Remissversion: Autism
Nivå och process
Trygg och säker övergång från barn- till vuxensjukvård
En trygg och säker övergång från barn- till vuxensjukvård kräver framförhållning och god samordning.
Målgrupp eller situation
Insatsen riktar sig till ungdomar med autism och/eller annan funktionsnedsättning som är på väg att fylla 18 år och ska överföras från barn- till vuxensjukvård.
Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) rekommenderar att verksamheter arbetar strukturerat vid övergången från barnsjukvård till vuxensjukvård (prioritet 3).
Vägledning för övergång från barn- till vuxensjukvård för unga med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning. Framgångsfaktorer och förutsättningar för en god och säker övergång, Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård (2024).
Kompetenskrav
Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.
Sammanfattning
Att, utifrån ungdomens behov,
- påbörja planeringen av övergången till vuxensjukvård minst två år innan den ska ske
- utse en koordinator/samordnare som initierar övergången och följer ungdomen under hela processen
- säkerställa att en kunskapsöverföring görs mellan och inom berörda verksamheter
- sammanställa kontaktuppgifter, åtgärder, vårdplan och annan relevant information i en dokumenterad överenskommelse.
Genomförande
Övergången från barn- till vuxensjukvård hänger nära samman med ungdomens självständighetsutveckling och övriga transition från ung till vuxen. För ungdomen kan skillnaderna mellan barn- och vuxensjukvårdens vårdorganisationer skapa osäkerhet. Vårdnadshavare kan känna en oro för minskad delaktighet i behandling och stöd.
För barn och ungdomar som har en kontinuerlig kontakt i den specialiserade vården behöver man särskilt värna delaktighet, kontinuitet och information i övergången till den specialiserade vården för vuxna, eller i övergången till primärvården. Övergången ställer krav på delat ansvar och samordning mellan de berörda vårdenheterna. Det är därför angeläget att övergångsprocessen kommer i gång i god tid och sker stegvis med utgångspunkt i individens behov.
Delar i framgångsrik övergång från barn- till vuxensjukvård
Planering i god tid
Planering och förberedelser inför övergången till vuxenvården behöver ske i flera steg under tonåren. Ungdomen behöver få information om sin funktionsnedsättning och få diskutera sina behov av vård och stöd för att kunna vara delaktig i behandling, vårdbesök och planering inför vuxenlivet. Ungdomen och närstående bör också i god tid få information om
- hur övergången kommer att gå till
- hur möjligheten till vård och stöd ser ut efter 18 års ålder
- vilka juridiska förändringar som sker vid 18 års ålder.
Koordinator/samordnare
Ungdomen och familjen bör erbjudas en koordinator/samordnare som finns tillgänglig före, under och efter övergången. Koordinatorn initierar och följer med under hela processen och avslutar sitt uppdrag först när samordningsansvaret är överfört och den unga vuxna har en etablerad kontakt med vuxensjukvården.
Dokumenterad överenskommelse
För att säkra tillgänglighet och delaktighet bör man upprätta en dokumenterad överenskommelse som är anpassad och begriplig för ungdomen och närstående. I överenskommelsen ska det finnas
- kontaktuppgifter till fasta vårdkontakter
- relevanta vårdgivares ansvarsområden
- en sammanhållen vårdplanering för uppföljning, behandling och icke planerade vårdbehov
- information om fast läkarkontakt i primärvården och i relevant specialistverksamhet.
Behov av stöd för egenvård och hälsosamma levnadsvanor ska dokumenteras. Om ungdomen behöver stöd för att uppmärksamma behovet av vård eller för att ge samtycke till vård ska det också anges.
Samverkan mellan barn- och vuxensjukvården
De professionella och närstående som behövs för att ungdomen ska ha ett gott liv före, under och efter övergången bör involveras i ett teambaserat arbetssätt över organisationsgränserna. Varje enskild behandlare i barnsjukvården har ett ansvar för att information och fortsatta behov tas emot av lämplig verksamhet inom vuxensjukvården.
