Läkemedelsbehandling vid depression under graviditet och amning

Vid graviditet gäller följande rekommendationer:

• Lätt till måttlig depression
  Psykologisk behandling, främst KBT, är förstahandsval. 
• Måttlig till svår depression samt recidiverande depression
  SSRI-behandling är indicerad, i första hand sertralin eller citalopram som kan tas även om man vill amma efter förlossningen.
• Svår depression
  ECT-behandling kan vara ett alternativ, särskilt vid suicidrisk eller psykotiska symtom.
• Terapisvikt med SSRI
  Överväg dosökning för att kompensera för ökad distributionsvolym.

Sammantaget bedöms det inte finnas tillräckliga skäl för att sätta ut en framgångsrik antidepressiv behandling inför partus.

Överväg att återgå till samma dosering efter förlossningen som kvinnan hade innan graviditeten.

Amning är i sig inte en anledning att avbryta antidepressiv behandling, och pågående läkemedelsbehandling är inte ett skäl att avsluta amningen. I de flesta fall överväger amningens positiva effekter de eventuella risker som exponering för moderns antidepressiva behandling kan innebära för barnet.

Risk–nytta-bedömning bör alltid göras individuellt och i dialog med kvinnan.

Det finns i dagsläget inga starka skäl att byta en välfungerande SSRI-behandling inför planerad graviditet. Behandlingen bör fortsätta om nyttan för modern bedöms överväga eventuella risker.

Under graviditet

SSRI
SSRI är relativt välstuderade under graviditet, och risken för medfödda missbildningar bedöms inte vara ökad. Ingen statistiskt signifikant skillnad mellan olika SSRI-preparat har påvisats.

Studier har visat en lätt ökad risk för prematur födsel (före vecka 37) och låg födelsevikt (under cirka 2 900 g) vid SSRI-exponering i senare delen av graviditeten men samma riskökningar ses även vid obehandlad depression. Det gör det svårt att avgöra vad som är en effekt av läkemedlet respektive sjukdomen.

Paroxetin
Paroxetin har i vissa studier kopplats till en liten ökad risk för hjärtmissbildningar. Kvinnor som planerar graviditet bör därför undvika paroxetin om möjligt.

Neonatal adaptationsstörning

Exponering för SSRI sent i graviditeten kan leda till neonatal adaptationsstörning, med symtom som övergående irritabilitet, skrikighet eller matningssvårigheter. Dessa är oftast lindriga och självläkande. Behandlingskrävande komplikationer är mycket ovanliga.

Persisterande pulmonell hypertension hos nyfödda (PPHN)

PPHN är ett sällsynt men allvarligt tillstånd som drabbar cirka 1 av 1 000 nyfödda i normalpopulationen. Risken är högre vid prematuritet, kejsarsnitt, högt BMI, graviditetsdiabetes och användning av NSAID eller ASA.

Nyare data antyder att SSRI-behandling under senare delen av graviditeten kan öka risken ungefär trefaldigt (till cirka 3 av 1 000). Trots detta är den absoluta risken på individnivå fortsatt låg.

Spädbarnstiden

En stor studie har visat att användning av SSRI under graviditeten inte ökar risken för död hos fostret eller det nyfödda barnet under det första levnadsåret.

Sena effekter

Långtidseffekter är svåra att studera, eftersom effekterna av SSRI måste jämföras med effekterna av obehandlad depression hos modern.

En metaanalys av barn upp till sex års ålder som exponerats för antidepressiva intrauterint visade inga belägg för negativa kognitiva långtidsutfall.

Uppföljning stöds av skattningsskala för depressionssymtom. Följande mått är rekommenderade:

MADRS – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale
MADRS är ett formulär som skattas av kliniker med tio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna inklusive en fråga som skattas baserad på klinikerns observation av individens beteende. MADRS är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna. 

MADRS-S – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale - Self Assessment
MADRS-S är ett självskattningsformulär med nio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna. MADRS-S är skapad för att vara känslig för förändring vid behandling för depression hos vuxna.

PHQ-9 – Patient Health Questionnaire-9 items 
PHQ-9 är ett självskattningsformulär med nio frågor som fångar frekvensen av kriterierna för egentlig depression under de två senaste veckorna samt har en fråga om grad av funktionsnedsättning.

Whooley-frågorna
Stöd för att identifiera gravida kvinnor med möjlig egentlig depression.

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EDPS)
EDPS är ett självskattningsformulär som används för att identifiera depression eller ångest hos nyblivna mödrar.

Påverkan på funktion rekommenderas följas med skattningsformuläret WHODAS (World Health Organization Disabililty Assessment Schedule). 

• WHODAS 2.0 med 36 frågor, självadministrerad

Vid kartläggningen kan med fördel den längre versionen med 36 frågor användas för att få en bild av vilka livsområden som påverkas. 

• WHODAS 2.0 med 12 frågor, självadministrerad

Vid uppföljning kan den kortare versionen med 12 frågor underlätta att skattningen besvaras vid fler tillfällen.