Depression och ångestsyndrom
Behandling och stöd
Kognitiv beteendeterapi vid lindrig till medelsvår depression hos vuxna
I kognitiv beteendeterapi utmanas negativa förväntningar, tankemönster och känslor. Behandlingen kan ges enskilt och i grupp.
Målgrupp eller situation
Vuxna med lindrig till medelsvår depression.
Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda kognitiv beteendeterapi (KBT) till vuxna med lindrig till medelsvår egentlig depression (prioritet 2). Det starka stödet för KBT stödjer sig huvudsakligen på forskning av manualbaserade behandlingsprogram, med beteendeaktivering och kognitiv terapi som centrala inslag. Forskningsstödet för acceptans- och mindfulnessinriktad KBT, till exempel ACT (Acceptance and Commitment Therapy) är inte lika starkt.
Kompetenskrav
Leg. psykolog eller leg. psykoterapeut med aktuell psykoterapiinriktning, eller hälso- och sjukvårdspersonal med grundläggande psykoterapiutbildning (tidigare steg-1) med aktuell inriktning under kvalificerad handledning.
Sammanfattning
Fokus för KBT vid depression är beteendeaktivering och att patienten får lära sig utmana negativa förväntningar, tankemönster och känslor. Behandlingen kan dock innehålla fler metoder, till exempel färdighetsträning, problemlösning, acceptans och mindfulness. Utgångspunkten för behandlingen bör vara en vetenskapligt utvärderad behandlingsmanual men med individuella anpassningar.
Genomförande
Beteendeaktivering – arbete med beteenden
Beteendeaktivering är en central behandlingsmetod i KBT vid depression, men finns i olika varianter. Gemensamt är utgångspunkten i inlärningsteori och ett strukturerat arbete med beteendeförändring, i syfte att öka beteenden som sannolikt leder till positiva konsekvenser för individen. Beteendeaktiveringen antas i sin tur förändra tankemönster, sinnesstämning och livskvaliteten till det bättre.
Centrala inslag i beteendeaktivering:
- beteendeanalys
- målformulering i beteendetermer
- registrering av aktiviteter, beteenden och sinnesstämning
- aktivitetsschema.
Beteendeaktivering innebär i praktiken att individen börjar testa och utvärdera alternativa aktiviteter – i relation till det befintliga, depressiva, beteendemönstret. Exempel på beteenden som ofta (men inte alltid) behöver öka i frekvens kan vara: sociala aktiviteter, fysisk aktivitet, och kost- och sömnrutiner. Samtidigt är det ofta aktuellt att försöka minska förekomsten av oro, ältande och olika typer av flykt- och undvikandebeteenden.
Kognitiv terapi – arbete med tankar
I kognitiv terapi är det centralt att kartlägga, komplettera och därefter ersätta ett invant tankemönster med ett nytt alternativt och mer funktionellt sätt att tänka. Det depressiva tänkandet, som inte leder individen framåt, ska förändras i en mer realistisk och användbar riktning.
Centrala inslag i kognitiv terapi:
- analys i form av en fallkonceptualisering
- registrering av negativa automatiska tankar
- utmana negativa automatiska tankar, till exempel genom
-sokratisk frågeteknik
-beteendetest - identifiera och modifiera kognitiva scheman/grundantaganden och livsregler.
Fler metoder i KBT vid depression
Fler metoder kan ingå i behandlingen, till exempel:
- färdighetsträning
- problemlösning
- acceptans
- mindfulness
Förmedlingssätt
Behandlingen kan förmedlas på olika sätt beroende på svårighetsgrad och individuella önskemål:
- vägledd självhjälp med självhjälpslitteratur
- internetförmedlad behandling (IKBT)
- gruppbehandling
- individuell “face-to-face” behandling
Individuell anpassning av KBT-behandlingen
För vuxna med depression är till exempel samsjuklighet, komplexa tillstånd eller tidigare behandlingsförsök utan fullgott resultat vanligt förekommande. Man kan behöva anpassa behandlingsupplägget efter det, men också efter individens livssituation och önskemål.
Vad som kännetecknar paraplybegreppet KBT
Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett paraplybegrepp som rymmer flera evidensbaserade metoder, tekniker och manualer. Som terapiform kännetecknas KBT av följande:
- Kartläggning och psykoedukation (patientutbildning), för att skapa en gemensam förståelse av de faktorer som vidmakthåller besvären.
- Fokus på att förändra de tankar och beteenden som kan spela en central roll i problematiken, i syfte att öka funktion, minska symtom och att förbättra måendet
- Behandlingen bedrivs aktivt, målmedvetet och avgränsat i tid, med fokus på de svårigheter som föreligger här och nu
- Teamarbete där patienten är expert på sina besvär och terapeuten är expert på behandlingen (som kommuniceras i en öppen dialog)
- Mätbara behandlingsmål som utvärderas längs vägen (kan vara både symtom-, beteende- och/eller funktionsmått)
- Förmedlingssättet kan variera (t.ex. fysiska möten individuellt eller i grupp, via internetbehandlingsprogram, självhjälpsböcker eller genom videobesök). Det vetenskapliga stödet för olika förmedlingssätt kan dock variera för olika diagnoser
- “Hjälp till självhjälp”, då en stor och viktig del i behandlingen utgörs av arbete med hemuppgifter
- I slutet av behandlingen görs en vidmakthållandeplan, i syfte att förebygga återfall. I planen sammanfattas viktiga lärdomar och strategier från behandlingen.
Uppföljning
Vid behandlingsavslut bör man bedöma individens kvarstående symtom i samtal och med en skattningsskala, till exempel den klinikeradminstrerade skalan MADRS (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale) eller något av självskattningsformulären PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) eller MADRS-S (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale - Self ).
Att göra en vidmakthållandeplan ingår som en central intervention i slutet av behandlingen.
Vidmakthållandeplanen syftar till att patienten ska få sammanfatta sin behandling och skapa en plan för att vidmakthålla behandlingsresultaten och hantera eventuella återfall.
Vidmakthållandeplanen synliggör vilka förändringar patienten genomfört på egen hand för att på så sätt öka känslan av egenförmåga. I vidmakthållandeplanen identifierar patienten också risksituationer för bakslag och gör en plan för hur dessa kan hanteras.
Individen bör följas upp efter en tid. Har symtomen återkommit bör hen erbjudas boostersessioner. Där kan behandlaren stötta vid eventuella bakslag och repetera tidigare information och strategier.