Ångest och depression (testperiod 15 maj till 15 juni)

Kommunikation och delaktighet

Vårdplan i psykiatrisk heldygnsvård / öppenvård (Hälso- och sjukvård)

Märkning

Skapad: 2019-04-30
Uppdaterad: 2019-05-17
Verksamhetskategori: Hälso- och sjukvård
Verksamhet: Barnavårdscentral, Mödravårdscentral, Primärvård, Psykiatrisk akutsjukvård, Psykiatrisk specialistvård, sluten, Psykiatrisk specialistvård, öppen, Somatisk akutsjukvård, Somatisk specialistvård, sluten, Somatisk specialistvård, öppen, Tandvård, Familjecentral, Beroendevård, Ungdomsmottagning
Befattning: Läkare
Samordnad insats: Nej
Åtgärdsområde: Rehabilitering, Samverkan och organisation inom vård och omsorg
Diagnos: F30 Manisk episod, F31 Bipolär sjukdom, F32 Depressiv episod, F33 Recidiverande depressioner, F34 Kroniska förstämningssyndrom, F38 Andra förstämningssyndrom, F39 Ospecificerat förstämningssyndrom, F40 Fobiska syndrom, F41 Andra ångestsyndrom, F42 Tvångssyndrom, F43 Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress, F44 Dissociativa syndrom, F45 Somatoforma syndrom, F48 Andra neurotiska syndrom
Fas/stadie: Prodromal, Akut, Kronisk, Remission, fullständig, Remission, partiell, Återfall
Åldersgrupp: Barn, Ungdom, Unga vuxna, Vuxna, Äldre
Svårighetsgrad: Lindrig, Medelsvår, Svår
Funktionsnivå: Lätta problem, Måttliga problem, Stora problem

Kort beskrivning

Att tillsammans med patienten upprätta en vårdplan som beskriver vilka insatser som patienten är i behov av och planeras.

Syfte

Alla personer som är involverade i patientens vård ska gemensamt arbeta mot samma mål och genomföra de åtgärder som beslutats och därmed skapa en säker vård.

Indikation (målgrupp, situation)

En vårdplan upprättas för samtliga patienter som har behov av ytterligare kontakt utöver engångsinsats.

Kunskapsläge

En god planering av patientens vård ökar kvaliteten, ger patienten större möjligheter att förstå och påverka den egna vården samt minskar riskerna för fel.

 

Kompetenskrav

Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning.

Innehåll, kortfattat

Att tillsammans med individen upprätta en vårdplan innehållande:

  • Diagnoser
  • Målsättning
  • Resurser
  • Hinder och möjliga risker
  • Åtgärder/ordinationer/insatser
  • Omvårdnadsplan
  • Fast vårdkontakt och uppföljning

Innehåll, fördjupat

Vårdplanens upprättande

Vårdplanen ska upprättas tillsammans med patienten.

I slutenvård ska vårdplanen upprättas snarast efter att patienten kommit till vårdinrättningen.

I öppenvård ska vårdplanen upprättas om insatsen inte endast är av engångskaraktär.

Vårdplanen ska upprättas tvärprofessionellt och vara framåtsyftande. Varje yrkesgrupp ansvarar för sin del i planen.

Vårdplanens innehåll

Vårdplanen fokuserar på och utgår från patientens behov och utformas tillsammans med patienten så långt det är möjligt och med respekt för rätten till delaktighet och medbestämmande. Avsikten är att stärka informationen till patienter och närstående  samt tydliggöra för alla inblandade vad som ska göras.

Exempel på vad en vårdplan kan innehålla:

  • Kontaktuppgifter till läkare, fast vårdkontakt samt andra viktiga personer.
  • Tider för återbesök samt vilka undersökningar och behandlingar som ska ske.
  • Stöd, råd och åtgärder under behandling och rehabilitering.
  • Patientens eget ansvar
  • Uppföljning av vårdplan

Vårdplanen ska innehålla:

  • Diagnoser
  • Diagnos enligt :  ICD-10
  • Omvårdnadsdiagnoser NANDA-I

 

  • Aktuella problem
  • Beskrivning av funktion och begränsningar och hälsa: ICF

  • Mål

Målen ska formuleras som ett förväntat resultat, det vill säga hur patientens status ska se ut när målet är nått. Mål ska formuleras så att de går att utvärdera, det vill säga vara:

  • Realistiska
  • Mätbara
  • Tidsangivna
  • Åtgärder/ordinationer

Med ordination menas en sakkunnig instruktion om viss behandling eller åtgärd.

  • Ordinationen ska dokumenteras och signeras så att utförande person exakt förstår vad som ska göras samt hur.
  • Den som har utfört en åtgärd ska dokumentera att det är gjort.
  • Läkare ordinerar medicinska åtgärder
  • Sjuksköterska ordinerar omvårdnadsåtgärder
  • Arbetsterapeut ordinerar arbetsterapi
  • Sjukgymnast ordinerar sjukgymnastik

Omvårdnadsplan

I vårdplanen ingår att skriva en omvårdnadsplan vilket oftast utförs av den fasta vårdkontakten. (lagstadgad vid LPT och LRV vård). Vårdplan och omvårdnadsplan bör vara skriven inom en vecka och patienten, behandlare/kontaktperson eller andra viktiga personer i nära relation till patienten bör delta i utformningen av planen. Patienten   får själv berätta om sin situation och vad hen vill ha hjälp med. Vad är viktigt för patienten och vad har fungerat tidigare? Vilket stöd skulle hen behöva för att klara att uppnå sina mål? (Se även Delaktighet/medbestämmande)

  • Mål och delmål fastställs, med tidsaspekt och rimlighet.
  • Vilken eller vilka insatser som ska genomföras och vem som  ansvarar för dem
  • Tidpunkt när insatsen ska följas upp

Uppföljning/utvärdering

Resultatet av åtgärderna i vårdplanen utvärderas vid nya bedömningar och dokumenteras. . En kontinuerlig utvärdering görs genom att jämföra patientens status med de avsedda målen.  Vårdplanen följs upp, kompletteras vid behov och utvärderas kontinuerligt under vårdtiden. Vid vårdtidens slut görs en utvärdering och sammanfattning av hela vårdtiden som dokumenteras i en omvårdnadsepikris.

SIP, Samordnad individuell plan

Om   patienten får insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård (samt ev fler aktörer) ska en samordnad individuell plan (SIP), upprättas om det finns behov av att samordna insatserna och individen inte motsätter sig det. Läs mer under SIP, Samordnad individuell plan.

Uppföljning

Resultatet av åtgärderna i vårdplanen utvärderas vid nya bedömningar och dokumenteras. En kontinuerlig utvärdering görs genom att jämföra patientens status med de avsedda målen. Vårdplanen följs upp, kompletteras vid behov och utvärderas kontinuerligt under vårdtiden. Vid vårdtidens slut görs en utvärdering och sammanfattning av hela vårdtiden som dokumenteras i en omvårdnadsepikris.