Kognitiv beteendeterapi (KBT) vid kvarstående symtom

I samband med insjuknande eller återinsjuknande ökar den känslomässiga belastningen inte bara på personen utan också på de personer som finns i personens nätverk. Både individen och dennes familj- och nätverk är ofta i behov av stöd, kunskap och nya färdigheter. Därför bör familje- och nätverksarbete parallellt med den enskilda behandlingen övervägas.

Psykos- och schizofreni är associerade med flera samtidiga symtom och problem. Symtom och områden som bör kartläggas och behandlas är:

• Ångest, depression, förekomst av olika former av trauma och eventuella symtom tydande på posttraumatisk stress (PTSD), sömnstörning samt missbruk.
• Faktorer som utgör en belastning och medför en ökad sårbarhet. Områden som särskilt bör beaktas är boendesituation, social otrygghet och utsatthet, ekonomiska svårigheter och kontakt med rättsväsende.

Utforskandet av personens upplevelser och symtom utgör grund för val av metod och behandlingsplanering. Behandlingsarbetet kan förenklat indelas i fyra olika faser.

• Engagera personen: Initialt ligger fokus på att engagera personen i behandlingen och skapa en terapeutisk allians som möjliggör det fortsatta gemensamma arbetet kring personens olika upplevelser, tankar och beteenden.
• Öka individens kunskap: Nästa fas fokuserar på att öka individens kunskap om sjukdomen (psykoedukation) och att begripliggöra (normalisera) personens reaktioner på sina psykotiska symtom. Psykoedukation anpassad till personens symtom och upplevelser kan hjälpa personen att hantera de myter och den stigmatisering som är associerad till sjukdomen. Inbäddad i denna process är den bedömning och informationsinsamling som ska resultera i en analys/fallkonceptualisering.
• Analys/fallkonceptualisering: Denna syftar till att ge en förståelse för de psykotiska symtomen, när de uppkommer. Utifrån fallkonceptualiseringen utformas en behandlingsplan. Beroende på hur personen påverkats av sin sjukdom och funktionsnivå bör de behandlingsmål som formuleras inte enbart fokusera på symtomreduktion, utan även på minskad känslomässig belastning och stress i samband med de psykotiska upplevelserna för ett förbättrat socialt utfall. Fallkonceptualiseringen kan med fördel länka patientens problem och upplevelser till patientens tidigare erfarenheter och inlärningshistoria. Detta för öka engagemang och motivation. 
• Återfallsprevention och återhämtning: Känslor av bland annat rädsla, nedstämdhet, hjälplöshet, hopplöshet och skam föregår ofta ett återfall. Att stödja individen att hantera känslor är en del i strategin för att förhindra återfall. Detta görs med fördel genom en välrepeterad plan för återfallsprevention som utgår från individens problem, färdigheter och mål. Det är dock viktigt att återfallspreventionen inte överskuggar det fortsatt viktiga arbetet kring att återhämta sig känslomässigt och att förbättra sin livskvalitet. 

Följande komponenter kan ingå i behandlingen:

• Gemensamt utforskande och testande av samband mellan tankar, känslor och handlingar med avseende på huvudsymtomet och patientens inlärningshistoria (det vill säga det symtom man tillsammans valt att behandla).
• Öka individens förståelse för sina symtom och reaktioner på dem; vad som orsakar och vidmakthåller dem - (inklusive påverkan av inlärningshistorik), till exempel tankar, beteenden och inre mentala bilder 
• Hitta alternativ till olika feltolkningar, irrationella uppfattningar och sätt att resonera med utgångspunkt i huvudsymtomet. Här ingår även t.ex. maktförhållandet till röster.
• Ha uppsikt över egna tankar, känslor och handlingar gentemot huvudsymtomet samt att erbjuda alternativa sätt att hantera symtomet.
• Utveckla färdigheter, inre tankar/bilder och förhållningssätt för att hantera känsla av t.ex. otrygghet eller röster
• Problemlösande färdigheter.

The Feeling Safe Program - Ett Vanföreställningar/feeling unsafe (The Feeling Safe Program). Evidensbaserade protokoll för behandlingen av paranoida symtom/förföljelseidéer som fokuserar på fem faktorer som bidrar till vidmakthållandet av paranoida upplevelser: (sömnsvårigheter, säkerhetsbeteenden, självförtroende, oro och att höra röster). Behandlingen inleds av en kortare bedömningssession och en fallformulering som görs kollaborativt. Patienten tillfrågas därefter om önskade behandlingsfokus och en prioriteringsordning. Insatsen pågår över drygt 20 sessioner. Terapiarbetet och effekter följs via löpande skattningar av mående och upplevd besvärsbild. 

Cognitive therapy for command hallucinations (CTCH) -  Ett protokoll för behandling av imperativa röster. I det evidensbaserade protokoll som finns tillgängligt inför imperativa röster ingår åtta nivåer.

1. Bedömning och relationsbyggande fas
2. Öka upplevd kontroll 
3. Förståelse för samband mellan tankar, känslor och beteende, samt gemensam utveckling av en fallformulering.
4. Omformulering av tankar som är kopplade upplevd till makt och allsmäktighet hos rösten, samt till upplevt behov av att lyda rösten.
5. Minskning av säkerhetsbeteenden. 
6. Öka upplevd makt gentemot rösten hos patienten 7) Arbeta med tankar kring röstens identitet, mening och avsikter.
7. Arbeta med tankar kring röstens identitet, mening och avsikter.
8. Arbeta med grundantaganden hos patienten.