Ångest och depression (testperiod 15 maj till 15 juni)

Kartläggning och utredning

Strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk

Märkning

Skapad: 2018-04-20
Uppdaterad: 2019-05-10
Verksamhetskategori: Hälso- och sjukvård
Verksamhet: Mödravårdscentral, Barnavårdscentral, Primärvård, Somatisk akutsjukvård, Somatisk specialistvård, sluten, Somatisk specialistvård, öppen, Psykiatrisk specialistvård, sluten, Psykiatrisk specialistvård, öppen
Befattning: Läkare, Psykolog, Psykoterapeut, Sjuksköterska, Stöd i och till arbete/utbildning (soc.)
Samordnad insats: Nej
Åtgärdsområde: Utredning och diagnostik
Prioritering enligt nationella riktlinjer: -
Diagnos: F32 Depressiv episod, F33 Recidiverande depressioner, F34 Kroniska förstämningssyndrom, F40 Fobiska syndrom, F41 Andra ångestsyndrom, F42 Tvångssyndrom, F43 Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress
Fas/stadie: Akut
Åldersgrupp: Ungdom, Unga vuxna, Vuxna, Äldre
Svårighetsgrad: Medelsvår, Svår
Funktionsnivå: Måttliga problem, Stora problem

Kort beskrivning

En strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk bör erbjudas till ungdomar och vuxna med depression och ångestrelaterade symtom/syndrom. Patienter med förhöjd suicidrisk förekommer inom alla delar av hälso- och sjukvården.

Syfte

Det är viktigt att kunna identifiera patienter med förhöjd risk att begå suicid, för att skyndsamt kunna vidta åtgärder i syfte att minska risken. För ungdomar och vuxna med depression eller ångestsyndrom leder strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk till ökade förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning. En god bild av individens suicidrisk gör att adekvata insatser kan sättas in vilket minskar risken för suicidförsök. Suicidrisken bör omprövas kontinuerligt.

Indikation (målgrupp, situation)

Risken för suicidhandlingar eller suicid är ökad vid depression och ångestrelaterade syndrom. Det är därför viktigt att snabbt kunna identifiera och handlägga förhöjd suicidrisk. För ungdomar och vuxna med depression eller ångestsyndrom leder strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk till ökade förutsättningar för korrekt fortsatt handläggning. En god bild av individens suicidrisk gör att adekvata insatser kan sättas in vilket minskar risken för suicidförsök.

Kunskapsläge

Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (2017) anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda en strukturerad klinisk bedömning av suicidrisk till ungdomar och vuxna med depression eller ångestsyndrom (prioritet 1).

Kompetenskrav

Sjukvårdspersonal med lämplig kompetens, legitimation, lämplig utbildning och handledning.

Innehåll, kortfattat

I den kliniska bedömningen av suicidrisk bör ingå en strukturerad kartläggning för att identifiera om personen har eller har haft suicidtankar, suicidplaner, självskadebeteende eller andra tecken på instabilitet. Det ingår även att kartlägga personens livssituation, funktionsnivå och sociala nätverk.

Innehåll, fördjupat

Det är viktigt att kunna identifiera vilka patienter som har förhöjd risk att suicidera men beteendet är komplext och svårt att förutsäga. I Sverige dör årligen cirka 1 500 personer i suicid vilket är en medelhög nivå ur ett internationellt perspektiv.

Alla delar av hälso- och sjukvården bör ha lämplig utbildning och kompetens för att upptäcka självmordsbenägenhet. Suicidnära personer har särskilda behov. För att hantera dem på rätt sätt behövs trygga vårdsystem och god kommunikation mellan företrädare för olika delar av hälso- och sjukvården och andra professionella instanser. Personen bör vägledas till rätt instans.

Suicidrisk bedöms alltid utifrån en sammanvägning av anamnes, psykisk status, preliminär diagnos, statistiska riskfaktorer och utfall av använda skalor. Suicidrisk ska beaktas vid varje besök och alltid dokumenteras. Beakta även att akut riskbedömning är en samtidig bedömning och krisintervention.

I den kliniska bedömningen av suicidrisk bör patienten vara så delaktig som möjligt. Det är bra om samtalet inte enbart fokusera på skäl till att dö och patientens svårigheter. Det är viktigt att fråga om patientens erfarenhet av att hantera liknande situationer och vad som tidigare har haft en skyddande effekt. Det är också viktigt att behandlaren inte argumenterar eller moraliserar, utan syftet är att presentera alternativ som utgår från att behandlaren accepterar patientens svårigheter.

