Strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk

Motivera till att involvera närstående om det är möjligt, särskilt när individens berättelse och beteende inte stämmer överens eller när det behövs kompletterande information för att förstå individens situation. Information från närstående kan vara avgörande i en suicidriskbedömning, till exempel om förändringar i individens beteende. Vid bedömning av suicidrisk hos barn och ungdomar ska förälder eller vårdnadshavare alltid involveras. 

Undantag gäller när det finns skäl som gör det olämpligt att närstående eller vårdnadshavare är delaktiga, till exempel om man misstänker någon form av våld eller förtryck.

Samtal med barn och ungdomar bör anpassas efter mognadsgrad. Många barn och ungdomar är återhållsamma med information och det är därför bra att ställa öppna frågor, använda ett rakt och konkret språk och ställa följdfrågor. 

Föräldrar eller vårdnadshavare

Bedömning av barn och ungdomar ska alltid innefatta information från förälder eller vårdnadshavare. Är de inte närvarande ska de bjudas in eller, i sista hand, kontaktas per telefon. 

Det är bra att ha pratat om reglerna för sekretess med barnet eller ungdomen, om när föräldrar eller vårdnadshavare måste informeras och deras roll i säkerhetsplaneringen och behandlingen. 

Samtal både tillsammans och var för sig

Det kan det vara bra att inleda och avsluta samtalet gemensamt med förälder eller vårdnadshavare, om man är tydlig med att både barnet eller ungdomen och vårdnadshavare kommer att ha möjlighet att prata enskilt. Föräldrarna kan reagera starkt på att deras barn tänker på döden och det kan verka hindrande. Men separata samtal bör inte hållas av olika behandlare eftersom det försvårar möjligheten till en sammanvägd bedömning.

En bedömning av psykiskt status görs under samtalet genom observationer av:

• individens yttre
• kognitiv funktion (vakenhet, orientering, uppmärksamhet och minne)
• psykomotorik (inklusive mimik och eventuella tics)
• samspel (formell och emotionell kontakt, kommunikation)
• stämningsläge
• tankeinnehåll
• suicidalitet
• insikt samt inställning till vård.

Utgå från det som individen berättat och anpassa frågorna efter vad som är aktuellt i samtalet. Använd de ord som känns naturliga och de som individen själv använder.

Nedstämdhet

• Hur mår du?
• Hur fungerar ditt liv just nu?
• Känns livet meningslöst? 
• Känner du hopplöshet? 

Dödstankar

• Har det hänt något särskilt i ditt liv som gör att du inte orkar leva? 
• Har du tänkt att det skulle vara bättre om du var död?
• Känner du någon som har tagit sitt liv? 

Dödsönskan

• Har du önskat att du vore död? 
• Har du velat somna för alltid? 

Suicidtankar

• Har du tänkt att du skulle skada dig själv på något sätt?
• Tänker du på att ta livet av dig? 
• Hur länge har du tänkt på självmord som en möjlig utväg?
• Vill du berätta varför självmord känns som en utväg för dig?
• Hur ofta tänker du på självmord?
• Hur starka är tankarna? Kan du distrahera dig från dem?

Suicidimpulser

• Har du varit nära att ta livet av dig? 
• Är du rädd för att dina suicidtankar ska övergå i handling?
• Är det något som hindrar dig?

Suicidavsikt eller planerar suicid

Har du förberett ett självmordsförsök? Har du:

• funderat på hur du skulle kunna ta ditt liv?
• bestämt tid eller plats? 
• valt metod? Vilken? 
• skaffat utrustning för att ta ditt liv? 
• för avsikt att genomföra planerna? 
• tillgång till någon självmordsmetod i ditt hem?
• skrivit avskedsbrev?
• gjort dig av med saker som du inte vill ska finnas kvar efter dig?

Suicidhandling

• Har du någon gång gjort ett självmordsförsök?
• När och var?
• Hur gjorde du då?
• Varför valde du just den metoden?
• Vad fick dig att avbryta självmordsförsöket?

Kartläggning av individens riskfaktorer ingår i helhetsbedömningen. Riskfaktorer kan bara ge vägledning i suicidriskbedömningen och bör viktas och vägas samman med annan information. 

