Adhd Depression och ångestsyndrom Missbruk och beroende Schizofreni och liknande tillstånd Självskadebeteende

Case management/Vård-och stödsamordning

Gå till huvudsidan: Schizofreni och liknande tillstånd

i NR

Märkning

Uppdaterad: 2023-03-31
Utförare: Mödra- och barnhälsovård, Primärvård | Första linje, Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Psykiatrisk akutvård, Somatisk öppenvård, Somatisk heldygnsvård, Somatisk akutvård, Tandvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri
Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Ledning | Administration
Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser
Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår

Målgrupp eller situation

Unga och vuxna med komplexa svårigheter som är i behov av vård- och stödinsatser från en eller flera aktörer. Behovet av vård och stöd kan se olika ut i olika perioder och behöva intensifieras vid försämrat mående eller återinsjuknande.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att en case manager är motiverad för individer med komplex och omfattande problematik.

case management till personer med schizofreni och liknande tillstånd (prio 1).
intensiv case management till personer med schizofreni och liknande tillstånd som har psykiska funktionsnedsättningar som leder till omfattande funktionshinder och påverkar förmågan att medverka i vård och delta i samhällslivet (prioritet 2).
Case management i form av integrerade eller samverkande team till personer med skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och svår psykisk sjukdom (prioritet 3).

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

Titlarna case manager och vård- och stödsamordnare är ekvivalenta. För ökad läsbarhet använder denna text titeln vård- och stödsamordnare och insatsbenämningen vård- och stödsamordning. En case manager eller vård-och stödsamordnare ska ge individen stöd för att utveckla färdigheter, hantera sin vardag och känna hopp inför framtiden. Vård- och stödsamordnaren arbetar tillsammans med individ och övriga nätverket och samordnar insatserna och ska tillsammans med individen:

kartlägga individens mål och behov av vård- och stödinsatser
upprätta en plan, med uppsatta mål och delmål
samordna insatserna från olika aktörer såsom socialtjänst, psykiatri, beroendevård, försäkringskassa och primärvård
utvärdera insatsen kontinuerligt.

Genomförande

Vård- och stödsamordning är ett samlingsnamn för olika stödmodeller för samordning av insatser.. I samtliga modeller har en vård-och stödsamordnare (eller case manager) en koordinerande funktion med ansvar för att utredning, planering och adekvata insatser genomförs och följs upp med individen. Modellerna skiljer sig åt avseende intensiteten i kontakten, graden av samordning och case managerns roll i de behandlande och rehabiliterande insatserna.

Målsättningen med vård- och stödsamordning

Underlätta individens kontakter med olika vårdgivare och myndigheter.
Underlätta stöd och behandling genom samarbete mellan individ, professionella och anhöriga. Samordna processer för att säkra kontinuitet och helhetssyn.
Möjliggöra för individen att leva ett självständigt liv utifrån sina förutsättningar Förbättra individens förmåga att hantera olika situationer och lösa problem.

Arbetssättet är personcentrerat och utgår från ett nära samarbete mellan person och vård och stödsamordnare. Viktiga personer i individens sociala nätverk involveras och deltar aktivt tillsammans med det professionella nätverket. Modellen genomsyras av delaktighet på alla nivåer.

Olika former av case management

Olika Vård och stödsamordningsmodeller skiljer sig åt avseende intensiteten i kontakten, graden av samordning och case managerns roll i de behandlande och rehabiliterande insatserna. Det innebär att en behandlares caseload (antal patienter/behandlare) behöver anpassas efter aktuell vård-och stödsamordningsmodell. Det saknas vetenskapligt underlag för hur många patienter som är optimalt per behandlare i de olika modellerna, men det finns beprövad erfarenhet och rekommendationer baserade på dessa. T.ex har Opus-projektet i Danmark ett caseload på max.10-15 individer/behandlare i sina team för förstagångsinsjuknade i psykos. I ett ACT-team är riktmärket 10 individer /behandlare. I mindre intensiva former av case management, eller om man växlar mellan intensivt och mindre intensivt stöd, kan individer/behandlare uppgå till 25-30.