En klinisk bedömning av suicidrisk kräver kunskap, erfarenhet och goda samtalsfärdigheter. Det krävs även att upprätta en krisplan. Anhörigkontakt - Anhöriga skall alltid kontaktas i samband med bedömning av en suicidnära patient om inte patienten tydligt motsätter sig detta. Kontakt med anhöriga bör etableras så snart som möjligt.

Anhörigkontakt skall alltid dokumenteras.

Kontakt med anhöriga är viktigt dels utifrån att anhöriga behöver stöd och hjälp, dels utifrån att anhöriga kan ge väsentlig information. En tidigt etablerad kontakt med en anhörig kan även förbättra möjligheterna till stöd och hjälp för patienten längre fram av denne anhörige.

Omhändertagandenivåer efter den akuta riskbedömningen.

Efter riskbedömningen följer ett ställningstagande till vilken grad av omhändertagande som är nödvändig i det enskilda fallet. Helst bör bedömningen resultera i en krisplan mellan patienten och berörd personal om fortsatta åtgärder.

I krisplanen bör ingå tydliga rutiner om hur, när och vem gör vad, när patienten inte kommer på avtalat besök eller avviker från bestämd vårdplan ska finnas och vara känd av patient, närstående och berörd vårdpersonal

Om personen bedöms ha en akut suicidrisk eller behov av psykiatrisk heldygnsvård ska patienten remitteras för akut bedömning inom psykiatrisk vård. I vården av personen med suicidrisk är det viktigt att det finns en hög kontinuitet. För att undvika brister i kontinuiteten är det viktigt att vårdkedjan bevaras så intakt som möjligt genom att ordinarie behandlare finns kvar.

Det kan göras genom att man hänvisar till en kompletterande vårdinstans, inte bort från den som redan finns. På motsvarande sätt behöver icke-specialiserad vård för barn och unga (”första linjen”), elevhälsan och individ- och familjeomsorgsförvaltningen ha rutiner för att upptäcka risksituationer hos barn. Vid behov ska barn med psykisk sjukdom i form av svåra depressioner eller ångestrelaterade syndrom remitteras till en barn- och ungdomspsykiatrisk akutmottagning. Närstående bör involveras under hela utredningsprocessen eftersom de kan ge en bredare information om situationen och patientens förändring över tid, behöva hjälp för egen del och medverka i fortsatt vårdplanering och som vårdnadshavare delta i psykosocial och psykopedagogisk behandling. Det är dock inte lämpligt att lägga ett för stort ansvar på närstående eller vårdnadshavare i de fall personen får tillsyn och omvårdnad i hemmet. Om personen ändå får tillsyn och omvårdnad i hemmet behöver man tillsammans gå igenom hur detta ska kunna ske på ett säkert sätt samt ha en plan för uppföljning.

Efter ett suicidförsök behöver personen få en adekvat utredning och klinisk bedömning. Uppföljningen behöver ske snabbt och strukturerat och fokusera på patientens upplevda problem.

Orsaken till suicid i hälso- och sjukvården kan vara att suicidrisken inte vägs in i behandlingsplaneringen, till exempel när patienten överförs från en vårdinstans till en annan eller när hälso- och sjukvårdspersonalen gör en uppföljning efter ett suicidförsök. Det kan också handla om att patienten inte får tillräcklig hjälp med att berätta om varför hen ser döden som en utväg eller hjälp med att hitta andra sätt att hantera sitt lidande och sina problem. Inom psykiatrisk akutverksamhet är det viktigt att vara lyhörd för graden av lidande hos varje enskild patient och att försöka förstå om suicidtankarna riskerar att övergå i handling, till exempel på grund av bristande impulskontroll. Det finns samtalstekniker som kan underlätta patientens beskrivning, till exempel validering av patientens känslor. För att hälso- och sjukvårdspersonalen ska kunna sätta in de försiktighetsåtgärder som behövs för att hantera suicidrisken är det viktigt att väga in en värdering av risken i behandlingsplaneringen.

