Depression och ångestsyndrom
Kommunikation och delaktighet
Vårdplan i psykiatrisk öppenvård och heldygnsvård
Alla som är involverade i individens vård ska gemensamt arbeta mot samma mål och genomföra de insatser som beslutats, och därmed skapa en säker vård.
Målgrupp eller situation
En vårdplan upprättas för samtliga individer som har behov av ytterligare kontakt utöver en engångsinsats.
Kunskapsläge
Att göra en plan för vården för en individ är lagstadgad enligt hälso- och sjukvårdslagen.
Kompetenskrav
Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.
Sammanfattning
Vårdplaner kan se olika ut men deras gemensamma syfte är att i samråd med individen och de som är involverade i individens vård upprätta en planering som ger en samlad bild av dennes behov, mål och de insatser som planeras. Vårdplanen fokuserar på och utgår från patientens behov och utformas tillsammans med individen så långt det är möjligt. Det görs med respekt för rätten till delaktighet och medbestämmande. Avsikten är att stärka informationen till individen och de närstående, och tydliggöra för alla inblandade vad som ska göras, när och av vem.
Genomförande
Vårdplanen ska upprättas snarast efter att individen kommit in till en vårdinrättning. Med snarast menas inom timmar efter ankomst till vårdavdelning inom akutsjukvård, och inom ett dygn eller två efter ankomst till sjukhem. Vid hembesök eller annat polikliniskt besök som inte är en ingångsinsats upprättas vårdplanen direkt i samråd med individen. Vårdplanen är tvärprofessionell och prospektiv, vilket innebär att alla yrkesgrupper som har journalföringsplikt tillför och ansvarar för sin del i den gemensamma vårdplanen. Tillämpa metoden delat beslutsfattande för att öka möjligheten till aktivt deltagande.
När ska en vårdplan upprättas?
En individuell plan ska upprättas när fortsatt kontakt planeras efter den initiala bedömningen. Den ska upprättas snarast, om möjligt vid första besöket respektive under första vårddygnet. Den första planen som upprättas kan vara kortfattad. När det finns underlag för att komplettera planeringen ska en ny plan upprättas.
Vårdplaner används i både öppen- och slutenvård när samordning med kommunen inte ingår i den individuella planeringen.
Generellt gäller att en ny plan ska upprättas när behov finns, dock minst en gång per år. Detta gäller även vid mycket glesa kontakter.
Vid inskrivning respektive utskrivning från slutenvård förändras förutsättningarna för vården och en ny, uppdaterad, plan ska upprättas. Motsvarande gäller vid överföring mellan enheter i öppenvård.
Vårdplanens innehåll
Exempel på vad en vårdplan kan innehålla:
- Kontaktuppgifter till läkare, fast vårdkontakt samt andra viktiga personer
- Tider för återbesök samt vilka undersökningar och behandlingar som ska göras
- Stöd, råd och åtgärder under behandling och rehabilitering
- Vad som är individens eget ansvar
- Uppföljning av vårdplan.
Vårdplanen bör innehålla:
- Diagnoser enligt ICD-10 och omvårdnadsdiagnoser
- Aktuella problem: beskrivning av funktion och begränsningar och hälsa
- Målen för insatserna och vården som ges.
Målen ska formuleras som ett förväntat resultat, det vill säga hur individens status ska se ut när målet är nått. Mål ska formuleras så att de går att utvärdera, de ska vara vara:
- realistiska
- mätbara
- tidsangivna
- åtgärder eller ordinationer.
Med ordination menas en instruktion om viss behandling eller åtgärd från legitimerad läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast.
- Ordinationen ska dokumenteras och signeras så att utförande person exakt förstår vad som ska göras och hur.
- Den som har utfört en åtgärd ska dokumentera att det är gjort.
Omvårdnadsplan
I vårdplanen ingår att skriva en omvårdnadsplan vilket oftast utförs av den fasta vårdkontakten. Vårdplan med omvårdnadsplan bör vara skriven inom en vecka och individen, behandlare/kontaktperson eller andra viktiga personer i nära relation till individen bör delta i utformningen av planen. Individen får själv berätta om sin situation och vad hen vill ha hjälp med. Vad är viktigt och vad har fungerat tidigare? Vilket stöd skulle hen behöva för att klara att uppnå sina mål?
Omvårdnadsplanen ska innehålla:
- Mål och delmål fastställs, med tidsaspekt och rimlighet
- Vilken eller vilka insatser som ska genomföras och vem som ansvarar för dem
- Tidpunkt för när insatsen ska följas upp.
Vårdplaner i psykiatrisk tvångsvård
När patienten tagits in för tvångsvård i slutenvård ska en vårdplan enligt LPT 16§ och LRV 16§ snarast upprättas. Planen utvärderas och ny vårdplan upprättas när behov finns, dock minst inför varje ansökan till Förvaltningsrätten.
Samordnad vårdplan för öppen tvångsvård
För öppen tvångsvård finns det tre olika typer av samordnade vårdplaner, vilken som ska användas beror på psykiatrisk vårdform: Samordnad vårdplan enl LPT 7a§ vid öppen psykiatrisk tvångsvård, Samordnad vårdplan enl LRV 12a§ vid öppen rättspsykiatrisk vård utan SUP, Samordnad vårdplan enl LRV 16b§ vid öppen rättspsykiatrisk vård med SUP.
Dessa planer upprättas inför utskrivning till öppen tvångsvård samt vid behov och varje gång ny ansökan om förlängd öppen tvångsvård lämnas till Förvaltningsrätten. Planen ska upprättas om chefsöverläkaren bedömer att samordning med kommunen behövs för att patienten ska få sina behov tillgodosedda.
Samordnad individuell plan
Om individen får insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård (och eventuellt fler aktörer) ska en samordnad individuell plan (SIP) upprättas om det finns behov av att samordna insatserna och individen inte motsätter sig det. Läs mer under samordnad individuell plan.
Uppföljning
Resultatet av åtgärderna i vårdplanen utvärderas vid nya bedömningar och dokumenteras. En kontinuerlig utvärdering görs genom att jämföra individens status med de avsedda målen. Vårdplanen följs upp, kompletteras vid behov och utvärderas kontinuerligt under vårdtiden. Vid vårdtidens slut görs en utvärdering och sammanfattning av hela vårdtiden som dokumenteras i en epikris.