ECT vid svår depression hos ungdomar

Akut indikation, där ECT rekommenderas som förstahandsbehandling:

• depressiv episod, svår med psykos F32.3
• recidiverande depression, svår med psykos F33.3
• bipolär sjukdom, svår depression med psykos F31.5
• pospartumpsykos F23.9
• malign Katatoni F06.1.

Stark indikation, där ECT kan övervägas som förstahandsbehandling: 

• depressiv episod, svår utan psykos F32.2 
• recidiverande depression, svår utan psykos F33.2 
• bipolär sjukdom, svår depression utan psykos F31.4
• post partumpsykos eller svår postpartumdepression F53.1. 

ECT kan övervägas efter att annan behandling har prövats eller som i tillägg till annan behandling vid följande tillstånd: 

• depressiv episod, medelsvår F32.1 
• recidiverande depression, medelsvår F33.1
• nipolär sjukdom, medelsvår depression F31.3  
• organiskt förstämningssyndrom F06.3.

Behandlingen innebär att man under narkos och med muskelavslappnande medel utlöser ett generellt epileptiskt anfall (grand mal) som slutar av sig självt efter 30–60 sekunder. Anfallet utlöses genom några sekunders stimulering av centrala nervsystemet med elektriska impulser. 

Unilateral teknik (placering enligt d’ Elia), där elektriska strömmar leds enbart genom en sida av hjärnan, har en något längre anslagstid till effekt men risken för akut konfusion och inverkan på närminne (anterograd amnesi) är lägre än med bilateral teknik. Denna stimuleringsteknik är därför förstahandsbehandling vid mindre allvarliga tillstånd. Vid allvarliga tillstånd med stort behov av snabb förbättring bör man behandla med bitemporal stimulering. Det ger snabbare effekt och risken för att utlösa krampanfall med begränsad terapeutisk effekt är mindre än vid unilateral teknik. Risken för konfusion och minnesstörning är dock större.

Behandlingen ges vanligen två till tre dagar per vecka under två till fyra veckors tid. Behandlingen ska fortsätta tills dess att remission är uppnådd. Remission uppnås vanligen efter fyra–tolv behandlingar i en indexserie, men det finns individer som kan behöva både färre eller fler behandlingar. Vid uteblivet behandlingssvar bör man innan man avslutar behandlingen överväga att byta från en unilateral stimuleringsteknik till bitemporal. 

Utvärdering

Efter sex behandlingar bör pågående ECT-behandling utvärderas med kliniskt status, MADRS och CPRS-minne. Vid otillräcklig effekt på behandlingen bör man överväga att gå över till bilateral behandling. Man kan också felsöka och undersöka att individen inte har suboptimala kramper, till exempel på grund av medicinering med antiepileptika eller bensodiazepiner.

Om individen har svarat delvis kan hen med fördel fortsätta med ytterligare behandlingar. Målet är fullständig symtomfrihet.

Det är vanligt med recidiv av depressionssjukdom och därför bör profylaktisk/förebyggande behandling erbjudas. Det kan vara fortsatt ECT-behandling men med glesare intervall, litiumbehandling eller antidepressiv behandling. Om individen har svarat bra på ECT-behandling men återfallit i depression bör ECT vara förstahandsval. 

Underhållsbehandling ges i syfte att förhindra insjuknande i en ny depressiv episod. Behandlingen bör ges en gång per vecka eller glesare. Behandlingen rekommenderas till svårt deprimerade individer som inte tolererar läkemedel. Den kan även ges till individerr som recidiverar svårt och/eller upprepat trots rekommenderad läkemedelsbehandling.

Under pågående ECT-behandling påverkas ofta minnesfunktionen i någon form. Minnesstörning är vanligen tillfällig och berör framför allt inlagring av nya minnen under pågående behandlingsomgång. 

Det förekommer, även om det är ovanligt, att individer upplever bestående minnespåverkan av ECT. Det finns dock otillräckligt vetenskapligt stöd för att belägga eller vederlägga ett samband mellan ECT och kvarstående störning i kognitiva funktioner. Det finns inte heller säkra belägg för samband mellan ECT och kvarstående minnesluckor för andra perioder än under skov och behandlingstid. Som vid alla typer av behandlingar behöver man väga nytta mot risker och försäkra sig om att individen är välinformerad.

