRI-preparat användas.
Målgrupp eller situation
Barn och ungdomar med diagnosen generaliserat ångestsyndrom (GAD).
Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom bör erbjudas
- kombinationsbehandling med SSRI och KBT (prioritet 2)
- behandling med SSRI- eller SNRI-preparat (prioritet 3).
Kompetenskrav
Läkare.
Sammanfattning
Läkemedel ges vid GAD hos barn och ungdomar när effekten av psykopedagogisk behandling och/eller KBT är otillräcklig. SSRI har inte indikation för ångestsyndrom hos barn och ungdomar men har i flera studier visat god effekt. Sederande läkemedel, såsom prometazin, kan användas för kortvarig behandling av oro men inte för ångestsyndrom. Sederande läkemedel saknar vetenskapligt stöd och ska inte ersätta etablerade, evidensbaserade behandlingsmetoder.
Kombinationsbehandling med SSRI och KBT ger snabbare respons än monoterapi och bör därför övervägas vid svårare tillstånd av GAD. Läkemedelsbehandling för kortsiktig ångestlindring, i synnerhet behovsmedicinering, bör undvikas.
Genomförande
Förstahandsvalet vid läkemedelsbehandling av generaliserat ångestsyndrom (GAD) är SSRI‑preparatet sertralin. Terapeutisk effekt kräver ofta doser i den övre delen av dosintervallet. Eftersom GAD har ett långvarigt förlopp rekommenderas i regel behandling under minst tolv månader.
Noradrenergt verkande antidepressiva (SNRI) som venlafaxin och duloxetin har dokumenterad effekt vid GAD. Venlafaxin har dock kopplats till en ökad suicidrisk och uttalade utsättningssymtom. Duloxetin ger mildare biverkningar och är därför oftare ett bättre val. SNRI bör övervägas först när två olika SSRI‑preparat har prövats utan tillräcklig effekt.
Barn, särskilt yngre, uppvisar ofta en ökad känslighet för biverkningar. Dostitreringen ska därför följas upp tätt, både för att upptäcka biverkningar och för att snabbt nå måldos och effekt. Mottagningen som ansvarar för behandlingen måste vara lättillgänglig för barnet eller ungdomen och föräldrarna vid eventuella biverkningar. Suboptimal dosering bör undvikas.
Vid insättning av läkemedel ska barnet eller ungdomen och föräldrarna få tydlig information om möjliga initiala symtom och vanliga biverkningar samt information som ger realistiska förväntningar på behandlingens effekt.
Läkemedel som ska undvikas
Bensodiazepiner, pregabalin, gabapentin, antihistaminer (prometazin, hydroxizin) och neuroleptika (till exempel quetiapin och alimemazin) ska undvikas vid behandling av ångesttillstånd hos barn och ungdomar.
Uppföljning
Uppföljning av behandling vid depression och ångestsyndrom hos barn och ungdomar bör alltid göras kontinuerligt på individnivå med hjälp av validerade skattningsskalor. En central intervention i slutet av behandlingar är att formulera en vidmakthållandeplan. Uppföljning och bedömning av kvarvarande symtom och funktionsnivå bör göras i samband med behandlingsavslut, och för tillstånd med risk för återfall kan man behöva följa upp även efter avslutad intervention.
Uppföljning av läkemedelsbehandling hos barn och ungdomar
Barn och ungdomar som behandlas med antidepressiva läkemedel bör följas upp tätt, helst genom besök, men telefonkontakt går också bra. Den första uppföljningen görs efter sju–tio dagar. Man frågar då om det finns några biverkningar och doseringen höjs vanligtvis. Därefter följs behandlingen upp varje vecka första månaden, och därefter varje till varannan vecka beroende på symtombild. Frekvens av uppföljning kan sedan variera beroende på förlopp. Förutom att följa upp symtom, funktion och biverkningar bör man kontrollera längd före insättning samt efter sex månader. Suicidrisk och maniska tendenser ska också övervakas kontinuerligt.
Uppföljning ska framförallt göras under insättning och vid dosbyten då de kan ge övergående ökad ångest och aktivering. Barnet eller ungdomen och familjen kan behöva extra stöd för att stabilisera mående samt upprätthålla behandlingsplan.