Tänk på följande:

  1. Försök att bygga upp en förtroendefullt samtalsklimat innan frågan kring självmordstankar ställs.
  2. Ställ frågor som kräver ett utförligt svar och inte bara ja/nej.
  3. Risken för suicid ökar INTE av att man ställer frågor.
  4. Fråga om tidigare suicidförsök. Om denna har skett nyligen, fråga om metod och bedöm allvarlighetsgraden. Tidigare suicidförsök är den viktigaste riskfaktorn för nya suicidförsök.
  5. Fråga om kända riskfaktorer: depression, bipolär sjukdom, psykossjukdom, missbruk, somatisk sjukdom.
  6. Fråga om social situation, akuta händelser, kris.
  7. Fråga om suicidtankar, suicidplaner och försök att fånga var personen är i den suicidala processen.
  8. Dokumentera i journal och ta ställning till om patienten behöver akut uppföljning inom specialistpsykiatrin.
  9. Överväg att använda ett strukturerat instrument (se nedan)

För att underlätta och förbättra den kliniska bedömningen av suicidrisk har intervju- och skattningsinstrument utvecklats. Trots att dessa instrument har otillräckligt vetenskapligt underlag eller visad låg tillförlitlighet (sensitivitet eller specificitet) kan de användas som komplement vid en klinisk suicidbedömning. Instrumenten kan ha ett värde som pedagogiskt stöd för att efterfråga viktiga riskfaktorer för självmordsbenägna personer.  

Bedömningar av självmordsrisk ingår som en viktig del i omhändertagandet av patienter i akut psykiatrisk vård, men också vid fortsatt slutenvård och uppföljning i öppenvård. I akutmedicinsk vård är det också viktigt att värdera risken för självmord hos personer som inkommer efter någon form av självskadehandling.

Det är viktigt att skapa förtroende hos patienten genom aktivt och empatiskt lyssnande. En suicidriskbedömning är alltid en klinisk bedömning och består av följande:

Psykiskt status och fullständig psykiatrisk anamnes inkl. uppgifter från närstående och med fokus på följande riskfaktorer;

  • Tidigare självmordsförsök
  • Psykiatrisk sjukdom (affektiv sjukdom, schizofreni, personlighetsstörning, anorexi, missbruk)
  • Akut stress-krisreaktion; upplevd kränkning; förluster; separationer
  • Allvarlig somatisk sjukdom
  • Hereditet för självmord
  • Trauma i barndomen
  • Manligt kön (undantag finns, tex i Kina, eller bland läkare)
  • Stigande ålder
  • Ensamboende, arbetslös, litet socialt nätverk
  • Impulsivitet, aggressivitet och kognitiv inflexibilitet
  • Tillgång till letala metoder (t.ex. vapen, höga höjder, sparade tabletter)

Bedömning av suicidal intention

    • Vilja att dö
    • Vilja att göra ett aktivt suicidförsök
    • Varaktighet av suicidtankarna
    • Frekvens och förlopp av suicidtankar
    • Suicidal planering (hur, när, var)
    • Konkreta förberedelser för att begå självmord (t.ex. skaffa rep)
    • Avskedsbrev eller annan skriftlig kommunikation

Hjälpmedel

  • Suicidtrappan/självmordsstegen (Beskov 2000)
  • Modulen B i MINI – intervjun
  • MADRS/MADRS-S sista frågan - Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (Montgomery and Asberg, 1979)
  • SSI– Scale of Suicidal Ideation, frågeformulär för bedömning av suicidrisk (Beck, Kovacs & Weissman 1979)
  • SIS– Suicidal Intent Scale, intervjubedömning av suicidrisk efter suicidförsök (Beck et al. 1974; Beck et al. 1979)
  • SUAS/SUAS-S- Suicide Assessment Scale, bedömning av suicidrisk (Nimeus et al. 2000; Nimeus et al. 2006)
  • C-SSRS - Columbia självmordsbenägenhet bedömningsskala för bedömning av suicidrisk och suicidalt beteende (Posner et al. 2011)

Länkar

Nationella riktlinjer för vård av depression och ångestsyndrom (Socialstyrelsen)

Folkhälsomyndigheten har i uppdrag av regeringen att samordna arbetet med suicidprevention på nationell nivå.

Suicidprevention.se (Folkhälsomyndigheten)

Fler självmord bland unga bör utredas hos Socialstyrelsen

På Kunskapsguidens webbplats finns information kring suicid och hur de kan undvikas.  

Om suicid (Kunskapsguiden)

Om suicid bland barn och unga (Kunskapsguiden)

”Suicidstegen” (Region Västernorrland)

Depression eller ångestsyndrom, ungdomar och vuxna – Bedömning av självmordsrisk med instrument som komplement till klinisk bedömning (Socialstyrelsen)

S U A S Självskattningsformulär

 

SUICIDE INTENTION SCALE,SIS enligt Beck et al.

Columbia Självmordsbenägenhet bedömningsskala