Självskadebeteende (utkastversion, beräknas färdigt nov 2019)

Bakgrund om tillståndet

Om självskadebeteende (UTKAST)

Märkning

Skapad: 2019-04-10
Uppdaterad: 2019-07-09
Verksamhetskategori: Förskola/skola/elevhälsa, Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-), Socialtjänst
Verksamhet: Förskola, Skola, Elevhälsa, Barnavårdscentral, Mödravårdscentral, Primärvård, Psykiatrisk akutsjukvård, Psykiatrisk specialistvård, sluten, Psykiatrisk specialistvård, öppen, Somatisk akutsjukvård, Somatisk specialistvård, sluten, Somatisk specialistvård, öppen, Tandvård, Familjecentral, Beroendevård, Ungdomsmottagning, Boende/stöd i boende, Försörjningsstöd, Hemtjänst, Social barn- och ungdomsvård, Arbete/sysselsättning
Befattning: Administratör, Arbetsterapeut, Barnmorska, Barnskötare/Dagbarnvårdare, Behandlare (enl. SoL/Lss), Biomedicinsk analytiker, Daglig verksamhet/sysselsättning, Dietist, Elevassistent, Fritidspedagog, Fysioterapeut, Kurator, Ledningsarbete, Logoped, Läkare, Lärare, Myndighetsutövare, Personligt ombud, Psykolog, Psykoterapeut, Sjuksköterska, Skötare, Specialpedagog, Stöd i och till arbete/utbildning (soc.), Stöd i och till boende, Tandvårdsprofession, Undersköterska, Vårdbiträde
Samordnad insats: Nej
Åtgärdsområde: Förebyggande åtgärder, Kirurgi och andra invasiva åtgärder, Läkemedelsrelaterade åtgärder, Omvårdnad, Palliativ vård, Psykologiska och psykosociala åtgärder, Rehabilitering, Samverkan och organisation inom vård och omsorg, Uppföljande åtgärder, Utbildning för patienter, brukare och närstående, Utredning och diagnostik, Andra medicinska åtgärder, Andra sociala insatser
Diagnos: X60, X61, X62, X63, X64, X65, X66, X67, X68, X69, X70, X76, X77, X78, X79, X83, X84, Y10 Förgiftning med och exponering för smärtstillande läkemedel av icke-opioidkaraktär, febernedsättande medel och medel mot reumatism, med oklar avsikt, Y16 Förgiftning med och exponering för organiska lösningsmedel och halogenerade kolväten och deras ångor, med oklar avsikt, Y17 Förgiftning med och exponering för kolmonoxid och andra gaser och ångor, med oklar avsikt, Y18, Y19, Y23, Y24, Y25, Y26, Y27, Y28, Y29, Y30, Y31, Y32, Y33, Y34, x60
Fas/stadie: Prodromal, Akut, Kronisk, Remission, fullständig, Remission, partiell, Återfall
Åldersgrupp: Barn, Ungdom, Unga vuxna, Vuxna, Äldre
Svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
Funktionsnivå: Lätta problem, Måttliga problem, Stora problem

Kort beskrivning

Självskadebeteende utan självmordsavsikt är handlingar där individen avser att tillfoga sig själv skada, ofta för att komma bort från en smärtsam känsla, rusande tankar, eller relationskonflikter.

Syfte

Insatsen syftar till att öka kunskap om och identifiera vad självskadebeteende är.

Kunskapsläge

Då självskadebeteende inte är en diagnos har olika forskare definierat självskadebeteende på olika sätt, varför det är svårt att på ett enkelt sätt sammanställa forskning om det.

Forskningen presenterad nedan gäller främst icke-suicidal självskada, alltså definierad som "utan självmordsavsikt" i stunden när handlingen genomfördes. Trots denna precisering så förekommer ofta suicidal självskada (innebärande olika grader av suicidavsikt) samtidigt eller parallellt med icke-suicidal självskada. Således är avgränsningen mellan dessa två typer av fenomen ej helt skilda. 