Suicidalitet

• Tidigare suicidförsök.
• Praktiska förberedelser för suicid.
• Suicidal kommunikation.
• Erfarenhet av suicid i familjen (eller hos andra närstående).
• Har tillgång till vapen och medel som kan användas vid suicid.

Om individen har gjort flera suicidförsök och/eller använt en metod med hög förväntad dödlighet (till exempel hängning, dränkning, skjutning, gasning och hopp från hög höjd eller framför fordon) och/eller har flera psykiatriska diagnoser är risken särskilt stor. 

Psykiatriska tillstånd och somatiska sjukdomar

Alla psykiatriska tillstånd innebär en förhöjd suicidrisk, särskilt vid svåra tillstånd. Somatiska sjukdomar som också kan öka risken är: 

• cancer 
• KOL 
• svår smärta
• kronisk neurologisk sjukdom.

Ålder och kön:

• hög ålder
• manligt kön.

Symtom att vara särskilt uppmärksam på: 

• svår ångest 
• nedstämdhet
• glädjelöshet
• hopplöshet 
• skamkänslor, skuldkänslor
• agiterad, upprörd
• irritabilitet
• labil affekt (t. ex. emotionell instabilitet)
• misstänksamhet
• lättkränkthet
• självskadebeteende
• bristande problemlösningsförmåga
• utagerande impulsivt beteende, aggressivt beteende
• sömnstörning
• alkoholpåverkan, substanspåverkan
• idealiserar suicid.

Situation:

• nyställd psykiatrisk diagnos
• in- och utskrivning från sluten psykiatrisk vård
• avbrott i vård och behandling och/eller byte av behandlare eller enhet.

Sociala faktorer:

• utsatt för: mobbning, fysiskt våld, andra typer av våld, förtryck, sexuellt utnyttjande (eller motsvarande traumatiska händelser)
• kriminellt beteende, fysiskt våldsamt beteende
• relationsproblem, familjeproblem
• social isolering, ensamhet, utanförskap till följd av sexuell läggning, otillräckligt socialt stöd
• känsla av förlust, förlust av personlig relation, förlorat jobbet (även förlust av social status, förlust av funktioner p.g.a. sjukdom och åldrande)
• asylansökan avslagen.

Ytterligare riskfaktorer för barn och ungdomar:

• konflikt mellan barn och förälder
• utsatt för omsorgssvikt
• psykisk ohälsa i familjen 
• substansmissbruk i familjen
• utsatt för gromning
• start och höjning av antidepressiv medicinering.

Man bör vara försiktig när man väger risk- och skyddsfaktorer mot varandra eftersom det saknas kunskap om hur skyddsfaktorerna kompenserar för riskfaktorerna. Skyddsfaktorerna har störst påverkan på lång sikt och skyddar inte nödvändigtvis mot en akut suicidrisk. 

Skyddsfaktorerna innebär att individen

• har ett stödnätverk (t. ex. familj, vänner, skola, arbetsplats, föreningsliv)
• befarar negativa konsekvenser för närstående
• har förmåga till nära relation
• har husdjur
• upplever en känsla av meningsfullhet (t ex när det gäller fritidsintressen, arbete och studier)
• har en stabil livssituation
• är kapabel till problemlösning
• har övertygelser som fördömer suicid (såsom motstånd mot suicid, eller religiös tro som tar avstånd från suicid)
• är hjälpsökande
• har förtroende för hälso- och sjukvården
• känner rädsla för kroppsligt obehag vid suicid eller rädsla för men efter suicidförsök.

Barn och ungdomar

För barn och ungdomar är de främsta skyddsfaktorerna

• goda relationer i familjen (t. ex. positiv tid tillsammans samt omsorg och monitorering av den unga)
• en fungerande skolsituation
• stödjande kamratrelationer.

I Socialstyrelsens samlade stöd för patientsäkerhet nämns substansbrukssyndrom som en av fem psykiatriska diagnosgrupper som innebär förhöjd suicidrisk. Även spelberoende är ett tillstånd som innebär hög risk för suicid. Särskilt hög är suicidrisken om det skadliga bruket förekommer i kombination med psykosocial problematik, samsjuklighet med annan psykisk sjukdom och/eller kroppsliga komplikationer. 

