Utredning och bedömning av kognitiv funktion, neuropsykologiska tester

Följande moment och övervägande bör beröras i den kognitiva utredningen:

• Samla information inför och förbered utredningen
• Inled en alliansbyggande kontakt
• Ge information till individ om vad utredningen innebär
• Ta hänsyn till:
  
• var i sjukdomsförloppet individen bedöms vara
• funktionsnivå innan insjuknandet, görs genom insamling av exempelvis skolbetyg, samtal med lärare eller andra som känt personen väl innan insjuknande
• eventuell påverkan av positiva symtom (görs genom symtomskattning) eventuellt missbruk (görs genom provtagning)

• Anamnestagande, alt. komplettering av befintlig anamnes inklusive syskon och föräldrars funktionsnivå
• Genomför den senaste versionen av WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale) som bas för utredningen (test av allmänbegåvning, verbala och visuospatiala funktioner, arbetsminne samt processhastighet). För unga under 17 år används WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children.
• Vid låg prestation ska utredningen kompletteras med test eller anamnes avseende adaptiv funktion. Detta för att se om testresultatet samvarierar med personens funktion i vardagen så som den bedöms av någon annan än personen själv (exempelvis lärare, anhörig eller annan som ser personen i dess vardag).  
• För personer med annat ursprungligt språk än svenska, ska utredningen kompletteras med icke-verbala tester som fokuserar på grundläggande problemlösningsförmåga 
• Bedöm om andra neuropsykologiska tester ska utföras:
• Exekutiva funktioner
• Inlärning och minne
• Personlighetstest
• Skriftligt psykologutlåtande
• Återkoppla utredningens resultat till individen
• Föreslå strategier/åtgärder/stödinsatser för att hantera och kompensera för de nedsättningar som framkommit samt redogör för individens resurser.

Individer med schizofreni och liknande tillstånd har ofta funktionsnedsättningar i såväl basala som mer komplexa kognitiva funktioner. Dessa funktionsnedsättningar utgör centrala fenomen vid sjukdomens uppkomst och har dessutom en betydande inverkan på individens framtida prognos. De kognitiva funktionsnedsättningarna är mycket vanligt förekommande, men variationen mellan individer är stor. I vilken utsträckning och på vilka sätt den kognitiva förmågan försämras av sjukdomen, samt i vilken grad kognitiv funktion kan återhämtas, är mycket varierande. Därför är det angeläget att varje person utreds individuellt. 

Följande kognitiva funktioner påverkas ofta i samband med insjuknande i psykossjukdom:

• Uppmärksamhet
• Arbetsminne
• Processhastighet
• Inlärning och minne
• Exekutiva funktioner, t.ex. initiering, flexibilitet i tänkandet, förmåga till planering och problemlösning, social kognition

De exekutiva funktionsnedsättningarna är i hög grad kopplade till de mer svårbehandlade negativa symtomen och för många individer är det försämringen av kognitiv funktion som hindrar ett självständigt liv med studier, arbete, sociala relationer och en välfungerande boendesituation. Det är därför viktigt att individen tidigt i sjukdomsförloppet får rätt insatser för att kompensera för och/eller träna påverkade funktioner. Ökad kunskap om individens kognitiva funktionsnivå och kan vägleda individ och nätverk i att ställa passande krav samt formulera rimliga livsmål. En väl genomförd återkoppling av utredningsresultatet till individen har i studier visat sig ha en terapeutisk effekt och kan bidra till bättre sjukdomsinsikt och ökad följsamhet i föreslagna behandlingsåtgärder.

Notera att nämnda testinstrument nedan endast utgör förslag på lämpliga test för att mäta olika funktioner. WAIS tillsammans med beteendeobservationer under testningen utgör en bra bas för bedömningen. Psykologen kan därefter i varje enskilt fall avgöra vilka övriga test som är lämpliga att komplettera med. Den bedömningen baseras bla på individens funktionsnivå, nu samt i relation till funktionen innan insjuknandet, individens beskrivna och/eller observerade svårigheter samt behov av stöd och hjälpinsatser.