Misstänker man att läkemedlet ger en uppvarvning bör man överväga att sätta ut det. Om behandlingen inte ger tillräckligt stor effekt kan man behöva ompröva dos, läkemedelsval eller diagnos. Man bör överväga kostnaderna för läkemedelsbehandling i relation till de långsiktiga vinsterna för barnet eller ungdomen. Vid utebliven behandling finns risk för minskad skolgång, försämrad livskvalitet och ökade vårdbehov.
Trappa ner läkemedelsbehandlingen
Efter sex–tolv månaders symtomfrihet med pågående behandling kan man försöka minska dosen eller trappa ut läkemedlet. Vid eventuell försämring höjer man dosen till föregående nivå. När läkemedelsbehandling blir flerårig ska man göra en noggrann utvärdering inför fortsatt läkemedelsanvändning.
Skattningsinstrument för uppföljning av GAD hos barn och ungdomar
Symtom- och funktionsskattningar är olika användbara beroende på barnets eller ungdomens ålder och mognadsgrad. Man använder ofta kompletterande föräldraskattningar. Val av skalor görs utifrån den kliniska bilden.
Följande symtomskattningsskalor rekommenderas vid GAD:
RCADS (Revised Child Anxiety and Depression Scale)
RCADS med GAD subskala.
GAD-7 – Generalized Anxiety Disorder scale – 7 items
GAD-7 består av sju frågor om ångestsymtom de senaste två veckorna. Den är avsedd för vuxna men kan även användas av tonåringar.
Skattningsskala vid samtidig GAD och depression:
RCADS-47 – Revised Child Anxiety and Depression Scale med 47 frågor
RCADS är en vidareutveckling av Spence ångestskala (SCAS) med tillägg av en delskala för depression. RCADS med 47 frågor och subskalor korresponderar bra mot flera ångestsyndrom i DSM-systemet (social fobi, paniksyndrom, GAD, tvångssyndrom, separationsångest) och depression. Barnet eller ungdomen ska bedöma hur hen känner sig för närvarande och skatta på en fyrgradig skala. RCADS finns i föräldraversioner, RCADS-P. Beroende på individens ålder och mognadsgrad används föräldraskattning och/eller självskattning.
Funktion/hälsorelaterad livskvalitet hos barn och ungdomar
Påverkan på funktion rekommenderas att följas med det/de instrument som är adekvat/a utifrån den kliniska bilden:
CGAS – klinikerskattad Children Global Assessment Scale
CGAS är väl etablerat i Sverige och ett uppföljningsmått i kvalitetsregistret för barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), Qbup. För att skattningen ska vara tillförlitlig krävs att klinikern har specifik utbildning och kalibrerat sin bedömning.
WSAS-Y/P – ungdoms- och/eller föräldraskattad Work and Social Adjustment scale, youth version
WSAS-Y är avsedd för barn och ungdomar 6–19 år. WSAS-P fylls i av föräldrar för att skatta deras barns svårigheter. Respondenten skattar hur mycket upplevda problem påverkar funktion i fem vardagliga områden.
SDQ – Strengths and Difficulties Questionnaire
SDQ består av 25 frågor och finns för flera åldersgrupper och på flera olika språk. För barn två–fyra år skattas SDQ av föräldrar/lärare. Föräldra- och självskattning finns för barn och ungdomar 4–17 år och barn och ungdomar 11–17 år.
För skattning av hälsorelaterad livskvalitet rekommenderas följande formulär:
KIDSCREEN-10
Ett kort index med tio frågor som mäter allmän hälsorelaterad livskvalitet hos barn och ungdomar.
Material
Riktlinjer för ångest- och tvångssyndrom, Svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri
Vidmakthållandeplan, formulär för utskrift till individen (pdf, ny flik)
CGAS, mini-guide och webbutbildning, Barn- och ungdomspsykiatri
GAD-7, information och formulär, Nationell Patientenkät
KIDSCREEN-10, information och formulär
RCADS, information, Kompetenscentrum psykisk ohälsa
SDQ, information och formulär, Kompetenscentrum psykisk ohälsa
WSAS-Y och WSAS-P, formulär, Rucklab (pdf, ny flik)
Behandlingsrekommendation vid depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna, Läkemedelsverket