Insatser vid komplexa behov, barn och ungdomar

En vård- och stödsamordnare eller case manager har en koordinerande funktion med ansvar för att utredning, planering och adekvata insatser genomförs och följs upp med barnet eller ungdomen och närstående vuxna. Genom att utse en vård- och stödsamordnare kan man öka förutsättningarna för optimal behandling och optimalt stöd. Det avlastar närstående som annars ofta får en samordnande roll. 

Vård- och stödsamordnaren arbetar tillsammans med barnet eller ungdomen, närstående och övriga nätverket, samordnar insatserna och ska

• kartlägga vilken typ av vård- och stödsamordning barnet eller ungdomen är i behov av
• upprätta en plan med uppsatta mål och delmål
• samordna insatserna från olika aktörer, t.ex. barn- och ungdomspsykiatrin, barn- och ungdomshabiliteringen, förskolan och skolan, socialtjänsten inklusive LSS och Mariamottagning
• utvärdera insatserna kontinuerligt.

Individuellt stöd behöver i första hand fokusera på att underlätta ömsesidig kommunikation och sammanhangsförståelse. Genom att identifiera vilka faktorer som underlättar eller hindrar i olika situationer och miljöer kan man anpassa bemötande och insatser ytterligare. 

Kognitivt och kommunikativt stöd kan till exempel innefatta stegvisa och förenklade instruktioner, bildstöd, alternativ kompletterande kommunikation (AKK) och kommunikativ färdighetsträning samt i högre omfattning involvering av närstående och pedagogisk personal i förskolan/skolan. 

Utifrån prioriterade aktivitetsområden kan man stödja barnet eller ungdomen att träna sig i olika aktiviteter och att skapa hållbara vanor och rutiner. Man kan även ge stöd i att anpassa miljön för att vardagen ska upplevas mer hanterbar.

Samverkan i team liksom täta uppföljningar rekommenderas för att säkerställa att krav och belastning inte överstiger förmågan, och att barnet eller ungdomen och närstående behåller sin motivation för att arbeta mot de uppsatta målen.

För barn och ungdomar med autism och komplexa behov behöver psykologisk behandling alltid individanpassas. Det är av stor vikt att inte överbelasta kognitiva funktioner. Man behöver ha tålamod, vara flexibel, lyhörd och närvarande för att behandlingen ska bli framgångsrik. Beteendeanalys är ofta till stor hjälp som ett flexibelt verktyg för individanpassning. 

Motivationsarbete

För barn och ungdomar med autism och komplexa behov kan den psykologiska behandlingen i stor utsträckning handla om motivationsarbete, till exempel för att hitta meningsfulla sammanhang och aktiviteter och få till stånd ett samarbete i insatserna. 

Kognitiv beteendeterapi (KBT)

Behandling med KBT kan behöva individualiseras i en mer genomgripande bemärkelse, där vissa inslag i en manual används och andra inte. Sådana individuella anpassningar kräver god klinisk kunskap och erfarenhet. Ofta behövs en förlängd behandlingstid och stöd av närstående för att generalisera färdigheter. 

Vid utmanande beteenden

Positivt beteendestöd (PBS) är en metod för beteendeanalys som syftar till att främja livskvalitet och självständighet hos barn och ungdomar med utmanande beteenden. Metoden fokuserar på att stärka och utöka de situationer som fungerar bra genom olika typer av insatser som är praktiskt genomförbara i barnets eller ungdomens vardag.

Barn och ungdomar med autism och komplexa behov kan ha olika former av fysiska och/eller psykomotoriska svårigheter och/eller rörelserädsla. Behandling av fysiska och psykomotoriska funktioner ges när komplex problematik antas påverka möjligheten att delta i fysisk aktivitet och rörelsebehandling. Yoga och basal kroppskännedom är exempel på insatser som kan ge ökad medvetenheten om kroppens signaler, tillit till egen förmåga och minska stress.

Barn och ungdomar med autism bör få sedvanlig läkemedelsbehandling vid samtidiga somatiska tillstånd, till exempel epilepsi, eller psykiatriska tillstånd. Vid otillräcklig effekt eller biverkningar kan man prova läkemedelsjustering, preparatbyte och strategier för att hantera biverkningar.

Noggrann läkemedelsgenomgång med inventering av alla läkemedel som används samt bedömning av eventuella interaktioner är underlag inför preparatbyte och kombination av läkemedel.

Vid komplexa behov är samverkan och samordning av insatser än mer angeläget. Det bidrar till en helhetssyn på barnets eller ungdomens behov, möjliggör att insatser ges utan dröjsmål och leder till bättre effekt av de insatser som ges. Samverkan bör syfta till att säkra överföring av information mellan verksamheter och att möjliggöra effektiva övergångar när nya aktörer tar över ansvaret eller vid delat ansvar. 