Intensiv case management

Individen får en vård-och stödsamordnare/case manager när ansvaret för insatser är delat mellan flera huvudmän

En grupp/team skapas där andra yrkesfunktioner inkluderas efter individens behov och önskemål, till exempel psykolog för KBT-behandling, arbetsterapeut, socionom, arbetscoach, fysioterapeut, boendestödjare etc.
En kartläggning av resurser, problem och behov genomförs
Anhöriga/närstående, som är inbjudna av individen, deltar och ges stöd efter behov, t.ex. stöd och utbildning i hantera sjukdomen, förhindra återinsjuknande problemlösning, kommunikationsträning och krishantering. Se även insatserna Familjeintervention - utbildning och stöd samt Psykopedagogisk utbildning.
Individen ges stöd till arbete och sysselsättning och vid behov social färdighetsträning
Arbetet genomförs strukturerat och ofta manualbaserat
En vårdplan, genomförandeplan och vid behov en samordnad individuell plan (SIP) med mål och delmål upprättas mot vilken arbetet styrs och insatser utvärderas
Delat beslutsfattande tillämpas i hela vård- och stödprocessen
Individ och närstående får stöd och insatser vid försämring och kris

Resursgrupps-ACT (R-ACT)

R-ACT är en ACT-modell som har resursgruppen som central komponent. Resursgruppen består förutom individen själv, case managern och läkaren, av de personer som brukaren själv har valt ut från sitt privata eller professionella nätverk. All planering, beslutsfattande och utvärdering sker inom resursgruppen i återkommande resursgruppsmöten. R-ACT erbjuder både en struktur för arbetsprocess och ett arbetsmaterial som stöd för kartläggning, insatser och utvärdering.

Flexibel case management enligt ACT (F-ACT)

F-ACT riktar sig till individer vars tillstånd varierar och i perioder har behov av intensiv vård- och omsorg från hälso- och sjukvård och socialtjänst. Modellen innebär att arbetssättet Case management tillämpas flexibelt, med varierande intensitet, beroende på individens mående. I samband med det första insjuknandet i psykos behövs ofta också ett mer intensivt stöd under en tid.

En FACT-tavla där teamet uppgraderar individer som är i kris kan vara ett hjälpmedel. Individen blir då hela teamets angelägenhet och får ökade insatser. När individen mår bättre igen tas personen bort från tavlan och återgår till planerade insatser enligt vårdplanen. Den vetenskapliga evidensen för denna metod är fortfarande inte tillräckligt därför har insatsen prio FoU enligt Socialstyrelsens riktlinjer.

Vård- och stödsamordnarens/case managerns roll

Vård- och stödsamordnarens/case managerns uppdrag är att samordna planering och genomförande av vård och stödinsatser tillsammans med individen. Aktuella insatser utförs av vård- och stödsamordnaren eller den i teamet eller nätverket som har kompetens. Vård- och stödsamordnarens roll omfattar följande:

Tillsammans med individen skapa ett nätverk eller en resursgrupp som arbetar tillsammans och säkerställer kontinuitet och samordning av vård- och stödåtgärder.
Få till stånd gemensamma beslut för mål och delmål genom delat beslutsfattande med individen, närstående, och det professionella nätverket.
Utbilda individen och nätverket eller resursgruppen i kommunikation och problemlösning.
Tillsammans med individ och nätverk eller resursgrupp upprätta vård- och omsorgsplan, krisplan och vid behov rehabiliteringsplan.
Utvärdera vård och stödinsatser tillsammans med övriga.
Om det är nödvändigt för att samordna insatser som ges av olika huvudmän kan flera vård- och stödsamordnare utses, t.ex. en person från det psykiatriska teamet och en person från boendestödet. I dessa fall förutsätts ett nära samarbete mellan de båda vård- och stödsamordnarna, personen och övriga inblandade.

SIP/Samordnad individuell plan

Om individen får insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården (och ev fler aktörer) ska en samordnad individuell plan (SIP), upprättas om det finns behov av att samordna insatserna och individen inte motsätter sig det. Läs mer under SIP, Samordnad individuell plan.

Case management vid skadligt bruk, missbruk eller beroende och psykisk sjukdom

När det gäller skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol och narkotika finns två prioriterade former av case management:

Individuell case management enligt strengths model till personer med skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och behov av samordning.

Case management i form av integrerade eller samverkande team till personer med skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och svår psykisk sjukdom.

De olika modellerna av case management skiljer sig bland annat åt avseende intensiteten i kontakten och graden av samordning.

Uppföljning

Kontinuerlig uppföljning enligt vårdplan eller motsvarande. Om individen har behov av samordning mellan flera instanser bör uppföljningen göras med samordnad individuell plan, SIP. Uppföljning i övrigt utifrån socialstyrelsens indikatorer.