Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Behandling och stöd

Case management, vård- och stödsamordning

Märkning

Skapad: 2018-12-04
Uppdaterad: 2019-05-09
Verksamhetskategori: Hälso- och sjukvård, Socialtjänst
Verksamhet: Psykiatrisk specialistvård, sluten, Psykiatrisk specialistvård, öppen, Boende/stöd i boende, Familjecentral, Beroendevård, Försörjningsstöd, Hemtjänst, Social barn- och ungdomsvård
Befattning: Arbetsterapeut, Behandlare (enl. SoL/Lss), Daglig verksamhet/sysselsättning, Dietist, Fysioterapeut, Kurator, Ledningsarbete, Logoped, Läkare, Lärare, Myndighetsutövare, Personligt ombud, Psykolog, Psykoterapeut, Sjuksköterska, Skötare, Stöd i och till arbete/utbildning (soc.), Stöd i och till boende, Undersköterska, Vårdbiträde
Samordnad insats: Ja
Åtgärdsområde: Samverkan och organisation inom vård och omsorg
Prioritering enligt nationella riktlinjer: 1
Åldersgrupp: Ungdom, Unga vuxna, Vuxna, Äldre
Svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
Funktionsnivå: Måttliga problem, Stora problem

Kort beskrivning

Insatsen innebär att samordna vård- och stödinsatser från kommun och landsting (samt ev fler verksamheter), utifrån individens behov samt involvera personens nätverk, enligt modellen Case management.

Syfte

Att med samordnade insatser minska individens symtom samt bidra till återhämtning och ökad självständighet i vardagen. Att stärka och upprätthålla individens kontakt med sitt sociala nätverk, vård och omsorg och minska behovet av sjukhusvård.

Indikation (målgrupp, situation)

Insatsen riktar sig till individer med svår problematik, som är i behov av vård- och stödinsatser från en eller flera flera aktörer. Behovet av vård och stöd kan se olika ut i olika perioder och behöva intensifieras vid försämrat mående/återfall. Det finns därav Case management modeller med olika hög grad av intensitet.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (2018) anger att:
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda case management till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd (prio 1)

Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda intensiv case management enligt ACT-modellen till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd som har psykiska funktionsnedsättningar som leder till omfattande funktionshinder och påverkar förmågan att medverka i vård och delta i samhällslivet (prio2)

Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda intensiv Case management enligt ACT-modellen (Assertive Community Treatment) till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd med samtidigt missbruk eller beroende (prio 3).

Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör endast inom ramen för forskning och utveckling erbjuda flexibel case management enligt modellen Flexible Assertive Community Treatment (FACT) till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. (FOU)

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning.Avsnittet ska kompletteras.

Innehåll, kortfattat

Att i samråd med individen:

  • Kartlägga vilken typ av vård- och stödsamordning individen är i behov av
  • Upprätta en plan, med uppsatta mål och delmål
  • Samordna insatserna från olika aktörer såsom socialtjänst, psykiatri, försäkringskassa och primärvård
  • Utvärdera insatsen kontinuerligt

Innehåll, fördjupat

Case management är ett samlingsnamn för flera typer av stödmodeller som innebär att insatser från olika aktörer samordnas för att säkerställa att alla arbetar mot individens uppsatta mål. I samtliga modeller har en vårdsamordnare, en så kallad case manager, en koordinerande funktion med ansvar för att utredning, planering och adekvata insatser genomförs och följs upp med individen. Däremot skiljer sig de olika modellerna åt vad gäller intensiteten i kontakten, graden av samordning och vårdsamordnarens roll i de behandlande och rehabiliterande insatserna.

Målsättningen med case management är att:

  • Underlätta individens kontakter med olika vårdgivare och myndigheter
  • Underlätta stöd och behandling genom att samtliga i resursgruppen (de personer, både professionella och närstående, som brukaren anser kunna vara till stöd för att nå sina mål) ger varandra all nödvändig information
  • Samordna processer så att kontinuitet och helhetssyn säkras
  • Individen, utifrån sina behov, ska kunna leva ett så självständigt vardagsliv som möjligt
  • Förbättra individens och dess närståendes förmåga att hantera stress och lösa problem

I centrum för insatsens genomförande står individen som, med stöd av sin case manager/samordnare, styr över sin behandling.Det psykiatriska teamet tillsammans med viktiga personer i individens professionella och icke-professionella nätverk involveras och deltar aktivt.

  • Individen ska vara vara aktivt delaktig i sin behandling
  • Individen kan bidra med nödvändig information till oss
  • Målet är att fatta gemensamma beslut alltid  

Olika former av case management

De olika modellerna för case management skiljer sig åt avseende intensiteten i kontakten och graden av samordning. I case management enligt ACT-modellen arbetar man aktivt uppsökande, integrerar behandlingen, har högre tillgänglighet och ett färre antal individer per behandlare.