Gemensamma vårdbesök eller överlämningsmöten mellan barn- och vuxensjukvård genomförs utifrån behov. Vid behov av samordning av regionala och kommunala insatser ska en samordnad individuell plan, SIP, upprättas.
Överföring av information och dokumentation
Inför övergången till vuxensjukvården bör läkare och andra professioner som känner ungdomen i barnsjukvården utfärda de intyg som eventuellt behövs.
Ansvarig läkare eller annan behandlare i barnsjukvården bör skriva en epikris/slutanteckning som innehåller
- en medicinsk och psykosocial sammanfattning
- information om behandlingseffekter och behov av fortsatta uppföljningar
- hänvisning till relevanta vårdprogram och andra kunskapsstöd.
En skriftlig remiss till mottagande vårdverksamheter i vuxensjukvården bör innehålla
- information om ungdomens aktuella läkemedel och hjälpmedel
- information om ungdomens behov av uppföljning, fortsatt vård och behandling samt intyg
- hänvisning till relevanta vårdprogram/riktlinjer/uppföljningsprogram
- behov av namngiven fast vårdkontakt i mottagande verksamhet
- behov av namngiven fast läkarkontakt i primärvården
- behov av anpassningar i vården och kognitivt och kommunikativt stöd
- information om övriga skrivna remisser och behov av samverkan, ev. gemensamt möte/vårdbesök.
Checklista för övergången från barn- till vuxensjukvård
13–17 år:
- Information om funktionsnedsättningen och behov av vård och stöd till ungdomen.
- Information om hälsofrämjande levnadsvanor.
- Nätverksbaserat arbete (professionella och närstående som behöver vara involverade).
- Uppmuntra ungdomens delaktighet i behandlingen och egna vårdbesök.
16–17 år:
Utse namngiven koordinator/samordnare som initierar övergången, följer ungdomen under hela processen och ansvarar för:
- Information till ungdomen och vårdnadshavare (muntlig och skriftlig) om övergången och möjlighet till vård och stöd efter 18 års ålder.
- Kartläggning av aktuella vård- och omsorgskontakter.
- Kartläggning av behov av vård- och omsorgskontakter efter 18 års ålder.
- Individuell vårdplan/dokumenterad överenskommelse gällande planerad vård före och efter 18 års ålder.
17–18 år eller äldre, om senare övergång:
- Information till ungdomen och vårdnadshavare om juridiska förändringar vid 18 års ålder (tystnadsplikt, samtycke, närståendes delaktighet, behov av god man/förvaltare etc.).
- Aktualisering av vårdplan/dokumenterad överenskommelse gällande uppföljning och vård efter 18 års ålder.
- Intyg skrivs utifrån behov.
- Berörda professioner sammanfattar given vård och behandling till slutanteckningen.
- Slutanteckning/epikris skrivs (av läkare eller annan profession).
- Remiss skickas till primärvård samt specialiserad vård vid behov.
- Fast vårdkontakt i berörda vårdverksamheter för vuxna bekräftas och förmedlas till ungdomen.
- Fast läkarkontakt i primärvården bekräftas och förmedlas till ungdomen.
- Gemensamt möte/vårdbesök för barn- och vuxensjukvård genomförs vid behov.
- SIP genomförs vid behov av samordning av regionala och kommunala insatser.
- Uppföljning av att vårdkontakter har etablerats och att samordningsansvar är överfört enligt remiss.
(Checklistan är hämtad från Vägledning för övergång från barn- till vuxensjukvård för unga med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning.)
Material
Övergång från barn- till vuxenvård, vägledning, Kunskapsstyrning vård, Sveriges Kommuner och Regioner
Förberedd och sedd | Förutsättningar vid övergången från barn- till vuxenvård, Vård- och omsorgsanalys (pdf, ny flik)