Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd (utkastversion, färdig version beräknas till april 2019)

Behandling och stöd

Återfallsprevention och upprättande av krisplan/handlingsplan (UTKAST)

Märkning

Skapad: 2018-12-04
Uppdaterad: 2019-02-25
Verksamhetskategori: Hälso- och sjukvård (inkl. kommunal-), Socialtjänst
Verksamhet: Psykiatrisk specialistvård, sluten, Psykiatrisk specialistvård, öppen, Beroendevård, Familjecentral, Boende/stöd i boende, Social barn- och ungdomsvård
Befattning: Arbetsterapeut, Behandlare (enl. SoL/Lss), Daglig verksamhet/sysselsättning, Kurator, Ledningsarbete, Läkare, Lärare, Myndighetsutövare, Personligt ombud, Psykolog, Psykoterapeut, Sjuksköterska, Skötare, Specialpedagog, Stöd i och till arbete/utbildning (soc.), Stöd i och till boende, Undersköterska, Vårdbiträde
Samordnad insats: Ja
Åtgärdsområde: Förebyggande åtgärder, Omvårdnad, Psykologiska och psykosociala åtgärder, Rehabilitering, Samverkan och organisation inom vård och omsorg, Utbildning för patienter, brukare och närstående
Åldersgrupp: Ungdom, Unga vuxna, Vuxna, Äldre
Svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
Funktionsnivå: Lätta problem, Måttliga problem, Stora problem

Kort beskrivning

Insatsen innebär att individen tillsammans med personal och närstående/anhöriga lär sig att identifiera, känna igen och övervaka tidiga tecken på återfall, samt att formulera en för plan vad som görs vid försämring/risk för återfall.

Syfte

Att förebygga och förhindra återfall genom att känna till individens tidiga tecken och kunna vidta åtgärder i tid. Att skapa ökad trygghet för individen, närstående/anhöriga och personal samt att öka individens delaktighet. Att minska risken för tvångsvård och att, om tvångsvård ändå blir nödvändig, utföra den så långt som möjligt enligt individens önskemål.

Indikation (målgrupp, situation)

Insatsen riktar sig till individer där risk försämring i sjukdomen föreligger. En samordning mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan antingen leda fram till en gemensam krisplan eller en krisplan för hälso- och sjukvården och en handlingsplan för socialtjänsten vid försämring/återfall.

Kunskapsläge

Insatsen behandlas inte i Socialstyrelsens nationella riktlinjer/nationella riktlinjer. Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor

Avsnittet ska kompletteras.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning. Avsnittet ska kompletteras.

Innehåll, kortfattat

Att tillsammans med individ och närstående/anhöriga:

  • Identifiera händelser och situationer (så kallade "triggers") som har bidragit till att framkalla återfall tidigare  
  • Upprätta en skriftlig plan för att bemöta tidiga varningstecken i syfte att förhindra ett fullskaligt återfall.  
  • Formulera även i skrift vem som gör vad vid ett fullskaligt återfall i psykos och vid svår försämring
  • Säkerställa att planen är tillgänglig för alla som kan tänkas möta personen när hen försämras i sin sjukdom, under förutsättning att individen ger sitt godkännande.
  • Uppdatera krisplanen/handlingsplanen kontinuerligt.

Innehåll, fördjupat

Vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd kan individen riskera hastig försämring och återfall i psykos. Ett återfall kan exempelvis triggas av stark stress eller av att individen avslutar sin behandling. När sjukdomen väl har brutit ut kan misstänksamhet och en förvrängd verklighetsuppfattning ibland ingå i symtombilden, vilket kan hindra individen att själv uppsöka vård.

Att genomgå perioder med försämring och psykotiska episoder är ofta svårt och omvälvande för både individen och närstående/anhöriga. Upprepade återfall riskerar också att försämra individens funktion och förmåga till återhämtning. Att lära sig identifiera tidiga tecken och triggers (situationer och händelser som kan utlösa ett återfall), ökar möjligheten för både individen och anhöriga/närstående att förebygga och förhindra återfall. Med tidiga insatser kan också behoven av tvångsåtgärder minska.

