Depression och ångestsyndrom
Kartläggning och utredning
Diagnostisering av generaliserat ångestsyndrom (GAD) hos vuxna
Diagnosen är vägledande för val av behandling och andra insatser.
Målgrupp eller situation
Vuxna som misstänks ha diagnosen generaliserat ångestsyndrom efter genomförd kartläggning i primärvården eller i specialistpsykiatrin.
Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att:
- den specialiserade hälso- och sjukvården bör erbjuda SCID-I eller MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i till vuxna med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 3)
- primärvården kan erbjuda MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik till vuxna med misstänkt depression eller ångestsyndrom (prioritet 4).
Kompetenskrav
Läkare och annan vårdpersonal som är utbildad för uppgiften enligt verksamhetens riktlinjer.
Sammanfattning
En fördjupad utredning med misstanke generaliserat ångestsyndrom görs efter en psykiatrisk kartläggning på primärvårdsnivå eller en psykiatrisk kartläggning i specialistpsykiatrin. Därefter tar man ställning till eventuell differentialdiagnoser, värderar kriterierna enligt DSM-5. Om patientens bedöms lida av generaliserat ångestsyndrom klassificerar man enligt ICD-10.
Generaliserat ångestsyndrom (engelska Generalized Anxiety Disorder, GAD) kännetecknas av oro eller ångest gällande vardags- eller rutinsaker, som ska pågå större delen av dagen under minst sex månaders tid. Oron ska upplevas som svår eller omöjlig att distrahera sig från, samt medföra lidande och funktionsnedsättning i det vardagliga livet. Till syndromet hör även kroppsliga och kognitiva spänningssymtom till följd av oron.
Genomförande
En central frågeställning för den anamnestiska intervjun är: “Oroar du dig större delen av tiden för olika vardagssaker? Kan du bryta oron på egen hand?”.
Individer med generaliserat ångestsyndrom har en oro och ångest större delen av den vakna tiden inför flera olika situationer och aspekter i sitt liv. Oron upplevs som omöjlig att bryta eller distrahera sig från. Besvären är ofta långvariga och orsakar svårigheter med att sköta arbete, studier och att fungera socialt. Den svårhanterliga oron med katastroftankar leder till spänningar, sömnstörningar och smärtor som ofta misstolkas som kroppslig sjukdom. Individer med generaliserat ångestsyndrom söker också ofta initialt vård för sömnsvårigheter, huvud- eller muskelvärk eller andra spänningssymtom. De mest framträdande symtomen varierar men omfattar ihållande nervositet, skakningar, muskulär spänning, svettningar, svimningskänsla, hjärtklappning, yrsel och oro i magen. Rädsla för att själv eller att en anhörig snart ska bli sjuk eller råka ut för en olycka anges ofta. Den överdrivna ängsligheten visar sig ofta redan under tidig barndom eller tonår.
Generaliserat ångestsyndrom kännetecknas av:
- ständig, överdriven oro och ängslan för vardagliga saker
- stora svårigheter att kontrollera oron
- muskelspänningar
- koncentrationssvårigheter och orkeslöshet
- sömnstörning
- lidande och/eller nedsatt funktion.
Vid många psykiatriska sjukdomstillstånd kan ångest utgöra ett betydande inslag i sjukdomsbilden, och generaliserat ångestsyndrom är ofta en uteslutningsdiagnos. Diagnosen generaliserat ångestsyndrom bör inte användas om inte ångesten uppträder med den oro inför framtida förväntade katastrofer som är typisk för generaliserat ångestsyndrom.
Utökad utredning
För att kunna ställa diagnos på ett tillförlitligt sätt måste informationsinsamlingen göras systematiskt från flera källor.
I diagnostiken ingår:
- Kompletterande anamnes och klinisk bedömning genom samtal och eventuellt stöd av ett strukturerat instrument, till exempel MINI
- Somatisk undersökning och provtagning
- Suicidriskbedömning
- Särskild vikt läggs vid differentialdiagnostik och möjlig samsjuklighet
- Värdering av kriterier för diagnos och klassificering av fastställd diagnos.