Innehåll, kortfattat

Självskadebeteende brukar delas in i självskadebeteende med eller utan självmordsavsikt. Det är därför viktigt att fråga individen om avsikten bakom självskadan. Texten här nedan avser självskada utan självmordsavsikt. Om individen har skadat sig i syfte att dö, se (kartläggning suicidalt självskadebeteende och Strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk).

Innehåll, fördjupat

Att definiera självskadebeteende är en utmaning för både psykiatrisk verksamhet och forskning.  I internationell forskning går det att urskilja två huvudspår, avsiktligt självskadebeteende och icke-suicidalt självskadebeteende. I begreppet avsiktligt självskadebeteende görs ingen skillnad på om självskadebeteendet har suicidsyfte eller inte. I begreppet ingår beteenden som att överdosera läkemedel i självmordssyfte, eller för att komma bort från en smärtsam känsla eller situation, likväl som beteenden utan självmordsavsikt som att riva eller rispa huden. Icke-suicidalt självskadebeteende definieras som skada som tillfogas direkt på kroppens yta, utan självmordsavsikt. Beteenden som inkluderas är till exempel att skära, bränna, bita eller gnugga huden tills den skadas. Det är vanligt att självskadebeteende av både suicidal och icke-suicidal karaktär förekommer hos en och samma individ över tid. Studier tyder på att icke-suicidalt självskadebeteende är starkt kopplat till risk för framtida självmordsförsök (1).

I detta program diskuterar vi främst icke-suicidalt självskadebeteende, men vi har valt att även inkludera överdosering av läkemedel gjort i syfte att komma bort från en svår känsla/situation, men inte om det gjorts i någon avsikt att dö. Självskadebeteende med suicidavsikt fyller till viss del annan funktion och kan behöva andra insatser och för detta hänvisar vi till Kartläggning suicidalt självskadebeteende och Strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk.

Självskadebeteende kan verka svårbegripligt för omgivningen, men det finns tydligt stöd i forskningen, både gällande ungdomar och vuxna, att självskadebeteende fyller en känsloreglerande funktion (4), och görs i syfte att komma bort från smärtsamma tankar och känslor. Trots att självskadebeteendet kan innebära negativa konsekvenser för individen kan det på kort sikt fungera som ett effektivt sätt att få stopp på oönskade och svårhanterliga känslor, tankar och upplevelser. Självskadebeteende kan också vara ett sätt för individer som känner sig avdomnade eller tomma på känslor att känna någonting överhuvudtaget, men också att kommunicera med sin omgivning (be om hjälp, minska krav). Ytterligare en vanlig funktion vid självskadebeteende är att straffa sig själv (4).

Definition
Lindrigt självskadebeteende: Enstaka eller episodiska självskadande handlingar utan eller med lindrig psykiatrisk problematik. Det kan vara lindrig vävnadsskada, såsom ytliga rispningar, pilla upp nagelband eller sår, gnugga huden så att märken uppstår, eller lindrigt överintag av läkemedel eller andra skadliga ämnen.

Måttligt självskadebeteende: Enstaka eller periodvis självskadande handlingar med måttlig vävnadsskada, såsom att skära sig, bränna sig, intag av riskabla mängder läkemedel eller andra skadliga ämnen. Samtidig psykiatrisk problematik kan förekomma.

Mer omfattande självskadebeteende: Frekventa självskadande handlingar med måttliga till svåra vävnadsskador eller allvarliga överdoser av läkemedel i kombination med psykiatrisk problematik (ex personlighetssyndrom, ångest- eller förstämningssyndrom, missbruk, ätstörningar, neuropsykiatri m.m.). Skadorna kan vara potentiellt livshotande, såsom djupare muskel- och vävnadsskador, eller skador till följd av läkemedel eller andra skadliga ämnen, och kräver akutsjukvård eller inläggning. Beteendet kan vara oförutsägbart även för erfaren vårdpersonal.

Funktionsnedsättning och lidande
Lindrigt till måttligt självskadebeteende behöver inte vara förknippat med synbar funktionsnedsättning eller uppenbart lidande, utan individen kan till det yttre verka fungera relativt väl och självskadebeteendet ses som en lösning snarare än ett problem. Det är dock viktigt att uppmärksamma att även lindrigt till måttligt självskadebeteende oftast är förenat med lidande för individen själv och dennes anhöriga.

