Otillräcklig effekt eller biverkningar vid läkemedelsbehandling

Om effekten går ur för tidigt på dagen trots optimal dygnsdos eller ger rebound-effekt på eftermiddagen:

1. Byt till metylfenidatpreparat med längre varaktighet över dagen (om behandling inletts med medellångverkande metylfenidat).
2. Överväg byte till två-dosförfarande med en del av dosen på morgonen och en del efter lunch.
3. För barn: överväg tillägg av låg dos med snabbverkande metylfenidat på eftermiddagen. (Snabbverkande metylfenidat saknar indikation för vuxna.)
4. Byt till atomoxetin eller lisdexamfetamin. För barn kan guanfacin prövas som tredjehandsalternativ.

Ett mellanmål, rörelsepaus och tid för vila och återhämtning efter skoldag/arbetsdag kan ha en gynnsam inverkan vid rebound-effekt.

1. Kontrollera att dosen är adekvat i relation till kroppsvikten.
2. Överväg byte till metylfenidat om det inte har prövats tidigare.
3. Överväg byte till lisdexamfetamin, om metylfenidat har prövats.
4. För barn: byte till guanfacin kan prövas.

Metylfenidat ska ha prövats och gett otillräcklig effekt innan lisdexamfetamin sätts in.

1. Överväg byte till atomoxetin om det inte har prövats tidigare.

Guanfacin ska bara användas för barn 6-17 år och när centralstimulantia och atomoxetin inte tolereras, inte gett tillräcklig effekt eller inte är lämpligt av annan orsak. Om inte heller guanfacin ger tillräcklig effekt behöver man ta reda på följande:

1. Är anpassningar och andra icke-farmakologiska insatser tillräckliga? Finns mer att pröva?
2. Behövs kompletterande utredning?

Kombinationsbehandlingar ska bara ges i särskilda fall och under noggrann kontroll och uppföljning, eftersom risken för biverkningar ökar.

Det finns inga specifika behandlingsrekommendationer för kombinationsbehandlingar, baserade på vetenskapliga studier. Dock finns klinisk erfarenhet av att kombinera centralstimulantia med atomoxetin respektive med guanfacin.

För barn och vuxna

Metylfenidat eller lisdexamfetamin kan kombineras med atomoxetin.

Fördelar:

Man kan uppnå bättre symtomlindring än med preparaten var för sig. Atomoxetin kan bidra till viss symtomlindring över hela dygnet. Det finns inga kända interaktioner mellan preparaten.

Nackdel:

Risken för biverkningar ökar. Biverkningsprofilerna är likartade.

För barn

Metylfenidat eller lisdexamfetamin/dexamfetamin kan kombineras med guanfacin.

Fördelar:

Guanfacin har delvis motsatt biverkningsprofil jämfört med metylfenidat och lisdexamfetamin. Kombinationen kan ge en bättre symtomlindring om vart och ett av preparaten för sig inte tolereras i adekvat dos. Det finns inga kända interaktioner mellan preparaten.

Nackdel:

Risken för biverkningar ökar. Guanfacin har en blodtryckssänkande effekt, och ska därför sättas in och trappas ut stegvis. Om guanfacin kombineras med ett centralstimulerande läkemedel så kan den blodtryckssänkande effekten maskeras, vilket måste tas hänsyn till om det centralstimulerande läkemedlet ska sättas ut.

Atomoxetin och guanfacin rekommenderas inte i kombination.

Nedsatt aptit är en vanlig biverkan av centralstimulerande läkemedel och vanligen mest uttalat vid lunchtid. Aptitförlusten vid lunch kan avklinga efter en tid om individen fortsätter att äta lunch när det är lunchtid, oavsett hungerkänslor eller ej.

Atomoxetin kan ge illamående som i sin tur ger nedsatt aptit. Att ta atomoxetin tillsammans med mat eller att ta den på kvällen kan minska illamående.

Mellanmål på eftermiddagen, ett extra kvällsmål och/eller en rejäl frukost kan kompensera för nedsatt matintag under dagen. Barn kan behöva få extra energirik mat.

Adhd-läkemedel kan ibland förbättra sömnproblem, och ibland ge upphov till dem. Om läkemedlet ger insomningssvårigheter så ska de tas så tidigt som möjligt på dagen. Dosminskning eller byte till annat preparat med kortare varaktighet kan prövas. Om metylfenidat eller lisdexamfetamin har gett sömnproblem kan byte till atomoxetin övervägas, eftersom atomoxetin ibland har en positiv effekt på sömnen, liksom guanfacin (för barn). Eventuell annan medicinering kan behöva ses över.

Sömnproblemen behöver kartläggas om de kvarstår. Bristande sömnhygien, yttre stressfaktorer, annan psykiatrisk eller somatisk problematik kan behöva åtgärdas.

Centralstimulantia och atomoxetin kan öka puls och blodtryck något, i genomsnitt med omkring 4–8 slag/minut, respektive 3–4 mmHg, men de individuella variationerna är stora. Dossänkning eller tillfällig utsättning kan prövas när pulsen eller blodtrycket blir för högt. Upprepad ambulatorisk puls- och blodtrycksmätning (24-timmarsmätning), EKG och kardiologkonsultation kan behövas.

Vid medicinering med metylfenidat kan ökad irritabilitet hänga samman med en suboptimal dos. Om den aktuella dosen är lägre än maxdos och inga andra biverkningar hindrar kan en försiktig dosökning prövas. Byte till annat läkemedel kan också prövas.

Man behöver utesluta att den ökade irritabiliteten beror på en obehandlad depression, psykosocial belastning, beroendetillstånd, annan neuropsykiatrisk funktionsnedsättning eller andra faktorer som inte har med läkemedelsbehandlingen att göra.

En del barn och ungdomar som får en tydligt ökad funktionsförmåga i skolan efter läkemedelsinsättning kan uppfattas ha minskat behov av stöd och hjälp. Den ökade irritabiliteten kan då vara ett uttryck för att krav och förväntningar blivit för höga.

Byte av läkemedel kan prövas. Vid medicinering med metylfenidat kan medicinuppehåll på helger och lediga dagar prövas. Alla läkemedel kan sättas ut under längre ledigheter. På så vis kan individen behålla sin kreativitet under perioder när krav på uppmärksamhet, koncentrationsförmåga och uthållighet är lägre.