I utredningen bör man särskilt kartlägga:
- vilka områden individen framförallt får ångest (dåtid, nutid, framtid)
- psykisk och somatisk status
- observation och information från närstående
- journalinformation från tidigare vårdkontakter och effekter av tidigare behandling
- hur symtomen hindrar arbete, studier och/eller socialt liv
- ärftlighet
- eventuellt somatisk och psykiatrisk samsjuklighet (särskilt depression och andra ångesttillstånd).
För utökat anamnesstöd se Initial kartläggning i specialistpsykiatrin.
Standardiserade instrument
- SCID-I eller MINI (specialistpsykiatrin)
- MINI (i primärvården)
- GAD-7
Somatisk undersökning
En somatisk undersökning görs om det inte finns resultat från tidigare inledande kartläggning.
- Hjärta och lungor, blodtryck samt riktad neurologisk bedömning
- Blodprov: Blodstatus Na, K, Krea, ALAT/ASAT/G-GT, Albumin, TSH, S-Ca, P-Glukos. Vid behov tillägg av Kobalamin, 25-OH D-vit, PEth/CDT
- Överväg alltid urinscreening för droger.
Suicidriskbedömning
Individen kan vara i farozonen för suicid utan att uppge allvarliga suicidtankar. Gör därför alltid en strukturerad suicidriskbedömning.
Vid akut eller hög suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska individen remitteras för akut bedömning inom specialistpsykiatrin. Vid mycket hög suicidrisk i samband med allvarlig psykisk störning där individen motsätter sig vård ska vårdintyg enligt LPT övervägas.
Differentialdiagnostik
Följande differentialdiagnoser bör övervägas:
- normal och verklighetsanpassad oro
- paniksyndrom
- social ångest
- tvångssyndrom
- anpassningsstörning
- ätstörning
- dysmorfofobi
- PTSD och akut stressreaktion (relaterat till ett specifikt trauma)
- sjukdomsångest
- separationsångest
- psykossjukdom
- funktionshinder som autismspektrumtillstånd/intellektuell funktionsnedsättning
- substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom
- egentlig depression
- ångestrelaterad till somatisk sjukdom (t.ex. hypertyreos).
Klassificering
ICD-10; F41.1 Generaliserat ångestsyndrom
Ångesten är generaliserad och ihållande men inte begränsad till eller ens mest markerad i vissa situationer eller omständigheter (det vill säga är ¨fritt flytande¨). De mest framträdande symtomen varierar men omfattar ihållande nervositet, skakningar, muskulär spänning, svettningar, svimningskänsla, hjärtklappning, yrsel och oro i magen. Rädsla för att själv eller att en anhörig snart ska bli sjuk eller råka ut för en olycka anges ofta.
Uppföljning
Bedömning och fortsatt handläggning
Efter att tillräcklig information har samlats in sammanfattas utredningen och man tar ställning till följande:
- art och grad av symtom och funktionsnedsättning inom olika områden
- om dessa motsvarar diagnoskriterier (för ett eller flera tillstånd)
- eventuell tilläggsproblematik/psykiatrisk samsjuklighet
- eventuellt behov av ytterligare kompletterande undersökningar.
Sammanfattning av utredning och bedömning dokumenteras i journalen. Återför till eventuella inremitterande verksamheter.
Symtombördan och dess förlopp kan skattas med till exempel självskattningsskalan GAD-7.
Vid ställd diagnos
- Överväg tillsammans med individen vilka insatser och behandlingar som ska sättas in (se kapitel Behandling och stöd)
- Överväg om individen behöver sjukskrivas
- Upprätta en vårdplan och vid behov en krisplan.
Om diagnos inte ställs
- Vid misstanke om annan diagnos görs fortsatt utredning inriktad mot den
- Kvarvarande lindriga symtom som inte uppfyller kriterier för diagnos bör handläggas med avgränsade insatser på rimlig vårdnivå
- Hänvisa eller lotsa till socialtjänst om individen har behov av socialt stöd.