Depression och ångestsyndrom
Behandling och stöd
Kognitiv beteendeterapi vid posttraumatiskt stressyndrom hos barn
Behandling för barn och ungdomar med diagnostiserad posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).
Målgrupp eller situation
Barn och ungdomar med diagnosen PTSD.
Kunskapsläge
Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) bör hälso- och sjukvården erbjuda KBT med exponering till barn och ungdomar med PTSD (prioritet 2). Det vetenskapliga underlaget stödjer sig i huvudsak på manualbaserad KBT med exponering, till exempel de specifika protokollen TF-KBT, Prolonged Exposure (PE) och Narrativ Exponeringsterapi. Varken Socialstyrelsen eller denna text gör någon rangordning av dessa protokoll. För en diskussion om detta, se rekommendationer från NICE.
Kompetenskrav
Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med kompetens i aktuell terapimetod, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) och kompetens i aktuell terapimetod under kvalificerad handledning.
Sammanfattning
Barn och ungdomar med PTSD bör erbjudas kognitiv beteendeterapi (KBT) med exponering. Ett centralt inslag i behandlingen är att barnet eller ungdomen exponeras för det som väcker obehag och ångest under kontrollerade former genom att tillsammans med sin behandlare i verkligheten eller genom imaginär exponering gå igenom och återberätta den traumatiska händelsen vid upprepade tillfällen.
Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar.
Genomförande
För barn och ungdomar med PTSD är KBT med exponering förstahandsval. Genom en funktionell kartläggning, en beteendeanalys, placeras både yttre och inre problembeteenden i ett sammanhang, som sedan vägleder behandlingen. I behandlingen ingår det att kartlägga traumat.
Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid. Samarbetet med barnet eller ungdomen kompletteras regelmässigt med föräldrakontakter som, beroende på behov, inriktas på allt från informationsutbyte till insatser som fokuserar på föräldrarnas omvårdnad eller insatser inriktade på barnets trygghet.
Behandlingen är fokuserad på att förändra dysfunktionella tankemönster och beteenden, framförallt undvikande, som vidmakthåller ångesten. Exponering för situationer som blivit skrämmande genom inlärning utförs systematiskt och barnet eller ungdomen tränar sig att hantera de negativa känslorna som utlösts vid de traumaspecifika situationerna.
Traumafokuserad KBT
Traumafokuserad KBT (TF-KBT) är specifikt anpassad för barn och ungdomar 3–17 år med PTSD. Behandlingen pågår vanligen under 12–16 sessioner och barnet eller ungdomen får tillsammans med terapeuten återberätta traumat. Varje session är i regel 90 minuter där samma behandlare först träffar barnet eller ungdomen, därefter föräldern (eller annan omsorgsperson) och i slutet ofta en kortare eller gemensam del.
Prolonged Exposure
Prolongued Exposure (PE) är framför allt lämplig för ungdomar 12–18 år. Behandlingen ges under 8–15 veckor med veckovisa sessioner om 90 minuter vardera. Metodens centrala innehåll är att patienten återberättar minnet av traumat upprepade gånger med stöd av terapeuten. Berättelsen spelas även in, och patienten lyssnar på inspelningarna mellan sessionerna.
Narrativ Exponeringsterapi
Narrativ Exponeringsterapi ges under 4–10 sessioner till barn och ungdomar 7–16 år, oftast utan förälder. Barnet eller ungdomen skapar ett narrativ av sin livshistoria i skrift eller andra uttrycksmedel, med fokus på traumatiska händelser.
Individuell anpassning av KBT-behandlingen
För barn med PTSD är till exempel samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat vanligt förekommande. Man kan behöva anpassa behandlingsupplägget efter det, men också efter barnets eller ungdomens livssituation och önskemål. Till exempel genom att förlänga behandlingen, lägga till någon annan komponent från evidensbaserade insatser utifrån patientens symtombild, involvera anhöriga i större utsträckning, arbeta med visuellt stöd, påminnelser/kalender etc.
Vad som kännetecknar paraplybegreppet KBT
Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp som rymmer flera evidensbaserade metoder, tekniker och manualer. Som terapiform kännetecknas KBT av följande:
- Kartläggning och psykoedukation (patientutbildning), för att skapa en gemensam förståelse av de faktorer som vidmakthåller besvären.
- Fokus på att förändra de tankar och beteenden som kan spela en central roll i problematiken, i syfte att öka funktion, minska symtom och att förbättra måendet.
- Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid, med fokus på de svårigheter som föreligger här och nu.
- Teamarbete där barnet eller ungdomen är expert på sina besvär och terapeuten är expert på behandlingen (som kommuniceras i en öppen dialog).
- Mätbara behandlingsmål som utvärderas längs vägen (kan vara både symtom-, beteende- och/eller funktionsmått).
- Förmedlingssättet kan variera (t.ex. fysiska möten individuellt eller i grupp, via internetbehandlingsprogram, självhjälpsböcker eller genom videobesök). Det vetenskapliga stödet för olika förmedlingssätt kan dock variera för olika diagnoser.
- “Hjälp till självhjälp”, då en stor och viktig del i behandlingen utgörs av arbete med hemuppgifter.
- I slutet av behandlingen görs en vidmakthållandeplan, i syfte att förebygga återfall. I planen sammanfattas viktiga lärdomar och strategier från behandlingen.
Uppföljning
Efter avslutad behandling utvärderas minskningen av symtom, gärna med en skattningsskala (PCL-5). Denna skala är främst utvecklad för vuxna men kan användas vid PE-behandling för tonåringar 12-18 år. Eftersom PTSD-symtom kan komma tillbaka ska barnet eller ungdomen uppmanas att återkomma vid försämring, eftersom det då kan vara aktuellt med utökad behandling.