Faktorer som kan bidra till försämring/återfall

Alla individer är känsliga för olika saker vilket innebär att en händelse som kan trigga ett återfall för en individ inte behöver göra det för en annan men det finns faktorer som ökar risken för återfall vid psykossjukdomar. Såsom när någon är med om en kritisk livshändelse, som förlust av en närstående, en relation, av arbete, status eller pengar. Samt vid större besvikelser som misslyckanden, utebliven befordran, mobbning och kränkning. Forskning har dock visat att risken för återfall ökar generellt när individer:

- slutar med sin medicin
- stressar mer
- använder alkohol eller droger
- sömnbrist

För att identifiera individens specifika tidiga tecken på försämring finns flera manualer och formulär att använda som stöd. Läs mer nedan, under avsnittet Material  

Identifiera individens tidiga tecken

Att identifiera tidiga tecken innebär att individen själv får berätta om sina tidigare erfarenheter. Vilka situationer brukar leda till ökad stress? Vad har kunnat trigga ett återfall tidigare? Har individen ändrat sitt beteende i samband med det, till exempel börjat äta mer eller mindre? Ibland kan det vara svårt för individen att själv känna igen sina tidiga tecken, därför är anhöriga/närstående och personal i vård- och omsorg ett viktigt stöd i arbetet med att lära sig känna igen tidiga tecken. Tecknen kan se väldigt olika ut för olika individer, men vanliga tecken är att:

- känna sig mer spänd/nervös
- äta mer eller mindre
- sova för lite eller för mycket
- känna sig ledsen, irriterad eller arg
- dra sig undan från anhöriga/närstående
- bli misstänksam mot andra
- ha svårt att koncentrera sig
- känna sig rädd, orolig, ängslig
- känna sig förvirrad och osäker på omgivningen

Samtala om vilka tidiga tecken på försämring/återfall individen har uppmärksammat och skriv ner dessa (lär er tillsammans att känna igen tidiga tecken på försämring). Utveckla en plan för att bemöta tidiga varningstecken och förhindra ett fullskaligt återfall med hjälp av anhöriga/närstående och personal inom exempelvis socialtjänst och psykiatri.

Krisplan/handlingsplan

Upprätta en krisplan eller handlingsplan (i dator eller på papper), där de tidiga tecknen skrivs ned och vem som ska göra vad om/när de uppträder. Planen kan också innehålla uppgifter om vad individen önskar att andra ska göra om de upptäcker tidiga tecken, utan att individen själv gör det. Att skapa krisplanen/handlingsplanen tillsammans bidrar till att ge individen en större egenmakt och möjlighet att påverka sin situation, även under perioder av mycket svår sjukdom och behov av tvångsvård. Ange tydligt i planen vad som är hälso- och sjukvårdens ansvar och vad som ska ingå i socialtjänstens handlingsplan.

Exempel på rubriker i krisplanen/handlingsplan:

- Händelser eller situationer som triggat återfall/försämring tidigare
- Tidiga varningstecken på återfall/försämring som individen känt tidigare
- Hur ska individen agera på ett tidigt varningstecken?
- Vem vill individen ska hjälpa hen och vad ska personen göra?
- Vem vill individen ska kontaktas i en akut situation?
- Formulera vem som ska göra vad vid tidiga tecken/försämring
- Formulera även vem som som ska göra vad vid ett fullskaligt återfall i psykos och vid mycket svår grad av sjukdom

Säkerställ att individen själv och närstående/anhöriga har planen och vet vad som står i den. Krisplanen ska även vara tillgänglig för övriga som kan tänkas möta personen när hen försämras i sin sjukdom. såsom psykiatrisk akutmottagning, psykiatriska öppenvården, slutenvården och socialtjänsten. Försäkra dig också om att personal i andra verksamheter är medvetna om att en krisplan har upprättats. Utvärdera krisplanen efter att den aktiverats. Hur fungerade innehållet i planen? Behöver något läggas till/tas bort osv?

Länkar

I följande manualer finns stödmaterial för att arbeta med tidiga tecken och krisplaner:
R-ACT information och manualer att ladda ner ( Nationella Rådet för resursgrupps-ACT och liknande modeller) 
Case Management Vård- och stödsamordning- arbetsmodell och arbetsblad 2018 (Region Skåne och Kommunförbundet Skåne)

Flexibel ACT manual och arbetsblad (Kompetenscentrum för Schizofreni, Västra Götalandsregionen)
ESL- information och manualer att ladda ner
Illness Management Recovery (IMR)

Om återfall och krisintervention
Kunskapsblad om krisintervention (Projektet Bättre psykosvård (2011–2014)
Kunskapsskrift om psykosåterfall från (Schizofreniförbundet)

Uppföljning

En krisplan utvärderas, följs upp och justeras utifrån behov vid varje tillfälle då tecken på eller ett fullskaligt återinsjuknande inträffar. Insatsen bör även följas upp kontinuerligt.

Avsnittet ska kompletteras.