Schizofreni och liknande tillstånd

Behandling och stöd

Ordination av antipsykotiska läkemedel - gemensamma principer

Ordination av antipsykotiska läkemedel - gemensamma principer

Enligt gemensamma principer ska individen ordineras och behandlas med antipsykotiska läkemedel.

Målgrupp eller situation

Insatsen riktar sig till individer som drabbas av psykostillstånd och bedöms vara i behov  av antipsykotiska läkemedel. Många gånger är kontinuerlig läkemedelsbehandling en förutsättning för att personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd ska kunna återhämta sig och bli delaktiga i samhället.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (2018) anger att Hälso- och sjukvården bör erbjuda
Behandling med aripiprazol peroralt till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd (Prio 2).

Behandling med risperidon peroralt till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd (Prio 2).

Behandling med paliperidon peroralt till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd (Prio 3).

Kan erbjuda behandling med olanzapin peroralt till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd (Prio 4).

Insatsens effekt (sammanfattning):
Läkemedelsbehandling kan ge effekt i form av minskade totala symtom vilket bland annat kan mätas  med PANSS (positive and negative syndrome scale) jämfört med placebo (starkt vetenskapligt underlag).Behandling med antipsykotiska läkemedel i jämförelse med ingen behandling minskar risken för total dödlighet vid schizofreni (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

För detaljerad effekt av de olika antipsykotiska läkemedel se Socialstyrelsens webbplats, länk för respektive rekommendation ovan.

Kompetenskrav

Läkare

Sammanfattning

  • Välj läkemedel och administration i samråd med individ och närstående enligt Delat beslutsfattande. Ta hänsyn till ålder, livssituation och tidigare erfarenheter av behandling. Ta särskilda hänsyn vid suicidalt beteende, graviditet och amning, metabola riskfaktorer, se Ordination av antipsykotiska läkemedel vid komplicerade situationer.
  • Ge alltid information om vilka symtom som läkemedlet sätts in för, förväntade effekter och biverkningar samt om hur läkemedlet ska tas
  • Gör täta utvärderingar av effekt och biverkningar och gör noggrann justering av dos därefter. Om otillräcklig effekt eller biverkningar mät läkemedelskoncentration. 
  • Vid biverkningar, se Insatser vid biverkningar av antipsykotiska läkemedel
  • Vid insättning av ett nytt läkemedel och/eller läkemedelsbyte/nedtrappning gör detta långsamt och säkerställ alltid att individ och närstående erbjuds tillräckligt stöd och information. Det finns flera psykopedagogiska program som innehåller stöd och information kring läkemedel. Se insatsen Stöd vid läkemedelsbehandling
  • Vissa läkemedel såsom Klozapin kan ge svåra utsättningsbesvär och behöver då trappas ut extra långsamt och med utökat stöd. I vissa fall kan slutenvård vara nödvändig.

Genomförande

Antipsykotiska läkemedel kan delas in i typiska (första generationen) och atypiska (andra generationens) läkemedel. Gemensam verkningsmekanism är att de blockerar eller dämpar dopaminsystemet. De allra flesta är fullständiga antagonister på dopamin D2 mottagarprotein men några få är partiella agonister. Antipsykotiska läkemedel har stora skillnader vad det gäller biverkningar men kan ha relativt små skillnader när det gäller effekt.Valet av läkemedel alltid ske i samråd med patienten och dennes anhöriga enligt metoden Delat beslutsfattande.  Hänsyn ska tas till

  • Individens tidigare erfarenhet med antipsykotiska läkemedel. Om individen tidigare provat ett läkemedel med god effekt välj det i första hand.
  • Läkemedlets biverkningsprofil för att anpassa det till individens behov och önskemål (vilka biverkningar anser individen är svåra att stå ut med osv).
  • Vilken inställning individ och närstående har till behandling med tabletter eller depotinjektion. Resonera tillsammans! Depotinjektion kan vara ett bra alternativ för att minska inverkan på det dagliga livet.
  • Individens ålder:För äldre individer bör läkemedel med antikolinerg verkan undvikas. Ta hänsyn till den ökade risken för biverkningar såsom ofrivilliga rörelser, förvirring och fallrisk. Yngre personer riskerar i högre grad biverkningar i form av viktuppgång och dystoni och äldre tardiv dyskinesi.
  • Särskilda hänsyn tas vid komplicerade tillstånd såsom suicidalt beteende, graviditet och amning, metabola riskfaktorer, ålder. Se insatsen Ordination av läkemedel vid komplicerade tillstånd.
  • Observera att symptom på depression och ångestsyndrom vid behov bör behandlas med tillägg av antidepressivt preparat. Se Nationellt vård- och insatsprogram för  ångest och depression
  • Överväg klozapin vid otillräcklig effekt. Klozapin bör förskrivas och följas upp av en specialist då det kräver särskild kompetens och särskilda hänsyn. Klozapin kan ge svåra utsättningsbesvär och bör därför trappas ut särskilt försiktigt. Läkemedelskoncentration tas vid behandling med klozapin med intervall anpassade efter individen och behandlingstid. Blodstatus (kontroll av vita blodkroppar) bör också följas och individ, närstående samt personal skall alla vara uppmärksamma på tecken på feber och andra  infektionssymtom.
  • Eftersträva så få läkemedel som möjligt. Undvik till exempel att behandla biverkningar med läkemedel. Om man väljer att  behandla med fler läkemedel ska man kunna motivera varför. Det är viktigt att ta läkemedelskoncentration vid kombinationsbehandling.
  • Läkemedel som är lämplig vid akuta situationer kan vara mindre lämplig för långtidsbehandling. Doserna  som används vid akuta situationer bör också justeras för att minimera biverkningsbördan.