Allmänintellektuell nivå

• Den senast utgivna versionen av Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) som är ett test av allmänbegåvning, verbala och perceptuella/visuospatiala funktioner, arbetsminne samt processhastighet.
• Icke-verbala alternativ till WAIS är: SON-R 6−40 Non-Verbal Intelligence Test eller Ravens Matriser

Exekutiva funktioner

• Delis-Kaplan Executive Functions System (D-KEFS) utvalda deltest.
• Wisconsin Card Sorting Test (WCST)

Minne och inlärning

• Wechsler Memory Scale (WMS)
• Rey Complex Figure test (RCFT)
• Rey Auditory Verbal Learning test (RAVLT)
• Claeson-Dahls test för inlärning och minne (C-D)

Alla tester som nämns i detta avsnitt är standardiserade och normerade. Neuropsykologiska tester ska alltid tolkas av legitimerad psykolog. Psykologen adderar också kvalitativa beteendeobservationer till sin bedömning, såsom t ex individens förmåga att förstå instruktioner, korrigera sina misstag, hantera motgångar, ta emot feedback, bedöma sin prestation, socialt samspel, affektreglering, uppmärksamhet, uthållighet, finmotorik etc. Psykologens beteendeobservationer under testningen utgör en viktig del av bedömningen då den både ökar testningens validitet och reliabilitet samt tillför ytterligare en dimension som kvalitetssäkrar och individualiserar resultatet för varje enskild patient.

Psykologen är kontinuerligt observant på faktorer som kan påverka individens möjlighet att delta adekvat i testningen. Psykisk status, somatisk sjukdom, läkemedel, andra psykoaktiva substanser, motivation, trötthet och olika yttre omständigheter inverkar på förmågan att prestera vid tester.

Testresultaten, de beskrivna svårigheterna samt observationer i utredningssituationen vägs samman i en helhetsbedömning. Bedömningen sammanfattas i ett skriftligt psykologutlåtande. En betydelsefull del i utredningsprocessen är att individen erhåller grundlig och pedagogiskt anpassad återkoppling på sina testresultat. Psykologen går igenom utmaningar och styrkor, och hur de ska förstås i en vardaglig kontext samt vilka individuella strategier och anpassningar som rekommenderas.

Då funktionssänkningen ofta är som mest påtaglig i samband med det första insjuknandet i psykos är tidiga interventioner av stor betydelse. Fördröjd utredning och behandling kan leda till ökat lidande på flera plan: psykologiskt, funktionsmässigt och inte minst socialt. Eftersom utredningen bidrar till att identifiera patienter med sämre prognos kan en anpassad behandling och stödjande insatser sättas in i ett tidigt skede. På detta sätt minskar risken för ytterligare försämring till följd av de sekundära problem i vardag och sociala relationer som sjukdomen orsakar. När individen i återkopplingen med psykologen blir medveten om sina styrkor och begränsningar avmystifieras symtomen och individ och nätverk kan istället fokusera på att utveckla resurser samt finna kompensatoriska strategier i vardagen. En väl genomförd utredning och individuellt anpassad psykologledd återkoppling av utredningens resultat kan ge en värdefull terapeutisk effekt. 

Therapeutic Assessment (TA) är en kliniskt väl beprövad och beforskad metodik som har visat sig ha flera fördelar vid arbete med sårbara patientgrupper. Metodiken vilar på kollaborativ empiricism mellan utredare och individ, respekt för individens expertis på sina egna upplevelser och förmågor, ödmjukhet inför utredarens och testmetodernas begränsningar i att fånga in individens komplexitet, ökad självmedkänsla genom ökad självförståelse samt ett öppet och nyfiket förhållningssätt.

Några av effekter som framkommit i forskning är ökat förtroende för vården, ökad känsla av hopp, ökad sjukdomsinsikt samt bättre följsamhet i föreslagna behandlingsåtgärder.