Depression och ångestsyndrom
Behandling och stöd
Läkemedelsbehandling vid svår, behandlingsresistent depression hos vuxna
Vid svår, behandlingsresistent depression kan man pröva litium eller antipsykotiska läkemedel som tillägg till antidepressiva läkemedel.
Målgrupp eller situation
Individer med svår, behandlingsresistent depression.
Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården
- bör erbjuda behandling med litium som tillägg till antidepressiva läkemedel (prioritet 2)
- kan erbjuda behandling med antipsykotiska läkemedel som aripiprazol, olanzapin, quetiapin eller risperidon som tillägg till antidepressiva läkemedel (prioritet 7).
Kompetenskrav
Specialistläkare i psykiatri.
Sammanfattning
Svårbehandlad, behandlingsresistent depression, har den som inte får fullgod effekt av två behandlingsförsök med antidepressiva läkemedel vid egentlig depression. Byte eller tillägg med litium eller antipsykotiska läkemedel kan då ge effekt hos en del individer.
Man bör överväga psykoterapeutisk behandling.
Genomförande
Om individens depression inte blir bättre efter två fullgoda behandlingsförsök bör man göra en ny bedömning av de uppgifter som framkommit i kartläggning och diagnostisering. Finns det anledning att ompröva diagnos och den psykosociala belastningen? Kan symtomen helt eller delvis förklaras av exempelvis anpassningsstörning, personlighetsproblematik eller missbruksproblem?
Innan man sätter in annat läkemedel som tillägg till det antidepressiva läkemedlet måste man först utesluta att den otillräckliga effekten inte beror på andra orsaker än just att det inte är tillräckligt verksamt. Det handla om att det inte tas enligt ordination (bristande compliance), inte tillräckligt hög dos eller för kort behandlingstid. Metaboliseras läkemedlet för snabbt? Se vidare om plasmakoncentrationsbestämning.
Litium som tilläggsbehandling
Cirka hälften av de som får litium får en kliniskt relevant förbättring. Behandlingstiden bör vara lika lång som den med antidepressiva läkemedel och kan därmed bli livslång. Vid recidiverande svår depression kan litium som tillägg till antidepressiva läkemedel öka sannolikheten till remission och kan också vara ett bra alternativ som profylaktisk behandling.
Antipsykotiska läkemedel som tilläggsbehandling
Behandling med antipsykotiska läkemedel som quetiapin, aripiprazol, olanzapin eller risperidon som tillägg till antidepressiva läkemedel ger minskning av depressiva symptom, men ger en risk för biverkningar. Det gäller främst quetiapin och aripiprazol.
De vanligaste biverkningarna vid tilläggsbehandling med antipsykotiska läkemedel är sedering, försämrade metabola parametrar, viktuppgång samt extrapyramidala biverkningar. Användningen kräver noggrant övervägande av risk och nytta samt uppföljning av potentiella biverkningar.
Det är bara depotberedningen av quetiapin som är godkänd som tilläggsbehandling vid depression i Sverige. Aripiprazol är inte godkänt på den indikationen i Sverige, men det finns evidens från randomiserade studier.
Andra behandlingsalternativ
Tricykliska antidepressiva
Risk för antikolinerga biverkningar föreligger, liksom hjärttoxicitet. Oftast specialistpreparat.
MAO-hämmare
(reversiblel: moklobemid; icke-reversibla: tranylcypromin, fenelzin och isocarboxazid). Specialistpreparat. Irreversibla MAO-hämmare har bättre evidens men kräver licens och samt noggranna dietrestriktioner vad gäller intag av födoämnen som innehåller tyramin, till exempel bönor, ost och charkprodukter.
ECT
Särskilt när snabb effekt är angeläget, till exempel vid svår depression med allvarlig suicidrisk, vid psykomotorisk hämning, psykotiska symtom eller vid postpartumdepression. ECT har visats ha goda resultat vid terapiresistenta depressioner, om än inte lika goda resultat som för de patienter med svår symtombild.
RTMS
Tillägg av repetitiv transkkraniell magnetstimulering (RTMS) till läkemedelsbehandling. RTMS har sämre effekt jämfört med ECT men lindrigare biverkningar.
Uppföljning
Depressiondjupet bör följas kliniskt och med skattningsskala, till exempel MADRS-S.