Kontinuerlig utvärdering av effekt och biverkningar
Biverkningar ska alltid tas på allvar. Se Uppmärksamma biverkningar och Insatser vid biverkningar av antipsykotiska läkemedel. Farmakodynamiska biverkningar är ofta möjliga att undvika med noga anpassning av dos och val av läkemedel. Vid nyinsättning av läkemedel, vid läkemedelsbyte eller dosjustering bör patienten följas upp med täta intervaller (varannan vecka). När patienten bedöms vara i stabil fas kan uppföljning göras årligen. Utvärdering kan göras med hjälp av skattningar och patientens subjektiva upplevelse. Se Utvärdering antipsykotisk läkemedelsbehandling. Vid otillräcklig effekt ska läkemedelskoncentration tas. Om ingen  tillfredställande klinisk förbättring trots behandling i adekvata doser med minst två neuroleptika, inklusive atypiska, under tillräckligt lång tid talar man om terapiressistens.

Noga anpassad dos
Eftersträva alltid lägsta effektiva dos för att undvika biverkningar. Det är möjligt att undvika biverkningar vid noga anpassning av dos och val av läkemedel. Observera att tonåringar och personer med kognitiv funktionsnedsättning är mer känsliga för biverkningar än vuxna generellt men måldoserna är likartade. Upptrappning skall ske extra försiktigt.Observera att om patienten plötsligt ändrar sitt beteende t ex uppträder agiterat under justering av läkemedel kan detta vara en biverkan och ett tecken på en för hög dos. Det är då av största vikt att inte tolka detta som en otillräcklig effekt och höja dosen. Ta läkemedelskoncentration.

Kombinera med psykosociala insatser
För bästa resultat av behandling med läkemedel bör den kombineras med psykosociala insatser.  Antipsykotiska läkemedel har främst effekt på så kallade positiva symtom, som desorganisation, hallucinationer och vanföreställningar. Övriga symtom, så kallade negativa symtom (såsom apati och passivitet) och kognitiva symtom, är ofta svårare att komma åt med hjälp av läkemedelsbehandling. Individen behöver därför psykosociala insatser också för att hantera kvarstående symtom, öka delaktighet i samhället och få ett fungerande vardagsliv. Viktiga insatser är Psykopedagogiska program med social färdighetsträningPsykopedagogisk utbildningFamiljeinsatser- utbildning och stöd, KBT vid kvarstående symtom och kognitiva träningsprogram som ITP-k Integrerad psykologisk terapi kognitiv träning . Många av dessa insatser är även viktiga för att individen ska använda läkemedlen på rätt sätt. 

Information 
Informera alltid individ och närstående vad de kan förvänta sig för biverkningar och effekter under perioden då insättning, byte eller utsättning av ett läkemedel görs. Se insatsen
Information till individ och närstående/anhöriga. Ge alltid information om hur patienten ska ta sitt läkemedel. Vissa läkemedel tas inte upp om det inte intas i samband med måltid.Be gärna kollegor komplettera, informera igen och följa upp. Det finns flera psykopedagogiska program som ger pedagogisk information om och stöd för effektiv läkemedelsanvändning , se Illness Management and Recovery (IMR), Ett självständigt liv (ESL), och Case management, Vård- och stödsamordning. Se även insatsen Stöd vid läkemedelsbehandling

Uppföljning

Avsnittet ska kompletteras.

Material

FASS -kunkskap om läkemedel för vårdpersonal (Läkemedelsindustriföreningens Service AB) 
Läkemedel vid psykos (1177, Vårdguiden)
Tabell effekter och biverkningar antipsykotiska läkemedel (vårdguiden, 1177)
Läkemedel vid schizofreni (vårdguiden 1177)
Clozapin behandling FASS
Janusinfo- kommersiellt obunden läkemedelsinformation (Stockholms läns landsting)
Kliniska riktlinjer för utredning och behandling Schizofreni (Svenska psykiatriska föreningen)
Behandlingsrekommendation vid schizofreni (Läkemedelsverket)
Nationella riktlinjer för schizofreni/liknande tillstånd 2018 (Socialstyrelsen)
Psykiatristöd - webbaserat kunskapsstöd (Stockholms läns landsting)
Rekommenderad dosering (Psykiatristöd, Stockholms läns landsting)
Biverkningslista (Psykiatristöd, Stockholms läns landsting)

Märkning

  • Yrkesgrupper: Specialpedagog
  • Samordnad insats: Nej
  • Behandlings- eller stödinsats: Psykoedukation med eller utan övningsmoment
  • Prioritering enligt nationella riktlinjer: 2
  • Fas/stadie (av tillstånd): Prodromal, Akut, Kronisk, Remission, fullständig, Remission, partiell, Återfall
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
  • Funktionsnivå: Lätta problem,Måttliga problem,Stora problem