Suicidrisken kvarstår över tid när det gäller denna patientgrupp. Även efter avslutat skadligt bruk/beroende finns ofta delar av den psykosociala problematiken kvar, som till exempel ensamhet, då individen har tvingats bryta med sitt tidigare umgänge. Sorg och skam är två andra faktorer som ökar suicidrisken, även efter avslutat skadligt bruk/beroende. 

Det bör också noteras att individer med skadligt bruk eller beroende har hög tillgång till självmordsredskap i form av narkotiska preparat och alkohol. De löper en ständigt förhöjd risk för intoxikation med dödlig utgång, även om det inte alltid finns en direkt suicidavsikt. Det destruktiva intaget av alkohol och narkotika kan i sig ses som en riskbeteende som kan leda till suicid.

Skattningsskalor kan fungera som stöd vid bedömning av suicidrisk för att säkerställa att inga viktiga frågor missas. Inga skattningsskalor har tillräcklig tillförlitlighet för att förutsäga framtida suicid. De får därför aldrig ersätta den kliniska intervjun och individens berättelse.

• SUAS/SUAS-S – Suicide Assessment Scale, självskattningsformulär (pdf, ny flik)
• C-SSRS – Columbia självmordsbenägenhet bedömningsskala för bedömning av suicidrisk och suicidalt beteende (pdf, ny flik)
• SIS – Suicidal Intent Scale, intervjubedömning av suicidrisk efter suicidförsök (pdf, ny flik)

Värdera utifrån den samlade kartläggningen inklusive psykiskt status om suicidrisken är låg, måttlig, hög eller svårbedömd, se nedan. Gör en helhetsbedömning som baseras på den genomförda kartläggningen av individens livssituation och bakgrund inklusive eventuella utlösande händelser, psykiskt status samt risk- och skyddsfaktorer.

Varje bedömning av suicidrisk ska utgå från individens unika situation. Suicid är en komplex händelse och därför måste alltid en individuell bedömning göras. 

Suicidriskbedömningen ska dokumenteras noggrant och vara lätt att hitta. Redogör för den samlade bedömningen inklusive hur akuta och underliggande faktorer för suicidrisk vägs in. 

Risknivåer 

Gradera risken baserat på den sammanvägda kliniska bedömningen. Risknivåerna ska tillämpas tillsammans med förslag på åtgärder och insatser för att minska suicidrisken, se nedan.

Låg risk

Suicidrisken bedöms inte avvika från risken hos befolkningen i stort.

Måttlig risk

Suicidrisken bedöms vara tydligt förhöjd jämfört med befolkningen i stort utan att motsvara hög risk. 

Hög risk

Suicidrisken bedöms vara kraftigt förhöjd jämfört med andra individer med psykiatriska tillstånd. 

Svårbedömd risk

Anges i situationer då det är extra svårt att bedöma suicidrisken på ett tillförlitligt sätt. Det kan till exempel bero på bristfällig information, medicinpåverkan, berusning, otydlig eller ambivalent suicidal kommunikation.  

Återkoppling

Bedömningen ska återkopplas till individ och närstående. När man förmedlar den bedömning som gjorts ska man beskriva allvarlighetsgraden och de viktigaste faktorerna som medför risk, men också något positivt för att ge hopp.

Man kan förstärka skälen att vilja leva genom att fokusera på möjligheter till förändring, inte bara risker, problem och svårigheter. Prata gärna om det individen anger som skyddande, till exempel omsorg om närstående.

För alla risknivåer

• Bekräfta de svåra känslorna.
• Hjälp individen att fokusera på skyddsfaktorerna och positiva ämnen.
• Involvera närstående och/eller vårdnadshavare, om det inte bedömts som olämpligt.
• Identifiera tillsammans stressorer eller vidmakthållande faktorer som kan tas bort eller minskas.
• Hjälp till med psykosocial avlastning.
• Hjälp individen att planera hjälpsam aktivitet efter färdig bedömning.
• Se till att individen vet vart hen kan vända sig i ett krisläge.

Låg risk

Fortsätt med sedvanlig behandling och uppföljning av psykiatriskt tillstånd.

Måttlig risk

Hjälp individen att få kontakt med specialistpsykiatrin om det inte redan finns. 