Stöd kan ges från olika aktörer, till exempel 

• socialtjänsten: familj- eller ungdomsbehandlare, LSS-insatser, insatser vid skolfrånvaro, t.ex. från skolsociala team
• förskolan eller skolan
• primärvården/första linjen
• barn- och ungdomspsykiatrin
• barn- och ungdomshabiliteringen
• Mariamottagningen.

Samverkan med förskola, skola och socialtjänst bör intensifieras och syfta till att gemensamt följa upp och utforma insatser. Barn- och ungdomshabiliteringen och/eller barn- och ungdomspsykiatrin bör då bidra med kunskap om barnets eller ungdomens problematik och ge rekommendationer om anpassning, bemötande och insatser i vardagsmiljön.

Insatser från socialtjänsten kan behövas vid omfattande skolfrånvaro eller destruktiva beteenden. Vid svåra konflikter eller våld i familjen, sviktande omsorgsförmåga hos föräldrar, skadligt bruk eller beroende, våld eller psykisk sjukdom hos förälder ska socialtjänsten involveras. Samarbete med vuxenpsykiatrin kan vara motiverat i de fall föräldern har en egen problematik. 

Samordnad individuell plan, SIP, ska upprättas när insatser ges från flera verksamheter och de behöver samordnas.

Följande är exempel på samtidiga psykiatriska tillstånd, och exempel på hur de kan göra den sammanlagda problematiken mer komplex och utmanande att behandla. 

• Adhd
  Vid samtidig autism och adhd medför behandling av adhd ofta en förbättrad funktion. Samtidigt kan minskade adhd-symtom göra att vissa autistiska drag framträder tydligare. Insatser bör ta hänsyn till ökade exekutiva svårigheter och adressera behovet av struktur och aktivitetsbalans i högre grad. 
  
  
• Intellektuell funktionsnedsättning
  Vid samtidig intellektuell funktionsnedsättning behöver man ta hänsyn till svårigheter med bland annat inlärning, generalisering och tillämpning av strategier för symtomhantering. Det är centralt att anpassa kravnivån efter barnets eller ungdomens förutsättningar, ofta på ett genomgripande sätt. 
  
  
• Trotssyndrom 
  Vid autism och trotssyndrom kan ilskeutbrott vara en reaktion på stark stress i situationer som är svåra att hantera, t.ex. i vissa sociala sammanhang och situationer som innebär mycket intryck eller vid förändringar. Anpassningar bör göras i hem och skola för att minska stress, öka förutsägbarhet och underlätta kommunikation. 
  
  
• Tvångssyndrom
  Vid autism och tvångssyndrom krävs en noggrann analys för att förstå hur tvångsritualer och tvångstankar yttrar sig och vilken funktion de fyller i förhållande till autistisk rigiditet och repetitiva beteenden. Ofta behövs anpassningar och stöd som kan minska stress vid autism, i kombination med exponering med responsprevention.  
  
  
• Ätstörning inklusive ARFID
  Vid samtidig ätstörning med undervikt/svält finns som regel ett behov av att behandla och stabilisera ätstörningen, som i vissa fall kan vara livshotande. En särskild utmaning är den rigiditet som ofta finns vid autism och som kan komplicera behandlingen. ARFID (undvikande och restriktiv ätstörning) bör behandlas med ätträning och anpassad kognitiv beteendeterapi (KBT).
  
  
• PTSD
  Samtidig PTSD ställer stora krav på planeringen av behandling, där man t.ex. behöver ta ställning till om identifierade problemområden beror på autism eller är undvikanden kopplade till trauma. 
  
  
• Psykossjukdom
  Hantering av psykossjukdomens påträngande symtom, t.ex. hallucinationer och vanföreställningar, innebär utmaningar. Att balansera krav, öka förutsägbarhet och struktur är väsentligt med tanke på att psykossjukdomen ökar stresskänsligheten ytterligare. Akut utlösta stressreaktioner med psykosliknande symtomatologi kan förekomma hos ungdomar med autism. Till skillnad från psykossjukdom är de reaktionerna övergående och heldygnsvård eller neuroleptika är sällan nödvändigt.
  
  
• Skadligt bruk och beroende av alkohol och narkotika
  En av många utmaningar vid samtidigt skadligt bruk eller beroende är att samordna insatser från hälso- och sjukvården, kommunen och socialtjänsten. 

För barn och ungdomar med autism och komplexa behov bör närstående inkluderas i högre grad. Ju bättre barnets eller ungdomens hela kontext kan förstås desto större är förutsättningarna att insatserna kan anpassas på rätt sätt och fungera. 

Vården bör sträva efter en aktiv och ömsesidig samverkan med närstående i alla delar; då blir effekten av insatserna med stor sannolikhet större. Samtidigt behöver de närståendes behov av stöd för egen del eller ytterligare information och utbildning uppmärksammas.