Symtom- och funktionsskattningar är olika användbara beroende på barnets eller ungdomens ålder och mognadsgrad. Man använder ofta kompletterande föräldraskattningar. Val av skalor görs utifrån den kliniska bilden.

Skattningsskalor för depression

QIDS-A17 – Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Adolescents – 17 items
QIDS-A17 är ett skattningsformulär som avser barn och ungdomar 12–17 år och kan skattas av barn eller ungdom, föräldrar och kliniker. Det innehåller  17 frågor om upplevelser de senaste sju dagarna inom nio kriteriedomäner: sömn, nedstämdhet/irritabilitet, aptit/vikt, koncentration, självbild, döds/självmordstankar, intresse, energi och att känna sig långsam eller rastlös. Formuläret tar alltså hänsyn till att depression hos barn och ungdomar kan ha varierande symtombild. Poängsättningen blir dock mer komplex. 

MADRS-S – Montgomery Åsberg Depression Rating Scale- Self Assessment
MADRS-S är ett självskattningsformulär med nio frågor om depressiva symtom de senaste tre dagarna. MADRS-S är skapad för att vara känsligt för förändring vid behandling för depression hos vuxna men kan också användas av ungdomar.

PHQ-9 – Patient Health Questionnaire – 9 items
PHQ-9 är ett självskattningsformulär med nio frågor som fångar frekvensen av kriterierna för egentlig depression under de senaste två veckorna. Formuläret har även en fråga om grad av funktionsnedsättning. Det är konstruerat för vuxna men kan också användas av barn och ungdomar från tolv års ålder.

RCADS-depression subskala

CPRS-minne
CPRS-minne är en tilläggsfråga till MARDS-S som gäller hur individen uppfattar sina minnesfunktioner för närvarande. Resultat ska rapporteras till kvalitetsregister ECT.

Skattningsskalor vid samtidig ångest och depression

RCADS- 47 – Revised Child Anxiety and Depression Scale med 47 frågor 
RCADS är en vidareutveckling av Spence ångestskala (SCAS) med tillägg av en delskala för depression. RCADS med 47 frågor och subskalor korresponderar bra mot flera ångestsyndrom i DSM-systemet (social fobi, paniksyndrom, GAD, tvångssyndrom, separationsångest) och depression. Barnet ska bedöma hur han eller hon känner sig för närvarande och skatta på en fyrgradig skala (0=aldrig, 1=ibland, 2=ofta, 3=alltid). Totalpoäng för 47 frågor är mellan 0–141. RCADS finns i föräldraversioner, RCADS-P. Beroende på individens ålder och mognadsgrad används föräldraskattning och/eller självskattning.

Påverkan på funktion rekommenderas följas med det/de instrument som är adekvat/a utifrån den kliniska bilden.

CGAS – klinikerskattad Children Global Assessment Scale
CGAS är väl etablerat i Sverige och ett uppföljningsmått i kvalitetsregistret för barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), Qbup. För att skattningen ska vara tillförlitlig krävs att klinikern har specifik utbildning och kalibrerat sin bedömning. 

WSAS-Y/P – ungdoms- och/eller föräldraskattad Work and Social Adjustment scale, youth version 

WSAS-Y är avsedd för barn och ungdomar 6–19 år. WSAS-P fylls i av föräldrar för att skatta deras barns svårigheter. Respondenten skattar hur mycket upplevda problem påverkar funktion i fem vardagliga områden.

SDQ – Strengths and Difficulties Questionnaire
SDQ består av 25 frågor och finns för flera åldersgrupper. För barn två–fyra år skattas SDQ av föräldrar/lärare. Föräldra- och självskattning finns för barn och ungdomar 4–17 år och barn och ungdomar 11–17 år. 

För skattning av hälsorelaterad livskvalitet rekommenderas följande:

KIDSCREEN-10
Kidscreen-10 är är ett kort index med tio frågor som mäter allmän hälsorelaterad livskvalitet hos barn och ungdomar.