Case management

Gå till huvudsidan: Adhd

Adhd

Behandling och stöd

Case management

Samordning av vård- och stödinsatser från olika aktörer. Syftet är att med hjälp av individen och hens nätverk öka individens självständighet och minska behovet av vård.

Målgrupp eller situation

Unga och vuxna med komplexa svårigheter som är i behov av vård- och stödinsatser från en eller flera aktörer. 

Kunskapsläge

Socialstyrelsens kunskapsstöd Stöd till barn, ungdomar och vuxna med adhd anger att en case manager är motiverad för individer med komplex och omfattande problematik.

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning

En case manager eller vårdsamordnare ska stötta individen i att skaffa sig färdigheter och mobilisera kraft för att kunna möta, hantera och lösa problem i vardagen. Case management fokuserar på det dagliga livet som arbete, bostad, familj och fritid. Detta görs genom att i samråd med individen:

  • kartlägga vilken typ av vård- och stödsamordning individen är i behov av
  • upprätta en plan, med uppsatta mål och delmål
  • samordna insatserna från olika aktörer såsom socialtjänst, psykiatri, beroendevård, försäkringskassa och primärvård
  • utvärdera insatsen kontinuerligt.

Genomförande

Case management är ett samlingsnamn för flera typer av stödmodeller som innebär att insatser från olika aktörer samordnas för att säkerställa att alla arbetar mot individens uppsatta mål. I samtliga modeller har en vårdsamordnare, en så kallad case manager, en koordinerande funktion med ansvar för att utredning, planering och adekvata insatser genomförs och följs upp med individen. Däremot skiljer sig de olika modellerna åt vad gäller intensiteten i kontakten, graden av samordning och case managerns roll i de behandlande och rehabiliterande insatserna. 

  • Underlätta individens kontakter med olika vårdgivare och myndigheter.
  • Underlätta stöd och behandling genom att samtliga i resursgruppen, både professionella och anhöriga ger varandra all nödvändig information.
  • Samordna processer för att säkra kontinuitet och helhetssyn. 
  • Se till att individen kan leva ett så självständigt vardagsliv som möjligt.
  • Förbättra individens förmåga att hantera olika situationer och lösa problem.

I centrum för insatsens genomförande står individen som, med stöd av sin case manager, styr över sin behandling. Viktiga personer i individens sociala nätverk involveras och deltar aktivt. Utifrån individens behov kan även andra yrkesfunktioner tas in, exempelvis psykolog för KBT-behandling. Modellen genomsyras av delaktighet på alla nivåer.

Samordnarens uppdrag är att samordna planering och genomförande av vård och stöd. Själva insatsen ska utföras av den i teamet eller nätverket som har kompetens för den insatsen. Samordnarens roll omfattar följande punkter: 

  • Tillsammans med individen skapa ett nätverk eller en resursgrupp som arbetar tillsammans och säkerställer kontinuitet och samordning av vård- och stödåtgärder.
  • Få till stånd gemensamma beslut för mål och delmål genom delat beslutsfattande med individen, hens sociala nätverk, det psykiatriska teamet och det professionella nätverket.
  • Utbilda individen och nätverket eller resursgruppen i kommunikation och systematisk problemlösning.
  • Tillsammans med individ och nätverk eller resursgrupp upprätta en vårdplan med krisplan och rehabiliteringsplan.
  • Utvärdera vård och stödinsatser tillsammans med övriga.

Om det är nödvändigt för att samordna insatser som ges av olika huvudmän, kan flera vård- och stödsamordnare utses.

Strengths model bedrivs främst genom uppsökande verksamhet, något som innebär att arbetet i första hand sker utanför kontorsmiljö, i individens vardagsmiljö. Case managern har krisberedskap under dagtid och antalet klienter bör inte överstiga 20 personer. 

Grundläggande principer
  • Fokus läggs på individens förmåga och möjligheter, inte på hinder och problem
  • Relationen mellan individen och vårdsamordnaren har en central betydelse
  • Individens självbestämmande är grunden för de olika insatserna
  • Samhället ses som en resurs, inte som ett hinder
  • Intensivt uppsökande verksamhet är det huvudsakliga arbetssättet
  • Individer kan trots stora svårigheter fortsätta att lära, växa och förändras.

 

Modellen innebär att ett multiprofessionellt team både samordnar och ger vård- och stödåtgärder. Teamet kan till exempel bestå av läkare, sjuksköterska, psykolog, arbetsterapeut, fysioterapeut och boendestödjare. Själva samordningen kan se lite olika ut: ibland erbjuder samma team både behandling för samsjuklighet och psykosociala stödåtgärder, men ibland får case managern istället hjälpa individen vidare till behandling eller psykosociala insatser utanför teamet. Det finns med andra ord olika modeller för teambaserad case management. Modellerna skiljer sig åt både när det gäller intensitet i arbetssättet och om arbetet bedrivs på ett kontor eller i individens hem.

Assertive community treatment (ACT) är ett exempel på teambaserad case management med hög intensitet. Där bedrivs allt arbete inom samma team och mestadels i individens vardagsmiljö. Metoden förutsätter ett väl sammansatt och sammansvetsat team och relativt få klienter. Med utgångspunkt från ACT:s grundläggande principer har ytterligare modeller växt fram. 

Resursgrupps-ACT (R-ACT) är en ACT-modell som har fokus på teamets samarbete med individens närstående. Deltagarna i resursgruppen är utvalda av individen själv och består av både professionella kontakter och närstående. 

Ytterligare en variant av ACT är Flexibel ACT (F-ACT) som riktar sig till individer vars tillstånd varierar och som i perioder har behov av intensivvård- och omsorg från hälso- och sjukvård och socialtjänst. Modellen innebär att arbetssättet case management tillämpas flexibelt, med varierande intensitet beroende på individens mående. Periodvis behandling som vanligt och periodvis behandling på en intensifierad nivå. 

En FACT-tavla där teamet uppgraderar individer som är i kris kan vara ett hjälpmedel. Individen blir då hela teamets angelägenhet och får ökade insatser. När individen mår bättre igen tas hen bort från tavlan och återgår till planerade insatser enligt vårdplanen.

Uppföljning

Kontinuerlig uppföljning enligt genomförandeplan, vårdplan eller motsvarande. Om individen har behov av samordning mellan flera instanser bör uppföljningen göras med samordnad individuell plan, SIP. Se även systematisk uppföljning på individnivå.

Material

Case Management, Socialstyrelsen

Märkning

  • Utförare: Psykiatrisk öppenvård, Psykiatrisk heldygnsvård, Kommunal hälso- och sjukvård, Individ- och familjeomsorg, Funktionshinderomsorg | Socialpsykiatri
  • Yrkesroll: Läkare, Psykolog, Sjuksköterska, Fysioterapeut, Arbetsterapeut, Kurator, Psykoterapeut, Socialsekreterare | Biståndshandläggare, Stödpedagog | Stödassistent | Boendestödjare, Ledning | Administration
  • Typ av behandling/stöd: Behandlings- och stödförlopp, Planering | Handläggning (inkl. myndighetsutövning) | Samordning, Omsorg | Omvårdnad, Psykosociala insatser
  • Åldersgrupp: Vuxna (18-64 år), Äldre (65- år)
  • Tillståndets svårighetsgrad: Medelsvår, Svår