Mer omfattande självskadebeteende är förknippat med tydlig funktionsnedsättning, och psykiatriska tillstånd såsom personlighetssyndrom, missbruk, ångest och depression eller ätstörning. När självskadebeteendet har blivit mer etablerat brukar individen också ha ett stort lidande förknippat med självskadebeteendet, såsom ångest, skuld, skam, känslor av utanförskap, ärrbildning och andra kroppsliga skador. 

Förekomst
Internationella studier visar en förekomst på ca 13-17 % bland ungdomar, och 4-6 % hos vuxna (2, 3). En svensk studie från 2013, med ca 3000 svenska högstadie- och gymnasieungdomar fanns upprepat självskadebeteende utan självmordsavsikt bland 30 % av deltagarna (5). I samma studie rapporterade 41.6% enstaka självskadebeteende.

  • Debutåldern brukar anges till cirka 12-14 år.
  • Självskadebeteende kan förekomma hos barn under 10 år, men är inte så vanligt.       
  • Självskadebeteende är något vanligare bland flickor/kvinnor än bland pojkar/män.

Stereotypt självskadebeteende
Repetitivt eller stereotypt självskadebeteende kan vara ett tecken på neuropsykiatriska funktionshinder (se stereotypt självskadebeteende). 

Självskadebeteendets funktion och betydelse
Självskadebeteende är multifaktoriellt och kan därför fylla en lång rad olika syften, där känsloreglering och kommunikation till andra är vanligast (4). Självskada ses ofta av den självskadande individen som en lösning för att hantera stress och nedstämdhet, och samsjukligheten med ångest och depression eller ätstörning är hög (1).

Nock (8) har identifierat 4 funktioner av självskadebeteende, dvs 4 typer av konsekvenser som självskada kan leda till och som kan göra att självskadebeteendet etableras och fortsätter: 

  • Negativ förstärkning: t ex att självskadan leder till lättnad, ångestlindring, eller att negativa/icke-önskvärda känslor, tankar och upplevelser minskar.
  • Positiv förstärkning: t ex att självskadan genererar för individen önskvärda känslor/upplevelser, såsom känslan av att straffas, eller att känna något alls.
  • Negativ förstärkning från andra: t ex att självskadan gör att andra kräver mindre av dem, eller att man slipper ifrån svåra/oönskade situationer. 
  • Positiv förstärkning från andra: t ex att självskadan gör att andra att ta dem på allvar, lyssnar, eller hjälper till.

OBSERVERA dock att detta inte innebär att individer som självskadat är medvetna om dessa konsekvenser.

Riskfaktorer
Riskfaktorer för självskadebeteende är inte så väl studerat, men psykisk ohälsa, depression, avsaknad av socialt stöd, svåra livshändelser (ex vis mobbning, övergrepp) och kroppslig sjukdom har ett samband med självskadebeteende.

Varför självskada?
Det kan vara svårt att förstå varför någon självskadar. Nedan följer några förklaringar som undersökts i studier om icke-suicidal självskada (4, 5, 8, 9).

  • Man lär sig att självskada genom att man påverkas av andras självskadebeteende, antingen direkt och personligt eller mer indirekt och opersonligt. Det kan ske genom att man till exempel tar del av beskrivningar på olika sätt att skada sig eller att till exempel medier beskriver hur andra skadar sig. Detta kan vara en förklaring till att självskadebeteende kan "smittas".
  • Självbestraffning: Om individen har erfarenhet av en kritisk omgivning och en inlärningshistoria av att upprepat få negativa omdömen riktade mot sig, kan självskada vara ett sätt att hantera negativa känslor mot sig själv.
  • Kommunikation: Ett sätt att signalera lidande när andra försök till kommunikation inte lyckas.
  • Smärta/smärtlindring: Personer som har minskade smärtförnimmelser vid självskadetillfället löper sannolikt större risk att använda sig av självskadebeteende, jämfört med andra där smärtan minskar benägenheten att skada sig själv.
  • Pragmatiskt och lättillgängligt: Tillgänglighet till föremål att skada sig med, till exempel rakblad, kan vara en riskfaktor. Tillgängligheten i kombination med ett självskadebeteende kan ge snabb lindring och kan användas i många av personens vardagliga sammanhang.
  • Identifikation: En riskfaktor är om man utvecklar en identitet som självskadande eller på annat sätt integrerar självskadande som en del av sin självbild.

