Schizofreni och liknande tillstånd
Nivå och process
Personlig kontakt inför utskrivning från slutenvård
Personlig kontakt med individen innan utskrivning tas av öppenvård och ev. socialtjänst för att planera och förbereda fortsatt vård och stöd.
Målgrupp eller situation
Individer som vårdas inom slutenvård inför utskrivning.
Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda personlig kontakt med personal från öppenvårdsteam eller socialtjänst till personer med schizofreni och liknande tillstånd som ska skrivas ut från slutenvård.
Kompetenskrav
Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.
Sammanfattning
Enligt lagen om samverkan vid utskrivning från slutenvården ska öppenvården, den kommunala sjukvården och socialtjänsten underrättas om den behandlande läkaren i slutenvården bedömer att patienten behöver deras insatser efter utskrivning.
Insatsen innebär att personal från öppenvården och/eller socialtjänsten, utifrån biståndsbeslut och om individen inte motsätter sig det:
- Tar personlig kontakt med individen inför utskrivningen
- Utformar en strategi för stödet, utifrån individens behov efter utskrivning
- Säkerställer att individen har kontakt med/besöker öppenvården efter utskrivning
- Ser till att samverkan sker mellan psykiatrins öppenvård och socialtjänst. Om det gäller ungdomar är elevhälsan en viktig samarbetspart som behöver involveras för att trygga en återgång till skolan för eleven/ungdomen.
- Om individen har behov av och önskar en Samordnad individuell plan, SIP, ska en SIP upprättas.
Genomförande
En personlig kontakt med öppenvårdens och/eller socialtjänstens personalen inför utskrivningen leder till att fler individer följs upp, individens delaktighet i behandlingen ökar och risken för återinsjuknande minskar. Att upparbeta goda relationer och allianser har stor betydelse för återhämtningsprocessen. Individer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd behöver ofta omfattande insatser från slutenvård, öppenvård och socialtjänst. Behovet av kontakt med vård och kommunala stödinsatser kan vara livslångt.
Samordnad individuell plan, SIP
När patienten behöver insatser från både region och kommun efter utskrivning skickar individens fasta vårdkontakt inom öppenvården en underrättelse inför utskrivning med nödvändig information. Om individen inte motsätter sig det ska öppenvården kalla berörda aktörer till ett SIP-möte för att upprätta en samordnad individuell plan. Läs mer under SIP, samordnad individuell plan.
Personlig kontakt
Oavsett om individen vill ha en SIP eller inte bör personal från socialtjänsten och/eller öppenvården erbjuda sig att besöka individen i slutenvården innan utskrivning. Om personer redan har kontakt med kommunen innan inläggning bör personal ha regelbunden kontakt med personen under inskrivningen. Personlig kontakt med personal från öppenvård och/eller socialtjänsten före utskrivning från slutenvård leder till att fler följs upp efter utskrivningen, ger ökad delaktighet och minskad risk för återinsjuknande.
Strategi för fortsatt stöd och behandling
Utifrån utredning och biståndsbeslut, planeras stödinsatserna efter utskrivning tillsammans med individen. Detta kan ske genom att berörd personal från öppenvård och/eller socialtjänst tillsammans med patienten har ett mötet för att i dialog med patienten skapa en vårdplan. Att gemensamt planera för övergången till öppenvård skapar en kontinuitet i behandlingen och minskar även risken för att den enskilde uteblir från bokade besök.
Uppföljning
Via patientjournal och eventuellt vårdadministrativa system.