  • Intensiv case management

  • Individen får en fast vårdkontakt, samordnare/case manager, då ansvaret för insatser är delat mellan flera huvudmän
  • En grupp/team skapas där andra yrkesfunktioner inkluderas efter individens behov och önskemål, tex psykolog för KBT-behandling, arbetsterapeut, socionom, arbetscoach, fysioterapeut, boendestödjare etc.
  • En noggrann utredning/kartläggning av resurser, problem och behov görs
  • Anhöriga/närstående deltar aktivt och ges stöd efter behov, t.ex stöd och utbildning i hantera sjukdomen, förhindra återfall, problemlösning, kommunikationsträning och krishantering (se även insatserna Familjeintervention - utbildning och färdighetsträning samt Psykopedagogisk utbildning med eller utan anhöriga.
  • Individen ges stöd till arbete och sysselsättning och vid behov social färdighetsträning
  • Arbetet genomförs strukturerat och ofta manualbaserat
  • En vård och stödplan eller samordnad individuell plan (SIP) med mål och delmål upprättas mot vilken arbetet styrs och insatser utvärderas
  • Gemensamt beslutsfattande tillämpas i hela vård- och stödprocessen
  • Individ och närstående får stöd och insatser vid försämring och kris

  • Intensiv case management enligt ACT-modellen (Assertive Community Treatment)

Ett ACT-team skall ha en multiprofessionell bemanning. Viktiga professioner som kan ingå i teamet är vård och stödsamordnare/CM, psykiater, socialsekreterare företrädesvis med rätt att bevilja insatser, sjuksköterska och missbruksspecialist. Det är önskvärt att det även finns IPS-coach och brukarspecialist. Antalet personer som behandlas får inte överstiga 10 per Case manager/samordnare.

  • Teamet skall ha en hög grad av tillgänglighet och möjlighet att agera omedelbart vid kriser
  • Insatserna genomförs i stor utsträckning av teamet i personens vardagsmiljöer
  • ACT-teamet skall erbjuda samordnade insatser inom alla områden där hjälp behövs. Detta innefattar bland annat praktisk hjälp i vardagen, boendestöd, sociala insatser, medicinsk och psykologisk behandling, arbetsrehabilitering och somatisk sjukvård.
  • ACT-teamet ska behålla kontakterna med sina patienter/brukare när dessa befinner sig i heldygnsvård eller annan institutionsbehandling. Överföring av patienter/brukare från ACT-teamet skall ske planerat med väl tilltagen övergångstid. Det skall alltid finnas beredskap för att återta patienten till teamet om behov påkallar detta.
  • Resursgrupps-ACT (R-ACT)

R-ACT är en ACT-modell som har resursgruppen som central komponent. Resursgruppen består förutom individen själv, case managern och läkaren, av de personer som brukaren själv har valt ut från sitt privata eller professionella nätverk. All planering, beslutsfattande och utvärdering sker inom resursgruppen i återkommande resursgruppsmöten. R-ACT erbjuder både en struktur för arbetsprocess och ett arbetsmaterial som stöd för kartläggning, insatser och utvärdering.

  • Flexibel case management enligt ACT (F-ACT)

F-ACT riktar sig till individer vars tillstånd varierar och i perioder har behov av intensiv vård- och omsorg, från hälso- och sjukvård och socialtjänst. Modellen innebär att arbetssättet Case management tillämpas flexibelt, med varierande intensitet, beroende på individens mående. I samband med det första insjuknandet i psykos behövs ofta också ett mer intensivt stöd under en tid.

  • Man arbetar på två olika nivåer inom samma verksamhet, dels behandling ”som vanligt” och dels en intensifierad nivå, anpassat efter individens mående och behov.
  • F-ACT-tavla

Som hjälpmedel används en FACT-tavla, där teamet vid behov ”uppgraderar” individer som är i kris. När individen aktualiseras på FACT-tavlan tillämpas ACT-principer, vilket innebär att individen får ökade insatser och behandlingen blir hela teamets angelägenhet. När de mår bättre igen tas de bort från tavlan och man återgår till planerade insatser enligt vårdplanen.

Case managerns/vård- och stödsamordnarens roll

Samordnarens uppdrag är att samordna planering och genomförande av vård och stöd. Själva insatsen ska utföras av den i det psykiatriska teamet eller i det professionella/ ickeprofessionella nätverket som har bäst/rätt kompetens för just den insatsen för högsta kvalité och effektivitet. Samordnarens roll omfattar följande punkter:

  • Tillsammans med individen skapa ett nätverk eller en resursgrupp som arbetar tillsammans och säkerställer kontinuitet och samordning av vård- och stödåtgärder.
  • Få till stånd gemensamma beslut för mål och delmål genom delat beslutsfattande med individen, hens sociala nätverk, det psykiatriska teamet och det professionella nätverket.
  • Utbilda individen och nätverket/resursgruppen i kommunikation och systematisk problemlösning.
  • Tillsammans med individ och nätverk/resursgrupp upprätta en vårdplan med krisplan (inklusive tidiga tecken) och rehabiliteringsplan.
  • Utvärdera vård och stödinsatser tillsammans med övriga.

Om det är nödvändigt för att samordna insatser som ges av olika huvudmän, kan flera vård- och stödsamordnare utses.

SIP, Samordnad individuell plan

Om individen får insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården (och ev fler aktörer) ska en samordnad individuell plan (SIP), upprättas om det finns behov av att samordna insatserna och individen inte motsätter sig det. Läs mer under SIP, Samordnad individuell plan.

Länkar

Information om Case Management (Socialstyrelsen)
R-ACT -information och manualer att ladda ner( Nationella Rådet för resursgrupps-ACT och liknande modeller)

Flexibel ACT manual och arbetsblad(Kompetenscentrum för Schizofreni, Västra Götalandsregionen)
Case Management handbok, manual och arbetsblad (Psykiatri Skåne)
Case management, resursgrupp- och familjestöd, manual (Nisse Berglund, Per Borell) 
Kunskapsblad case management, enligt ACT (Projektet bättre psykosvård) 
Kunskapsblad Intensiv Case Management, enligt ACT (Projektet bättre psykosvård) 

Uppföljning

Socialstyrelsens indikatorer
Case management socialtjänsten
Case management specialistpsykiatrin

Avsnittet ska kompletteras.