Demografi & kön
Demografiskt sett är självskadebeteende vanligast bland ungdomar och unga vuxna (15-19 år för kvinnor och 20-24 år för män). Det finns visst stöd för att pojkar och flickor skadar sig på olika sätt. Som ett exempel kan nämnas att flickor är överrepresenterade vad gäller att skära sig och ta tabletter, medan pojkar exempelvis oftare avsiktligt bränner eller slår sig för att skada sig. Självskadebeteende förekommer i alla grupper men är vanligare bland personer med socioekonomisk utsatthet, bland ensamstående eller frånskilda och personer som saknar socialt stöd, är arbetslösa eller har en kronisk sjukdom (1, 7). Ensamhet, att tillhöra en sexuell minoritet (6), svåra livshändelser och kroppslig sjukdom har också ett starkt samband med självskadebeteende (1, 6, 7).

Länkar

Information, kunskapsstöd, diskussionsmaterial och filmer rörande bemötande och vård av individer med självskadebeteende

www.nationellasjalvskadeprojektet.se, Nationella Självskadeprojektet
Om självskadebeteende, 1177
Trans people’s health and experiences of healthcare in Sweden, RFSL

Referenser
(1) NICE. (2012). Self-Harm: Longer-Term Management. Leicester (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Available at www.nice.org.uk/guidance/CG133

(2) Muehlenkamp, J. J., Claes, L., Havertape, L., & Plener, P. L. (2012). International prevalence of adolescent non-suicidal self-injury and deliberate self-harm. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 6, 10. http://doi.org/10.1186/1753-2000-6-10

(3) Swannell, S. V., Martin, G. E., Page, A., Hasking, P., & St John, N. J. (2014). Prevalence of nonsuicidal self-injury in nonclinical samples: systematic review, meta-analysis and meta-regression. Suicide and Life-Threatening Behavior, 44(3), 273–303. http://doi.org/10.1111/sltb.12070

(4) Klonsky, E. D. (2007). The functions of deliberate self-injury: a review of the evidence. Clinical Psychology Review, 27(2), 226–239. http://doi.org/10.1016/j.cpr.2006.08.002

(5) Zetterqvist, M., Lundh, L.-G., Dahlström, O., & Svedin, C. G. (2013). Prevalence and function of non-suicidal self-injury (NSSI) in a community sample of adolescents, using suggested DSM-5 criteria for a potential NSSI disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 41(5), 759–773. http://doi.org/10.1007/s10802-013-9712-5

(6) Batejan, K. L., Jarvi, S. M., & Swenson, L. P. (2015). Sexual orientation and non-suicidal self-injury: a meta-analytic review. Archives of Suicide Research : Official Journal of the International Academy for Suicide Research, 19(2), 131–150. http://doi.org/10.1080/13811118.2014.957450

(7) Bresin, K., & Schoenleber, M. (2015). Gender differences in the prevalence of nonsuicidal self-injury: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 38(C), 55–64. http://doi.org/10.1016/j.cpr.2015.02.009

(8) Nock, M. K. (2010). Self-injury. Annual Review of Clinical Psychology, 6, 339–363. http://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.121208.131258

(9) Chapman, A. L., Gratz, K. L., & Brown, M. Z. (2006). Solving the puzzle of deliberate self-harm: the experiential avoidance model. Behaviour Research and Therapy, 44(3), 371–394. http://doi.org/10.1016/j.brat.2005.03.005

Uppföljning

Självskadebeteende bör följas upp kontinuerligt vid behandling, eller bedömning av individer som uppvisar självskadebeteende:

Skattningsskalor för bedömning och upptäckt av självskadebeteende:
DSHI och ISAS: skattningsskalor för självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)

Annan utredning och kartläggning vid självskadebeteende:
Utredning vid självskadebeteende (Nationella självskadeprojektet)
Kartläggning med händelseanalys (Nationella självskadeprojektet)