• Se till att behandlingen följs upp med snar tid för ny kontakt. 
• Fortsätt med täta bedömningar av suicidrisken. 
• Skriv en säkerhetsplan tillsammans med individen.
• Sätt in specifik behandlingsinsats mot det psykiatriska tillstånd som leder till den förhöjda suicidrisken om det inte redan finns.

Hög risk

Erbjud daglig uppföljning eller inläggning i psykiatrisk heldygnsvård. Om individen inte accepterar frivillig heldygnsvård överväg alltid LPT (tvångsvård).

Vid suicidrisk och samtidigt skadligt bruk eller beroende bör man överväga anmälan enligt LVM om vårdbehovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Bedöm också behovet av tillsynsnivå, utevistelse och permissioner. Vid mycket hög risk bör man överväga kontinuerlig tillsyn (extravak) för att förhindra suicid.

Svårbedömd risk

Vid svårbedömd risk eller om individen är oförmögen att delta i en rimlig säkerhetsplanering, kan man behöva vidta åtgärder för att förbättra förutsättningarna för bedömningen. Vid svårbedömd risk bör man ha en snar uppföljning och ta hjälp av närstående. Det kan bli aktuellt med akut omhändertagande eller inläggning i psykiatrisk heldygnsvård. 

Närstående ska alltid involveras så länge det inte finns särskilda skäl som gör det olämpligt, till exempel om man misstänker någon form av våld eller förtryck. Närståendes oro ska alltid tas på allvar. 

Samtala om fördelarna med att närstående deltar i vårdplaneringen. Om individen motsätter sig kontakt med närstående bör man fråga varför. Ibland behövs ett motivationsarbete, till exempel när individen inte vill “belasta” de närstående med sina bekymmer. 

Alla individer med måttlig eller hög suicidrisk ska ha en vårdplan och en kris- eller säkerhetsplan som regelbundet uppdateras och som är kända av individen, närstående och alla som deltar i individens behandling. Planen ska finnas i journalen.

Kris- eller säkerhetsplanen skrivs tillsammans med individen och de närstående. Planen syftar till att minska riskfaktorer och stärka skyddsfaktorer. Den ska inrikta sig på hur man minskar individens sårbarhet och på strategier för att hantera triggers, suicidtankar och impulser. Hur individen deltar i säkerhetsplaneringen ger viktig information om suicidrisken.

Innehåll i en säkerhetsplan

Förslag på rubriker i en säkerhetsplan: 

• Aktuella symtom och händelser som lett fram till ett ev. suicidförsök
• Sårbarhetsfaktorer
• Triggers (utlösande händelser)
• Varningstecken
• Individens egna strategier
• Kontakter i det egna nätverket i en akut situation 
• Närstående och/eller vårdnadshavares strategier
• Risksanering
• Kontakter inom vården i en akut situation
• Vem gör vad om individen slutar delta i planerad vård

Glapp i vårdkedjan ökar suicidrisken, därför behöver vårdkedjan vara sammanhängande. 

En sammanhängande vårdkedja innebär att man har en struktur för hur man delar information mellan olika vårdgivare, att ordinarie behandlare finns kvar och att man remitterar till en kompletterande resurs och inte bort från den egna verksamheten. Upprätta en tydlig vårdplan och genomför samordnad individuell planering (SIP) vid behov. 

I samband med utskrivning från psykiatrisk heldygnsvård

Tiden efter utskrivningen från heldygnsvård är en riskperiod och därför bör individen följas upp för förnyad bedömning inom en vecka. Innan kontakt etablerats bör det vara möjligt för individen att vid behov ringa till avdelningen och till mottagande enhet. När kontakt med öppenvården etablerats kan det inledningsvis behövas täta återbesök.

En ny bedömning av suicidrisken ska göras vid varje återbesök. Är återbesöken täta kan man göra en mindre omfattande bedömning. Bedömningen ska dokumenteras med en kort motivering, som sedan kan användas som underlag i samtal med individen och för att följa risken över tid.

En enhetlig dokumentation av suicidriskbedömning innebär att den som genomför en klinisk bedömning av suicidrisk har möjlighet att dokumentera sin suicidriskbedömning enligt samma struktur och terminologi oavsett vilket vårdinformationssystem som används. Vägledning för konfigurering av journalsystem och framtagande av anvisningar för dokumentation av suicidriskbedömning.